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Resumen del primer parcial de psicoterapias
TEXTO DE GARFIELD (no el gatito):

ANTECEDENTES HISTÓRICOS: Desde fines del siglo XIX hasta 1960, el sesgo dominante
en psicoterapia fue psicoanalítico y de corrientes derivadas del psicoanálisis. Por otra parte,
otras importantes corrientes de la psicoterapia hicieron su aparición con el transcurrir de los
años. La psicología centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers (1942) difería en
importantes puntos de la terapia psicoanalítica prevaleciente. Este último enfatizó el
potencial de crecimiento del paciente, y la habilidad del terapeuta de ser
empáticamente sensible para con los sentimientos del paciente. Otra corriente mas
radical que la anterior, que se desarrolló de manera más gradual, fue la terapia
comportamental, la cual ponía el énfasis en la conducta y el desempeño, así como el
rol mas directivo del terapeuta. TANTO ROGERS COMO LOS TERAPEUTAS
CONDUCTUALES LE DIERON UN LUGAR MUCHO MAYOR A LA IMPORTANCIA DE LA
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA QUE LOS PSICÓLOGOS DE
OTRAS ORIENTACIONES. A mediados de 1950 una Comisión Conjunta sobre Enfermedad
Mental fue citada para dirigir un amplio estudio sobre la enfermedad mental y su tratamiento.
Esta comisión señaló que la psicoterapia a largo plazo y el psicoanálisis en particular era
aplicado a los sectores mas altos de la sociedad. Evidenciando la falta de asistencia a los
sectores mas vulnerables de la sociedad. Frente a esta situación se generó una
preocupación para crear centros de prevención, de asistencia a toda la sociedad, la urgencia
de disponer de terapias mas breves en situaciones de emergencia, etc. La década del ´60
fue, entonces un período innovador para el campo de la psicoterapia y para el campo de la
salud mental en general, en donde se reflejaban la preocupación nacional acerca de la
calidad y disponibilidad de los servicios de salud mental para todos los segmentos de
la población. En 1952, el psicólogo británico Hans Eysenck publicó una revisión de 24
estudios y concluyó que no habia ninguna evidencia empírica que fundara la efectividad de
la psicoterapia y que el psicoanálisis específicamente era menos efectivo que la ausencia de
terapia.

LOS PROFESIONALES DE LA PSICOTERAPIA: En la época de Freud, los
psicoterapeutas eran principalmente médicos, mas específicamente psiquiatras. Y la
psicología clínica se abocaba mas a la administración de los test. Pero esta situación
cambió luego de la II GM en la cual, habia escasez de terapeutas para atender a los
veteranos y sus diferentes crisis psicológicas por lo que se desarrollaron carreras de grado
en psicología clínica y orientación psicológica (couseling) con el apoyo del gobierno, y la
psicoterapia comenzó a ser parte importante de esta formación. Sin embargo, es importante
aclarar que no hay ninguna profesión que tenga el predominio sobre la psicoterapia dado
que ésta está conformada por múltiples disciplinas y además no existe una clara
superioridad sobre la eficacia sobre otras profesiones.

PROLIFERACIÓN, ECLECTISISMO E INTEGRACIÓN: Se refiere al aumento de formas y
orientaciones en psicoterapias. Lo cual si bien suena beneficioso, no lo es ante la falta de
evaluaciones pertinentes para probar su eficacia como efectividad. El uso de diferentes
procedimientos y enfoques que no comparten el mismo marco teórico se lo denominó
eclecticismo, mientras que se guarda la noción de integracionismo, para aquellos
procedimientos que sí comparten el mismo modelo teórico. Sin embargo, a la hora de
evaluar cuál es el más conveniente para abordarlo científicamente, nos encontramos que el
eclecticismo el menos sistemático por el hecho de no compartir los mismos modelos teóricos
y por lo tanto, ha sido el menos evaluado para conocer si efectividad. A diferencia del
integracionismo que sí responde a la sistematización, porque representa un intento de
combinar elementos de dos o mas formas de psicoterapia. Aunque también es posible
hablar de una integración en diferentes psicoterapias por el hecho de compartir los mismos
factores comunes( tales como la relación terapeútica, la generación de expectativas,
explicaciones e interpretaciones, modificación de las cogniciones, etc) que se reiteran a
pesar de encontrar diferencias sustanciales entre los diferentes marcos teóricos. Es decir,
que sacando de lado el modelo teórico de cada psicoterapia, se podrían pensar como
integradas por compartir estos factores comunes. Por el contrario, se denominarán factores
específicos a aquellos componentes que diferencien cada una de las psicoterapias, y que
por otra parte, darán cuenta del cambio producido en el paciente a modo de complemento
de los otros factores comunes.

