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Dolor posterior del talón
Aycart Testa, Javier
Rodríguez Blanco, Karina
González San Juan, Manuel
Diplomados en Podología, Clínica Ortocen. Madrid
Resumen
El dolor en la zona posterior del calcáneo es una patología en la práctica clínica podológica. Entre la población
atlética, el dolor del talón representa la cuarta parte de las consultas.
La mayoría de las patologías que afectan al talón posterior responden a los tratamientos conservadores, siendo la
cirugía la opción para los casos resistentes.
El dolor del talón se debe a tres patologías, el Haglund, la exóstosis postero-lateral del calcáneo y la tendinosis
calcificante insercional aquílea.
El tratamiento conservador tiende a la reducción de la inflamación y el dolor. De no haber respuesta se procedería al
tratamiento quirúrgico.
Propugnamos el abordaje quirúrgico desde posterior mediante una incisión en tres ramas; pues facilita una exposición
excelente sin comprometer a las expansiones medial y laterales del Aquiles.
Introducción
Este tema sale a colación desde una triple vertiente, la profesional como podólogo, la de mi
actividad atlética de los últimos 40 años, y como paciente por haber sido víctima de alguna
patología del retropié en mi faceta de corredor. Los tres puntos de vista nos acompañarán
durante éste artículo.
El dolor en la zona posterior del talón es un problema frecuente en el ejercicio podológico, y las
patologías responsables del mismo son numerosas.
Desconocemos la incidencia del dolor posterior del talón entre la población no atlética, por el
contrario, entre los deportista sí que está profusamente documentada; se dice que en este
grupo, el dolor en la zona posterior del talón o alrededor de la inserción del tendón de Aquiles
abarca el 25% de las alteraciones en el tendón de Aquiles, y el 3% de las lesiones atléticas.
La mayoría de las patologías que afectan al talón posterior pueden tratarse de modo
conservador con éxito, siendo la cirugía la alternativa en los casos resistentes al tratamiento
conservador.
A. Diagnóstico diferencial
El dolor, como síntoma principal en la cara posterior del calcáneo, puede responder a tres
patologías: Haglund, exóstosis en la cara posterior, centrada o lateralizada, y las calcificaciones
en la inserción tendinosa aquílea. Con frecuencia, a las formaciones óseas se les asocia la
inflamación de las bursas protectoras (fig. 1).
Presentación cráneo-caudal de las patologías posibles:



La deformidad de Haglund, se define como una prominencia postero-superior del
calcáneo, con o sin bursitis retro-calcánea,
La exostosis posterior o lateral del talón, el pump-bump de los angloparlantes, esta
excrecencia ósea puede “pellizcar” la bolsa adventicia del aquíleo. En especial, ocurre
con los zapatos de tacón alto o contrafuerte rígido.
La tendinosis calcificante insercional aquílea (TCIA) que es, al principio, un proceso
degenerativo de la inserción del tendón de Aquiles con calcificación y osificación del
tendón asociadas.
Se conoce a la TCIA bajo muchos nombres diferentes:
•
tendinitis insercional
1
•
•
•
tendinitis calcificante (las más de las veces en asociación con patología del hombro)
exostosis retrocalcánea, y
tendocalcinosis
TCIA es el término preferido para la afección puesto que define la localización específica y el
exacto proceso patológico del que estamos hablando.
Para alcanzar el diagnóstico de certeza recurrimos a la exploración clínica y radiológica.
Cuando el dolor se asocia con el uso del calzado de talón cerrado, pensaremos en un Haglund
o en un pump-bump.
Cuando el calzado deja el talón libre y el paciente acusa dolor, sospecharemos una TCIA.
B. Exploración clínica de Richard Bouché, DPM
Propone la sistemática de palpación sobre una cuadrícula para identificar las zonas dolorosas.
El explorador trazará una cuadrícula de nueve cuadrados cubriendo la zona posterior del talón,
como haríamos para jugar al “tres en raya”; si la palpación de un recuadro provocar dolor, lo
marcaremos con una “X” (fig. 2).
