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Trastornos del sueño
Dr. Salazar
Funciones del sueño
El sueño se encarga de restaurar la homeostasis de los tejidos en el SNC, conservar la
energía, regular la temperatura, borrar recuerdos irrelevantes del día, consolidar la
memoria perceptiva e implícita y nos protege contra la depredación.
Hay tres estados:



Vigilia
Sueño REM: movimientos oculares rápidos. El cerebro se activa eléctrica y
metabólicamente, hay un aumento de la actividad cerebral, hay atonía muscular
(se puede ver por medio de polisomnografía), tumescencia peneana y del clítoris,
supresión de la regulación térmica, sueños vividos (activación de complejos
amigdalinos, sistema límbico). Aumento del tono colinérgico.
Sueño no REM
En el sueño normal vamos a tener ciclos alternados, que consisten en 7-120 minutos,
donde por lo general primero se tiene el sueño no REM y luego se entra al sueño REM.
El sueño va a progresar del estado de vigilia al sueño no REM con sus cuatro estadios:
estadio 1 (estado transitorio entre vigilia y sueño, desaparece ritmo alfa) Estadio 2
(disminuye tono muscular, movimientos oculares escasos), Estadio 3 y 4 (ondas de gran
amplitud, estadios más profundos en un adulto normal) y por último se llega al sueño
REM. En el adulto sano los periodos REM durante la primera mitad de la noche son muy
breves, conforme avanza la noche los periodos REM se hacen más prolongados.
 El estadio 1 del sueño NREM es un estado transitorio entre la vigilia y el sueño en
el cual desaparece el ritmo alfa predominante y aparecen frecuencias más lentas
(4-7 Hz).
 La actividad electromiográfica tónica disminuye y los ojos se mueven de forma
lenta y oscilante.

El estadio 2 se caracteriza por un ritmo de fondo y la aparición episódica de
puntas del sueño (breves ráfagas de actividad con una frecuencia de12-14 Hz) y
de complejos K (es decir, una onda electronegativa de baja frecuencia y elevada
amplitud seguida de una onda electropositiva). El tono muscular permanece
disminuido y los movimientos oculares son escasos.
 Los estadios 3 y 4 se definen como períodos del sueño constituidos, en más del 20
y del 50% de su duración, respectivamente, por actividad de gran amplitud en la
banda (0,5-3,0 Hz).
Estructuras anatómicas involucradas
Sueño no REM


Núcleo del tracto solitario
Núcleo basal del rafé, aquí las neuronas son serotoninérgicas
Vigilia


Sistema reticular activador ascendente
Hipotálamo posterior
Núcleo supraquiasmático está relacionado con ciclo sueño- vigilia.
Sueño REM
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
Neuronas sertononinérgicas del rafé desactivan el REM
Locus Coeruleus, NA, desactivan el REM
Núcleo lateral peribraquial, NA, desactivan el REM
Las células colinérgicas de las regiones mesencefálica, bulbar y gigantocelular del
puente serían células activadoras de REM.
El patrón de sueño cambia dependiendo de la edad:
Recién nacido: 20 horas de sueño al día, no hay diferenciación clara entre REM no REM.
Niños: se empieza a regular, patrón ultradiano que empieza a convertirse en circadiano.
A partir de los 4 años el niño regula el sueño. Niños prepúberes con periodos prolongados
de sueño REM y estadio 4. Durante la adolescencia se produce una disminución
importante del sueño de ondas lentas
30-60 años: disminución lenta y gradual de eficacia del sueño, mayor dificultad de
sueño.
Adulto mayor: sueño fragmentado y ligero.
Clasificación de los trastornos del sueño
1.
2.
3.
4.
Trastornos primarios del sueño
Relacionados con otro trastorno mental
Debido a enfermedad médica
Inducido por sustancias
Primero se debe descartar patología médica.
Manifestaciones clínicas en los trastornos del sueño




