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Principios de Analgesia
Dra. Cartín
DOLOR: experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, asociado a una potencial lesión de tejidos.
Tipos semiológicos
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Dolor agudo: periodo corto (horas, días…) que desaparece cuando la injuria esté totalmente controlada. Ej: dolor
postoperatorio.
Dolor crónico: persiste más del tiempo esperado a pesar de tratar de diagnosticar o tratar la injuria, por lo general > 6 semanas.
Ej: dolor por cáncer, una hernia de disco, osteoartrosis.
Síndrome de dolor crónico: Constelación de síntomas y comportamiento asociado a dolor persistente ocasionando disrupción
en el rol de la vida. Ej: fibromialgia, síndrome post radiculectomía.
*Posible pregunta de examen: diferenciar entre dolor crónico y snd de dolor crónico
Epidemiología (epidemiología española)
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24% de la población entre 16-24 años, ha consumido algún analgésico en las últimas 2 semanas.
40% de la población que tiene dolor y usa analgésicos son > 60 años.
Pacientes con Cáncer:
75%: secundario al cáncer como tal.
59%: recibiendo tratamiento (quimio, cirugía o radio)
33%: dolor crónico post cáncer. Ej: snd doloroso post mastectomía.
64%: por lesiones metastásicas o enfermedad avanzada.
Dolor irruptivo
DOLOR IRRUPTIVO: Aquel dolor con exacerbaciones transitorias en un dolor que ha sido continuo (dolor oncológico) que se haya
bien controlado con opiodes mayores.
Artículo: “exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de corta duración (usualmente inferior
a 20-30 minutos), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable
(EVA < 5) mediante el uso fundamental de opioides mayores”
Tipos de dolor irruptivo
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Dolor irruptivo incidental: Causa específica que provoca el dolor. Puede estar en relación con una actividad motora (estornudo,
tos, espasmos vesicales, etc.). Ej: curaciones de heridas (tiene además un componente emocional que desde antes de la
curación ya el pte está pensando en que le va a doler)
Dolor irruptivo idiopático: no asociado a ninguna causa conocida, y el pte no logra definir bien como o cuando específicamente
se da el dolor. A menudo sugiere un cáncer progresivo y recientemente se ha sugerido la implicación de la microglía en la
etiología de este dolor.
Dolor irruptivo relacionado con el final de dosis: Es de comienzo más gradual y de mayor duración que los anteriores. Por lo
general es consecuencia de una dosis analgésica inadecuada o de un intervalo de administración muy prolongado.
Imagen: el dolor persistente es el dolor de base que está controlado con algún
medicamento. Los picos (que es el dolor irruptivo) pueden ser de diferente intensidad,
desde insoportables hasta algunos más leves.
Mecanismos de Dolor
1.
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3.
4.
5.
6.
Efecto de masa a nivel local: siente que le oprime, le “jala”.
Tratamiento:
 Radio (es similar a dolor en una quemadura de 3er grado, duele más en cabeza y cuello)
 Quimio: En sí la colocación de la quimio no, pero si en relación a efectos secundarios como neuropatías, síndrome manos
y pies (eritrodisestesia palmo-plantar) donde presentan manos muy roja oscuras, con afectación en uñas, pueden llegar a
ulcerarse y tienen lesiones nerviosas que les produce mayor sensibilidad al frío o al calor y parestesias exageradas.
 Cirugía
Sepsis
Paraneoplásico
 Herpes Zoster
 TVP
 Ac desmielinizantes en columna
Hipercalcemia Maligna
Encamamiento e inmovilidad: en casos avanzado de cáncer donde pasa más del 50% del día en la cama o si por protección ante
el dolor inmoviliza una determinada parte del cuerpo.
Tipos biológicos de dolor
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Neuropático
Muscular: ej. Snd miofascial
Inflamatorio
Mecánico / compresivo (neuropático + nociceptivo): lumbalgias, cervicalgias. Es muy frecuente.
Evaluación del dolor


Historia Clínica:
 ALICIA (aparición, localización, intensidad, características, irradiación, alivio).
 Conocer que tratamientos tiene.
 Conocer enfermedades concomitantes, si hay alteraciones psiquiátricas o problemas emocionales.
 Preguntar por síntomas como dificultad para alimentarse u otras que afecte su calidad de vida.
Escalas del dolor
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
Escala visual análoga (EVA): se suele usar en niños utilizando colores o frutas, o bien con números.