El registro de dolor a la palpación en los cuadros superiores (tercio superior del calcáneo)
sugiere deformidad de Haglund.
El dolor en los cuadros laterales (menos frecuente el medial), corresponde con exóstosis
posterior o lateral del calcáneo (pump-bump).
Si el dolor se presenta en el cuadro central o en los inferiores, se sospechará la TCIA.
También puede haber una combinación de problemas; y el dolor en cualquier cuadro podría
aparecer como síntoma de enfermedad reumática. Hay que relacionar estos hallazgos con los
radiológicos y de laboratorio por especificar el diagnóstico.
C. Exploración radiológica
Las proyecciones laterales (fig. 3). y axiales dorso-plantares ó plantar-dorsales del calcáneo
(fig. 4), son idóneas para la mejor visualización del talón posterior, y específicamente, de la
inserción aquílea. La existencia de una “concha posterior” o de calcificaciones hetero-tópicas,
no garantiza que los síntomas de los pacientes vayan a indicar el camino a la cirugía. Recuerde
amable lector, los podólogos “no intervenimos radiografías”. La bibliografía nos aclara que
entre el 25 y el 32% de la población presentan estas calcificaciones pero sólo un pequeño
porcentaje de ellas son sintomáticas, la gran mayoría son hallazgos casuales.
Los problemas del retropié suelen asociarse a las tensiones extremas aquíleas y los arcos
longitudinales internos (ALI) rígidos; apenas hay estudios que lo apoyen.
D. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador “NO CURA”, “NO RESUELVE” solo trata los síntomas, su eficacia
dependerá del compromiso del paciente para seguir las pautas con constancia y regularidad.
El tratamiento conservador comprende tres líneas de actuación:
A. Medicación.
B. Sesiones de fisioterapia y electroterapia.
C. Ortopedia.
Los agentes involucrados también son tres:
2
A. El paciente.
B. El fisioterapeuta o rehabilitador.
C. El podólogo, como prescriptor y responsable del seguimiento y valoración.
El primer objetivo del tratamiento conservador será disminuir la inflamación de la bursa.
Aunque estos procedimientos podrían solucionar el dolor y la inflamación, no alcanzarán a
“reducir” la protrusión ósea.
Respecto a la medicación, preferentemente utilizamos AINEs e ibuprofeno; y estará dirigida a
la remisión de los síntomas, la inflamación y el dolor.
Algunas de las terapias físicas pueden seguirse en el propio domicilio, por ejemplo: la
aplicación de hielo, masaje con rodillos plantares (fig. 5), o una pelota, estiramientos por
movilización o con cinta elástica. En centros de rehabilitación se puede recibir diferentes tipos
de masaje o manipulación, mecanoterapia y electroterapia. El recurso más actual son las
ondas de choque, más eficaces que los ultrasonidos y microondas que se aplicasen antes.
Los cuidados y recursos que ofrece el tratamiento ortopédico irán desde la recomendación del
calzado más apropiado, el diseño de modificaciones en el calzado de uso habitual, la
incorporación de alzas u ortosis plantares, la prescripción de dispositivos nocturnos para la
flexión dorsal del tobillo (fig. 6), hasta la inmovilización del tobillo, ya fuese con “bota de
marcha” (fig. 7) o, en los casos más graves, el enyesado.
En nuestra práctica las deformidades de Haglund crónica, del pump-bump crónico y la TCIA, en
las que los síntomas aparecen, tanto en actividades diarias como en deportivas, se han
mostrado esquivas a los protocolos de tratamiento conservador sistemático.
E. Prevención
En aquellos casos que remite el dolor como resultado de tratamiento no invasivo, es frecuente
la recurrencia de los síntomas en los Haglund, por lo cual pautaremos el tratamiento preventivo
consistente en:
A.
B.
C.
D.
E.
Calzado apropiado, evitando zapatos con contrafuerte rígido.
Uso de plantillas ortopédicas.
