Download Dr. Jorge Chirino Romo.

DOLOR
Dr. Jorge Chirino Romo. R2CG
Introducción



Objetivo de evaluación del dolor: uso de las
consideraciones diagnósticas y terapéuticas más
apropiadas para definir su causa y dirigir su
tratamiento
Cuando los tratamientos a las causas fallan, el
objetivo del tratamiento se enfoca a manejo del
dolor y de síntomas asociados
Evaluación sobre base científica e instrumentos
validados
Introducción

-

Barreras en la evaluación del dolor
Naturaleza multidimensional de un síntoma subjetivo
Falta de un lenguaje apropiado para definirlo
Pobre comunicación entre el paciente y el médico
sobre el dolor
La evaluación adecuada del dolor es un componente
crítico para definir el tratamiento analgésico
adecuado
Definición
Experiencia displacentera de tipo sensorial y emocional
asociada con daño actual o potencial descrito en términos
de tal daño
Clasificación
Según su Fisiopatología :
Nociceptivo
No Nociceptivo:
Neuropático
Psicógeno
Referido
Clasificación
Según su Origen
Dolor Nociceptivo :
Superficial (Piel)
Somático Profundo
Visceral
Dolor Neuropático :
Nervio Periférico
SNC
Dolor Psicógeno :
Somatiforme
Simulador
Dolor Somático
Activación de Nociceptores Cutáneos o de Tejidos
Profundos
Bien Definido : Intenso
Punzante
( Metástasis A Hueso, Dolor Post Quirúrgico, Dolor
Miofacial, Músculo Esquelético)
Dolor Visceral
Activación de dolor por infiltración, compresión, extensión o
estiramiento de Visceras torácicas, Abdominales o Pélvicas
Mal Localizado :
Profundo de presión
Difuso o Irradiado
Asociado con nausea
Vomito o Diaforesis
Dolor Nociceptivo
Irritación Química de las mucosas
Estiramiento o Contracción de las Vísceras Huecas
Tracción O Torsión De Los Tejidos Mesentéricos
Obstrucción Biliar, Intestinal o Uretral.
Intensa Contracción Muscular Dolorosa
Dolor Neuropático
Urente
Disestesico
Parecido al viceral
A sitios distantes
En el sitio de la Perdida Sensorial
Intermitente con Paroxismos o Sensaciones de quemadura o choque eléctrico
( Sensibilización Central )
Asociado a Hipersensibilidad tanto a estímulos nocivos o no
Clasificación del dolor según su duración

Patrón temporal del dolor
Dolor agudo o crónico
Dolor agudo
Patrón bien definido de inicio del mismo, asociado a
signos objetivos de hiperactividad autonómica y a
datos subjetivos, habitualmente autolimitado y
responde a tratamiento del mismo o de su causa

Clasificación del dolor según su duración
Dolor crónico
Dolor persistente por más de 3 meses, a menudo
menos definido su inicio, con adaptación del sistema
autónomo y falta de signos objetivos en el paciente,
asociado a cambios significativos de personalidad,
estilo de vida y capacidad funcional, requiriendo
manejo y evaluación

