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10. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE DM
Dr. Ramírez
En cursiva lo del año pasado
EPIDEMIOLOGÍA
Después de la obesidad y la HTA, probablemente la DM es la enfermedad crónica más importante
del mundo.
Respecto a datos del 2003 y proyecciones para el 2025:
En Norteamérica va a pasar de 25 a
40millones
que
correspondería
a
un
crecimiento de 59%, en un periodo de 22
años, en Sudamérica de 10 a 20millones en el
mismo periodo, en África también, en Europa
el crecimiento sería menor, en Asia se dobla
la población y en Oceanía el crecimiento es
del 60%, es decir bastante grande.
En Costa Rica tenemos que la prevalencia general de DM en la población de 20 años o más es del
8% y del 17,8% la prevalencia de preDM, o sea que si sumamos, el 25% de la población adulta mayor
de 20años de Costa Rica tiene DM o pre DM. Recordando que la prevalencia aumenta conforme lo
hace la edad, esto respecto a datos del 2004.
Datos más recientes del 2010, la prevalencia es
del
10,8%
de
manera
que
tenemos
aproximadamente 385mil pacientes con DM,
para el 2025 vamos a tener 500mil pacientes con
DM.
¿Por qué hay tanta DM en CR?
La DM es probablemente el problema más
importante en la salud costarricense, con una
relación importante con la obesidad. La
obesidad es la enfermedad más importante en
Costa Rica y en el mundo.
Vean que conforme aumenta el IMC va aumentando la prevalencia de DM, de 4,1% en personas
con IMC normal a 18,3% en pacientes con IMC de 35 o más, en personas adultas. En la población en
general, de acuerdo a datos americanos la prevalencia es de 8,3%. (Los datos de prevalencia de
DM de CR y Estados Unidos son prácticamente los mismos).
La población costarricense a cambiado de flacos, anémicos y parasitados hacia una población
con sobrepeso y obesidad.
70
55.9
50
62 58.9
41.5 39.3
36.9
30
10
2.7 1.1 1.9
-10
Delgado
Normal
Estado nutricional
Femenino
Masculino
Sobrepeso
y obesidad
De acuerdo con el gráfico la población se ha
desplazado a la derecha. Ahora vemos que el
60% de población en general tiene algún
grado de sobrepeso y obesidad. Datos más
recientes (que vamos a ver en la clase de
obesidad),
muestran
un
aumento
de
aproximadamente 10% más. Estamos casi igual
de México que es el país con mayor grado de
obesidad.
Prediabetes que representa el 17,8% de la
población, es decir el número de casos de
595000.
En resumen, el 25 % de la población > 20 años tiene Diabetes o Prediabetes y el 50 % de la
población > 65 años tiene Diabetes o Prediabetes. (ESTOS DATOS DE EPIDEMIOLOGÍA LOS VA A
PREGUNTAR EN EL EXAMEN).
 MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Temario:
 Impacto de la educación en el paciente diabético.
 Currículo educativo.
 Nutrición en la diabetes.
“La educación en el automanejo de la diabetes y el apoyo continuo son componentes
fundamentales del tratamiento de la diabetes y contribuyen a la mejoría metabólica y de la calidad
de vida.” – Federación Internacional de Diabetes.
Todo paciente DM en cualquier país del mundo, cuando es diagnosticado, requiere de una
educadora en diabetes, porque esta es una enfermedad muy compleja y llena de detalles. Al
paciente bien educado generalmente le va bien, mientras que al mal educado le va a ir peor.
Entonces, la educación al paciente diabético, es fundamental, es más importante incluso que el
tratamiento farmacológico. (Sin esta educación es difícil lograr las metas). La educación al paciente
diabético puede ser igual o más efectiva que la terapia farmacológica oral en la reducción de la
HbA1c.
Impacto de la educación al paciente diabético en la HbA1c:
Un meta-análisis que revisa 31 estudios del efecto en la HbA1c después de educar a los pacientes
sin ninguna otra modificación terapéutica, o sea nada más se midió HbA1c antes y después de la
educación, se observa una reducción de 2.6, 2.3 y 1.6 en la HbA1c solo con una correcta
educación, en los estudios.
Cuando se compara esta reducción con educación vs la reducción lograda con agentes orales
disponibles, vemos que la reducción es parecida:
 SNU: 1-2%.
