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VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Hacia la Vigilancia de la Inocuidad de Alimentos I Introducción: Vigilancia de las ETA Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen un importante problema de Salud Pública por su magnitud, tendencia creciente, emergencia y reemergencia de algunas de esas ETA, aparición de nuevos escenarios epidemiológicos y formas de transmisión, incremento de la resistencia antimicrobiana e impacto social y económico. La vigilancia de las ETA es esencial para caracterizar la dinámica epidemiológica y orientar la planificación de las políticas y estrategias de control y prevención, evaluar el impacto de las intervenciones de los programas de inocuidad de alimentos e identificar áreas prioritarias de investigación, particularmente a nivel local. Debido a la multiplicidad de factores involucrados en la ocurrencia de las ETA y la necesidad de una respuesta intersectorial y comunitaria, podrían utilizarse como un modelo paradigmático para consolidar en los países la Vigilancia en Salud Pública, fortaleciendo la coordinación entre salud y agricultura y otras instituciones públicas y privadas. Los países de la Región todavía tienen debilidades en la cobertura de la vigilancia epidemiológica en general y del componente ETA en particular, En el caso de las ETA se debe fortalecer la sensibilidad del sistema para la detección y caracterización de brotes, a fin de proponer medidas de control y prevención de nuevas ocurrencias . Asimismo hay que mejorar la capacidad de análisis y uso de la información, incluyendo la comunicación de información y la retroalimentación a los distintos niveles del sistema . Los datos de un buen sistema de vigilancia son insumos importantes para la aplicación de modelos de análisis de riesgos. Los datos suministrados por un sistema de vigilancia no deben utilizarse para comparaciones entre países, debido a las diferencias existentes en cobertura y calidad de los sistemas de vigilancia epidemiológica; deben ser analizados en el contexto de cada uno de los países, valorando las diferencias geográficas y la capacidad operacional del sistema nacional para una correcta interpretación de los mismos. Los requisitos para organizar una adecuada vigilancia de las ETA comprenden la decisión política y técnica, la articulación del componente ETA al sistema nacional de vigilancia y al sistema de inocuidad de alimentos, la participación coordinada con el laboratorio, un plan de capacitación continua en servicio y recursos apropiados para garantizar la sostenibilidad. Los nuevos desafíos para la vigilancia de las ETA están dados por la participación de los reservorios animales , las infecciones subclínicas, la calidad de la alimentación de animales, la apariencia ¨normal¨ de los alimentos contaminados, nuevos agentes y vehículos y nuevas tecnologías aplicadas a la producción, procesamiento, conservación y distribución. El peligro de contaminación deliberada de los alimentos o el agua implica el desarrollo de nuevos enfoques y desafíos para la vigilancia, La investigación de brotes debe llegar a poder caracterizar los escenarios de riesgo donde más probablemente se contaminó el alimento en la cadena agroalimentaria, la etapa o etapas durante su cosecha, distribución, transformación industrial (casera, ventas ambulantes, grandes industrias etc.) en la cual un contaminante o peligro químico tuvo la probabilidad de ocurrir o un contaminante o peligro biológico que contaminó o recontaminó a un alimento tuvo la probabilidad de sobrevivir, multiplicarse, y de producir toxinas sin producir cambios organolépticos perceptibles por el consumidor. Esto enfatiza la importancia del trabajo en equipo y la interacción con los actores sociales involucrados en la respuesta. Esta caracterización se enriquecerá con la información que el análisis general de salud puede aportar respecto a otros determinantes sociales, económicos, demográficos y ecológicos, particularmente en el nivel local. Una adecuada gestión de la vigilancia implica el mejoramiento de la detección de brotes, casos y factores de riesgo y ampliación de las fuentes de información, análisis y uso en los diferentes niveles e instancias de la infraestructura de salud pública, elaboración de las caracterizaciones de los escenarios de riesgo y respuesta al interior de los países, y fortalecimiento de las capacidades con énfasis en el nivel local. Una preocupación para el futuro será poder llegar ¨antes de la curva epidémica¨, con la vigilancia brindando insumos de conocimiento no solo para el control sino fundamentalmente para la prevención y la promoción