Clasificación del Dolor Crónico según Mainz
Valor
a)Patron de incidencia
Sección 1
Aspectos
temporales del
dolor
-Una ves al día o menos
-Varias veces al dia
-Continuo
-b) Duración del dolor
-dura varias horas
-Varios días
-Mas de una semana
-continuamente
c) Fluctuacion de la
intensidad del dolor
-frecuente
-Ocacional
-nunca
1
2
3
1
2
3
1
2
3
puntuación
etapa
Clasificación del Dolor Crónico según Mainz
VALOR
LOCALIZACION DEL
DOLOR
. UNA LOCALIZACION
SECCION 2
LOCALIZACION
. DOS LOCALIZACIONES
. MULTIPLES
LOCALIZACIONES O
DOLOR GENERALIZADO
1
2
3
PUNTUACION
ETAPA
Clasificación del Dolor Crónico según Mainz
VALOR
a)USO DE FARMACOS
SECCION 3
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
. Uso irregular de máximo dos
analgesicos no opioides
Máximo de 3 analgesicos no opioides
o toma habitual o un máximo de 2
analgesicos no opioides
1
2
Uso habitual de más de 2 analgesicos
no opioides o de analgesicos opioides
b) No de tratamientos de
deshabituación
3
Ninguno
Uno
Mas de uno
1
2
3
PUNTUACION
ETAPA
Clasificación del Dolor Crónico según Mainz
Valor
SECCION 4
Utilizacion de los
sistemas sanitarios
a) Cambio de medico
Ningun cambio
Maximo 3 cambios
Mas de 3 cambios
1
2
3
b) Ingresos por dolor
Hasta uno
2–3
Mas de 3
1
2
3
c)Procedimientos relacionadps
con dolor( cirugia
infiltraciones)
Hasta uno
2 -3
Mas de 3
Periodos de rehabilitación
relacionados con dolor
Ninguno
Hasta 2
1
2
3
1
PUNTUACION
ETAPA
Clasificación del Dolor Crónico según Mainz
Suma De Las Etapas
Etapa Final:
Etapa I = 4 – 6 Puntos
Etapa II = 7 - 8 Puntos
Etapa III = 9 – 12 Puntos
El pronostico y el tratamiento
Etapa I : El Tratamiento del Dolor es necesario para evitar mas Cronicidad
Etapa II : Esta indicado el tratamiento Multimodal del Dolor
Etapa III: Se necesitan procedimientos Individuales en Clínicas de Dolor
especializadas para aliviar el Dolor; El Pronostico de la Evolución del Dolor
es desfavorable.
Fisiología del Dolor
NOCICEPCION
TRANSMISION
PROCESAMIENTO (MODULACION)
PERCEPCION
Nociceptores
Son Terminaciones Nerviosas Libres de las Fibras Nerviosas A
Delta Y C
Abundantes en la piel, también en los Músculos, Periostio,
Viceras Huecas, Cápsulas de Órganos Internos y Vasos
Sanguíneos
Fisiología del Dolor
Expresan receptores y canales Iónicos Específicos activados por
diversos mediadores y estímulos
BRADICININA
Receptores de l abradicinina (BK ½)
SEROTONINA
Receptores de la serotonina (5HT)
HISTAMINA
Receptores de la histamina
CAPSAISINA
Receptor vaniloide( VR1)
CALOR
VR 1 VR2 ??
IONES H+
Canales ionicos especificos
DEFORMACION MECANICA
Canales ionicos especificos
Fisiología del Dolor
Fisiología del Dolor
Fibras A Delta
Recubiertas en una fina Vaina de Mielina.
Velocidad de Conducción Aprox. 15 A 20 m./seg
Conducen el Dolor Inicial Intenso
Desencadena los reflejos de huida
Fibras C
Fibras Nerviosas No Mielinizadas
Velocidad de Conducción de Aprox. 1- 2 m/seg
Responsables del Dolor Sordo Posterior
Fisiología del Dolor
Neurotransmisores
Neurotransmisores
Excitatorios
Inhibitorios
Aminoácidos
glutamato
GABA
Neuropeptidos
Sustancia P
Neurocianina A
Péptido relacionado
con el gen de la
calcitonina (CGRP)
B- endorfina
Leucoencefalina
Metaencefalina
Monoaminas
Serotonina
noradrenalina
Fisiología del Dolor
Fisiología del Dolor
A. Activación directa por presión intensa y
daño celular consecuente. La lesión celular
induce disminución de pH, lo que libera K+
ocasiona síntesis de prostaglandinas (PG) y
bradicinina (BK). Las PG aumentan la
sensibilidad de la terminal nerviosa a BK y
a otras sustancias productoras de dolor.
Fisiología del Dolor
B. Los impulsos generados en la terminal se
propagan a la médula espinal y a las
ramas terminales en donde se liberan
péptidos incluyendo a la sustancia P (SP),
la cual causa vasodilatación y edema
neurogénico, acumulación de BK,
liberación de histamina (H) por los
mastocitos y serotonina (5HT) por las
plaquetas.
Fisiología del Dolor
LESIÓN
POSIBLES MEDIDAS
PREVENIBLES
EFECTO
Percepción del dolor
Medidas psicológicas
Disminución de la
percepción del dolor
Procesamiento del
dolor
Opioides
Antagonistas de NMDA
AINEs
Disminución de la
sensibilización central
Conducción del
dolor
Anestésicos locales
Disminución de la
conducción de la señal
Disminución de la
excitabilidad
Inicio del dolor
AINEs / Opioides/
Medidas locales
Disminución de la
sensibilidad periférica
Historia clínica y exploración del paciente






