Download Es la causa principal de prurito en el oído. Se - medicina

PATOLOGÍA DE OÍDO
Dra. Vega
La región del oído se encuentra inervada por distintos nervios, por lo que el dolor en esta región puede no
necesariamente deberse a patología otológica realmente. Algunos de estos nervios son:
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V3 - nervio auriculo temporal
X - ramo anastomótico de la fosa yugular
VII - ramo sensitivo
IX - nervios submucosos del Jacobson
Plexo cervical superficial: rama auricular
Las causas directas de dolor referentes a patología de oído propiamente se discutirán más adelante, por lo que
a continuación se detallan algunas causas de dolor referido a oído que podrían originar confusión en el
diagnóstico de patología otálgica: NO TODO DOLOR DE OÍDO ES UNA OTITIS NI REQUIERE
ANTIBIOTICOTERAPIA.
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Afectación de articulación temporomandibular: el paciente refiere que no soporta el dolor y al hacer la
otoscopía se observa la membrana timpánica transparente e íntegra.
Neuralgia del trigémino
Neuralgia del IX, X pares craneales
Patología cervical
Enfermedades metabólicas, por ejemplo la gota
Síndrome de Eagle: dolor localizado a la palpación de apófisis estiloides, por inflamación de los
músculos y fascia que se originan de ella.
Por esta razón, es que en el examen físico de esta zona es imperativo el estudio integral, tomando en cuenta
ORL, sistema aerodigestivo superior y por supuesto, el sistema neurológico.
OÍDO EXTERNO
OTITIS EXTERNA DIFUSA
Siempre está el antecedente de trauma o ingreso de agua al conducto auditivo
externo (CAE). El trauma puede deberse incluso al uso de un aplicador con el que se
haya lastimado o raspado la piel, por lo que ya no existirá la barrera que
normalmente representa la piel, para proteger de las bacterias.
Etiología: pueden ser de causa viral, bacteriana o micótica. De las bacterianas, los
gérmenes más frecuentes son los Staphylococcus y la Pseudomonas aeruginosa más
relacionada con la otitis externa maligna, patología de alta mortalidad.
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Factores predisponentes: humedad, CAE muy estrecho, exceso de cera, trauma constante con aplicador.
Síntomas: dolor de intensidad variable, eritema e inflamación del conducto, que incluso puede generar
secreciones que puedan ocasionar dermatitis del trago o la región circundante al CAE, además de hipoacusia
(en grado variable de acuerdo al nivel de inflamación del CAE), irradiación del dolor hacia sien o mandíbula y
acúfenos o tinitus. El dolor principalmente se presenta ante la tracción del pabellón auricular, lo cual es una de
las formas para hacer diagnóstico diferencial de una otitis externa de una media, ya que en una otitis externa el
paciente ni siquiera tolera que uno le toque o empuje el trago hacia adentro, porque la parte externa es la que
está más inflamada.
Complicaciones: estenosis del CAE que lleve incluso a sordera permanente, extensión de la inflamación al
pabellón auricular causando una pericondritis, forúnculo en pabellón auricular, dolor intenso.
Tratamiento:
 General:
1) Evitar el ingreso de agua al CAE a toda costa: colocándose un algodón con vaselina en pasta
(impermeabilizante), porque el algodón solo no sirve. Si se coloca solamente algodón, éste va a
absorber más agua y esta entra al conducto. Básicamente se recomiendan todas las cosas que
eviten el ingreso de agua, porque si no se hace esto, el proceso no va a resolver. Pueden
utilizarse tapones de nadador, incluso ponerse un vaso en el oído cuando el paciente se lava el
cabello.
2) Antibióticos y antiinflamatorios tópicos: en gotas. Es importante mantener abierto el conducto,
para que lo pueden utilizarse métodos como el “otoweek” (esponjita en forma de tubo muy
pequeño que se expande), haciendo posible que el medicamento tópico ingrese a la zona por
tratar y el paciente mejore más pronto.
3) Recomendaciones: p.ej. que el aplicador solo se utiliza para limpiar la zona más externa del
conducto debido a que si se introduce en él, estará limpiando las paredes laterales, pero con su
punta, está metiendo la cera hacia la membrana timpánica, favoreciendo más bien, que se
formen tapones de cera. El aplicador interfiere con el proceso de limpieza normal del CAE.
Complicaciones: ante un exceso de secreción, simplemente se aspira la misma. Si el conducto está muy
estrecho, lo mejor es referir al paciente, porque el medicamento no va a poder llegar al sitio donde debe
actuar. En el hospital se utiliza una “cuerda umbilical” que se introduce con la ayuda de un dispositivo en forma
de cono a poca profundidad para no llegar hasta la membrana timpánica y se les deja
dexametasona+neomicina. En algunos casos, se ha llenado el CAE con betametasona. La cuerda umbilical
puede impregnarse con antibiótico tópico y esteroide en combinación (50/50) e introducirla. Si al paciente se le
cae, simplemente se le dice que continúe con las gotitas. Otras complicaciones son: celulitis, condritis,
diseminación a hueso y base de cráneo, donde ya no solo es importante la clínica, sino también solicitar una
tomografía para identificarlo.