IMPORTANCIA CRECIENTE DE LAS TERAPIAS BREVES: Si bien en un principio se
consideraba que una terapia breve era un tratamiento mas superficial, actualmente, esta
concepción ha cambiado. A partir de 1960 con el Joint Comission on Mental Illnes and
Health acerca de la salud mental. Se reveló que la mayoría de los tratamientos estaban
dedicados a los sectores mas altos de la sociedad y se generó una concientización de
generar nuevos puestos de asistencia y servicios de prevención para la sociedad en
general, enfatizando los tratamientos breves y efectivos (sobre todo) para que la mayor
cantidad de gente pueda ser asistida. De esta manera se generaron nuevas psicoterapias
de las mas variadas, y junto con ello también los seguros de salud incluyendo la cobertura
por tratamientos en salud mental, los llamados pagos a terceros que jugaron un papel
importante en las terapias breves.

INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: Frente a la diversidad de las nuevas formas de
psicoterapias, se ha hecho necesario investigar cada una, o por lo menos eso es lo
esperable, para evaluar en función de sus resultados cuál es la mas efectiva.

ETICA Y SISTEMAS DE VALORES: A pesar de saber los alcances de la ética, hay un área
que no está del todo aplicada que se refiere a la interpretación tanto de las propias teorías e
hipótesis como de las demás. Es decir, es antiético cuando el prejuicio distorsiona
flagrantemente la interpretación de los datos uno se vuelve sistemáticamente injusto, y de
ese modo, deshonesto cuando se informa o evalúa. Por otra parte,en cuanto a los valores,
la investigación clínica ha indicado que una variedad de cuestiones relacionadas con los
valores están en primer plano en el proceso terapéutico. El crecimiento de la conciencia de
los valores en la práctica e investigación psicoterapéuticas apunta a utilizar los valores para
incrementar la eficacia del cambio.
TEXTO DE LAS APLICACIONES EN LA PSICOTERAPIA DE KEEGAN: El objetivo genérico de la
psicoterapia es promover y reestablecer el bienestar anímico de la persona (entiendo a este último
ubicado en el eje de malestar-bienestar). Por otra parte, la psicoterapia tiene 3 posibles campos de
aplicación los cuales son:
1) Como tratamiento de los trastornos mentales: El trastorno mental es un estado distinto de salud o
de normalidad, produce sufrimiento que no es voluntario y es padecido, que debe ser cambiado para
beneficio del que sufre. Por otra parte, los psiquiatras anglosajones como la psicología clínica,
suponen que existen trastornos diferentes y por lo tanto para su tratamiento son necesarias
estrategias específicas de cada tipo de trastorno, dado que ninguna de ellas son diferentes
manifestaciones de la misma enfermedad.
2) La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal: Este tipo de aplicación se
comenzó a desarrollar en la década ´60 en la cual se basaba en una intensa búsqueda espiritual que
apeló a diversos instrumentos y esto fue generando a su vez que la psicoterapia se ocupara de un
campo que antes le pertenecía a la vida religiosa de las personas.En la actualidad, este tipo de
aplicación es mucho mas complejo que la primera ya explicada, dado que no solo entra en juego el
conocimiento del profesional, sino que además se incluye necesariamente su experiencia
(dimensiones personales) el cual tiene más relevancia que el entrenamiento para llevar a cabo un
procedimiento determinado. Es importante además, que el terapeuta reciba de manera explícita la
solicitud para recabar sobre esta área en particular, sino no sería ético.
3)La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales: Se entiende como crisis vital, aquellas situaciones
esperables en la vida de la persona que lo ponen en vulnerabilidad y replantean todas sus creencias
que hasta ese momento tenía firmes e incuestionables. En estos casos la psicoterapia funcionaría
como un dispositivo de atención primaria para prevenir que una persona en su estado de
vulnerabilidad contraiga o se vea afectada por un trastorno o cualquier malestar que genere
padecimiento.
DSM IV:
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS:
DSM (I): Confeccionado para la utilidad clínica, los trastornos mentales estaban definidos como
"reacciones" de la personalidad frente a los factores psicológicos,biológicos y sociales. Se hizo
cuando ya estaba en circulación el CIE-6.
DSM II: Fue similar al DSM I pero con la diferencia que se sacó el término "reacción".
DSM III: Contenía a diferencia de los anteriores criterios diagnósticos explícitos, un sistema multi
axial y un enfoque descriptivo que buscaba ser neutral respecto de las teorías etiológicas. Además
se confeccionó con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura médica para clínicos e
investigadores.
DSM III-R: Dadas las inconsistencias presentadas en el último mencionado, se confeccionó uno con
las respectivas modificaciones.
DSM IV: A diferencia de los anteriores, su creación fue llevada a cabo con un cúmulo importante de
investigaciones sobre el diagnóstico. Para su confección se llevaron a cabo distintos pasos:
1) Revisión de la literatura: Este primer paso consistió el recabar la información mas
relevante acerca de los diferentes diagnósticos, analizando los distintos estudios y la información
obtenida en la actualidad para determinar sus datos empíricos.
2) Reanálisis de datos: Cuando no se encuentran muchos datos en el primer paso, o los
datos hallados son incogruentes entre sí, se lleva a cabo un re-análisis por medio de búsqueda de
nueva información como trabajos de campo para llegar alguna conclusión.
3) Estudios de campo: Estos tipos de estudios has servido para funcionar como puente
entre la investigación científica y la práctica clínica, determinando cómo se aplican en la práctica los
cambios derivados de la investigación.
TODOS LOS DSM COMPARTEN LA MISMA DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL: "Síndrome
o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un
malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir
dolor, discapacidad o pérdida de la libertad".
DISTINTOS SISTEMAS (CATEGORIAL-DIMENSIONAL):
a)Sistema Categorial: Divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series
de criterios con rasgos definitorios.
b)Sistema Dimensional: Clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de
atributos y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que se distribuyen de manera
continua y que no poseen límites definidos.
CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA (SPITZER):

