Download descargar archivo

[SODIO]
2015
SODIO 2015
INTRODUCCIÓN
El sodio un catión y es el principal soluto osmóticamente activo en el compartimiento extracelular, con un valor
sérico normal de 135 – 145 mEq/L; cuyo desequilibrio se ha asociado de forma independiente y dependiente con una amplia
gama de cambios perjudiciales que involucran muchos sistemas corporales diferentes, generando una morbimortalidad
importante e incluso comportándose como un factor de mal pronóstico. Siendo la población más lábil a padecer esta la
alteración de Sodio sérico los pacientes pediátricos, geriátricos, los hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos y
aquellos que padecen de enfermedades malignas (cáncer) [1]. Ocurriendo en hasta un 30% de los pacientes hospitalizados
(más frecuentemente por hiponatremia) y puede conducir a un amplio espectro de síntomas clínicos, de lo sutil a grave o
incluso mortal.
Este desequilibrio hidroelectrolítico muy frecuentemente es subestimado y subdiagnosticado en la emergencia, a
pesar de que es un trastorno muy frecuente. Si no es diagnosticado y tratado precozmente puede condicionar alteraciones
neurológicas irreversibles y que además pueden acarrear la muerte del paciente [2].
Varios conceptos importantes son cruciales para la comprensión de estos trastornos, el menor de los cuales incluyen
compartimentos de fluidos corporales, la regulación de la osmolaridad, y la necesidad de una identificación rápida y adecuada
intervención [2].
FISIOLOGÍA
Existen mecanismos homeostáticos para la protección contra los cambios en el volumen y alteraciones en la
concentración de sodio que incluyen la sed, el sistema renina angiotensina-aldosterona, que causan la reabsorción de sodio
por los riñones, y la arginina hipotalámica vasopresina, también conocida como hormona antidiurética (ADH), que induce la
resorción de agua. La liberación de ADH de su almacenamiento en la neurohipófisis se activa cuando el volumen de plasma
es baja y / o osmolaridad alta y por la disminución del máximo volumen de orina diario y, correspondientemente, el aumento
de la concentración urinaria mínima [3].
A medida que la concentración de sodio en suero se determina por la cantidad de agua extracelular, esta a su vez
puede ser regulada mediante el cambio de admisión o de salida de agua. El reglamento del agua corporal sirve para minimizar
las interrupciones osmóticamente inducidas en el volumen celular con efectos adversos en múltiples funciones celulares. Las
neuronas osmoreceptoras localizadas en el hipotálamo anterior detectan cambios en estiramiento celular debido a los cambios
en la osmolaridad efectiva sistémica o la disminución del volumen sanguíneo o la presión a través de la activación de alta y
baja de barorreceptores situados en el seno carotideo, arco aórtico, aurículas cardiacas y del sistema venoso pulmonar. Una
disminución en el tramo de células aumenta la tasa de disparo de las neuronas osmoreceptivas, que conduce a tanto aumento
de la sed y aumento de la liberación de vasopresina de la glándula pituitaria. La ADH a su vez aumenta la reabsorción de
agua de la orina primitiva en los túbulos distales de la nefrona, lo que conduce a que la orina sea más concentrada. Para evitar
la sed persistente, el umbral para la liberación de vasopresina es menor que para la activación de la sed [4,7].
Con el fin de volver a absorber agua desde el conducto colector, y para concentrar la orina, éste debe ser permeable
al agua. La membrana basolateral siempre es permeable al agua, a causa de la acuaporina-3 y acuaporina-4. La ADH regula
la permeabilidad de la membrana apical mediante la inserción de acuaporina-2 canales de agua a través de la activación de la
vasopresina-2-receptor (V2R). La alta osmolaridad de la médula proporciona la fuerza motriz necesaria para la reabsorción
de agua desde el conducto colector.
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL SODIO
Las alteraciones del Sodio pueden clasificarse de 5 formas diferentes, considerando algunos aspectos importantes;
que permiten comprender la fisiopatología de dicho desorden, la implementación del abordaje terapéutico y reducción de las
complicaciones [4]:
1.- Según la Osmolaridad plasmática (Considerando que la Osmolaridad Plasmática es normal entre 280-295mOm/L).
