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TEXTO: “INTRODUCCIÓN A LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS BASADAS EN EVIDENCIA” (2004)
AUTOR: KICHIC, RAFAEL
RESUMEN
Los tratamientos psicológicos basados en evidencia son el reflejo de un movimiento más amplio, y actualmente objeto de controversia en nuestra profesión. En
EEUU y en Europa se han formado GRUPOS DE TRABAJO que han propuesto criterios para identificar tratamientos eficaces. Este fenómeno ha suscitado
numerosas críticas y ha puesto de relieve algunas de las razones por las cuales estos tratamientos no han logrado la difusión esperada. Se destaca la creciente
importancia de involucrar a los psicólogos clínicos en el PROCESO DE VALIDACIÓN de los tratamientos.
Actualmente, uno de los temas más polémicos en el campo de la psicología clínica es el desarrollo de criterios para identificar tratamientos eficaces para
problemas específicos. Se trata de un movimiento hacia el desarrollo e identificación de terapias basadas en evidencia.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS BASADOS EN EVIDENCIA:
La identificación de tratamientos psicológicos basados en evidencia es parte de un movimiento más amplio que se apoya en dos premisas: ① asume que la
calidad de la atención mejorará con el aprendizaje de conocimientos científicos actualizados en la materia; y ② dado que es difícil mantenerse actualizado, la
redacción de guías para la práctica clínica elaborada por grupos de especialistas en determinadas patologías cobrara cada vez mayor importancia para una
administración apropiada de los tratamientos.
Este movimiento fue posible, en el campo de la Psicología, gracias a muchos años dedicados al desarrollo de instrumentos de evaluación como al desarrollo de
las estrategias terapéuticas en sí mismas.
Sin embargo, recién con la elaboración del primer informe del GRUPO DE TRABAJO este tema paso a ser objeto de atención. Este grupo conformado por
representantes de distintas orientaciones teóricas, fue creado con el OBJETIVO de favorecer la formación y educación de psicólogos clínicos, de terceros a cardo
de la cobertura del costo del tratamiento y del público en general, acerca de la existencia de tratamientos psicológicos eficaces.
Actualmente de define a las Terapias Psicológicas Basadas en Evidencia (TPBE)  aquellas que han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con
una población especifica.
Ahora bien, ¿cuándo consideramos que un tratamiento es eficaz? Esta pregunta llevó a los distintos grupos a formular criterios para determinar el grado de
apoyatura empírica que un tratamiento psicológico necesita tener para ser difundido para el entrenamiento clínico, y para su implementación en la práctica.
La decisión de considerar a un tratamiento como EFICAZ se basa, hasta cierto punto, en criterios que pueden resultar arbitrarios, lo cual condujo a la elaboración
de dos categorías: ① los tratamientos bien establecidos y ② los tratamientos probablemente eficaces. Aquellos que no alcancen a ser considerados como
tratamientos probablemente eficaces serán denominados ③ tratamientos experimentales. Luego en 1998 se propuso crear una cuarta categoría llamada ④
tratamientos eficaces y específicos, que todavía no ha sido formalmente aceptada.
El Grupo de Trabajo elaboró un listado de tratamientos eficaces empleando diversos criterios. Se tuvieron en cuenta los efectos de los tratamientos sobre el
problema principal, a pesar de que muchas investigaciones también incluían medidas de psicopatología asociada y de calidad de vida.
El contenido del listado de psicoterapias fue restringido de dos maneras: ① por un lado, el listado se focalizó en la EFICACIA y no en la utilidad clínica o
efectividad de los tratamientos, debido a que no se llegó a cubrir la totalidad de los estudios de eficacia de los tratamientos; ② por otro lado, este listado se
basa principalmente en intervenciones psicológicas aplicadas a pacientes adultos.
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Uno de los supuestos de los tratamientos basados en evidencia es que un tratamiento no funciona para todos los problemas clínicos, por lo cual la pregunta
que se abre es ¿qué tratamiento psicológico es eficaz, para qué tipo de problema?