de la salud. Según el nivel de desarrollo de la vigilancia en los países, se deben adecuar estrategias específicas : vigilancia sindrómica, vigilancia de brotes basada en laboratorio, vigilancia centinela, vigilancia activa, etc. En general, los abordajes de la vigilancia combinan actividades de la denominada vigilancia pasiva con actividades de vigilancia activa, en un marco de vigilancia estratégica que privilegia el uso de indicadores basales ( vigilancia basal continua; vigilancia focal continua). Es de gran importancia la determinación de prioridades, que junto con la vigilancia local constituyen los principios de racionalización del sistema para el seguimiento de la dinámica epidemiológica y una respuesta eficaz, así como para la evaluación epidemiológica y económica de las intervenciones desarrolladas. II Estrategias de la Cooperación Técnica. Como resultado de las recomendaciones formuladas por los países, la OPS propone las siguientes líneas de acción prioritarias en apoyo a la vigilancia de las ETA en los países de América Latina y el Caribe: 1) Desarrollo de experiencias locales de vigilancia de las ETA En el marco de la vigilancia en salud pública y de los programas de inocuidad de alimentos, aprovechar las experiencias ya adelantadas por algunos países y desarrollar y documentar experiencias en espacios geográficos definidos, con el objeto de mejorar la gestión de la información de base poblacional. Promover la articulación de epidemiología- laboratorio- control de alimentos de los sectores salud, agricultura y ambiente y facilitar el análisis y respuesta de naturaleza intersectorial para la prevención y control. Coordinar con los niveles de decisión central y local Definir los criterios de selección Conformar grupos funcionales de trabajo Desarrollar un plan de acción Promover la documentación de experiencias exitosas ( Ej: Intendencia Municipal de Maldonado, Uruguay; proyecto Centro de Desarrollo Agroalimentario, CeDA de la Municipalidad de Galvez, Pcia de Santa Fé, Argentina; República de Cuba) 2) Procesos de capacitación ( antecedentes : Anexo 1) Se promoverá el desarrollo de proyectos y planes de acción basados en necesidades y potencialidades de los países. Orientados a los equipos de salud y adaptados a los distintos niveles de gestión, con énfasis en el nivel local y eje en la vigilancia en salud pública. Se identificarán capacitaciones específicas ( Ej: actualización en diagnóstico, investigación de brotes , gestión , etc), Utilización de distintas modalidades de capacitación: Cursos, Talleres, Capacitación en servicio, Capacitación a distancia Elaboración de módulos para distintos usuarios ; identificación y selección de estudios y experiencias Latinoamericanas para su adaptación a ejercicios docentes Énfasis en la identificación y capacitación de tutores y en las acciones de seguimiento con la modalidad de capacitación en servicio Incorporación estratégica del componente de vigilancia de las ETA en los procesos de capacitación ya en desarrollo en los países. Conformación de grupos nacionales y/o subregionales de expertos e identificación de instancias académicas para promover el seguimiento y sostenibilidad de las acciones Evaluación de modelos y experiencias de educación a fin de hacer cambios curriculares : adaptación de programas de adiestramiento, cambios en objetivos educacionales de capacitación, metodologías de aprendizaje/enseñanza y otra información relevante para retro alimentar el programa de capacitación. 3) Mejoramiento de la sensibilidad y especificidad de los sistemas nacionales, incluyendo la notificación y el análisis de los datos, lo cual redundará en mejor información Regional Promover progresivamente las interfases de los subsistemas de información que sirven de apoyo a los sistemas de vigilancia de salud humana, ambiental, sanitaria y alimentaria , como así también el análisis conjunto de los datos y la orientación y coordinación de acciones con base a las evidencias. Incorporar la vigilancia de las ETA como un componente de las salas de situación de salud Se deben incorporar progresivamente nuevas herramientas y abordajes metodológicos entre los cuales los mapeos y sistemas de información georeferenciados son fundamentales . Dentro de la epidemiología descriptiva se deberá profundizar la caracterización de eventos en relación a los aspectos de tiempo , lugar y persona, complementando cuando sea necesario con estudios ecológicos, encuestas transversales ( ej comportamientos, prácticas, pautas de consumo) o estudios de caso; en áreas turísticas es importante efectuar también análisis diferenciado de turistas y residentes. La investigación de