2.- Según la Concentración plasmática del Sodio: Hiponatremia (menor de 135 mEq/L) e Hipernatremia (mayor de 145
mEq/L).
3.- Según la evolución o Instauración de los síntomas: Aguda; menos de 48 horas y Crónica; mayor de 48 horas.
4.- Según la Volemia del paciente: Hipovolémica, Euvolémica o Hipervolémica. Pero es necesario mencionar que la
sensibilidad y la especificidad de la evaluación clínica del estado del volumen son bajos y puede conducir a errores de
diagnostico.
5.- Según la gravedad de los síntomas (independientemente del valor sérico del Sodio): Leve; alteraciones de la marcha,
déficit cognitivos, astenia, nauseas, vómitos. Grave; alteración del estado de conciencia (desde la somnolencia hasta el
coma), convulsiones. Pero está clasificación en particular puede permitir el solapamiento de los síntomas y dificultar así
M.C. Karla Majano.
1
[SODIO]
2015
distinguir si la instauración de los síntomas ha sido de manera aguda o crónica. O adjudicarle los síntomas graves a un valor
sérico alterado pero no de manera sustancial de Na y no a otra probable causa.
Los trastornos del sodio pueden ser clasificados de acuerdo a diferentes factores, cada uno con sus ventajas y
desventajas, dependiendo del contexto clínico y la situación. Los estudios han dado prioridad a los criterios de tal manera que
se obtendría una clasificación que sería clínicamente relevante y lo más ampliamente aplicable tanto como sea posible. No
obstante, el personal médico debe tener en consideración que el diagnóstico diferencial de las alteraciones del sodio es difícil
y que no hay una clasificación que pueda ser fiable al 100% en cada situación. Por lo que la clasificación siempre debe
ocurrir con la condición clínica y la posibilidad de causas combinadas en mente.
HIPONATREMIA
Se define tradicionalmente como una disminución de la concentración sérica de sodio menor de 135 mEq/L,
considerando que existen otros criterios de definición y que además se asocia a una mayor mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardiaca, pacientes hospitalizados (principalmente en la unidad de cuidados intensivos), ambulatorios, con
cáncer y cirrosis [1,5]. Clínicamente se puede manifestar como: Osmolaridad <285 mmol/L, parestesias, hiporreflexia,
encefalopatía, convulsiones, náuseas, vómitos, anorexia, cefalea, letargo, desorientación, respiración de Cheyne-Stokes,
depresión respiratoria e hipotermia [3].
Los regímenes de tratamiento de la hiponatremia siempre deben respetar la fisiopatología de la enfermedad, debido a
que la osmolaridad intracelular y extracelular deben ser similares, ya sea porque las células se llenen de agua o de extrusión
de solutos cuando la concentración de sodio sea baja. Dados los confines del cráneo, lo más importante es el edema cerebral.
Cuando la hiponatremia se desarrolla rápidamente durante varias horas, se excede la capacidad del cerebro para
adaptarse y puede generarse edema cerebral, inclusive las consecuentes complicaciones. En la hiponatremia crónica, las
células cerebrales pueden extruir solutos orgánicos de su citoplasma, lo que permite que la osmolaridad intracelular sea igual
a la osmolaridad plasmática sin necesidad de aumentar de manera importante el agua celular. Por lo tanto, cuando la
hiponatremia se desarrolla durante varios días, la inflamación cerebral se reduce al mínimo para que los pacientes con
enfermedades crónicas (≥48 horas) tengan síntomas más modestos y casi nunca mueren por hernia cerebral [1].