De esta manera, para que los resultados de una investigación nos den una información valiosa, es importante OPERACIONALIZAR CLARAMENTE LAS
CARACTERÍSTICAS DE LAS MUESTRAS DE SUJETOS DE UNA INVESTIGACIÓN, de modo que aquellos que lean las investigaciones puedan determinar a qué tipo
de pacientes generalizar dichos resultados.
Si bien la forma la forma en que la mayoría de las investigaciones actuales DETERMINAN LA HOMOGENEIDAD DE UNA MUESTRA es según el diagnóstico
psiquiátrico, también es posible conformarla según otros criterios (ej.: dimensiones de la personalidad, procesos cognitivos, o bien mediante el empleo de una
combinación de distintos criterios).
El Grupo de Trabajo adoptó como criterio que el foco del tratamiento pueda ser identificado de manera confiable.
GUÍAS DE EXCELENCIA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA. EL MODELO DE LA APA: EFICACIA Y UTILIDAD CLÍNICA.
Hay una creciente preocupación por aumentar la calidad de los servicios de salud. Esta realidad sumada al interés por reducir los costos de la salud ha conducido
a EEUU a la creación de una Agencia para el Cuidado, la Planificación e Investigación de la Salud, que determina qué tratamientos son eficaces para qué tipo de
trastornos y se encarga de su difusión.
Esta Agencia ha producido la mayoría de las GUÍAS DE EXCELENCIA PARA LA PRACTICA CLÍNICA en la cuales se incluyen los tratamientos considerados como
eficaces hasta la fecha. Estas guías, sin embargo, se caracterizan por un marcado énfasis en el uso de los tratamientos farmacológicos en detrimento de los
tratamientos psicológicos o bien en algunos casos por una minimización de los alcances de la psicoterapia basada en evidencia, a pesar de que los tratamientos
psicológicos han demostrado ser tanto o más eficaces que los tratamientos farmacológicos en algunos trastornos mentales.
En otros casos, las guías han sido confeccionadas por sistemas de salud con fines de lucro, y por lo tanto, han enfatizado el empleo de estrategias de reducción
de costos sin tener en cuenta los resultados de los servicios ofrecidos.
En este contexto, la Asociación Americana de Psicología decidió elaborar un Modelo para el desarrollo de guías para la práctica clínica. El OBJETIVO de este
modelo es el de realizar una rigurosa evaluación de la apoyatura empírica de cada tratamiento para un trastorno en particular antes de incluirlo en las guías.
El Grupo de Trabajo ha sugerido que las guías sean elaboradas por un panel interdisciplinario, de modo que no se dejen de lado estudios de eficacia que apoyen
uno u otro enfoque.
La elaboración de estas GUÍAS DE EXCELENCIA tiene por OBJETIVO aumentar la calidad del servicio que se brinda y se supone que servirá a tal fin, por lo tanto,
su utilidad para mejorar la calidad de la atención deberá ser demostrada.
El Modelo propuesto por la APA propone que el contenido de las guías sea evaluado en dos EJES: ① el primero refiere a una evaluación rigurosa de la eficacia
de los tratamientos psicológicos, mientras que el ② refiere a la utilidad clínica de un tratamiento:
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VALIDEZ INTERNA
(EFICACIA):
de 8 a 1 aumenta
la confianza en la
eficacia.
UTILIDAD CLÍNICA
(VALIDEZ
EXTERNA)
1) Mejor que una terapia alternativa.
2) Mejor que una terapia no específica.
3) Mejor que la ausencia de terapia.
4) Observaciones clínicas cuantificadas.
5) Fuerte consenso clínico positivo acerca de su eficacia.
6) Consenso clínico dispar.
7) Fuerte consenso clínico negativo acerca de su eficacia.
8) Evidencia contradictoria.
FACTIBILIDAD
1) Aceptación del paciente (costos, dolor, duración, efectos adversos).
2) Elección del paciente ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente eficaces.
3) Probabilidad de cumplimiento.
4) Facilidad para diseminarlos (ej.: número de practicantes competentes, requerimientos para recibir
entrenamientos, oportunidades de entrenamiento, necesidad de tecnologías costosas o de personal
adicional para implementarlo, etc.)