Ejercicios diarios de estiramiento del tendón de Aquiles.
Evitación de carrera en superficies duras y subidas de pendientes.
Visita al podólogo ante la reaparición de síntomas.
F. Indicación quirúrgica
El resultado favorable del tratamiento conservador exige un disciplinado seguimiento por parte
del paciente. Consideramos la cirugía en los casos en que el paciente sea incapaz de ajustarse
a la pauta del tratamiento conservador señalada, cuando el paciente no alcanza el grado de
satisfacción deseado, o cuando este tratamiento se muestra ineficaz ante la emergencia de
nuevos signos o síntomas.
La “curación” implica la supresión quirúrgica de los tejidos óseo y blando degenerados,
presentes en las tres situaciones clínicas antes descritas.
Nuestra consigna es “cirugía si hay dolor y disfunción”
G. Contraindicaciones
Ante una sintomatología leve controlable mediante medidas conservadoras, la cirugía puede
evitarse. La presencia de infección, osteoporosis local, afectación vascular, presencia de
debilidad en la piel del talón, y concurrencia de enfermedad reumática, demandarán una
detallada evaluación de los posibles beneficios, frente a los riesgos.
3
H. Consideraciones preoperatorias
Es primordial que expliquemos al paciente el origen de sus molestias, en que consistirá la
cirugía, los riesgos que pudiera correr y los detalles del posoperatorio, tanto inmediato como
hasta la completa recuperación que puede dilatarse varios meses. Una vez que el paciente
reconoce haber sido informado, y escuchadas las respuesta a sus dudas respecto al proceso,
se le solicitará la autorización; trámite que realizamos con unos días de antelación a la cirugía.
I. Técnica quirúrgica
I.1 Preparación y disposición del paciente
La preparación incluye analítica sanguínea, y antibioterapia profiláctica. Se tienen presentes las
posibles alergias e interacciones con otros motivos en el torrente sanguíneo del paciente. Se
estudiaran las afecciones respiratorias que pudiesen interferir en razón a la postura del
paciente en la mesa.
Colocaremos al paciente en decúbito prono y el pié fuera de la mesa, habiendo situado una
cuña bajo la cadera contralateral, con el objeto de enfrentar la cara posterior del talón al
cirujano (fig. 8).
Anestesiamos mediante un bloqueo troncular, sin sedación adyuvante.
Situamos un torniquete en la pierna, realizamos el exanguinado con venda de smarch e
insuflamos el torniquete, para seguidamente colocar las tallas para la preparación habitual del
campo.
I.2 Diseño de la incisión y exposición tendinosa
Las incisiones han de permitir el desbridado tendinoso, la escisión de bursas, la remodelación
del talón e incluso, las osteotomías.
La cirugía de estas tres patologías responsables del talón posterior doloroso, han sido siempre
con abordaje desde los lados, ya fuese medial o lateral (fig. 9).
Para la mejor observación de la cara posterior del talón, preferimos una incisión en tres ramas
a modo de “escalón de bajada”, sugiriendo el recorrido de proximal a distal.
Se inicia la incisión con la rama longitudinal medial, tan proximal como 1 ó 2 cm sobre el nivel
del borde superior del calcáneo, cuidando de evitar el paquete vasculo-nervioso medial, hasta
el centro de la protuberancia posterior del calcáneo. Aquí comienza la rama transversal, de
medial a lateral, que debe discurrir por todo el ancho de esta cara posterior. En el extremo
lateral de la rama transversa se inicia la rama longitudinal lateral, que se extenderá hacia distal
hasta el nivel plantar del calcáneo.
Las incisiones deben llegar a la fascia profunda protegiendo la integridad y vascularización del
tejido subcutáneo, para no comprometer la viabilidad de los colgajos cutáneos.
Se habrán obtenido dos colgajos de piel completa (epidermis, subdermis y subcutánea) hasta
el nivel del tendón. Se marcan los vértices de los dos colgajos triangulares con hilo de sutura,
dejamos los dos extremos de 5 a 10 cm sujetos con mosquitos.
