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GENERALIDADES DE LA DIABETES
Definición → es una enfermedad familiar, cuyo modo de herencia no se
conoce plenamente. Es crónica (no se cura ni hay remisión, se controla) y
progresiva (tanto la1 como la 2) en cuanto a la hiperglicemia y las
complicaciones crónicas. La hiperglicemia sostenida produce síntomas que
vamos a ver más adelante.
Diagnóstico en ayunas según glicemia
Criterios para el Diagnóstico de Diabetes
Normal
< 100 mg/dl
Prediabetes –
Glicemia elevada
en ayunas
100 – 125
mg/dl
Diabetes
> 126 mg/dl
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Curva de tolerancia a la glucosa → no es necesaria
para el dx en la mayoría de los casos, porque el dx casi
siempre está cantado. Porque se acompaña casi
siempre de herencia, glicemia en ayunas, acantosis
nigricans, obesidad y síntomas. Con 75 g de glucosa
VO. Se evalúa la glicemia a las 2 horas
 140-199 pre DM
 > o = a 200 → DM
Glicemia ayunas  126mg/dl
Glicemia al azar (a cualquier hora del día) > o
igual 200 en px con síntomas de hiperglicemia
Curva de Tolerancia a la Glucosa: Glicemia 
200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75g de
glucosa.
HbA1c  6,5% es diagnóstica.
Uso de la Hemoglobina Glicosilada - HbA1c: (denota
el promedio de las glicemias en las últimas 10
semanas por la vida media del eritrocito), esto es
relativamente nuevo
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

 a 6.5% = Dx de DIABETES
5,6 -6,4= Prediabetes
 5.5% de descarta DM.
Prediabetes
Estado intermedio en el metabolismo de los carbohidratos entre la normalidad y la diabetes, que se acompaña de mayor
riesgo de desarrollar diabetes.
Criterios diagnósticos:



Glicemia en Ayunas: 100-125 mg/dl. Principal. Al hacer una glicemia y al acercarse más a 125 tiene más riesgo
(que por ejemplo uno con 102 aunque ambos son prediabéticos) de desarrollar DM.
Curva de Tolerancia 2h posprandial: 140-199 mg/dl
HbA1c : 5.7- 6. 4 % es diagnóstica.
¿Se puede prevenir la diabetes tipo 2?
Para prevenir la diabetes tienen que existir dos condiciones, lo primero es un estado con riesgo aumentado de
desarrollar la enfermedad (prediabetes), esto porque es muy difícil prevenir algo en toda la población, entonces hay que
tener una subpoblación de riego para intervenir. Lo segundo son estudios prospectivos que muestren la disminución de
riesgos. La tasa de conversión anual en la población normal es de 0,6.Un paciente con glicemias en rango de
prediabetes el riesgo de desarrollar diabetes es 4 veces mayor que la población normal. Cuando una persona llega con
glicemia en ayunas entre 100 y 125 y además la curva de tolerancia esta entre 140 y 199, tiene prediabetes ahí tiene
un riesgo de 16.5 veces mayor a lo normal. La curva de tolerancia alterada es lo que se conoce como intolerancia a los
carbohidratos.
Condición
Tasa de conversión anual
Normal
0,6
GAA
2,4
4x
Intolerancia a los carbohidratos
2,7
4,5x
Ambas
9,9
16x
Estudios prospectivos controlados muestran que:
Dieta y ejercicio: disminuye el 58% el riesgo.
Tiazolidinedionas (troglitazona): Medicamento muy bueno pero produce aumento de peso y se sacó del mercado. No
sirven para prevenir. Disminución del 55%
Metformina: reducción del 31%.
Acarbosa: inhibe a la disacaridasa. Disminuye un 25%
Orlistat: inhibe lipasa pancreática. 23%
Sí se puede prevenir en un % significativo de pacientes si se interviene, en prácticamente todos los pacientes con
prediabetes se puede atrasar la enfermedad meses o años. Con pérdida de peso, ejercicio, con/sin metformina. Se
retrasa la aparición de la enfermedad y sus síntomas.