GENERALIZACIÓN
1) Características del paciente: (a) diferencias culturales; (b) género; (c) edad; (d) otras características
relevantes de los pacientes.
2) Características del terapeuta.
3) Cuestiones relacionadas con la robustez del tratamiento cuando es aplicado a contextos clínicos en los que
difieren la duración, frecuencia del tratamiento, etc..
4) Factores contextuales referidos al lugar en el cual el tratamiento es administrado.
COSTOS Y
1) Costos de administrar la intervención para el individuo y la sociedad.
BENEFICIOS
2) Costos de no administrar la intervención para el individuo y la sociedad.
EJE1: EFICACIA (VALIDEZ INTERNA)
En este primer eje del Modelo se pone el acento en los ESTUDIOS DE RESULTADO y no en las investigaciones de procesos (porque éstas últimas son
investigaciones de naturaleza correlacionar y por lo tanto no permiten establecer relaciones de causa-efecto entre una variable independiente y una variable
dependiente).
Para determinar la eficacia de un tratamiento, los diseños más adecuados son ① los estudios controlados aleatorizados y ② los diseños de caso único
cuidadosamente controlados. Ambos son tomados en cuenta en los criterios para los Tratamientos Bien Establecidos.
Algunos investigadores han señalado la necesidad de considerar investigaciones con diseños cuasi-experimentales, bajo el supuesto de que la inclusión de estos
diseños modificaría el contenido del listado de psicoterapias identificadas como eficaces.
ESTUDIOS CONTROLADOS
Para determinar la eficacia de un tratamiento, el investigador deberá emplear un diseño de investigación que le permita descartar explicaciones alternativas
respecto de los resultados obtenidos o de las diferencias observadas entre los grupos, es decir, el interés principal de los estudios de EFICACIA es mostrar, con el
mayor grado de certeza, que los cambios observados fueron producidos por el tratamiento.
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Para determinar si un tratamiento es más eficaz que otro, se deberá tomar en cuenta en el diseño de la investigación los distintos factores que pueden actuar
como amenazas a la validez interna de esta. El grado en que estas amenazas sean tomadas en cuenta determinara el grado de validez interna.
Algunas de estas amenazas son: el paso del tiempo, la maduración de las personas, la evaluación repetida.
En esta clase de estudios, una vez que los sujetos de la muestra cumplen con los criterios establecidos por el grupo de investigadores, se los asigna al AZAR a los
distintos grupos que se quieren comprar. Mediante esta asignación, se logra que cada sujeto tenga la misma probabilidad de ser asignado a cualquiera de los
grupos que quiere compararse, de modo que estos sean comparables respecto de posibles factores de confusión conocidos y desconocidos por el investigador.
La asignación al azar permite que los distintos grupos no difieran sistemáticamente respecto de alguna variable.
Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la variable independiente, se dice que la investigación tiene VALIDEZ
INTERNA. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir que los resultados obtenidos se deben tratamiento aplicado y no al azar. Sin embargo, es
importante recordar que la asignación al azar no asegura por si misma que los grupos sean equivalentes antes de comenzar el tratamiento.
Cuando se plantea la pregunta acerca de la EFICACIA, siempre es EN COMPARACIÓN con otra condición de tratamiento. La EFICACIA puede determinarse en
comparación con un grupo placebo psicológico, placebo farmacológico o con un tratamiento previamente considerado de primera línea. Otra forma de grupo
control muy empleada en la actualidad es la lista de espera.
El uso de un GRUPO PLACEBO PSICOLÓGICO como grupo control permite controlar los factores comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores
específicos de la misma. Esta clase de estudio no solo controla las amenazas a la VALIDEZ INTERNA, sino también las amenazas de VALIDEZ DE CONSTRUCTO.
Emplear esta clase de grupo permite saber si es posible que el tratamiento nuevo produzca efectos más allá del solo hecho de ser tratado o de tener
expectativas, y posibilita el aislamiento de factores causales responsables del cambio obtenido, dado que las dos condiciones de tratamiento difieren en menor
cantidad de aspectos que cuando se compara la Terapia Cognitivo-Conductual solamente con un GRUPO DE LISTA DE ESPERA.
