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DICTAMEN Nº: 149/2015
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MAPH como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 7 de julio de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco
de Salud, con entrada en esta Comisión el 16 del mismo mes, se somete a
consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña … (en adelante, MAPH) como consecuencia de la asistencia sanitaria
prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada ya que,
tras varias intervenciones quirúrgicas y múltiples atenciones, su condición ha
empeorado con mucho dolor y práctica imposibilidad para desarrollar una vida
autónoma normal.
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento cincuenta y siete mil
doscientos treinta y nueve euros y ochenta y cinco céntimos (157.239,85 €), que
se desglosan en (i) 4.741,44 € por 66 días de hospitalización; (ii) 35.922,15 € por
615 días de incapacidad; (iii) 4.777,36 € por 152 días no impeditivos; (iv)
25.180,76 €, correspondientes a secuelas funcionales (22 puntos por 1.144,58
€/punto); (v) 22.981,6 € correspondientes a secuelas estéticas (20 puntos por
1.144,58 €/punto); y (vi) 60.000 € como factor de corrección de incapacidad
permanente total para la realización de sus actividades y ocupaciones; y (vii)
3.726,54 € correspondientes a diversos gastos médicos, farmacéuticos, de
fisioterapia y ortopédicos.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; la historia clínica; los informes de los servicios de traumatología y de
rehabilitación del Hospital Universitario …; el informe de la Inspección médica; el
escrito de alegaciones; y la propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
Doña MAPH tiene … años, en el momento en que transcurren los hechos que dan
lugar a la reclamación. Sus antecedentes médicos personales consistían en dolor
lumbar con irradiación a extremidad inferior derecha de larga evolución. El dolor
se irradiaba por el territorio de L5 derecha y se encontraba en seguimiento por el
Servicio de traumatología. Había seguido diferentes tratamientos de tipo
conservador desde 2007: analgésico y antiinflamatorio; rehabilitación, escuela de
espalda. En seguimiento en la Unidad del dolor desde 2008, le habían realizado
dos infiltraciones con mejoría parcial y limitada. Con posterioridad inició dolor
también en el lado izquierdo.
8.
En la Resonancia magnética nuclear (RMN) lumbar realizada el 8 de enero de
2011 se objetivó la existencia de una discopatía degenerativa con cambios más
avanzados en el espacio L5-S1, con fenómenos de edema óseo en platillos
vertebrales, así como moderados cambios degenerativos en articulaciones
posteriores y abombamiento discal circunferencial con rodete óseo L5-S1 más
prominente en la vertiente central, sin condicionar aparente efecto compresivo
sobre raíces nerviosas.
9.
Se decidió la realización de artrodesis L5-S1, liberando raíces L5 y S1 derechas,
siendo intervenida el 9 de junio de 2012 practicándose liberación de raíces L5 y
S1 derechas y artrodesis posterolateral L5-S1 con Polaris. La intervención se
realizó con normalidad. Durante el posoperatorio apareció un cuadro de
disestesias y dolor en el territorio de L4 izquierdo. Se le realizó una radiografía y
se apreció un desplazamiento de tornillo izquierdo, por lo que precisó nueva
intervención para retirarlo el 13 de febrero de 2012. La evolución fue fluctuante,
por lo que fue vista por Unidad del dolor, siendo también remitida al Servicio de
rehabilitación. Fue dada de alta médica el 23 de febrero de 2012.
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10.
Ingresa ·de nuevo entre los días 5/03 y 9/03/2012 por presencia de dolor en el
territorio de la raíz L4 izquierda. Mediante la realización de' pruebas diagnósticas,
RMN y EMG [Electromiografía], parece confirmarse en ese momento el
diagnóstico de radiculopatía con pérdida "severa de unidades motoras en músculos
dependientes de raíces L3-L4-L5".
11.