Existe una serie de causas de hiponatremia, que pueden o no compartir el mismo mecanismo fisiopatológico, tales
como: polidipsia primaria, secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SADH el cual está relacionado muy
estrechamente con Cáncer), Diabetes insípida, uso de diuréticos tiazídicos, asociada al ejercicio (debido a la ingesta excesiva
de agua y asociación a SADH), cerebro perdedor de sal, perdidas de fluidos (vómitos, diarreas, fistulas, aspiración
nasogástrica), asociado a cáncer (por uso excesivo de solución fisiológica, drogas antineoplásicas. Sin embargo; es
controvertido hasta la fecha si el desarrollo y la gravedad de la hiponatremia se correlaciona con la carga tumoral y la
extensión de la enfermedad metastásica), estrés intenso, insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal y fármacos (diuréticos, cisplatino, carboplatino, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, agentes
anti-inflamatorios no esteroideos, abstinencia de esteroides, ciclofosfamida, alcaloides de la vinca, narcóticos, haloperidol,
carbamazepina) [1,3,5,7].
Y con base en lo antes mencionado se debe considerar una serie de principios para establecer el tratamiento de la
hiponatremia, tales como: estado del volumen circulante, duración de la hiponatremia (ya sea aguda / <48 h o crónica> 48 h))
y la presencia o ausencia de síntomas. Ya que esto nos permite determinar la rapidez con la que es necesaria realizar la
corrección del desequilibrio, las veces que sea necesario repetir el procedimiento; evitando la aparición del síndrome de
desmielinización osmótica (antes conocida como mielinólisis pontina. Y los pacientes que están en riesgo de desarrollarla son
los que presentan: concentración sérica de sodio menor e 105 mEq/L, hipokalemia, alcoholismo, desnutrición y enfermedad
hepática avanzada) [2,3,7].
Actualmente como objetivo principal en el manejo de la hiponatremia los expertos se centran en reducir los síntomas
cerebrales y las complicaciones más temidas, tales como la herniación cerebral y la desmielinización osmótica; basados en la
determinación del requerimiento o no de una corrección aguda; y no tan solo disminuir niveles plasmáticos del catión [6].
Principios que aplican tanto para el paciente crítico, como para otros tipos de pacientes. Así mismo, las formulas para
calcular el déficit de sodio tienen limitaciones y no puede ser utilizada para predecir con precisión la magnitud del cambio en
el suero de sodio y mediciones frecuentes son necesarias. Por lo que; los últimos consensos han desestimado su uso,
señalando en las ultimas directrices que se maneja que por cada Kg de peso se utiliza 1 ml /NaCl al 3% y se estima que eleva
Na plasmático por 1meq /L [7]. Sin aumentar más de 10 mEq/L en las primeras 24 horas para prevenir las complicaciones. Y
si en la primera hora a pesar de que mejora los niveles de sodio en 5 mEq/L con respecto al valor inicial o no hay mejoría de
los síntomas debe analizarse otras causas de la sintomatología. En contraposición; si mejoran los síntomas y en la primera
hora se corrige al menos 5 mEq/L se debe mantener ese valor y corregir la causa de la hiponatremia [2,3].
También recomiendan tratar todas las causas subyacentes de hiponatremia para corregir el desequilibrio. Realizar
restricción hídrica a las hiponatremia por hipervolemias (como la insuficiencia hepática, cardiaca y renal). Así como
recomiendan la restauración del volumen extracelular (en las de causa hipovolemicas) con infusión intravenosa de solución
M.C. Karla Majano.
2
[SODIO]
2015
salina 0,9% o una solución cristaloide equilibrada en 0,5-1,0 ml / kg por hora [4]. En la deficiencia de mineralocorticoides la
hiponatremia asociada es crónica y responde a soluciones al 0,9% de NaCl. Y fludrocortisona puede ser necesaria para el
tratamiento a largo plazo.
Con respecto al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antipirética (SIADH), los expertos hacen hincapié
en que es un diagnostico de exclusión y que es la causa más frecuente de hiponatremia en el ámbito intrahospitalario. Por lo
que plantean 2 opciones terapéuticas atreves de algoritmos. El primero en pacientes con hiponatremia grave o aguda, con
síntomas claros de edema cerebral y el segundo es lograr eunatremia en pacientes con psicosis inducida por SIADH
hiponatremia leve o moderada no haciéndose pasar por una emergencia médica; para esta ultima sugieres la corrección de
hipokalemia si esta presenta, consumo de sal de 5 – 8gr/día, restricción hídrica de ser necesario, uso de furosemida (20 40mg cada 8 – 12 horas) y terapia con los antagonistas de la vasopresina (vaptanes).