 Metformina: 1,4%
De manera, que la educación al paciente diabético puede ser igual o más efectiva que la terapia
farmacológica oral en la reducción de la HbA1c. Ninguna logra reducir tanto la HbA1c como la
educación y el buen control del paciente diabético.
a) CURRÍCULO EDUCATIVO DEL PACIENTE DIABÉTICO:
Vamos a ver un resumen del currículo educativo del paciente diabético. Inició en USA hace unos 6070 años. Se ha extendido en la década de los 80-90´s, incluye elementos esenciales que el paciente
diabético debe conocer. Son temas que se transmiten al paciente desde los educadores en
diabetes:
Los puntos fundamentales son:
1. Generalidades de la diabetes:
 No solo incluye al paciente, se hace una reunión con éste y su familia, donde también se les
entrega un folleto antes de la sesión. Se presenta al equipo, la DM se maneja modernamente
en equipo.
 Se explica la definición de diabetes.
 Entrega de números telefónicos: la disponibilidad del médico o la educadora es de suma
importancia, y ya que la DM es sumamente variable, las hipoglicemias son muy frecuentes.
 Entrega de folleto que resume la sesión.
 Presentación de los asistentes y del personal para fortalecer confianza.
 Rangos normales de glicemia.
 Rangos pre-diabéticos ( se hace énfasis en la prevención).
 Criterios diagnósticos (A1c ≥6,5%, ADA 2010).
 Se le explica ¿qué es la insulina y su función? ACLARAR mitos.
Es importante también que el paciente llegue con su familia para que lo apoyen, le ayuden con las
indicaciones y también recordar que muchas veces las prácticas del paciente son familiares y no es
raro encontrar a un hijo o hermano siguiendo la misma vía de la diabetes por lo que se ayuda con la
prevención a este otro miembro de la familia.
 ¿Qué pasa en la diabetes? Se le explica qué sucede en el páncreas, con la hipoproducción
de insulina, qué pasa en el hígado con la hiperproducción de “azúcar”, el músculo y la grasa
que captan la glucosa.
 Se le explican los síntomas de hiperglicemia, no solo decir cuáles son, sino destacar los que él
tiene para que el paciente tenga un acercamiento a su enfermedad.
 Diferencias básicas entre tipo 1 y 2.
2. Impacto psicológico:
Se discute con el paciente cuán afectado está, se le debe explicar que el médico y todo el resto
del equipo está para ayudarlo, se le explica que si está bien controlado, va a vivir muchos años.
Pero, además se le dice que el paciente mal controlado va a tener una disminución en la calidad
de vida y una mayor morbilidad.



Considerar el impacto que genera el diagnóstico. Enojo depresión o rechazo son respuestas
normales y esperables pero que deben ser trabajadas.
Aceptación de la enfermedad y del tratamiento a seguir (resistencia psicológica).
Diferentes reacciones iniciales: enojo, depresión, rechazo.
3. Participación familiar:
 Involucrar a los hijos del paciente, esposa, etc.
 Los cambios de alimentación idealmente deben ser para toda la familia.
 Explicación del factor hereditario de la DM y énfasis en prevención. Decir a los hijos que
tienen mayor riesgo de diabetes, además se le explica la relación con la obesidad.
4. Nutrición:
 Énfasis en que el plan es un estilo de vida y no una dieta a corto plazo.
 Los principales nutrientes a controlar son los carbohidratos y las frutas que no deben ser a libre
demanda. Las personas creen que lo los hace subir de peso son los chicharrones, pero NO,
son los excesos en carbohidratos, los que generan aumento de peso y sobre todo si son
porciones grandes.
 El concepto fundamental es control de cantidad, no es quitarles los alimentos.
 Una nutrición adecuada es parte fundamental del tratamiento de la diabetes.
5. Diabetes y alcohol:
 No más de un trago al día para las mujeres y no más de dos para los hombres (No son
acumulativos).
 Acelera la neuropatía diabética.
 Acompañarlo de comida porque el alcohol inhibe gluconeogénesis hepática y por ende
provoca hipoglicemias, sobre todo en los que reciben insulina o sulfunilureas.
Una copa de vino, un trago de whisky, ron o cerveza son equivalentes en contenido de alcohol, al
diabético se le recomienda que no sea cerveza porque es la que contiene más calorías.
6. Tabaco:
El paciente diabético no debe fumar en lo absoluto. La diabetes por si sola dentro de sus
complicaciones crónicas provoca aterosclerosis… ahora agregarle otro factor de aterosclerosis
como el fumado complica más el panorama y por ende no se recomienda.