Bajo rendimiento laboral
Aumento en la frecuencia de accidentes
Malestar físico
Aumento de consumo de alcohol y sustancias
El paciente puede consultar por escaso sueño o por sueño excesivo, se debe estudiar al
paciente las 24 horas porque puede dormir todo el día entonces en la noche no va a
tener sueño.
A la persona con insomnio siempre se le debe preguntar que entienden por sueño
reparador, hay personas que con cuatro horas ya es reparador. Insomnio: percepción del
sueño como no reparador, asociado con cansancio, dolores musculares, alteraciones en
concentración. Se debe hacer un registro de por lo menos dos semanas del patrón de
sueño, uso de estimulantes, siestas, uso de hipnóticos, alcohol, dieta, actividad durante
el día, número de despertares durante la noche, percepción de la duración del sueño,
estado de ánimo y de concentración.
En insomnio primario no se debe tomar café después del medio día; esto varía entre
cada persona.
Una manifestación de los trastornos del sueño es la somnolencia durante el día, ésta se
puede clasificar en:



Leve: actividades sedentarias, al ver televisión.
Moderada: al manejar carro por ejemplo.
Grave: mientras se está hablando, comiendo.
Se debe investigar otros síntomas, cefaleas, alucinaciones, parálisis del sueño,
embriaguez por el sueño, ortopnea, disnea paroxística nocturna, erecciones nocturnas
dolorosas. Es importante completar información con la pareja: ronquidos,
sonambulismo, hablar durante el sueño.
La polisomnografía está compuesta por: electroencefalografía, electromiografía y la
electrooculografía.
Está indicada para:
 Apnea del sueño
 Diagnóstico incierto, tratamiento ineficaz
 Despertares confusos o violentos
 Trastornos de ritmo circadiano
Si se tiene un diagnóstico claro no es necesario mandar el estudio.
Trastornos primarios del sueño
 Disomnias: problemas en el inicio o en la continuidad del sueño. Insomnio
primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con
la respiración, trastorno del ritmo circadiano, trastorno tipo Jet- lag, cambio de
turno, disomnia no especificada.
 Parasomnias: trastornos conductuales asociados al sueño. Pesadillas,
sonambulismo, terrores nocturnos, parasomnia no especificada.
Disomnias
Evaluación del trastorno del sueño
1. Enfermedad médica: apnea obstructiva, insuficiencia cardiaca, epilepsia, dolor.
2. Fármacos o sustancias.
3. Trastornos mentales: depresión, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno
bipolar. Si se encuentra alguno de estos se trata el síndrome no el trastorno del
sueño que es un síntoma.
4. Respiración: paciente que ronca, obeso.
5. Trastorno del ritmo sueño-vigilia: cambios de turno.
6. Parasomnias: si se queja de alteración del comportamiento durante el sueño.
7. Si la duración es mayor a un mes y se descarta lo anterior se hace el diagnóstico
de insomnio primario.
8. Si no se cumplen los criterios anteriores: disomnia no especificada.
Insomnio primario
Dificultad en iniciar o mantener el sueño, con la sensación de sueño no reparador,
duración de más de un mes, alteración durante el día del comportamiento, no puede
ser secundario a otro trastorno del sueño.
La fisiopatología es desconocida se cree que es secundaria a trastornos neurobioquímicos
relacionados con el ciclo sueño vigilia.
Los pacientes dicen tener un sueño muy ligero, les afecta el ruido del ambiente así como
los cambios en la temperatura. Padecen de ansiedad situacional, si tienen una latencia
de más de diez minutos empiezan a contar cuanto tiempo les queda por dormir.
Se debe entender como un trastorno de hiper excitación, con una tasa metabólica mayor
en 24 horas comparado con un sujeto normal, es un cerebro con mayor actividad. El
promedio de la latencia del sueño es mayor. Puede cronificarse, produciendo dolores
musculares y trastornos del estado de ánimo.
Tratamiento:
Hipnóticos: no está claro que tan beneficioso sea su uso.
Buena higiene del sueño:
 Relajación, meditación, hipnosis
 Control de estímulos: luces del celular, televisor, etc