Escala numérica visual: preguntarle si el dolor es de 1 al 10. Esta y la EVA dan una idea del dolor pero en algunos casos no es
lo suficientemente objetiva.
 Cuestionario breve del dolor:
 NO es nada breve y es llenado por el pte, lo cual es un problema es caso de personas analfabetas o con dificultades
visuales.
 Incluye un diagrama para que marque donde le duele, pregunta por intensidad media del dolor, tratamientos que recibe,
en % cuanto le disminuye el dolor… (son preguntas muy complejas).
 Si es muy bueno que pregunte qué es lo que afecta el dolor en la vida diaria (el estado de ánimo, capacidad de caminar,
el trabajo, disfrutar la vida…) esto siempre se debe indagar.
 Evalúa si prefiere tomarse la medicación o no, si cree que ocupa más medicamentos o más fuerte, si está preocupado por
estar tomando tantos medicamentos, si tiene efectos secundarios, si toma medicamentos no recetados por el médico (ej:
veneno de alacrán, colocación de vit C, ozonoterapia)
 Doloplus
 Se usa mucho en adulto mayor y es más corto son sólo 10 items, lo aplica el dr.
 Es más sencillo, se hace con observar el paciente: quejas somáticas, ver posturas, expresión facial, patrón de sueño, si
tiene compromiso en la parte psicomotora, vida diaria, si tiene problemas en comunicación, afecta su vida social,
problemas de comportamiento.
 Es un score, entonces a mayor puntuación, el dolor no se está controlando.

Apps: Health Measuring  Abbey Pain Scale
 Se usa para ptes demenciados
 Se evalúa si vocaliza, lenguaje corporal, cambios en el comportamiento, fisiológicos…
 Lo puede llenar el familiar o el doctor.
**No todo dolor se trata con analgésicos, ej: TVP  el dolor se alivia con anticoagulantes**
Tratamiento del dolor en enfermedades hemato-oncológicas
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Farmacológico
Oncológico: quimio, radio o cx.
Terapia física
Psicoterapia: por el dolor emocional
Técnicas intervencionistas: Ej. Bloqueos en osteoartrosis con ácido hialurónico o anestésicos, bloqueo con alcohol para
terminar de lesionar un nervio afectado por una cirugía de mama…
Tratamientos complementarios: aromaterapia, técnicas de relajación…
Es un manejo multidisciplinario.
Escala Analgésica de la OMS
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
Única y exclusivamente para pacientes hematooncológicos, no se puede translapar a cualquier otra
patología
Originada en 1986
Ya se habla de un 4to escalón donde se contemplan las
medidas intervencionistas.
En general para el manejo del dolor irruptivo se necesita un
medicamento rápidamente efectivo, fácil de usar, que sea
bien tolerado, pocos efectos secundarios, superior a los tratamientos convencionales o buscar alternativas del fármaco que utiliza.
Actualmente están en el mercado muchos medicamentos como el Mariguanol, aceite o te de mariguana, el problema es que la
presentación no se sabe cómo se hace o la dosis que se está aplicando. Las únicas indicaciones del uso de cannabinoides son:
náuseas y vómitos por quimioterapia, hiporexia y dolor únicamente por esclerosis múltiple. Si los pacientes están usando mariguana
no se debe emitir un juicio de valor, si les está sirviendo que lo usen, sin embargo lo que más preocupa es que tan bien preparadas o
cuidadas están las plantas que están consumiendo. Además si la usa no puede utilizar opioides concomitantemente.
1. AINEs
Inhibidores preferenciales de COX 1
Ketoprofeno
Ketorolaco
Indometacia
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
Inhibidores no selectivos de COX 1
Aspirina
Ibuprofeno
Salicilatos
Naproxeno
Inhibidores preferenciales de COX 2
Diclofenaco (Voltaren)
Meloxican
Inhibidores selectivos de COX 2
Etoricoxib
Valdecoxib
Son de libre venta y son muchísimo (imagen), pero hay que tener mucho cuidado con ellos.
30 millones de personas utilizan AINES todos los días, 60 millones los usan en forma regular.
14%- 21% el consumo en Costa Rica, siendo el sulindaco y la indometacina los medicamentos de mayor prescripción. En ese
estudio se vio una disminución en el uso del voltaren, sin embargo estos tres medicamentos siguen siendo los de mayor uso y la
culpa lo tienen los médicos que lo usan sin restricción (Ej: EBAIS). No se debe prescribir tratamiento analgésico sin saber la
etiología.