Concepto de Nosología: Clasificación de las entidades de enfermedades de medicina
(indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos). Para que sea sumamente
válida debe cumplir con 3 requisitos.
1) Comunicación: Los colegas deben comunicarse entre sí para llegar a un determinado
consenso o cambiar opiniones sobre un paciente en particular.
2) Control: Implica poder tener el control sobre el trastorno, es decir, ser capaz de
intervenirlo para un determinado tratamiento como su posible curso.
3) Comprensión: Consiste en saber acerca del trastorno, y además saber su curso como su
desenlace.

Concepto de Nomenclatura: Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro término
técnico utilizado para describir pacientes. Es meramente una colección arbitraria de los
términos técnicos, independientemente de las características fundamentales.

Concepto de trastorno mental: Spitzer propone diferentes ampliaciones del concepto de
T.M de la American Psychiatric Association.
1) "Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen
alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a través de
cambios somáticos, como las reacciones psicofisiológicas, si una comprensión de la causa y el
curso de la alteración depende mucho de la utilización de conceptos psicológicos, como la
personalidad, la motivación y el conflicto": Su propósito es distinguir las condiciones médicas
psiquiátricas de las no psiquiátricas.
2) " La alteración en su estado de plenitud va acompañada, de forma regulare intrínseca, de
angustia subjetiva, deterioro generalizado de le efectividad o funcionamiento social, o de la
conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de
incapacidad o enfermedad física.": Es posible que en un primer momento no se manifieste
angustia subjetiva, asi como sucede con las enfermedades médicas. Además, esta angustia
subjetiva descansa sobre la propia condición de la persona y no, sobre la forma en que la
sociedad reacciona ante ella. Por otra parte, la incapacidad de no funcionar en un gran número
de situaciones sociales puede implicar que se vean afectados diferentes aspectos del sujeto así
como su incontrabilidad, es decir, el hecho de no poder controlar dichas conductasy que se
tornen por ej como compusivas.
3) "La alteración es distinta de otras en términos del cuadro clínico e idealmente, del
seguimiento, de los estudios familiares y de la respuesta al tratamiento": Significa que se busca
justificar lo apropiado del modelo médico. Mostrando que la alteración está separada de otras y
que por esp es una entidad de diagnóstico separada.
PROBLEMAS EN LA DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL: El mayor problema para definir
un trastorno radica en la falta de consenso en la comunidad médica para determinar aquellas
manifestaciones específicas del trastorno médico no psiquiátrico. Es por este motivo que aún no
se logró una definición universal, pero aún así, es importante remarcar que existen dos enfoques
principales del problema.
1) El T.M se lo considera como cualquier desviación significativo de un estado ideal de salud
mental positiva.
2) Se acepta la noción de un continuum de condiciones que va desde lo más deseable
(salud mental positiva) hasta lo más indeseable (enfermedad mental). En este plano, el T.M
queda ubicado mas cerca del límite más indeseable del continuum, de tal forma que solo las
alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como
enfermedad o trastorno.
EFICACIA Y DIFUSIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (BARLOW Y HOFMANN):
El presente texto indaga sobre la historia de la aceptación general por parte de los gestores de
políticas de salud como por los profesionales, acerca de que tenemos procedimientos
psicológicos efectivos para problemas específicos.
Para determinar la efectividad, se ha usado mucho el modelo propuesto por Agras y Berkowitz
(1980) para evaluar los procedimientos psicológicos específicos. Este modelo consta con una
serie de pasos que se explicarán a continuación:}
1) Evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o
problemas específicos (examinando además los problemas sobre el mismo como tratamiento
alternativos sobre el mismo). En pocas palabras se evalúa el estado del arte disponible hasta
ese momento.
2) Realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del