Para el primer caso la terapia es con sol. Hipertónica al 3%, con una velocidad de infusión de 0.5 - 2 cc/Kg/hora. En
formas agudas no aumentar más de 10 mEq/L en las primeras 24 horas y no más de 18 mEq/L en las 48 horas. Y las formas
leves o moderadas, no más de 8 mEq/L en las primeras 24 horas y no más de 16 mEq/L en las próximas, 24 horas. Si a las 2
horas de iniciada la terapia no aumenta de 1 - 6 mEq/L se aumenta 50-100% la velocidad de infusión, si llega a 6 se mantiene
la infusión y si sobrepasa los 8 mEq/L se omite y se toman medidas para evitar el aumento de Na sérico líquidos orales, sol.
dextrosa al 5% 4 - 6cc/Kg de peso durante 2 horas y Desmopresina 1 - 2 mgr cada 6 horas y cuando sea necesario [8].
Sin embargo uno de los aspectos más novedosos es el uso de los antagonistas de la vasopresina (VAPTANES),
indicados en la hiponatremia de tipo euvolemica o hipervolemica. Aprobados por la FDA (Food and Drug Administration);
dos de dichos agentes, conivaptán y tolvaptán (el único aprobado en Europa), para uso clínico y la aplicación de otros tales
como: relcovaptan V1B selectiva (V3RA): nelivaptan, V2 selectiva (V2RA): lixivaptán, moxavaptan, satavaptan. Cuyo
mecanismo de acción unirse a los antagonistas de V1 ó 2 bloqueando la activación del receptor por endógena AVP [1,4,8].
Conivaptan es aprobado por la FDA para pacientes hospitalizados. Sólo disponible como una preparación
intravenosa y se administra como una dosis de carga de 20 mg durante 30 minutos, seguido de una infusión continua de 20 o
40 mg / d. En general, la infusión continua de 20 mg se utiliza para las primeras 24 horas para medir la respuesta inicial. Si la
corrección de suero [Na + se siente] para ser inadecuada (por ejemplo, <5 mmol / L), entonces la velocidad de infusión se
puede aumentar a 40 mg / d. La terapia es limitada a una duración máxima de 4 días a causa de los efectos de interacción
farmacológica con otros agentes metabolizados por la isoenzima CYP3A4 hepática. Siendo sus efectos adversos más
frecuentes: hipokalemia, cefalea y sed [4].
Para tolvaptán la disponibilidad en forma de tableta permite su uso tanto a corto como a largo plazo y al igual que el
anterior su uso debe comenzar de manera intrahospitalaria, como monoterapia y con una concentración de Na que haya
alcanzado los 119 mEq/L (debido al riesgo de sobrecorrección). Está indicado en paciente en donde la restricción hídrica está
limitada y cuya sintomatología solo es atribuible a la hiponatremia. La dosis inicial de tolvaptán es 15 mg en el primer día (es
la dosis más sugerida), y la dosis puede ajustarse a 30 mg y 60 mg a intervalos de 24 horas si el suero [Na +] sigue siendo
<135 mmol / L o el aumento en el suero [Na +] ha sido <5 mmol / L en las últimas 24 horas. Con mediciones de sodio sérico
cada 6-8 horas desde el comienzo de la corrección aguda. Mientras que para la retirada del fármaco recomiendan disminuir la
dosis progresivamente, con controles a la semana luego del egreso, luego cada 2-4 semanas hasta su omisión total; y
aumentar la dosis en caso de ser necesario la administración de líquidos o restricción de sal. Y sus efectos secundarios
incluyen: boca seca, sed, aumento de la frecuencia urinaria, mareo, náuseas e hipotensión ortostática. Además, como es un
sustrato para citocromo P450 3A4, puede aumentar las aminotransferasas y producir una ictericia reversible, por lo que en
pacientes con enfermedad hepática establecida, está limitado su uso al juicio del médico, ya que genera la sospecha la
disfunción hepática es por la enfermedad de base o uso del fármaco [1,4,8].