Epidemiología
La dimensión del problema a nivel mundial es elevado y el problema es que va en aumento.
Este es un mapa mundial, el numero de arriba es del 2003 y el de abajo es el estimado para el 2025: solo que el
estimado para el 2025 ya se alcanzó!!!!! :/ 11 años antes…
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México e India son los países con mayor índice de DM en
el mundo.
Crecimiento menor de Europa por ser más educados, dieta
mediterranea y hacer ejercicio (aumentó solo en el 16%)
con respecto al Tercer Mundo África hubo un aumento de
13 a 26 para un aumento del 98%, dobló la poblacion en 11
años. La tasa de crecimiento es mayor en los continentes
no desarrollados.
En Asia hubo un crecimiento del 91%. Oceanía
practicamente la duplicó
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-
América latina de 10 a 20, para un aumento del 88% casi el doble.
EEUU prevalencia de 10.3%, en China 9,7%.
Pre-DM en EEUU → 26% → 57 millones. Como 1/6 de la población de EEUU tiene pre-DM.
Hay un tremendo aumento de DM en países pobres.
El mayor aumento se dio en américa latina, África y Asia. Esto porque las naciones del tercer mundo se están
engordando a una tasa bárbara.
 Prevalencia de DM y glicemia alterada en CR:
 Población adulta se estima la de 20 años o más
 En CR:
DM 8% prevalencia en el 2004 en población adulta, subió a
10,8% en el 2010.
Pre-DM 17.8% (890 000 casos). Es decir el 25% de la
población adulta tiene DM o pre DM, además, como se
puede ver, aumenta con la edad.
La prevalencia de DM en adultos en el mundo anda entre 1012%. Es mayor en México y en la India donde puede alcanzar
valores de 15% porque son poblaciones que se están
engordando mucho más además de algunos factores genéticos.
- En CR se
estima que
hay entre
350 y 400
mil diabéticos. Y para el 2025 vamos a tener cerca de medio millón
de diabéticos.
- 50% de la población adulta mayor (65 o más) tiene DM o
prediabetes .
- Bajó de 25 a 12% los casos de los pacientes que no han sido
diagnosticados.
- Prevalencia ↑ conforme ↑ IMC y con la edad porque aumenta la
obesidad.
- Tenemos mejor detección de DM que USA.
Algo que habla muy bien de la salud en CR es que solo el 13% de los pacientes no estaba diagnosticado.
25% de la población adulta en CR tiene pre-DM o DM! (1 de cada 4)
En CR hay aproximadamente hay 385000 personas con DM (10.8) y para el 2025 un aproximado de 500000 personas.
¿Por qué hay tanta prevalencia de DM en CR?. Porque como habíamos visto conforme aumenta el IMC aumenta
también la prevalencia de DM y en una población con un IMC menor a 25 la prevalencia es baja, es de 4.1%. Pero si
el IMC es elevado por ejemplo mayor a 30 la prevalencia se dispara a 11%. Y nuestra población es una población con
IMC elevado por lo que se espera prevalencia alta de DM. La insulinoresistencia aumenta con el IMC y la edad. Y esta
junto a la deficiencia de la célula beta son los factores fisiopatológicos más importantes en la diabetes.
Ha aumentado la prevalencia por los cambios en los estilos de vida. La obesidad jala la DM, sobre todo los que tienen
familiares enfermos. Hace muchos años la gente era pobre, con parásitos, muy delgada, comían salteado. La gente
ahora en CR, el 60% tiene algún grado de sobrepeso y obesidad.
IMC (kg/m2)
Prevalencia (%)
NHANES 1999-2000
< 25
4.1
25-29.9
6.5
30-34.9
11.0
> 35
18.3
Población general
8.2
60% o más de la población tiene sobrepeso y sólo un 3% están
bajo peso. Y un 35% esta con peso adecuado. Entonces, de
nuevo, al subir mucho de peso aparece la diabetes porque sube la
insulinoresistencia.