brotes debe profundizarse hasta determinar el alimento asociado , el lote y los factores que durante el proceso pudieron determinar la pérdida de la inocuidad ; los estudios secuénciales de caso control pueden ser útiles en algunas circunstancias. En el proceso de maduración del análisis, la información derivada de la investigación de todos lo brotes ocurridos en un espacio población determinado y el conocimiento del análisis de salud debe tender a configurar perfiles y escenarios de riesgo ( agentes, vehículos, lugares y circunstancias de la contaminación, etc ), y también perfiles de factores protectores ( redes sociales y comunitarias, legislación, proyectos, etc), que permitirán planificar estrategias poblacionales preventivas y de promoción .de la salud. Promover la elaboración de Indicadores Básicos de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos y su publicación periódica , con la participación de los sectores de Salud, Agricultura y otras instancias públicas y privadas ( turismo, asociaciones científicas, etc). La elaboración de indicadores básicos de país relacionados con las ETA constituyen una excelente oportunidad para el trabajo colaborativo intersectorial y la caracterización basal de la problemática en las dimensiones de morbimortalidad, riesgos, demográfica, socioeconómica y de cobertura, acceso y recursos de los servicios. Estimular la elaboración de análisis de situación de las ETA, en una primera instancia con información disponible en diversas fuentes. 4) Evaluación de la vigilancia de las ETA ( Antecedentes : Anexo 2) Elaboración y validación de guías para la evaluación Articulación al proceso de evaluación de los Programas de Inocuidad de alimentos que se encuentran en desarrollo en algunos países y a las evaluaciones de alerta y respuesta que lleva a cabo la sección de Emergentes de la OPS en conjunto con los países. 5) Diseminación de información La Red de epidemiólogos y profesionales de Salud Pública en enfermedades transmitidas por alimentos ( Epi-ETA) es una iniciativa conjunta de INPPAZ-OPS / CDC para el intercambio de información científica. Comenzó a operar en julio de 2002 y actualmente hay 200 usuarios inscriptos de todas las sub-regiones de las Américas. Se divulgan comunicados de trabajos científicos y se apoya el desarrollo de capacitación en vigilancia. Es necesario consolidar la red Epi-ETA mediante la promoción de las inscripciones, la identificación de grupos de servicios e investigación de los países de la Región que aporten trabajos y experiencias, la selección de comunicados según temas priorizados ( Ej Salmonella enteritidis) y la facilitación de las discusiones entre los grupos. Elaboración y diseminación de indicadores básicos de país relacionados con las ETA ; constituyen una excelente oportunidad para el trabajo colaborativo intersectorial y la caracterización basal de la problemática en las dimensiones de morbimortalidad, riesgos, demográfica, socioeconómica, y de cobertura, acceso y recursos de los servicios. 6) Intercambio de experiencias Talleres de presentación de los avances, logros y dificultades de las experiencias locales dentro de los países y entre países. Elaboración de proyectos TCC en áreas de interés común ( ej Inocuidad de Alimentos y Turismo entre Uruguay y Trinidad Tobago) Foros interinstitucionales sobre temas prioritarios. . III Conclusiones Los desafíos que plantean las ETA enfatizan la necesidad de mejorar la articulación entre Epidemiología y Laboratorio y la coordinación interinstitucional, la vigilancia en salud pública con énfasis en el nivel local y el desarrollo de abordajes preventivos y de promoción adaptados a las realidades locales. Se debe mejorar la gestión de la cooperación técnica articulando las distintas áreas y unidades de la OPS ( Prevención y control de Enfermedades, Ambiente, Análisis de Salud; etc) racionalizando y optimizando los procesos de apoyo ( capacitación, redes, etc) , e involucrando a los recursos humanos de las Representaciones y países ANEXO 1 ANTECEDENTES: CAPACITACION Se presentan las actividades realizadas para la capacitación en vigilancia de las ETA por país, en el periodo 1993-1998, actividades que permitieron a los países la organización en los niveles centrales de aspectos básicos para la vigilancia de las ETA: designación de puntos focales, adaptación de la GUIAVETA e iniciar la investigación de brotes. ACTIVIDADES DE CAPACITACIÓN EN VIGILANCIA DE LAS ETA. 1993-1998. NUMERO DE PARTICIPANTES POR PAIS ACTIVIDAD/ SEDE FECHA Curso Nacional VE-ETA. INPPAZ Curso Regional VE-ETA. INPPAZ Sem.Tall. Sistema deInformación e Investigación ETA CHILE Sem. Tall. Regional Puntos Focales VE-ETA