HIPERNATREMIA
La hipernatremia se define como el nivel de sodio en suero superiores a 145 mEq / L y es menos común que la
hiponatremia, pero conlleva una mayor mortalidad, principalmente en pacientes geriátricos. Por lo general, la hipernatremia
ocurre en pacientes hospitalizado, pero también pueden ocurrir en aproximadamente el 0,2% de los pacientes consultan a la
emergencia [10]. Este desequilibrio hidroelectrolítico se asocia siempre con la deshidratación intracelular causada por
disminución de volumen plasmático y con la disminución de la ingesta de agua libre, Adipsia o hipodipsia (primaria o
secunadario), perdidas renales, pulmonares (neumonías, Ca. de células pequeñas) o gastrointestinales (nauseas, vomitas,
fistulas entrocutáneas), tumores primarios y metastásico, diabetes insípida, sarcoidosis, histoplasmosis, injuria cerebral
traumática hiperaldosteronismo, enfermedad de cushing, hiperreninismo y pacientes en diálisis peritoneal. Ocurre
comúnmente en pacientes con mecanismos de la sed deteriorados, o la imposibilidad de adquirir agua libre adecuado, tal
como: ancianos, bebés o individuos por lo demás deteriorados (con alteración del estado de conciencia, con ventilación
mecánica). Además es causa del llamado Síndrome de Lesión Reversible [6,9].
Existen 4 factores que generalmente se combinan para generar la hipernatremia, según lo indicado por los expertos.
En primer lugar, el paciente es incapaz de acceder al agua (alteración del estado de conciencia, intubación oro o
M.C. Karla Majano.
3
[SODIO]
2015
nasotraqueal). En segundo lugar, este paciente tiene insuficiencia renal (limitando así la capacidad de los riñones para hacer
orina concentrada). En tercer lugar, perdida grandes cantidades de líquido (al menos 1-2 l / día). En cuarto lugar,
concentración de urea en suero alta que compite con el sodio y el potasio para la excreción urinaria [9].
Cuando se realiza el abordaje de la hipernatremia se debe analizar la probable causa y el balance hídrico del
paciente, debido a la necesidad de corregir el liquido del espacio intravascular que determina la osmolaridad plasmatica y con
base en ella el riesgo de desarrollar edema cerebral [2]. Es importante no considerar la hipernatremia leve como benigna, sobre
todo en pacientes geriátricos, pediátricos y críticos. En la mayoría de los casos de desequilibrio de sodio el volumen
intravascular se agota, por lo que la prioridad del manejo en un paciente con disnatremia cuando se asocia con hipovolemia es
la restauración del espacio intravascular, por lo que las guías recomiendan el uso de soluciones isotónicas (sol. Al 0.9% e
incluso la sol. Ringer lactato) e incluso en pacientes que no tienen una función renal adecuada, ya que lo prioridad la tiene el
estado de la volemia y no la concentración sérica de sodio [5,8].
Así mismo es importante evitar las correcciones rápidas, debido a que esto se relaciona con la aparición de
convulsiones debido al cambio brusco de la osmolaridad plasmática. No hay rata de corrección óptima determinada, pero se
ha sugerido que no debe exceder de 0,5 mmol / l / h. Así mismo un enfoque práctico es disminuir la concentración de Na
de 5 a 6 mmol / l las primeras horas (1 mmol / l / h) con una corrección total de 12 mmol / l en 24 horas (0,5 mmol / l / h),
debido a que el cambio en la tonicidad celular es importante. El P- medido [Na+, por lo tanto] se debe corregir para cualquier
hiperglucemia [6]. En la hipernatremia con la pérdida de agua, la tasa de corrección de agua más o menos se puede estimar a
partir de la siguiente ecuación: Déficit de agua = % agua corporal x peso x [(Nap/140)-1]. Considerando que además se debe
realizar monitoreo continuo de Na. K, glicemia para implementar ajustes a la corrección de sodio evitando así la
sobrecorrección [3,8,10].