Cuando un tratamiento demuestra ser más eficaz que un tratamiento no específico, la evidencia empírica sobre su eficacia es más robusta.
TRATAMIENTO EFICAZ 
consisten en aquel que es superior a la ausencia de tratamiento, es decir, al paso del tiempo, la maduración, la evaluación
repetida, etc.
Los criterios propuestos por el Grupo de Trabajo de la APA asignan un gran valor a la REPLICACIÓN DE RESULTADOS por un grupo independiente de
investigadores. La replicación de los resultados permite protegerse de conclusiones erróneas alcanzadas previamente, de eventuales sesgos del investigador que
desarrollo la terapia, y permite generalizar los resultados a otros contextos de investigación y a otros psicólogos.
DISEÑOS DE CASO ÚNICO
El diseño de caso único está considerado para el establecimiento de la EFICACIA de un tratamiento. Es aquel en el cual el sujeto es su propio control. Estos
diseños permiten estudiar la VARIABILIDAD en un mismo sujeto, a diferencia de los estudios en donde se comparan grupos, en base a medidas de tendencia
central de cada grupo. Al promediar los puntajes de unos pacientes con otros, se pierde información sobre cada paciente en particular, algo que para el
psicólogo clínico es especialmente relevante. Asimismo, los diseños de caso único permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hipótesis de por
qué algunos mejoran más que otras.
Existen diferentes variantes de este tipo de diseño, uno de los más comunes es el llamado A-B-A-B, en donde se comparan los cambios de un paciente a lo largo
de las cuatro fases (la fase A es la línea de base en donde no se aplica tratamiento alguno, y la fase B es la fase de tratamiento).
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Se considera que hay una relación entre el tratamiento y la variable que se mide  si la variable dependiente se modifica en cada fase de tratamiento, y si
dicha variable vuelve a los niveles de la línea de base cuando se retira el tratamiento.
Esto supone realizar varias mediciones a lo largo del tratamiento y de mayor calidad que en diseños de grupos. Si estos diseños son REPLICADOS varias veces con
pacientes con características muy similares y bien operacionalizadas, entonces el clínico podrá inferir que pacientes con características similares se beneficiarán
con el tratamiento testeado.
SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA Y SIGNIFICACIÓN CLÍNICA:
La mayoría de los estudios de resultados ha puesto un marcado acento en mostrar diferencias estadísticamente significativas entre medidas de tendencia
central, es decir, en determinar si la diferencia puede ser atribuida o no al azar (SIGNIFICACION ESTADÍSTICA).
A pesar de su importancia, esta información no es suficiente para el psicólogo clínico, pues algunos cambios que son estadísticamente significativos pueden no
serlo clínicamente. Esto condujo a la adopción de otras formas de análisis de datos.
Por ejemplo, el cálculo de las magnitudes de efecto permite determinar cuánto mejoró el grupo tratado en comparación con el grupo control en términos de
Desvió estándar, o bien cuanto mejoro un grupo entre el pre y el post tratamiento (SIGNIFICACION CLÍNICA).
Debido al uso de la métrica común (desvió estándar), las MAGNITUDES DE EFECTO son apropiadas para comprar los resultados de distintas investigaciones. Sin
embargo, incluso cuando las magnitudes de efecto sean moderadas o grandes, es posible que un paciente todavía presentes síntomas severos del cuadro en
cuestión.
En este sentido, y a pesar de su utilidad, las magnitudes de efecto no brindan información acerca de la SIGNIFICACIÓN CLÍNICA de los cambios obtenidos.
Para resolver estos problemas en el análisis de datos, se han desarrollado diversos MÉTODOS PARA CALCULAR EMPÍRICAMENTE LA SIGNIFICACIÓN CLÍNICA. El
más difundido es el de JACOBSON & TRUAX (1991), que se divide en DOS PASOS:
① consiste en determinar si un paciente inicialmente identificado como perteneciente a la población disfuncional se encuentra nuevamente en la distribución
de la población funcional; esto supone la existencia de dos poblaciones (funcional y disfuncional) con una distribución aproximada a la normal.