Clasificación
DM tipo 1
DM tipo 2
- Es por la insulino-resistencia y falla de
células β 3-5%
- Responsable de más del 95% - 97% de
los casos en el país
- < 25 años
- Pacientes > 30 años generalmente
- Delgados
- Obesos - 80%
- Instalación rápida clínica
- Instalación lenta
- Insulino-dependientes (se muere sin
insulina)
- No insulino-dependientes: al principio se
controlan bien con dieta-ejercicio e
hipoglicemiantes orales
- Cetosis, cetoacidosis y muerte
- Naturaleza autoinmunidad
- No cetosis (cel Beta produce insulina que
frena la cetogénesis)
- Inestable por naturaleza de difícil
control
- No autoinmune
- El curso de la enfermedad es muy estable
Cuadro Clínico

Frecuentes
- Boca seca, es el más común
- Mareos – no es vértigo sino inestabilidad
- Sed
- Visión
borrosa
(típico),
muchos
- Orina frecuente
optometristas son son los que diagnóstican.
- Nicturia
Esa visión borrosa viene del depósito de
- Pérdida de peso → signo pivote → está
azucar en el humor vítreo
catabólico → necesita insulina.
- Infecciones: más tendencia a balanitis en
CUANDO HAY CATABOLISMO LO QUE
hombres y en la mujeres a ITU y
SE NECESITA ES INSULINA.
candidiasis
- Cansancio → azúcar no entra como tiene
- Lenta cicatrización, sobre todo como
que entrar a la célula
complicación
crónica
 Infrecuentes
- Sudoración
- Adormecimiento, dolor y calambres en los miembros inferiores más que en los superiores
Sx de Hiperglicemia → es muy variables.
¿Qué hace la insulina? Estimula la captación de glucosa en músculo
principalmente y tejido adiposo.
Metabólicamente hablando la insulina hace 3 cosas:
Supresión del Catabolismo
insulina plasmática (mU/L)
Niveles de Insulina necesarios para las diferentes Condiciones
Metabólicas
100
80
60
captación de glucosa
estimulada por insulina
40
inhibición de
gluconeogenesis
hepática
20
inhibición de lipólisis
0
1
1. Estimula la captación de glucosa: se necesitan niveles altos
para la captación a nivel muscular y adiposo.
2. Inhibe la gluconeogénesis hepática: se necesitan niveles intermedios para inhibirla.
3. Inhibe lipólisis: se necesitan niveles bajos para inhibir la lipólisis, esto nos hace no perder peso. Por lo tanto,
un paciente que esté perdiendo peso (catabólico) esta insulinopénico (déficit de insulina) y con hiperglicemia. El
catabolismo necesita lipólisis, un paciente que está perdiendo peso está muy mal, no tiene secreción endógena
suficiente de insulina para inhibir la lipolisis. Este paciente se trata con insulina! PREGUNTA DE EXAMEN
Paciente hiperglicemico y catabólico es porque esta insulinopénico y necesita insulina.
o Un paciente DM Tipo 2 que está perdiendo peso y con glucosa alta, se le debe dar insulina
Criterios de Buen Control diabético:
El buen control de la glicemia reduce la incidencia de complicaciones.
En el estudio DCCT se tomaron 2 grupos de DM1. En estudio Kumamoto y
UKPDS con DM2 tuvo el mismo resultado. Entonces habían dos ramas. Uno,
tratamiento convencional y otro tratamiento intensivo con mejores controles de
insulina y de estilos de vida. En el DCCT con el tratamiento intensivo hubo una
reducción de la A1c de 9 a 7%. En Kumamoto los de 9% son los del grupo control,
al igual que en los demás. Entonces se tienen 2 grupos de pacientes, los que
tienen hiperglicemias moderadas (los de 9%) y otro grupo control. Y se siguieron
para ver si el grupo control desarrollaba menos complicaciones
crónicas. Luego de algunos años se vio que el grupo bien controlado en
cada uno de los estudios tenía una reducción del riesgo de retinopatías,
nefropatías y neuropatías. Y enfermedad macrovascular que no alcanzó
significancia estadística porque no alcanzó el tiempo. Resumiendo, en
los pacientes con diabetes bien controlada se disminuye el riesgo
de complicaciones crónicas. Entonces, las consecuencias
crónicas de la diabetes son producto de la hiperglicemia crónica y
no de causas genéticas.