INPPAZ Sem.Tall. Invest. VE-ETA ECUADOR 9 al 12 agosto 93 8 al 12 agosto 94 26 al 28 julio 95 I Tall. Nac. de Vigilancia Alimentaria ARGENTINA Tall. Implement. de la VE-ETA ARGENTINA Tall. Sistema Local VE-ETA Cipolletti. ARG. Sem. Tall. Prevención Cólera y otra ETA ARGENTINA 15 AL 16 mayo 96 Tall. Implement. Local de la VE-ETA. Cinco Saltos ARGENTINA Tall. Implement. Local de la VE-ETA. Viedma ARGENTINA Tall. Implemen. Local de la VE.ETA. Salto URUGUAY Tall. Implemen. Local de la VE.ETA. Epuyen ARGENTINA 17 al 20 octubre 95 14 al 16 novembre 1995 A R G B A H B O L B R A C H I C O L 1 1 1 C O R D O R E C U E L S G U T G U Y H O N J A M M E X P A N P A R P E R U R U V E N 8 8 8 2 17 T O T A L 1 1 1 41 1 1 2 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 45 6 26 1 39 26 45 45 30 set. al 1 0ct. 96 22 22 16 al 18 octubre 96 26 26 30 octubre 1 nov. 96 40 40 4 al 5 de agosto 97 41 41 27 27 7 al 8 de agosto 97 12 de junio 1997 28 Nov. 1997 35 21 35 21 Tall. Vig. Epid. De las ETA GUATEMALA Tall. Implemen. Local de la VE.ETA. Rivera URUGUAY Tall. Implemen. Local de la VE-ETA . Santa Fé. ARGENTINA Idem Tall. Vig. Epid., Investig. y Control de brotes de ETA Quito,ECUADOR I Sem Nacional Ssitema VE-ETA Brasilia. BRASIL I Sem. Sistema VE-ETA. San José COSTA RICA TOTAL 20 actividades 16 al 17 abril 98 29 junio 1998 15 set. 1998 16 set. 1998 19 al 23 octubre 1998 30 30 45 45 54 54 30 30 50 24 al 25 setiembre 1998 30 nov. al 01 octubre 98 50 35 35 30 341 1 1 37 43 2 31 30 1 77 1 30 1 1 1 1 1 2 2 88 Durante la II Reunión Regional del SIRVETA (1999) se solicitó se tratara entre otras cosas aspectos relacionados con los requerimientos de capacitación : SECTOR SOCIAL Trabajadores de la salud DIRIGIDO A Sensores de las ETA Equipo VETA Inspectores Laboratorio Productores y consumidores Responsables de la vigilancia TEMA Diagnóstico clínico Tratamiento Sospecha de brotes Notificación Investigación de brotes Fiscalización e inspección de alimentos Técnicas específicas y estandarización Prevención Manipuladores y Productores Medios masivos de Prevención comunicación Población escolar Programas específicos según nivel Encargados de la Gerencia de programas VETA Control de ETA Evaluación del sistema VETA Actores claves Coordinación intersectorial En seguimiento de las recomendaciones se elaboraron materiales para el aprendizaje en Buenas Prácticas de Elaboración, HACCP, Auditoría, Diagnóstico de ETA para personal de atención primaria de la salud, se revisó y editó una nueva GUIAVETA y se denarrollaron 1 663 cursos en Guatemala, Uruguay y Costa Rica. ANEXO 2 Antecedentes: Evaluación de la vigilancia de las ETA Durante la II Reunión del SIRVETA (diciembre de 1999) con la presencia de 38 • representantes procedentes de 18 países de la Región se evaluó el Sistema Regional para la Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA) y se recomendó: • Organizar y desarrollar experiencias locales de vigilancia de las ETA. • Investigar los brotes notificados, hasta conocer el perfil de contaminantes, alimento asociado y factores. • Realizar vigilancia activa de patógenos, ejemplo : Salmonella, E..coli 0157 :H7, Listeria y Campylobacter. o Preparar un documento que resalte el impacto de las ETA en la salud y la economía de los países o Incorporar e integrar las ETA en los Sistemas Nacionales de Vigilancia o Constituir en los Países equipos inter-institucionales en los niveles central, intermedio y local o Desarrollar talleres VETA nacionales o Estandarizar la nomenclatura de agentes , alimentos y lugares de ocurrencia o Promover la transmisión electrónica de datos del sistema y asegurar la accesibilidad y retro-información o Fortalecer las facilidades de diagnóstico de laboratorio y la formación de redes o Capacitar a los equipos de atención médica en detección de casos y brotes o Capacitar al personal de bromatología y epidemiología en investigación de brotes o Promover la cooperación técnica entre países o Involucrar a los funcionarios de la División de Prevención y Control de Enfermedades con asiento en las Representaciones de la OPS, en los equipos VETA del nivel nacional. Posteriormente en marzo de 2000 se realizó una Reunión de Consulta con la participación de seis países la que reafirmó las necesidades de capacitación expresadas más arriba en el punto 2 y dio las pautas para la modificación de la GUIAVETA e incorporar un nuevo instructivo para la notificación con arreglo a nomenclatura estandarizada. También recomendó la formación de redes nacionales de laboratorios de salud pública y clínicos para el diagnóstico de las ETA y en armonía con la Red Interamericana de Laboratorios de Análisis de Alimentos (RILAA).