Uso de la cama
Retirar despertadores de la vista
No hacer ejercicio en la noche en los que tienen trastorno primario
Acostarse cuando tiene sueño (si la latencia es de más de 20 minutos hay que
levantarse, salir del cuarto y hacer otra cosa)
Fármacos hipnóticos: En pacientes geriátricos tener cuidado porque producen relajación
muscular con riesgo de caídas, efecto paradójico (sobre excitación). Otros problemas:
sobredosis, adicción (deben usarse de 1-2 semanas), trastornos de memoria (frecuente
con uso crónico de Clonazepam). Deben usarse dosis muy bajas y por periodos cortos.
Trazodona: hipnótico, no está en Costa Rica. Eficacia prolongada, ausencia de efectos
anticolinérgicos (afectan memoria). Puede producir hipotensión.
Zolpidem: no es una BDZ, vida media corta, no influye en función respiratoria, no
produce insomnio de rebote. Se usa cuando hay problemas para iniciar el sueño. Si tiene
problemas para mantener el sueño no va a funcionar por su vida media .Produce
alteración de la memoria a corto plazo. Genera dependencia.
Estos se usan luego de que medidas de higiene del sueño y terapias conductuales no han
sido eficaces.
Hipersomnia primaria
Idiopática o recurrente.
Tienen sueño prolongado durante la noche y sueño durante el día
Hay una variante que se asocia con hipersexualidad, hiperfagia, deterioro social,
trastornos del estadio de ánimo y alucinaciones. Se presenta en varones durante la
adolescencia y en la segunda década de la vida. Hay una alteración en la función límbica
o hipotalámica. Se ha relacionado con herencia mendeliana de tipo recesiva.
Hay alteraciones en la secreción de la hormona del crecimiento y en el LCR de los
metabolitos de la serotonina y dopamina, disminución del sueño, reducción de latencia
REM (el REM entra en las primeras etapas de la noche).
Tratamiento:
Se usan estimulantes, como café.
Narcolepsia
Es una hipersomnia diurna, el sueño REM aparece de forma súbita.
Estando despiertos van a tener un EEG activado, atonía generalizada, cogniciones del
sueño.
Hay pruebas de que puede ser hereditario. Asociado con la región DR2 del cromosoma 6.
Pueden desarrollar trastornos del estado de ánimo, disminución de la atención por la
presencia de microsueños, Déficit de Atención en vigilia.
20-25% cumplen con criterios de depresión mayor, 8% con trastorno de ansiedad
generalizada, 12% con abuso de alcohol.
Tratamiento:
Programar siestas
Estimulantes
Relacionados con respiración
En la actividad REM cuando se da la atonía muscular generalizada se da una disminución
en la capacidad de inspiración. Factores anatómicos a nivel periférico (obesidad) o
central (apnea central) influyen. Hay pausas respiratorias con falta de oxígeno.
Afecta principalmente a los hombres con un 24%.
43% de los que tienen somnolencia diurna tienen apnea del sueño
Estos pacientes van a presentar somnolencia diurna, periodo de latencia menor, se
duermen muy rápido y en cualquier lugar.
Está relacionado con hipoxia cerebral (deterioro intelectual, alteración en atención y
memoria, trastornos de la personalidad).
Tratamiento:
Técnicas conductuales
Bajar de peso
Posición adecuada, si se es obeso no dormir en posición supina
Presión positiva
Tratamiento quirúrgico: aumentar diámetro de la faringe
Cirugía bariátrica
Trastornos del ritmo circadiano
No hay lesión estructural, tiene que ver con hábitos normales del sueño. Asociados con
alteración del comportamiento psicosocial. Hay una desincronización circadiana aguda.
Se puede ver en pacientes que trabajan en turnos, con mayor riesgo de accidentes de