procedimiento comparándolo con la AUSENCIA DE TRATAMIENTO.
3) Si se llevaron a cabo los procedimientos anteriores con éxito, entonces se puede avanzar
analizando los componentes del tratamiento empleado y/o estudiando los diferentes resultados
de tratamientos alternativos, comparando los resultados de CORTO PLAZO acerca del
trastorno específico.
4)Si la efectividad se ha comprobado en el paso anterior, entonces, se puede continuar
estableciendo objetivos adicionales que consisten en lograr efectos pero a largo plazo del
tratamiento, asi como también su difusión y distribución.
5) El paso final es lo que Agras y Berkowitz han denominado "eficacia del campo" que
equivale al concepto de validez externa como efectividad. Y significa asegurar la factibilidad
como generalidad de los tratamientos experimentales, en otros contextos fuera del experimental.
Para poder evaluar los criterios acerca de la excelencia clínica, un grupo designado por la APA,
desarrolló un modelo para interpretar y evaluar los criterios de excelencia en las intervenciones
clínicas en el área de atención de la salud comportamental. Estos criterios (según el modelo) se
deben formar bajo dos ejes que funcionan como base fundamental para su posterior evaluación:
1) PRIMER EJE: Los criterios tomen en consideración una rigurosa evaluación de la
evidencias científicas, con el objetivo de MEDIR LA EFICACIA DE CUALQUIER
INTERVENCIÓN DADA.
2) SEGUNDO EJE: Los criterios deben considerar la aplicabilidad y factibilidad de la
intervención en el marco local donde es ofrecida, y también determinar la posibilidad de
generalizar una intervención con eficacia establecida. (tomar en cuenta tanto el ambiente en
donde se originó y funcionó, como también los potenciales ambientes a los cuales podrían ser
aplicados para generalizar los resultados).
El Grupo de Trabajo en Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos, ha identificado
los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual, y hacer
las recomendaciones sobre formas mas efectivas de difundir testos abordajes. Para ello hicieron
los siguientes pasos:
1) Resumió la bibliografía acerca de la eficacia de los diferentes abordajes
psicoterapéuticos.
2) Usando un criterio metodológico estricto, este grupo clasificó los tratamientos en
categorias:
a) Tratamientos bien establecidos: Se pertenecía a este grupo si reunía los
siguientes items:
i) Que haya al menos 2 ensayos clínicos experimentales, conducidos por
diferentes investigadores, que demostrasen la eficacia del tratamiento.
ii) Un gran número de estudios de caso único que demostraran la eficacia
del tratamiento.
b) Tratamientos probablemente eficaces.(tomando las nociones de otro texto
podrian ser aquellos que aun no fueron replicados).
c) Tratamiento experimental.
En la actualidad, el objetivo es lograr un mayor diálogo entre los gestores y los profesionales
para enfocar la atención en los servicios de atención primaria como los principales para la
prevención y la disminución del costo de ambas partes. Pero para lograr esto, al mismo tiempo
es necesaria la suficiente difusión como distribución de tratamientos que son altamente eficaces
como eficientes pero que carecen de la correspondiente difusión, por lo tanto, se espera que con
las nuevas tecnologías el uso de la información para estos aspectos se realice de manera mas
directa y llegue a todos los interesados sobre el problema.
TEXTO DE ECHEBURÚA EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS (...)
La importancia acerca de la evaluación e investigacion en psicoterapia se deben q diferentes
factores: (a) porque las psicoterapias ya forman parte de los sistemas de salud de la sociedad y
por lo tanto es imprescindible la actualización para garantizar la mayor eficacia en los
tratamientos, (b) para poder discriminar entre aquellas terapias que no poseen ninguna
evidencia que la respalde, (c) porque el origen mismo de la psicoterapia radica en la
investigación científica. Sin embargo, el hecho de encontrar tratamientos sin evidencia que
aquellos realmente efectivos, da cuenta de una dificultad en la difusión de los mismos. Este
inconveniente se puede comprender por diversos factores, por un lado, por la mayor difusión de
los psicofármacos los cuales están manejados por importantes empresas los cuales se ver