Principales efectos secundarios del uso de AINEs
Gastrointestinales
Renales
Cardiovasculares
Pacientes en alto riesgo de sufrir complicaciones gastrointestinales por el uso
de AINEs (sangrado digestivo alto o bajo)
>65 años
Ulcera péptica activa
Dosis máximas de AINEs o por largo periodo de tiempo
Uso de aspirina, anticoagulantes, esteroides, ISRS…
Plaquetas < 50 mil
Morbilidades serias
Dispepsia
H. pylori
En estos casos se pueden considerar otro tipo de analgesia según sea la patología,
como acetaminofén, tramal…
Consideraciones especiales
  Si usar este medicamento
  no usar este medicamento porque aumenta el riesgo
Cardiovascular
 Naproxeno: 1era línea
 Ibuprofeno: 2da línea, es el que hay en la caja. Usar dosis < 1.2 g, entre menos la dosis menor riesgo. Es el primer AINE que se
debería usar.
 Diclofenaco: un alto riesgo cardiovascular
Hepático
 Diclofenaco: el más hepatotóxico
 Sulindaco
 Ibuprofeno
Gástrico
 Ibuprofeno + inhibidores de bomba
 Ketorolaco
 Piroxicam
Si el pte tiene una infección por H. pylori primero se debe tratar la infección y luego iniciar los AINES. Si hay dudas de la condición
gástrica del paciente se puede hacer una gastroscopia y asociarlo con un inhibidor de bomba o famotidina.
Fracturas
La resolución de una fractura se ve disminuida con el uso de AINES (incluso con el uso de 5 días). Lo mejor es iniciarlo a las 6 sem
post cirugía.
En esos casos es preferible el uso de acetaminofén, acetaminofén con codeína, tramadol, morfina…
Los que más afectan:
 Indometacina
 Diclofenaco
 Tenoxicam
Débiles
Codeína
Tramadol
Tapentadol
2. OPIOIDES



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Fuertes
Morfina
Fentanilol
Oxicodona
Metadona
Provienen de la planta papaver somniferum
Tapentadol: no en CR, es un agonista μ e inhiben recaptura de serotonina entonces
ayuda por esta parte también.
Oxicodona: no en la CCSS, casi no se usa en cáncer, se usa más para dolor crónico benigno.
Fentanil: en CR hay en ampollas y parche. A nivel internacional está sublingual, en spray, dispersable y en chupa chupa.
Fases en el uso de opioides
- Inducción: se debe hacer una titulación, si a una persona sana sin dolor se le pasa una ampolla probablemente no la tolere.
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Comorbilidades
Suspensión:
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Vírgenes a opioides
Dolor controlado
Efectos 2rios
Rotación equianalgésica: es cuando se va a cambiar un opioide por otro. Se debe hacer en la misma dosis equivalente
Reversión: con antagonistas como la naloxona y naltrexona
Continuar dosis
•Paciente controlado
•Sin efectos adversos
Bajar la dosis
•Dolor controlado
•Muchos efectos adversos
(vómito, estreñimiento)
Subir dosis
•Dolor no controlado
•No efectos adversos
Cambiar opioide o usar
otro medicamento
•Dolor no controlado
•Muchos efectos adversos
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Hay una escala que Indica que tan cercano hay que estar del paciente porque hay riesgo de dependencia. En caso de paciente
hemato-oncológicos no se es tan estricto, pero en caso de los pacientes que eran o son toxicómanos o lo usan por dolor crónico
no oncológico, se debe vigilar más de cerca. Hay que saber si se está tomando los opioide si lo mezcla con algo más, o si no lo
usa y los vende. Pregunta si ha estado en alcohólicos anónimos, cada cuanto se le pierden los medicamentos o se los roban. En
esa escala si la escala es >7 hay un alto riesgo para dependencia.
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Se debe detectar si el paciente concomitantemente usa drogas ilícitas, se puede hacer mediante tóxicos en orina.
Efectos secundarios
- Al inicio:
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Somnolencia
Estado confusional
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Delirium (más en adultos mayores o si es un familiar o médico??)