I.3 Incisión del tendón
Un vez expuesto el tendón de Aquiles lo dividimos por mitades con una incisión linear hacia
distal (fig. 10). El comienzo de la incisión será sobre el borde superior del calcáneo, siendo tan
extensa como permita la incisión de piel.
4
La hoja del bisturí cursará enterrada en proximal, para seguir superficial en cuanto la incisión
se haya extendido sobre la zona calcificada de la tuberosidad del calcáneo. En distal a esta
zona, la incisión permanecerá harto superficial, al ser el tendón muy fino en su amalgama con
la fascia plantar.
I.4 Liberación
Una vez bigeminado el tendón procedemos a la disección o liberación. En este punto,
identifíquese la inserción del tendón de Aquiles y márquese el nivel de la inserción sobre la piel
adyacente con un rotulador, la señal nos servirá en el momento del refuerzo, reinserción o
colocación de anclajes.
I.5 Desbridado
Ahora necesitaremos aumentar el campo de visión, para ello, vamos a “des laminar” el tendón
degenerado. En las TCIA totales, se disecarán ambos lados de la inserción, hasta aislar las
extensiones del Aquiles ancladas al tendón en cada lado del hueso (momento de máxima
atención). En las TCIA parciales, se liberarían hasta dos tercios de la zona insercional,
confiando en que las expansiones sigan intactas.
I.6.1 Evaluación
Palpemos e inspeccionemos la inserción tendinosa para aseverar el completo y uniforme
desbridado del tendón degenerado. Colocamos el pie en dorsiflexión neutra y se palpa el
tendón en la zona de la tuberosidad. Si se ha logrado preservar las expansiones, debería
encontrarse una tensión análoga del tendón de Aquiles antes y después del desbridado. Ahora,
por palpación, confirmamos el correcto desbridado del tendón degenerado.
I.6.2 Aspectos por considerar
En el Haglund aislado, la incisión que bifurque al tendón, no tendría que extenderse tan distal
como la de la TCIA y el pump-bump.
Desiguálese la incisión divisora a medial o lateral según la zona de afectada. En particular
cuando la exostosis fuese lateral y no central.
Durante el “deslaminado” de la inserción tendinosa (TCIA), asegurémonos de no dejar en
hueco al tendón en sus márgenes medial o lateral, regularizando la superficie ósea.
En el Haglund y el pump-bump, es frecuente no realizar el deslaminado del tendón, porque
estas patologías no afectan a la degeneración tendinosa.
I.7 Remodelado del talón posterior
Hay que resecar la exostosis del calcáneo y la calcificación de la inserción de modo invariable y
siendo muy vigilantes con la inserción aquílea. La simple “retracción del tendón” habrá de
realizarse con sumo cuidado (fig. 11).
Lo primero será quitar la exostosis desde superior a inferior con osteotomo, lima o fresa. De
seguido, realizaremos la misma acción en medial y lateral. Tras eliminar el hueso redundante
procedemos a la extracción de las bursas. En el tercio superior es posible aplicar cera ósea
para detener el sangrado del hueso esponjoso. Evitaremos la cera ósea en la zona de la
inserción.
De extremar el detalle en esta obra, disminuirá mucho la irritación del tendón durante la futura
flexión dorsal del tobillo.
Ahora es el momento de inspeccionar por palpación la continuidad y tensión del tendón y la
cara posterior del calcáneo, para asegurarnos haber logrado el contorno deseado, en caso
5
afirmativo realizamos radiografías intraoperatorias (proyecciones, lateral y axial dorso-plantar)
(fig.12).
I.7.1 Tengamos en cuenta
La expansión del tendón es más estrecha en lateral que en medial así que cuando se diseque
la inserción distal, la zona lateral distal de la inserción podrá soltarse por accidente, riesgo que
sería menor en el lado medial distal.
En el caso de que ocurriese una rotura ocasional de la inserción de alguno de ambos extremos,
la incisión tendría el aspecto de L, al romperse la porción lateral, y de una L invertida si la
rotura hubiera sido en medial. Esta descripción vale si nos estamos refiriendo al pie derecho.