7. Ejercicio en la diabetes:
 150 minutos por semana.
 Que no solo lo haga sino que lo disfrute.
8. Medicamentos: HGO e insulina:
 Explicación de los diferentes HGO y sus sitios de acción
o Metilforminas, sulfonilureas, tiazolininedionas, inhibidores de la DPP-IV: la que esté
tomando, que tenga una idea de qué está pasando en su cuerpo.
 Revisión del HGO que utilizará el paciente:
o Insulina:
 Aplicación
 Rotación
 Almacenamiento
 Sesión de práctica
 No hay que menospreciar a los
pacientes…
 La insulina es tremendamente anabólica,
la falta de rotación causa lipohipertrofia:
en esta región la absorción se hace
errática y disminuye.
9. Relación
entre
nutrición,
ejercicio
y
medicamentos:
 Son los tres pilares del tratamiento
10.
Automonitoreo;
 Resaltar la importancia. (es fundamental)
 Explicación de cómo se usa el glucómetro.
 Entrega del material para recolectar y reportar la información, indicando la frecuencia (más
intensivo entre más difícil el caso, algunos tan pocas veces como un par por semana).
 Son cada vez más baratos y confiables.
11.
Complicaciones agudas - hipoglicemias.
 Son terribles, lo que más teme el diabético (sienten que se están muriendo).
 Se explican síntomas, causas y manejo.
 Medio vaso de jugo de naranja o agua de azúcar es lo más rápido. Se les puede
recomendar a los pacientes andar siempre un juguito tetrabrick en el carro.
 Sudor frío, debilidad, temblor, dolor de cabeza, palpitaciones y hambre son los síntomas
tempranos.
 Después deben medirse la glicemia, y si en 5 minutos no se han controlado se les manda a
repetir el juguito.
 Llamar a su médico o nutricionista es el último paso.
12.
Complicaciones agudas - hiperglicemias.
 Síntomas: ganas de orinar, sed, boca seca, cansancio, hambre, visón borrosa y mareos.
 Con mucha frecuencia la diabetes la diagnostican los optometristas, porque los pacientes
van a buscar lentes por visión borrosa.
 Se les manda a tomar agua y medirse el azúcar en sangre. Si está alto no hay que asustarse,
hay que llamar al médico o nutricionista.
 La comida siguiente debe ser más ligera que lo usual.
 Si no hay náuseas y vómitos es innecesario que vayan a emergencias.
13.
Complicaciones crónicas:
 El objetivo no es asustar sino informar.
 Se explican brevemente: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular
 Hay que hacer énfasis en el buen control, para reducir el riesgo de complicaciones crónicas y
mejorar calidad de vida.
 La idea es que el paciente entienda que el médico está para ayudarlo, que si se controla
bien puede tener una esperanza de vida casi igual a la población general.
 La prevalencia de disfunción eréctil en diabéticos anda entre el 60-70%. Sildenafil funciona
poco.
 Estas complicaciones son prevenibles, pero no reversibles.
14.
Cuidado de los pies:
 Limarse las uñas, no cortárselas.
 No andar descalzo, sobre todo en la playa: ocurre muchísimo, no se dan cuenta que la arena
está demasiado caliente y se queman los pies. Llegan llenos de ampollas e infectados.
 No usar zapatos apretados.
 Los callos deben ser tratados por médico o podóloga.
 Comunicación inmediata si hay: (de examen)
o Enrojecimiento.
o Heridas.
o Ampollas.
o Úlceras.
o Callos infectados.

15.


16.




La progresión de las infecciones en los diabéticos es acelerada, para esto requieren
antibióticoterapia de inmediato. En un par de días pueden perder un pie.
Enfermedad y viajes:
La insulina ni los HGO no se suspenden por estar enfermo.
Tampoco se varía el control por los viajes, deben de llevar todo el tratamiento, y mantener
monitoreo, alimentación y ejercicio.
Beneficios del buen control diabético:
Es una nota positiva para terminar
Reducir un 1% la hemoglobina glicosilada reduce las complicaciones en un 35%.
Se van a sentir mejor, van a reducir el riesgo de complicaciones crónicas y van aumentar su
esperanza de vida.
La recomedación de la ADA es la menor HbA1c posible con el menor riesgo de
hipoglicemias.