EXPECTATIVAS Y PLANTEAMIENTOS PARA EL FUTURO
Dentro de las causas de las alteraciones del sodio para determinar su etiología y clasificación, se establece la
determinación del estado del volumen plasmático, sin embargo la evaluación clínica para esto resultan poco sensibles y
específicos, por lo que los mejores resultados se han obtenido a través de determinaciones de la osmolaridad plasmática y
urinario para su diagnostico y manejo. Sin embargo en nuestro medio no es tan fácil determinar la osmolaridad urinaria (para
estudiar la actividad de la vasopresina), puesto que no todos nuestros centros disponen en sus laboratorios para realizar esto.
Sería de mucha ayuda un método que permita determinar el estado de volemia circulante.
Así mismo también existen hiponatremias sin resolver, muy probablemente porque se planteo desde el principio del
abordaje una causa equivocada o porque existe otra causa asociada, sin embargo hasta la fecha lo único que se propone es
repetir el algoritmo diagnostico, no existe un mecanismo especifico para la resolución de esta. Sería interesante nuestras
propuestas diagnosticas para este tipo de hiponatremia que prolongan la estancia intrahospitalaria.
Es necesario realizar más estudios orientados a determinar umbrales confiables que permitan diferenciar cuando una
hiponatremia es aguda o crónica (actualmente se maneja 48 horas lo cual aún no es 100% confiable porque pacientes con
menos o más horas de evolución presentan variedad clínica con respecto a la severidad), concentraciones séricas para
determinar cuándo es leve o severa, así como para realizar diagnósticos diferenciales; para así orientar en abordaje medico
más adecuado.
También debe realizarse un registro multicéntrico estandarizado para recopilar la información sobre el aumento de la
concentración sérica de sodio y la respuesta clínica, para así facilitar la determinación de la velocidad límite máximo seguro
de la corrección de la hiponatremia, de manera que no se haga sobrecorrección del disnatremia y evitar las complicaciones
asociadas a esta. Así como determinar los límites de corrección para evaluar más a fondo tanto los beneficios de resultado y
los daños del uso de desmopresina y solución hipertónica en el manejo de la hiponatremia.
Con respecto la hipernatremia, es importante determinar un valor sérico y el número de recurrencias que se relacione
directamente con mortalidad y riesgo de secuelas neurológicas, especialmente en la población geriátrica y con neoplasias
malignas.
M.C. Karla Majano.
4
[SODIO]
2015
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Verbalis J., Steven R., Goldsmith M., MD, Greenberg A., Korzelius C., Schrier R., Sterns R. & Thompson C. (2013).
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of
Medicine, 126,(10A), S5-S42.
2.- Harring T., Deal N. & Kuo D. (2014). Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am, 32, 379–401.
3.- ESPAY A., James J. & Joan A. 82014). Neurologic complications of electrolyte disturbances and acid–base balance.
Handbook of Clinical Neurology, 119, 365-382.
4.- Spasovski G., Vanholder R., Allolio B., Annane D., Ball S., Bichet D., Decaux G., Fenske W., Hoorn E., Ichai C.,
Joannidis M., Soupart A., Zietse R., Haller M., Van der Veer S., Van Biesen W., & Nagler E. (2014). Clinical
practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology, 170, G1–
G47.
5.- Rosner M. & Dalkin A. (2014). Electrolyte Disorders Associated With Cancer. Advances in Chronic Kidney Disease,
21,(1), 7-17.
6.- Overgaard-Steensen Ch. & Ring T. (2013). Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in
critically ill patients. Overgaard-Steensen and Ring Critical Care, 17, 206.
7.- Sahay M. & Sahay R. (2014). Hyponatremia: A practical approach. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism ,
18,(6), 760-771.
8.- Runkle I., Villabona C., Navarro A., Pose A., Formiga F., Tejedor A. & Poch E. (2014). Treatment of hyponatremia
induced by the syndrome of Inappropriate antidiuretic hormone secretion: a multidisciplinary algorithm. Nefrologia,
34,(4), 50-439.
9.- Sam R. & Feizi I. (2012). Understanding Hypernatremia. Am J Nephrol, 36, 97–104.
10.- Shah M., Workeneh B. & ETaffet G. (2014). Hypernatremia in the geriatric population. Clinical Interventions in Aging,
9, 1987–1992.
M.C. Karla Majano.
5