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OTITIS EXTERNA MALIGNA
Su cuadro clínico consiste en un paciente que viene con el mismo
conducto cerrado y su proceso inflamatorio mencionado
anteriormente, pero se trata de un paciente con algún grado de
inmunosupresión, que en un 90% de los casos es de causa diabética.
Entonces, un paciente adulto mayor, diabético con una otitis externa,
debe referirse con urgencia porque asocia un 20% de mortalidad y
esta patología requiere estudios de imágenes con el fin de estadificar
su evolución y definir su manejo.
A diferencia de la otitis externa difusa, la evolución clínica del cuadro se instaura en semanas, en las que el
paciente refiere historia de trauma, que conlleva a una celulitis con un proceso posterior de condritis e incluso
osteítis. Los síntomas pivote son otalgia intensa y cefalea.
Estas otitis causan invasión inicialmente hacia la cortical de la mastoides y luego pueden comprometer la base
del cráneo y en etapas tardías, los pacientes pueden presentarse con trastornos de pares craneales, por lo que
es vital hacer un diagnóstico temprano, apoyado en la historia clínica y los antecedentes del paciente.
Esta otitis si requiere antibioticoterapia oral y debido a que el agente causal más común es P. aeruginosa, da
ciprofloxacina.
FORÚNCULO DEL CAE
Es similar a una espinilla ubicada en el CAE. El paciente presenta dolor muy
intenso pero localizado, especialmente cuando se palpa la zona donde se
observa la tumefacción del forúnculo, que incluso puede presentar un punto
blanco, donde el drenaje se realiza de manera más sencilla. Al realizar este
procedimiento puede obtenerse una cantidad importante de pus. Esta
patología puede asociarse a trauma y DM y su agente causal más común es el
Staphylococcus aureus
En niños es importante distinguirlos de trayectos fistulosos
malformaciones congénitas originadas en el I y II arcos branquiales.
por
Tratamiento: drenaje y dejar secar la lesión.
PERICONDRITIS DEL PABELLÓN AURICULAR
El paciente se presenta con un pabellón auricular rojo, inflamado, con pérdida de surcos normales. Puede
presentarse luego de la picadura de una avispa, trauma, o incluso tras una intervención quirúrgica. El 95% se
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debe a cianobacterias y el 55% puede deberse a S. aureus. Si se detecta una zona móvil debido a la presencia
de pus o líquido, debe de punzarse y extraerse de lo que se trate o hacer una incisión pequeña de 5mm
aproximadamente, debido a que si se deja ahí, eventualmente el cartílago se consume o degrada, resultando
en las “orejas tipo coliflor”. La punción deje hacerse idealmente en zonas de surcos para que sea lo menos
notorio posible.
Tratamiento: antibióticos + antiinflamatorios + drenaje + vendaje compresivo (evita que vuelva a llenarse de
líquido).
OTITIS EXTERNA VIRAL
Se presenta posterior a un cuadro gripal, aunque puede no haber tenido
síntomas prodrómicos tan típicos; incluso puede ser posterior a una diarrea
o tener un inicio de novo. La membrana y el CAE pueden estar rojos y con
flictenas o bulas hemáticas que se disponen por regiones de la membrana
timpánica y son múltiples, no se observa un abultamiento completo de la
membrana como si sucede en otitis medias. No hay compromiso del oído
interno. Se debe a virus que causan el resfriado común o algún Mycoplasma.
El Síndrome de Ramsay Hunt se caracteriza por una parálisis facial
periférica + pápulovesículas en zona del pabellón auricular
inervada por el VII PC (parte postero superior del CAE y tímpano). El
paciente normalmente tiene un cuadro gripal previo y
posteriormente inicia con dolor y sensación de quemadura en el
pabellón.
Puede asociar también hipoacusia.
MICOSIS DEL OÍDO EXTERNO
El prurito en el oído no necesariamente es por infecciones por hongos. La
otitis micótica es una entidad oportunista, cuyos agentes causales más
comunes son la Candida albicans y el Aspergillus niger. Los síntomas
incluyen prurito, secreción, hipoacusia y fallo al tratamiento clásico en
otitis externas difusas. Se relaciona de manera común a pacientes con
otorrea crónica, quienes han tenido perforación timpánica e historia de
infecciones a repetición y mucha humedad en el oído, sin dejar de lado por
supuesto al paciente inmunosupreso.