Con el tiempo:
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Náuseas y vómitos
Constipación
Náuseas
mientras lo esté tomando no se quitan
Boca seca
Vómitos
Disminución de niveles de testosterona, FSH, LH: hay problemas de libido
Disminución de la hormona de crecimiento
Muy raro:
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Depresión respiratoria
Neurotoxicidad
*SI ES UNA INTOXICACIÓN: retención urinaria, sudoración, hipotensión, neurotoxicidad…
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Prevención de Efectos secundarios
Estreñimiento: al iniciar opiciones se debe iniciar terapia laxante. Se deben dar recomendaciones dietéticas, no fibra.
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Senna: Puede interactuar con algunas quimioterapias, principalmente esquemas con vincristina, actinomicina.
Lactulosa: CCSS
Bisacodilo: CCSS
Leche magnesia: CCSS
Aceite mineral: CCSS
Metilnatrexone: es un antagonista que revierte el efecto, vía SC
Micro enemas: si no funciona ningún medicamento
Vómitos: Antieméticos (NO GRAVOL)
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Haloperidol: Puede interactuar con algunas quimioterapias, principalmente esquemas con vincristina, actinomicina.
Metoclopramida
Antagonistas selectivos del 5HT-3: Setrones
Opioides:
CODEÍNA
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Uno de sus metabolitos es morfina, por lo que no se puede usar concomitantemente con morfina, metadona…
Tiene muchas interacciones.
Se usa poco, sólo en dolor agudo o como antitusígeno.
Dosis máxima de 400 mg.
TRAMADOL (TRAMAL)
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Estimula receptores μ e inhibe recaptura de norepinefrina y serotonina.
Produce dependencia y snd de abstinencia. Se presenta principalmente con el inyectado, ya que hay una dependencia
psicológica al inyectarse, que los demás vean, llamar la atención… Se ha asociado un pequeño % a intentos de autoeliminación
en pacientes con antecedentes psiquiátricos y que usan fluoxetina.
Dosis máxima indicada es de 400 mg/día pero puede llegar a 600 mg
MORFINA
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Para la inducción con morfina en pacientes vírgenes a opioides lo más ideal es tener al paciente internado o al menos tenerlo
supervisado las primera 8 horas.
Dosis: 0,5 mg – 1 mg / kg. Se puede montar en bomba de infusión, entonces en la primera dosis se le puede pasar un 1mg/ min
hasta llegar a 10 mg y luego revalorar a los 5min, si el dolor no se alivió, se repite lo mismo, y así hasta encontrar la dosis. Lo
ideal es usar la bomba de infusión o las bombas elastoméricas. Se recomienda revolara el paciente a las 48 horas y así definir la
cantidad de fármaco que se ocupa en 24h.
Lo más ideal es VO, entonces se hace la conversión del requerimiento IV a VO o SC.
EJ: si se le da SC, puede usar 1 ampolla c/8 horas y se calcula 25-30% de la dosis usual para la dosis de rescate (exacerbación de
dolor). Luego se le pregunta cuantos rescates se ha tenido que poner para ver si hay que recalcular la dosis.
Otras vías de administración:
 Vía rectal: supositorio:
 Vía espinal
 Tópico: se hace de manera cacera  15 mg de morfina + 8 g de gel lubricante, lo mezcla, lo cubre de la luz porque es
fotosensible. Se puede usar en úlceras (limpiar, poner el gel de morfina, luego gasa vaselinada y se cubre) Se puede
usar por 24 h y volver a cambiarlo.
 Enjuagues: hidroxal + benadril+ lidocaína + 2 ampollas de morfina. Inicio de acción 30 minutos.
METADONA
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Se puede utilizar en deshabituación de uso de cocaína y heroína, es el que produce menos adicción.
Tiene Muchas interacciones: hay que tener mucho cuidado: ↓ niveles: carbamazepina, antirretrovirales
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Efectos adversos
 Prolonga QT
 Torsade de Pointes (> 120 mg/d)
 Mioclonus

Hiperalgesia: paciente dice que tiene dolor que
le arde, a pesar de la dosis le sigue doliendo y al
subir la dosis el dolor aumenta. Más bien hay
que disminuir la dosis.
Precaución:
 AHF de muerte súbita o cardiopatía
 Enfermedad Hepática
 Trastornos hidroelectrolíticos
Ventaja:
 Se puede usar en pacientes nefrópatas bien controlados
FENTANIL
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Indicaciones (tenerlas muy claras)
 Intolerancia a la morfina y metadona
 Enfermedad renal crónica
 Hepatopatías crónicas evolucionadas
 Parche si el dolor está controlado
En parche no sirve para dolor agudo o no controlado por que el pico de acción es de 36-48 horas.