② consiste paso consiste en determinar que los cambios no se debieron a errores de medición, para lo cual propusieron un índice para evaluar la confiabilidad
del cambio.
En base a ① y ② se determina si puede hablarse de: recuperación, mejoría, ausencia de cambio o deterioro. Ahora bien, a pesar de su importancia, la
significación clínica no ha sido incluida en los criterios para evaluar la EFICACIA de un tratamiento.
UTILIDAD CLÍNICA DE LOS TRATAMIENTOS
A pesar de disponerse de tratamientos EFICACES para una amplia gama de problemas, éstos no han sido los más difundidos. Otro de los obstáculos para su
difusión está relacionado con uno de los ejes propuestos por la APA para evaluar el contenido de las GUIAS DE EXCELENCIA para la Practica Clínica: la UTILIDAD
CLÍNICA DE UN TRATAMIENTO. Ésta puede dividirse en tres componentes principales:
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①
FACTIBILIDAD
②
GENERALIZACIÓN
③
COSTOEFECTIVIDAD
UTILIDAD CLÍNICA DE UN TRATAMIENTO: COMPONENTES
Hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o
consultorios. Ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro resulta
una característica importante al momento de recomendar una intervención. La probabilidad de cumplimiento con el tratamiento
también es importante porque de éste depende la eficacia de un tratamiento. Las razones por las cuales un paciente se puede negar a
recibir un tratamiento eficaz puede ser: su duración, frecuencia, etc. También se toman en cuenta los requisitos para poder recibir
entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel satisfactorio en la administración del mismo.
Se refiere a la posibilidad de obtener una eficacia similar a la demostrada en los centros de investigación cuando el tratamiento es
aplicado en distintos tipos de pacientes, en distintos contextos, y por distintos psicólogos clínicos; dicho en otros términos: generalizar
los resultado tiene que ver con determinar su eficacia con pacientes que presenten comorbilidades, que pertenezcan a distintos
grupos etarios, a distintos grupos étnicos, etc. Tiene que ver con la posibilidad de transportarlo a otros contextos.
Además, en tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de la posibilidad de ser aplicado por psicólogos clínicos que difieran
respecto del grado de entrenamiento, experiencia, supervisión recibida, genero, grupo étnico, entre otras variables.
Este componente está relacionado con la creciente necesidad de saber más acerca de los costos económicos de un tratamiento para
una mejor distribución de los recursos. El termino costo-efectividad hace referencia no solo a la eficacia de un tratamiento sino
también a que éste logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables,
será elegido aquel que cueste menos en términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.
DISEÑOS CUASI-EXPERIMENTALES
Muchos han argumentado que la asignación aleatoria de sujetos no es posible en el ámbito clínico. Una posible solución fue el desarrollo de diseños cuasiexperimentales en los cuales no se emplea la asignación al azar: los grupos difieren en más de un factor, pero además difieren en cuanto a severidad del cuadro,
género, edad promedio, edad de inicio del trastorno, nivel socio-económico, etc.
Los diseños cuasi-experimentales permiten descartar solamente algunas interpretaciones alternativas (por ejemplo el paso del tiempo) y no otras.
Algunos autores señalan que para lograr resultados que sean generalizables y significativos, se necesitan realizar investigaciones controladas en contextos
clínicos que permitan establecer relaciones específicas de causa-efecto. Esto es: si el objetico de los estudios de efectividad es determinar la eficacia de los
tratamientos basados en la evidencia en distintos contextos, con distintos pacientes y terapeutas, entonces, los estudios aleatorizados siguen siendo la
estrategia metodológica más adecuada.
Como puede verse el modelo propuesto por la APA asigna, para evaluar la eficacia y la utilidad clínica de un tratamiento, un papel principal al PSICOTERAPEUTA
en el proceso de validación de los tratamientos, ya sea a través del desarrollo de estudios controlados en contextos clínicos o bien a través de diseños de caso
único bien controlados.
MITOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE TRATAMIENTOS EFICACES:
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Muchos clínicos sostienen que los tratamientos basados en evidencia son eficaces
En respuesta a esta inquietud los investigadores
en personas que NO presentan comorbilidad alguna, es decir: son EFICACES en
comenzaron a realizar estudios de resultados con
①MITO DE LA
“CASOS PUROS”. Esto se debe a que los tratamientos psicológicos específicos se
muestras de sujetos con comorbilidad: en la
COMORBILIDAD
aplican inicialmente a muestras de sujetos elegidos según la presencia de un
mayoría de los casos, los resultados obtenidos en
trastorno o problema particular. A los fines de reducir la variabilidad, se intenta
pacientes que presentaban comorbilidad fueron
emplear muestras con la menor cantidad o ausencia de comorbilidades.
similares a los de aquellos pacientes que no.
Este mito supone: (a)
Con respecto de (a): si se analizan dichos criterios, no parece que las muestras empleadas en investigación sean
los criterios de
habitualmente tan diferentes a aquellas que uno puede encontrar en la práctica clínica. Los estudios controlados
inclusión y de
y aleatorizados, si bien conforman una muestra homogénea de pacientes con el diagnostico que es objeto de
②MITO DE LA
exclusión empleados
interés principal, varían respecto a las comorbilidades permitidas. Asimismo, debido a la forma en que se
GENERALIZACIÓN en las investigaciones
obtienen pacientes para participar en investigaciones clínicas, muchos centros de investigación especializados
de eficacia son muy
reciben a aquellos pacientes que son difíciles de diagnosticar y/o han acumulado fracasos terapéuticos. Por
estrictos y pueden dar
ende, los resultados de la aplicación de un tratamiento quedaran relacionados con muestras de pacientes
lugar a muestras de
difíciles o habitualmente resistentes.
sujetos muy diferentes
En relación a (b): una estrategia para abordar el SESGO DE AUTOSELECCIÓN consiste en administrar el mismo
a aquellos que
tratamiento tanto a los sujetos que participan en una investigación como a aquellos sujetos excluidos o que
habitualmente
decidieron no participar en el estudio pero que desean recibir el tratamiento sin tener que cumplir con los
consultan; (b) los
requerimientos de los investigadores. Al menos para algunos trastornos parece ser que aquellos sujetos que no
resultados positivos
quieren/pueden ser incluidos en una investigación, se benefician del tratamiento tanto como aquellos que
obtenidos con aquellos
participan de la misma.
que participaron en la
Se está empezando a emplear, para favorecer la TRANSPORTABILIDAD de los tratamientos a otros contextos, la
investigación no son
estrategia de investigación por BENCHMARKING: consiste en aplicar tratamientos psicológicos manualizados en
extensibles a aquellos
instituciones privadas y comparar los resultados obtenidos con los obtenidos en centros de investigación.
que fueron excluidos
Numerosos estudios sugieren que los tratamientos psicológicos basados en evidencia pueden ser generalizados
del estudio o
a distintos tipos de pacientes, distintos contextos y distintos psicólogos clínicos, manteniéndose su eficacia, al
desistieron de
menos para algunos trastornos mentales. Esto permite decir que el prejuicio acerca de la irrelevancia de los
participar.
datos obtenidos en investigaciones controladas ya no puede sostenerse.
INTENTOS DE ACERCAR A LOS PROFESIONALES AL AMBITO DE INVESTIGACIÓN
El Grupo de Trabajo comenzó a elaborar un proyecto destinado a aumentar la participación de los profesionales en proyectos de investigación sobre la
efectividad de las terapias. Se llama Red de Investigación en Psicoterapia en Pensilvania y se dividió en dos fases. La ① consistió en el establecimiento de una
infraestructura que incorporó a investigadores y a psicólogos clínicos del Estado de Pensilvania, esperando que con el paso del tiempo la red se amplíe a otros
estados para poder disponer de muestras cada vez más grandes. La ② fase consistirá en emplear la estructura creada para poder desarrollar estudios de
efectividad con buena validez interna: esto es, que permitan arribar con la menor ambigüedad posible a una conclusión y obtener conocimientos acerca de los
mecanismos de cambio sobre los cuales desarrollar nuevas terapias. Los diseños propuestos para esta segunda fase son: diseños de desmantelamiento, diseños
paramétricos y, en especial, diseños constructivos.
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