El diagnóstico puede hacerse con una otoscopía viendo las hifas amarillas,
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negras o blancas que se ven como pelitos con pequeñas bolitas en la punta. El tratamiento consiste en no agua,
antifúngicos orales y aspiración de secreción. Dentro de las complicaciones se presentan: invasión al oído
medio e invasión a ganglios preauriculares o cervicales.
Por otra parte, pueden presentarse infecciones micóticas más externamente, en la piel del pabellón auricular,
como lo son las tiñas, ocasionadas por dermatofitos de diversa especie.
DERMATITIS DEL CAE
Es la causa principal de prurito en el oído. Se trata de una patología crónica que se caracteriza por remisiones
y exacerbaciones. Puede originarse por dermatitis de contacto o bien de tipo atópica. El cuadro clínico se
caracteriza por eritema, vesículas, exudación, costras y descamación en un paciente atópico. Estos pacientes
casi no tienen cerumen que proteja el CAE. El tratamiento es esteroide tópico y antihistamínicos.
El eritema multiforme, el LES y la psoriasis pueden originar dermatitis a nivel de la oreja y el CAE, cuyo
tratamiento se basa en el control de la enfermedad específica.
HALLAZGOS ÓTICOS BENIGNOS
Hay dos hallazgos completamente benignos que en ocasiones se confunden con otras de significancia clínica:
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Osteoma: Pueden presentarse procesos de exostosis de la parte ósea del CAE, como protección del
organismo a oídos que se someten a exposición al agua de manera repetitiva, por ende, su nombre en
inglés es surfer’s ear. En casos graves puede realizarse una modificación de la estructura ósea del CAE
si la exostosis impide una adecuada permeabilización del mismo.
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Miringoesclerosis o timpanoesclerosis: depósitos calcificados en la capa media de la membrana
timpánica. No es un hongo. Esto no da síntomas, no da dolor ni otorrea. Sin embargo, si la
timpanoesclerosis es demasiada, si puede verse comprometida la movilidad de la membrana
timpánica.
TAPÓN EPIDÉRMICO
Es un tapón de piel, que no es lo mismo que un tapón de cera. Se debe a producción excesiva de células
epiteliales y pérdida de propiedades autolimpiadoras del CAE. Se puede ver asociado a bronquiectasias y
sinusitis.
Síntomas: otorrea, sordera, dolor y generalmente es bilateral. La membrana timpánica no puede verse del
todo. Tratamiento: aspiraciones regulares.
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CUERPO EXTRAÑO
Se clasifican en
 Intrínsecos: cosas que se producen normalmente en el conducto. Pej. piel, cera o mixto.
 Extrínsecos:
o Orgánicos:
 móviles (insectos)
 inmóviles (semillas)
o Inorgánicos
Más frecuente en niños que en adultos.
Síntomas: prurito, dolor intenso con cada movimiento que hace el insecto.
Tratamiento: extraer el cuerpo extraño. Sí está muy afuera, uno puede intentar extraerlo, pero si ya está muy
adentro, es mejor no tocarlo y referirlo, porque ahí es donde ocurren todos los accidentes como perforaciones
timpánicas, trauma, vértigo, etc. Es importante que nunca se debe limpiar el conducto con agua. Por ej. si es
una semilla, esta se va a hidratar con el agua y luego va a ser más difícil extraerla. Si es un insecto que sigue
vivo, lo primero que hay que hacer es inmovilizarlo con aceite de cocina, lidocaína, lubricante a base de agua,
etc; cualquier cosa que ahogue al insecto, pero preferir siempre el aceite sobre el agua. Se instila una buena
cantidad de aceite y se le pide al paciente que recueste la cabeza hacia el lado contralateral por unos minutos
movilizando el pabellón auricular y que de esta forma no se salga el líquido. Si es un niño y éste no colabora,
incluso puede que necesite sedarse y llevarse a SOP para poderle extraer el cuerpo extraño. Posterior a la
extracción se revisa el estado del conducto y si hubo mucho daño de la membrana timpánica.
TAPONES DE CERA
Ocurre en personas cuyos oídos producen mucha cera. El tratamiento se basa en evitar los aplicadores y utilizar
glicerinas óticas para ayudar a la limpieza del conducto. Aún hay personas que practican los lavados de oído
pero lo mejor es referir a los pacientes porque se está introduciendo agua y podría incluso causar infección o
trauma.
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OÍDO MEDIO
OTITIS MEDIA AGUDA
Recordar que la función de la Trompa de Eustaquio es la equiparación de
presiones del oído medio con el exterior. A la hora de explorar la
membrana timpánica buscando patología de oído medio es muy
importante dirigir el otoscopio para poder ver la pars flácida y no
solamente la pars tensa, porque este es el sitio donde se puede originar
el colesteatoma.
Se presenta con antecedente de infección de vías respiratorias
superiores. Al ser más común en lactantes y niños, hay que recordar que el simple llanto hace que la
membrana se vea roja, sin que esto indique que se trata de una infección.