beneficiados por los progresos en esa área. Asi como también los progresos sobre las bases
biológicas de los trastornos mentales (como por ej la esquizofrenia) los cuales buscan sus
soluciones mas con psicofármacos que con tratamiento psicológico.
Si bien estos factores se los podria considerar como "externos" a los psi, también se deben
mencionar los aspectos internos que repercuten en cuanto a la dificultad de difusión, se ha
encontrado que muchos terapeutas no han querido cambiar sus metodologías y con ello se
impide la actualización de nuevos tratamientos que podrian ser mas eficaces con un menor
costo. El posible origen sobre este factor, se lo podría comprender por la falta de semejanza
entre la investigación y la práctica clínica. Es por este motivo, que los estudios llevados a cabo
deben poder disminuir la brecha entre estas dos áreas que se complementan entre sí, dado que
para disminuir los fracasos de tratamiento en la práctica clinica se deben perfeccionar los
dispositivos que llevan a cabo los terapeutas. Una consideración importante que quiere remarcar
el texto consiste en manejarse en ambientes propios de la práctica clinica, no solo para obtener
generalizaciones mas rápido, sino además para reflejar mejor los resultados con casos no tan
"puros" que dan el argumento a no darles importancia para su difusion por el hecho de no
representar la muestra "Verdadera" de los pacientes de la actualidad.
PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA (DE R.KICHIC):
El texto comienza con una contextualización en la cual se tuvo lugar al modelo científico del
psicólogo, en su quehacer profesional antes t despues de la IIGM. Luego hace una mencion de
las Guias de Trabajo para la práctica clínica, las cuales están creadas en función de los útlimos
adelantos sobre alguna problemática específica, pero las cuales tienen una orientación
claramente dirigida los psicofármacos y deja de lado a las terapias psicológicas que en algunos
casos son mas efectivas y superiores que estos primeros. Por otra parte,para que un tratamiento
sea considerado apto para formar parte de estas guias, deben pasar por dos dimensiones que si
bien se complementan se evalúan por separado, estas areas son la eficacia (o validez interna) y
la efectividad o utilidad clinica( validez externa). Cuando se habla de VALIDEZ INTERNA O
EFICACIA, se hace referencia a que un estudio funciona mejor o superior en comparación con
otro alternativo y que los cambios producidos en el sujeto son producto del tratamiento y no de
otros factores (paso del tiempo, maduración, etc). Se recomiendan llevar a cabo estudios
controlados aleatorizados y los de caso único cuando se evalúa la eficacia de alguna técnica. En
cambio, cuando se habla de UTILIDAD CLINICA o EFECTIVIDAD estamos hablando de
diferentes aspectos que conciernen a la validez externa la cual se puede descomponer en 3
aspectos: 1) factibilidad (el hecho que el paciente elija un determinado tratamiento y no otro
alternativo) 2) generalización (que los resultados obtenidos en un determinado ambiente, se
mantengan en otros diferentes ya sean por otros terapeutas, pacientes, cultura etc) y 3) costebeneficio (en la cual no solo se evalúa lo económico, sino que ademas se busca el equilibrio
entre el costo con el beneficio que se pueda lograr).
Teniendo todos estos datos, se podría preguntar por qué aun asi no hay suficiente difusión de
tratamientos eficaces y/o efectivos. Y esta respuesta se la podria plantear en un par de mitos
que Barlow a denominado como los "mitos de la efectividad", el primero de ellos es el mito de la
generalización, los cuales se presume que los terapeutas no adoptan determinados tratamientos
por suponer que no son representantes de los pacientes que se atienden en los consultorios. Y
el otro mito, consiste en la comorbilidad, que también está relacionada con el primero, dado que
si las muestras no son representadas entonces no tienen por qué ser efectivas, en cuanto a
estos, los terapeutas se quejan que los casos que se presentan o estudian son con sujetos con
un solo trastorno (casos puros) y que en realidad la practica clínica está más acostumbrada a la
comorbilidad.
Frente a estos aspectos, se han llevado a cabo las investigaciones correspondientes para
terminar de una vez con estos mitos.