De haberse soltado ambas porciones, el aspecto sería el de una T invertida.
Cuando se realizase una cirugía para la tendinosis calcificante insercional aquílea (TCIA), la
prominencia superior posterior (bursa o deformidad de Haglund) deberá retirarse, tanto si es
sintomática como si no. Dejar de hacerlo podría ocasionar síntomas postoperatorios en el tercio
superior de la región talar posterior debidos a la “ligazón” del tendón de Aquiles en esta zona
prominente.
I.8.1 Reconstrucción tendinosa
Lo primero será asegurar la longitud y calidad del tendón de Aquiles, para lo cual se realiza una
maniobra de flexo-extensión del tobillo; los aspectos por valorar son la tensión y la calidad de la
inserción.
Si observásemos gran tensión o limitación del movimiento sería posible realizar un
alargamiento del gastrocnemio, esta circunstancia es infrecuente pero habremos de preverla, a
pesar de todo. Este alargamiento no es tan previsible en sus consecuencias como cabría
desear, aunque diversos autores lo propugnan.
I.8.2 Tenodesis de refuerzo
De seguido, se evalúa la posible necesidad de algún refuerzo tendinoso. Si tal fuese el caso, el
flexor largo del hallux (FLH) cursa por anterior al tendón de Aquiles, según puede observarse
en la imagen (fig.13). Esta situación le convierte en nuestra primera opción de tenodesis, o
fijación del extremo tendinoso de un músculo en un hueso, para el refuerzo de la inserción
tendinosa aquilea reconstruida e insuficiente.
Características de la tenodesis del FLH:





La invasión que realizamos sobre el hueso es muy pequeña.
Resulta de rápida factura debido a la cercanía entre las partes por unificar.
Permite la movilización temprana, tan importante para la rehabilitación del miembro.
La interferencia anatómica de la fijación mediante un colgajo de tendón en el hueso
origina una “incorporación” del tendón en el hueso, posiblemente debida la
neutralización de los movimientos colgajo-túnel óseo. Resulta obvia la convivencia de
dos mecanismos diferentes de curación tendón a hueso: la intratunelaria y la curación
de superficie. Al interferir el tornillo de fijación, la curación dentro del túnel podría ser
sólo importante durante el tempo de curación temprana; pero tras la curación de la
superficie sólida, la parte intratunelaria de la tenodesis, podría ver disminuida su
densidad ósea (stress shielding effect u osteopenia), mientras se está produciendo la
osteopenia, o reducción en la densidad ósea, resultante de haber retirado el estrés
normal del hueso a la llegada del implante. Con este proceso, se desarrolla una
inserción ligamentosa directa en la abertura del túnel, que concluye en un anclaje
biológico pleno.
Hace muchos años ya que utilizamos los tornillos y agujas de APPL (ácido poliláctico),
aún hoy nos siguen pareciendo muy superiores a los metálicos.
I.8.3 Técnica de la tenodesis del FLH
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El FLH discurre paralelo y anterior al tendón de Aquiles, hasta orientarse a medial hacia el
surco homónimo del sustentaculum tali.
A través de la bigeminación realizada en el tendón de Aquiles, nos adentramos en la “zona
libre” que hay por anterior a dicho tendón, y por detrás del túnel neurovascular (que incluye al
nervio calcáneo posteromedial); el brazo medial del weinlander está protegiendo estas
estructuras. Al fondo, se observa el tendón del FLH (fig. 13).
Liberamos el FLH y lo marcamos o aseguramos con sutura (fig. 14).
Después, introducimos el extremo tendinoso en el lazo pre-enhebrado del anclaje absorbible
(fig. 15). Se ajusta el lazo de hilo del tornillo, presionando el cabo de tendón (fig. 16).