El reducir en un 1% la A1c disminuye en un 25% la mortalidad. Por
lo que aumenta la esperanza de vida.
Hemoglobina Glicosilada
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


Hb glicosilada es la mejor herramienta para medir el
control de la DM. (dos meses y medio de control de
glicemia)
 Hb se glicosila no enzimáticamente dependiendo de la
glicemia, el azúcar pasa por gradiente de concentración la
membrana del glóbulo rojo, si hay mucha azúcar pasa mucha,
si hay azúcar normal pasa menos. Es una unión no enzimática
entre la Hb y la glucosa y se produce Hb glicosilada.
 Mide en promedio las glicemias de las últimas 10 semanas.
Es importante que el paciente tenga buenas Hb glicosilada porque dice como han estado las glicemias del paciente
Si hay poca azúcar se glicosila poco, si hay mucho se glicosila más. Por ejemplo un paciente con una A1Ac de 6
tiene en promedio una glicemia de 135 y uno que tiene una A1c de 11 tiene una glicemia de 310 mg/dl.
El objetivo es lograr una A1c de 7% o menos.
Reducción en diferentes entidades clínicas al reducir la A1c: cualquier desenlace relacionado a DM 21%, muerte
relacionada con DM 21%, mortalidad 14%, IAM 14%, AVC no estadísticamente significativo, Enfermedad vascular
periférica 43%, enfermedad microvascular 37%, extracción de cataratas 19%.
Criterios de control de la ADA (Asociación
Americana de Diabetes)
Criterios AACE – EASD (Asociación Europea de Estudios de Diabetes y Asociación Americana de Clínicos
Endocrinólogos)
Guías para el control glicémico, tensión arterial y lípidos
Como hacemos las cosas en CR
En un estudio realizado en países latinoamericanos donde
se determinó la A1c se encontró que Costa Rica junto con
Argentina somos los que tenemos un mejor control de las
glicemias. Mayor número de pacientes con menores
niveles de A1c.
Control de la Diabetes en la 3ra edad
En la tercera edad el riesgo de las complicaciones crónicas
de la DM dependientes de la hiperglicemia crónica, es
menor que el riesgo de las complicaciones
macrovasculares y las hipoglicemias. Estas personas se
van a morir de otras enfermedades no de complicaciones
propias de la DM. Como se puede ver en la tabla el riesgo acumulado de retinopatía avanzada e insuficiencia renal, es
muy bajo cuando aparezca a los 65 años o más. Se debe ser menos exigente con la A1c de estos pacientes y se debe
mejorar la calidad de vida. O sea si le dio hasta que está viejo es porque tiene buena historia familiar, buena
alimentación o hace ejercicio y el riesgo de complicación crónica es menor.
El riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes dependientes de la hiperglicemia crónica es menor que el riesgo
de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias. Se debe ser más laxo.
DM en la tercera edad:
 Hay menor riesgo de complicaciones crónicas.
 Objetivos deben ser menos estrictos.
 Se deben evitar las hipoglicemias.
 El tratamiento debe ser menos intensivo.
Objetivos HbA1c en la Tercera Edad
Ya estas entidades elevan el objetivo de la Hba1c. De hecho la elevan más si tienen alguna comorbilidad mayor (osea la
mayoría). En esos pacientes no se va a ser estricto. Si la persona tiene una esperanza de vida corta (menor a 5 años)
puede tener una A1c un poquito más alta. Lo que se procura es calidad de vida.
Lo que se espera es que este bien, aunque tenga HbA1c un poco más altas, alrededor de 8.