Síntomas: otalgia severa pero este dolor no se intensifica al movilizar el pabellón y el CAE debido a la
distensión de la membrana por el líquido dentro del oído medio.
Signos: a la otoscopía se ve un CAE sano, sin secreción, no eritematoso, pero la membrana timpánica va a estar
abombada y roja, no transparente, y en ocasiones puede haber secreción. El triángulo luminoso normalmente
no se ve. Con el neumatoscopio (otoscopio + cable + pera de goma) puede valorarse la movilidad de la
membrana timpánica. En esta patología no se mueve la membrana porque hay mucha secreción
mucopurulenta y con solo meter un poco de aire con el neumatoscopio el paciente se va a quejar de dolor
intenso.
Tratamiento: En primera instancia se debe administrar antibioticoterapia VO, como amoxicilina. No agua
nuevamente, antiinflamatorios. Se pueden dar descongestionantes a pesar de que existe controversia con esto,
porque hay quienes dicen que pueden espesar el moco, pero quienes los utilizan aseguran que la nariz está
más despejada, más ventilada y así drenará mejor el oído.
OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA
Etiología: IRVS, alergias, adenoides.
Síntomas: sensación de oído tapado, el paciente se escucha respirar.
Signos: tímpano opaco
Tratamiento: antiinflamatorios y descongestionantes
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OTORREA
La otorrea se define como descarga de material desde el oído. Esta descarga puede presentar diversas
características, las cuales pueden permitir realizar un diagnóstico más acucioso, por ende es importante
valorar:
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Duración
Frecuencia
Color
Olor
Síntomas que la acompañan
Algunas casusas de otorrea son:
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Otitis externa
Otitis media aguda
Otitis media crónica simple
Otitis media crónica colesteatomatosa (para más información, leer artículo proporcionado por la
doctora)
Otorrea tubaria
Tuberculosis
Cáncer del oído externo y medio
Perforación timpánica: puede presentarse como evento final de alguno de los siguientes procesos
anteriores.
OTITIS MEDIA CRÓNICA
Se compone principalmente de 3 entidades que se detallan a continuación. El paciente no cursa con dolor.
Pueden presentarse con perforación timpánica, y si se encuentra, hay que describir en qué sitio está
exactamente y buscar todo el borde de la membrana para ver si es marginal o no marginal. Si uno puede ver
hueso y no se ve ningún borde de la membrana puede tratarse de un colesteatoma o una patología más
severa. Si uno puede ver todo el borde de la membrana, es una perforación que lo hace a uno quedarse más
tranquilo.
OTITIS MEDIA CRÓNICA SEROSA
La más frecuente en niños, ocurre después de múltiples IVRS y con factores de riesgo como hacinamiento,
ausencia de lactancia materna, mala técnica de lactancia materna. Se caracteriza por una pérdida auditiva y
una secreción muco serosa. No hay dolor y se presenta con tímpanos opacos que pueden estar retraídos e
incluso a veces pueden verse burbujas o un nivel de moco en el oído medio.
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Tratamiento: antiinflamatorios, descongestionantes. Hay que recordar que la audición es vital para el
desarrollo del lenguaje, entonces debe procurarse estar pendiente de cómo está escuchando un niño de 2-3
años con una otitis sero mucosa. A estos niños, se les coloca un tubo timpánico que permita el drenaje de la
secreción temporalmente hasta que se caiga. No a todos los niños se les coloca uno, esto va a depender de la
edad, de la cantidad de secreción y del grado de sordera básicamente.
OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE
Presenta dos signos principales: supuración y sordera. Además el tímpano
puede estar presentar perforación no marginal de la pars tensa, o bien, estar
retraído, hacia la cadena de huesecillos, lo cual disminuye su movilidad. Si eso
sigue avanzado, puede ser que llegue a una otitis crónica colesteatomatosa o
procesos de timpanoesclerosis, que desencadenen hipoacusias irreversibles.
Puede deberse a diversos factores, desde anatómicos, histológicos,
inmunológicos e incluso bacteriológicos.
OTITIS MEDIA CRÓNICA COLESTEATOMATOSA
Es una patología de mayor cuidado. El manejo es quirúrgico
definitivamente. Se presenta con perforación marginal de la pars tensa o
la pars flácida. El colesteatoma es piel donde no debería de estar. La
otorrea es crónica y de muy mal olor. Puede verse una bolita perlada
flácida en la zona adyacente a la perforación o una costra que se va hacia
adentro (oído medio). Las lesiones que pueden presentarse en esta
patología son:
 Perforación timpánica marginal
 Perforación apical (de la pars flácida)
 Bolsa de retracción
 Pólipos: tejido de apariencia friable, color rojo. Normalmente
detrás de estos, hay un colesteatoma.
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