Dosis máxima 300 μg/ hora.
En CR hay parche de: 25, 50 y 100 μg. Se pueden combinar
Los parches se colocan en la zona superior (brazos, espalda, pecho, abdomen, no se recomienda MI por inadecuada absorción)
no haya cabellos, piel seca, donde no le estén aplicando radioterapia o haya infección. Se puede mojar y lo ideal es que se
cambie cada 72 horas, y aunque se retire tiene un periodo de gracia de al menos 24 horas. Lo ideal es estar cambiando el lugar
donde se pone.
Para colocar el parche lo ideal es que primero se coloque una bomba de infusión con fentanilo y defina cuantos μg/ h es lo que
necesita. Ya cuando tiene al paciente con el dolor controlado y definió lo que el paciente necesita, coloca el parche, deja la
infusión por 6 horas y luego la suspende.
Recordar interacciones de los opioides:
o Aprepitant (uso en nauseas por quimio)
o Fluconazol
o Cimetidina
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o
o
Macrólidos
Antirretrovirales
Equianalgesia
No pretende que nos sepamos esto, pero imp que sepamos que existe. Hay aplicaciones que hacen las conversiones. La
equianalgesia se debe hacer usando la misma vía de administración.
Relaciones:
 Codeína: Morfina  10:1
 Tramal: Morfina  10:1
 Morfina: Oxicodona 1,5: 1
 Morfina: Fentanilo  100:1 (el riesgo de dependencia es mayor con el fentanilo)
Insuficiencia Renal
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Importante considerar el grado de insuficiencia renal y si están o no en diálisis peritoneal o hemodiálisis. Los pacientes aunque
tal vez el riñón prácticamente no sirve igual mantienen cierta reserva por lo que hay que cuidarlo.
 No darle AINES  NO se aclaran en diálisis.
 Morfina se aclara por hemodiálisis.
 Fentanilo  NO se aclara en diálisis, pero su
 Oxicodona  no se sabe.
excreción no es urinaria por lo que se puede
 Metoclopramida se aclara por diálisis
usar en IR.
 Haldol no se aclara
Vías de administración: Subcutánea
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Hay dos maneras de vía subcutánea: que el paciente se lo aplique o mediante catéter de vía subcutánea (hipodermoclisis) para
que no se estén punzando, se cambian cada 7 días. Estas vías subcutáneas sirven para colocar el medicamente y además para
colocar bombas de infusión. En el caso de que se usen para rehidratación puede sostener 500-1500 cc/día.
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Indicaciones:
 Disfagia
 Obstrucción intestinal
 Incapacidad de controlar síntomas
 Paciente en sedación o confusión
 Agonía en casa (en el hospital se usa IV)
Contraindicaciones:
 Edema
 Alteraciones de la coagulación
 Sepsis
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Náuseas y vómitos
Fístulas
Megadosis orales
Paciente prefiera utilizar esta vía
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Infiltración del tumor
Radiodermitis
Hipoperfusión
Fármacos que se pueden usar SC:
 Diclofenaco (es uno de los que produce más
irritación y necrosis de la piel, es mejor no
utilizarlo)
 Ketorolaco
 Opioides
 Buscapina
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
Haldol
Levomepromazina
Ondansetron
Dexametasona
Penicilinas
Cefotaxime
Fármacos contraindicados:
 Metamizol
 Clorpromazina
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
Fenobarbital
Ceftriaxona
*Mezclas de medicamentos: Para saber que medicamentos pueden estar en una misma bomba de infusión. Ejemplo
de algunos:
 Metoclopramida
 Morfina
 Midazolam
 Haldol
*Zonas de punción: Para hidratar se prefiere pectoral.
*Efectos adversos: equimosis, irritación, infección, abscesos, alergias.
Vías de administración: enteral
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A través de las gastrostomías o sondas gástricas.
Puede que el medicamento se quede pegado, o si es una capsula dispersable no se puede pasar o un comprimido de acción
prolongada no se puede moler para pasarlo.
Casi todos los AINES no se pueden pasar por esta vía, a menos que diga en el preparado que si se puede pasar por sonda
nasogástrica (ketorolaco, diclofenaco, paracetamol y tramal).
Ampollas que si se pueden pasar: dexa y el Haldol.
Vías de administración: nebulización
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Fentanilo y Morfina.
Se puede usar en pacientes con Ca de pulmón, cabeza y cuello.