laborales. También se dan trastornos gastrointestinales, reproductivos y
cardiovasculares.
Es más sano trabajar un mes completo durante la noche y luego pasar al día que estar
cambiando cada quince días o menos.
Tasa elevada de divorcios, somnolencia en el trabajo, errores, consumo de alcohol y
estimulantes.
Tratamiento:
Higiene del sueño
Fototerapia: se expone al paciente a la luz, la hora depende de si se quiere adelantar o
retrasar la hora de dormir. No hay en Costa Rica.
Melatonina ayuda para iniciar y para prolongar el sueño.
Sueño retrasado preferencia innata a dormirse más tarde.
Parasomnias
Trastornos conductuales que se dan durante el curso del sueño. Puede haber
sonambulismo y terrores nocturnos (normales en niños pequeños). Un chiquito con
terrores nocturnos no es sinónimo de abuso. Si persiste en la vida adulta si se debe
tratar.
En el sonambulismo los pacientes se despiertan parcialmente, deambulan, son difíciles
de despertar, presentan amnesia del suceso, pueden tener comportamiento violento,
más que todo los hombres. Si se usan BDZ.
Los terrores nocturnos consisten en un miedo intenso asociado a una estimulación del
sistema nervioso simpático. Paciente inconsolable, difícil de despertar, luego de que se
tranquiliza se duerme y al día siguiente no recuerdan el episodio, no están conscientes.
El tratamiento va a estar dirigido a reducir estrés y ansiedad. Se pueden usar BDZ a
dosis bajas.
Trastorno comportamental del sueño: aquí se incluye el síndrome de las piernas
inquietas. En éste no se da una atonía total entonces se va a tener una importante
actividad psicomotriz mientras sueña. Se puede ver en pacientes con trastornos
neurológicos, personas alcoholizadas, abstinencia de drogas. Tratamiento con
Clonazepam y Carbamazepina.
Distonía paroxística nocturna son movimientos estereotipados de las piernas o del
tronco, de corta duración, asemejan a una convulsión. Tratamiento con Carbamazepina.
Pesadillas: trastorno del sueño, sueño terrorífico.
Trastornos asociados con enfermedades mentales
Dentro de los signos pivote de la depresión están la anhedonia y los trastornos del sueño
(insomnio, hipersomnia.)
90% con depresión tienen fragmentación del sueño, disminuye la cantidad, alteración en
la distribución (hiperactividad cerebral).
Bipolares tienen hipersomnia. Los maniacos tienen alteraciones similares a las de los
deprimidos con hiperactividad cerebral.
Los familiares de primer grado de pacientes deprimidos van a tener una disminución en
la latencia de sueño REM, entonces aunque no hayan presentado depresión tienen un
riesgo aumentado de presentarla.
Sueño REM durante la primera mitad se asocia a crisis depresivas.
Los pacientes con esquizofrenia presentan fragmentación del sueño y latencias
prolongadas.
En el estrés post traumático problemas en la continuidad del sueño, aumento de la
actividad en la fase REM.
En la enfermedad de Alzheimer hay fragmentación del sueño, menor cantidad de sueño.
Pacientes con demencia tienen mucha deambulación, duermen en las primeras horas de
la noche y en la madrugada pasan despiertos. Se pueden usar hipnóticos.
Trastornos asociados con enfermedades médicas
Epilepsia: cuadros convulsivos durante el sueño, puede haber sueño fragmentado con
hipersomnia diurna.
Enfermedades cardiopulmonares
Dolor
Enfermedad de Parkinson
Trastornos inducidos por medicamentos o sustancias
Se dan tanto por el uso como por la abstinencia.
Hipnóticos: se hace tolerancia, al dejarlos aumentan despertares.
Alcohol: a dosis altas suprime el sueño REM, en la abstinencia se da efecto de rebote,
sueñan más.
Estimulantes: insomnio de rebote.