Localización del dolor
Naturaleza del dolor
Inicio, frecuencia y duración
del dolor
Intensidad del dolor
Factores que aumentan o
alivian el dolor
Manifestaciones simultaneas
Historia clínica y exploración del paciente
VALORACION DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR MEDIO
DE ESCALAS DEL DOLOR



Escala numérica
Escala verbal análoga
Escala de caras
Historia clínica y exploración del paciente
Historia clínica y exploración de los pacientes


El dolor postoperatorio en niños se puede valorar utilizando la siguiente puntuacion:
(modificada de Hannaliah, Broadman, 1987):
OBSERVACION
Frecuencia cardiaca o
Presion arteria
CRITERIOS
PUNTOS
+/-10 % del valor preoperatorio
10-20 % del valor preoperatorio
>20 % del valor preoperatori
0
1
2
Llorar
Sin llanto
Llora, pero responde a los mismos
llora y no responde a los mismos
0
1
2
Movimiento
movimiento normal
inquieto
movimientos incontrolados
0
1
2
Agitacion
Dormido o intranquilo
leve
histerico
0
1
2
Evaluacion verbal o
Lenguaje corporal
dormido o no refiere dolor
dolor leve ( no lo puede localizar)
dolor moderado (lo puede localizar verbalmente o señalando)
0
1
2
Suma
15
Manejo del dolor

Creer en el paciente

Evaluación medica completa y
exámenes complementarios

Elaboración de ‘’diagnostico del
dolor’’

Tipo de dolor e intensidad

Consideración
de
métodos
alternativos de control de dolor:
tratamiento farmacológico y/o no
farmacológico