Colocamos y mantenemos el tobillo-pie, en posición neutra. Si el anclaje no viniese con su
cabo montado, habríamos de guiar uno o dos hilos de la sutura elegida a través del ojo del
anclaje. Se podrían utilizar agujas “libres” para mejor conducir la sutura a través del tendón.
Ahora se atornillará sobre el hueso (fig. 17).
Una vez colocado el tornillo, se extrae el fijador y se anuda (fig. 18).
I.8.4 Anclajes del tendón aquileo
Por último en este paso, se solidarizan ambas ramas verticales del tendón entre sí y con el
FHL.
Revisamos las zonas de inserción de los anclajes; si hubiera habido el refuerzo con el FHL que
acabamos de presentar, lo haríamos a simple vista.
La reconstrucción aquilea continúa insertando los anclajes necesarios, primero en la porción
medial, seguidamente en lateral y por último el central.
Téngase presente que el número de anclajes precisos según la patología será:




Para la TCIA “total”, TRES.
Ante la TCIA “parcial”, DOS.
En el Pump-bump, UNO o DOS.
En el Haglund DOS o TRES, dependiendo que cuánta disección se hubiera hecho.
Puede utilizarse una variedad de suturas, nosotros manejamos sutura absorbible (Vicryl 1).
Recuerde, ¡no es el anclaje óseo lo que falla sino la sutura! ya sea el hilo o el nudo. Antes
de anudar, nos aseguraremos de colocar al pie en posición neutra, y con igual tensión en
medial que en lateral. En este momento suturamos la incisión longitudinal.
En la TCIA total tenemos dos mitades por suturar, una medial y otra lateral. Aseguraremos
primero la mitad medial mediante un anclaje dispuesto en medial, y después la otra mitad con
otro anclaje, ahora colocado en lateral. Los anclajes suelen venir precargados con dos o cuatro
hilos, que significan dos o cuatro extremos. Si al anclaje le faltan los hilos, habremos de
enhebrar en cada aguja dos o cuatro cabos largos de la sutura escogida. Utilizaremos agujas
cónicas libres para guiar la sutura a través del tendón. Si empleamos un filamento de sutura
para cada anclaje, guiaremos dos cabos de sutura a través de las mitades lateral y medial del
tendón, con un hilo de sutura en cada lado de 10 mm. La sutura atraviesa desde profundo a
superficial para formar ahora un nudo de cirujano que asegure al tendón en posición. De este
modo, la sutura se bloquea hacia profundo en su inserción.
Colocaremos el tercer anclaje en medio y equidistante de los anteriores, en la imagen intraoperatoria pueden adivinarse los tres nudos obtenidos (fig. 19). Si guiamos un cabo de sutura a
través de la mitad medial, y el otro a través de la mitad lateral, se fijarán entre sí. Ahora,
mediante sutura absorbible 2-0, se repara la incisión longitudinal del tendón proximal a los
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anclajes, según puede observarse en la imagen clínica anterior (fig. 20). De observarse ahora
alguna disrupción en la inserción distal, es el momento de resolverla.
El cierre de la piel comenzará aproximando los vértices en la disposición opuesta a la natural
que tenía al principio (fig. 21). En la maniobra utilizaremos sutura de nylon 3-0. Cerraremos el
plano subcutáneo mediante puntos sueltos absorbibles de Vycril 3-0, en cada brazo del
”escalón de bajada”. Para el cierre de piel, utilizaremos puntos sueltos de nylon 4-0 (fig. 22).
Se finaliza con un vendaje compresivo tipo Jones; con el pie dispuesto en ligera flexión plantar
que favorezca el cierre uniforme de la incisión.
J. Cuidados postoperatorios
En la primera semana, el paciente se encuentra en el vendaje compresivo que se le practicara
en el quirófano, utilizando un calzado quirúrgico con férula posterior anti-equino y descarga
total del miembro.
Al finalizar la primera semana se retira el vendaje compresivo.
A las dos o tres semanas, se descarta la sutura. En las siguiente seis semanas se mantiene la
férula anti-equino y los bastones con apoyo de antebrazo. Desde la cuarta semana, se instruye
al paciente para la retirada de la férula y comienza a ejercitarse con ejercicios activos y
limitados de amplitud del movimiento. En esta ocasión, se le recomiendan las estrategias
limitadoras del edema como el uso continuado de hielo, los baños de contraste, que siempre
empezarán y terminarán con hielo, en un formato cíclico. Se le recomienda mantener elevado
el miembro durante los períodos de sedestación y decúbito. En ocasiones, las medias de
compresión son muy eficientes.
En la semana octava o novena se alcanza la bota de marcha y se comienza la fisioterapia
consistente en estiramientos y ejercicios de fortalecimiento.
Si apareciesen engrosamiento de las cicatrices, no suelen tener repercusión en la clínica y van
desapareciendo con el tiempo.
K. Complicaciones
Las complicaciones de la técnica bi-geminadora del tendón posterior son escasas, y pueden
optimizarse mediante la concienzuda atención a los detalles relacionados con la técnica
quirúrgica y el cuidado postoperatorio.
Se ha descrito la ruptura parcial en la inserción aquílea y la dehiscencia de la incisión, tras la
caída o sobrecarga inadvertida del paciente en el periodo postoperatorio inmediato.
Otros casos más allá de las complicaciones en la incisión, han sido inexistentes.
Las cicatrices hipertróficas que puede observarse en las incisiones longitudinales lateral y
medial, nunca han resultado sintomáticas.
La rama horizontal o transversal de la incisión mixta o en “4”, a menudo resulta difícil de
identificar tras la cicatrización, por ser paralela a las líneas de tensión de la piel en reposo
(LTPR).
En la actualidad se recomienda realizar una agresiva resección de la prominencia superior en
todos los casos de TCIA, incluso en ausencia de síntomas preoperatorios en la zona.
Contamos con haber visto alguna recalcificación en la resección de la prominencia superior (en
la zona inferior del triángulo de Kager, que forman el tendón de Aquiles, el calcáneo y los
flexores profundos). La recalcificación en esta zona puede reducirse aplicando cera ósea.
Como parte del consejo preoperatorio, informamos a los obesos de la alta incidencia de los
síntomas durante el postoperatorio.
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L. Colofón
Durante la anamnesis y las exploraciones iniciales, hemos de hacer un concienzudo estudio
físico y radiológico para precisar cual o cuales puedan ser las patologías del talón posterior
presentes, habiendo descartados otras sistémicas que pudiesen presentarse en la zona, como
los procesos inflamatorios sistémicos, para los que sería conveniente recabar la colaboración
de otros especialistas.
La idoneidad de la exposición corresponde a la entidad clínica que abordemos; Entendemos
que la exposición desde posterior ofrece acceso directo a cualquier patología del talón
posterior. La exposición desde posterior se muestra superior a las laterales, en la aproximación
a la TCIA.
Para la conservación de las expansiones del Aquiles, será importante ser muy cuidadosos en la
disección de la inserción aquílea; de romperse estas expansiones, se comprometería la
seguridad de la reparación tendinosa.
Hay que conseguir una extirpación del hueso y tendón patológicos plena. El TCIA incluye el
deterioro de ambas estructuras. La prominencia superior del Haglund ha de retirarse por evitar
su contusión con el tendón.
Se debe confirmar la seguridad de la reparación del tendón, reafirmando que el anclaje está
realizando su función en el punto anatómico de la inserción, en el tercio central y en la zona
posterior del calcáneo. La técnica de sutura “de profundo a superficial”, posee más fiabilidad
que otras.
La descarga de 6 a 8 semanas debería compaginarse con la movilización temprana. Debe
facilitarse una rehabilitación inmediata con la ayuda de un fisioterapeuta o familiar experto. En
estos ejercicios se incluirán los movimientos excéntricos con altas cargas, y los fortalecimientos
pliométricos.
FIN DEL TEXTO PARA PUBLICAR
Atención: Las pag. 10 y 11 contienen las imágenes para su identificación durante la
maquetación.
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