Seguimiento del resultado del
tratamiento
Manejo farmacológico del dolor
Escalera analgésica
AINE: Analgésico anti-inflamatorio no esteroideo
Es un grupo heterogéneo de sustancias a menudo no relacionadas
químicamente , que se agrupan en función de sus acciones farmacológicas:
Efecto deseado:
Analgésico
Anti-inflamatorio
Antiespasmódico
Antipirético
Antiagregante plaquetario
Efecto analgésico de los AINE
MAYOR
Ketorolaco
Dolac, Alidol(syntex)
Supradol (liomont)
Metamizol
Comel (sanofi)
Magnopyrol(siegfried Rhein)
Neomelubrina(aventis)
Prodolina ( boebringer/promeco)
Clonixinato de lisina
Dorixina(Siegfried Rhein)
Donodol(Armstrong)
Parecoxib
Dynastat (searie)
ANALG:
ANTIINFLAMATORIA
Diclofenaco
Cataflan (novartis)
Lertus(asofarma)
Dioxaflex(armstrong)
Voltaren (novartis)
Ketoprofeno
Orudis (aventis)
Profenid(aventis)
Ac. Propionico
Coxibs
MENOR
fenilbutazona
Butazolidina(novartis sandoz)
piroxicam
Facicam (serosian)
Feldene (pfizer)
Paracetamol
Tempra(bristol Myres Squibb)
Tylex 750(janssen-cliag)
celecoxib
Celebrex (searie)
indometacina
Indocid( merk sharp& Dohme)
Melival (silanes)
Efecto analgésico de los AINEs
MAYOR
MENOR
Indometacina
Paracetamol
Indicid (merk Sharp & Dohmer)
Malival( silanes)
Tempra (bristol-myres squibb)
Tylex 750 (janssen-cilag)
Fenilbutazona
Butazlidina (novartis Sandor)
Ac. Propionico
Piroxicam
Facicam (senosian)
Feldene(pfizer)
Diclofenaco
Cataflan (novartis)
Dioxaflex(armstrong)
Voltaren ( novartis)
Nimesulida
Eskaflam ( Glaxo-smithline)
Coxibs
Clonixinato de Lisina
Donodol (armstrong)
Dorixina(siegfried Rhein)
Metamizol
Conmel (sanofi)
Magnopyrol (siegfried Rhein)
Neomelubrina(Aventis)
Prodolina (boehringer/promeco)
Ketorolaco
Dolac, alidol (syntex)
Supradol ( liomont)
Efecto antipirético de los AINE
EFECTO ANTIPIRETICO
Metamizol
paracetamol
ASA
Nimesulida
Ibuprofeno
Advil (wyeth)
Motrin(pzifer)
tabalon (aventis)
Indometacina
Efecto antiagregante
MAYOR
ASA.
Ketorolaco
Nimesulida
Piroxicam
Ac. Tiaprofenico
surgam (aventis)
Ac. propionico
MENOR
Paracetamol
Clonixinato de lisisna
Metamizol
Coxib
Ketoprofeno
Efecto Antiespasmódico de los AINE
Antiespasmódico
Clonixinato de Lisina
Donodol (armstrong)
Dorixina(siegfried Rhein)
Metamizol
Conmel (sanofi)
Magnopyrol (siegfried Rhein)
Neomelubrina(Aventis)
Prodolina (boehringer/promeco)
Indometacina
Indicid (merk Sharp & Dohmer)
Malival( silanes)
Analgésicos opioides: definición

Sustancias que desarrollan su efecto uniéndose a receptores específicos

Tiene un espectro de efectos similar o comparable

Difieren en su perfil de eficacia analgésica y de efectos secundarios

También son conocidos como analgésicos de acción central (ACC)
Estándar de oro : Morfina
Analgésicos Opioides
•Opium : griego ‘’ jugo’’
De la planta somniferum
•Fiedrich Serturner aislo morfina 1803;
morfeo (dios griego de los sueños)
•Opiaceo: droga derivada del opio
•Opioide: sustancias exógenas naturales y
sintéticas que se unen al receptor opioide
•Narcótico:
estupor
medicamento
que
produce
Analgésicos de acción central (opioides):
efecto analgésico
Acción a nivel supraespinal
 Activación de las vías inhibitorias descendentes
 Inhibición de la actividad neuronal (tálamo y sistema límbico)
Acción a nivel espinal
 Inhibición de la transmisión nociceptiva a nivel de las fibras
aferentes sensoriales en la medula espinal
Acción a nivel periférico
 Unión a los receptores opioides expresados en tejidos
inflamados
Clasificación de los analgésicos de acción central
(opioides)
Débiles o de puente
Agonistas
parciales
Tramadol
Dextropropoxifeno
Codeina
buprenorfina
Agonistas puros
Agonistas- antagonistas
Nalbufina
butorfanol
Morfina
Oxicodona
Meperidina
Hidromorfona
Receptores Opioides
Fármacos Coadyuvantes
Tratamiento No Farmacológico del Dolor
Acupuntura
Aromaterapia
Músico-terapia
Masaje
Terapia ocupacional
Hipnosis
Shiatsu (presión con los dedos)
Riso-terapia
Radioterapia
Bibliografía




Fauci AS, Kasper DL, et.al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 17th Edition, McGraw-Hill
De Pinto M., Dunbar P., et.al., Pain Management,
Anesthesiology Clin N Am 2006;24: 19-37
Ming J., Pain Management in the Hospitalized Patient. Med
Clin N Am 2008;92: 371-385
Jadad AR, Browman G., The WHO analgesic ladder for cancer
pain management. Stepping up the quality of its evaluation,
JAMA 1995; 274:1870-3