El 1/10/2012 inicia seguimiento por Unidad del dolor debido a la persistencia de
dolor lumbar crónico y radiculopatía L4-L5 izquierdas. Continúa con controles
médicos y tratamiento en esta unidad, a fecha de la interposición de la presente
reclamación, 11/3/2014.
12.
El 6/06/2013 se efectúa nueva intervención quirúrgica: reartrodesis L5-S1 y
recambio de tornillo S1, en esta ocasión mediante material autólogo de cresta
ilíaca. Durante el ingreso no se describen complicaciones, aunque sí se señala el
inicio de dolor en pierna izquierda, que es tratado con analgesia. Es dada de alta
médica el 14/06/2013.
13.
El 18/06/2013 en urgencias, donde acude por dolor y cambio de coloración de
pierna izquierda, le diagnostican trombosis venosa profunda (TVP). Le pautan
tratamiento clexane 100, dosis infra terapéutica debido al antecedente de
intervención quirúrgica, para evitar sangrado y posibilitar el cierre de la herida
quirúrgica. En ese momento ingresa a cargo del Servicio de hospitalización a
domicilio. No se logra un buen control del dolor de pierna izquierda y vuelve a
ingresar en el Servicio de medicina interna del Hospital ...
14.
Durante este ingreso aparece una nueva complicación, infección de la herida
quirúrgica, que requiere intervención el 26/06/2013 para limpieza quirúrgica. Se
aisla Stafilócocs Aureus y se inicia tratamiento antibiótico. No evoluciona bien,
precisando una nueva limpieza quirúrgica con mayor profundidad el 4/07/2013. Es
dada de alta médica el 19/07/2013.
15.
Posteriormente al alta hospitalaria, se da un seguimiento por los servicios de
traumatología, medicina interna, rehabilitación y de urología hasta la fecha de la
reclamación en marzo de 2014.
CONSIDERACIONES
I
16.
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
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LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
17.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha
sufrido los daños que fundamentan la reclamación, y dentro del plazo legal
establecido (art. 142. 5 LRJPAC) al haberse presentado antes de transcurrido un
año desde el alta de la última intervención quirúrgica.
18.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, constando la puesta a disposición de
la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de que alegase lo que estimara
conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del
Reglamento
19.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
20.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
21.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
22.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
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administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
23.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
24.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
25.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
26.
Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta
naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los
medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean
aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico
sólido.
27.
Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes
técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria exige en estos casos la
acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc, (a falta de los supuestos en los
que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la
prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba
realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
28.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
29.
La parte reclamante no identifica ninguna actuación médica concreta que
fundamente su reclamación, sino que señala que decidió someterse a la
intervención quirúrgica de artrodesis después de agotar todos los medios hasta
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entonces empleados para aliviar los fuertes dolores de espalda que padecía y
que, tras ello, su situación ha empeorado, con fuertes dolores de espalda y en la
pierna izquierda que exigen medicación constante, estando obligada a usar
antiequino, muletas y corsé, debido a sus grandes dificultades para caminar y
necesitando ayuda permanente para las cosas ordinarias de la vida. Afirma que, a
consecuencia de la actuación médica, presenta como secuelas residuales
definitivas:
“- Parestesias de nervio periférico
- Parálisis de nervio tibia/ anterior izquierdo
- Paresia de nervio CPE izquierdo
- Algias postraumáticas con compromiso radicular
- Cicatrices con perjuicio estético ligero
- Cojera importante a la deambulación"
30.
La valoración acerca de si la actuación realizada en el Hospital Universitario …
fue correcta, en el sentido de si actuaron conforme a la lex artis ad hoc, exige,
como se ha indicado, el examen de los informes médicos obrantes en el
expediente, en especial el de la Inspección médica de Osakidetza, único obrante
en el expediente, ya que la reclamante no ha aportado informe alguno que apoye
su pretensión.
31.
Este informe realiza una exposición de los hechos (cuya exhaustividad muestra,
dicho sea de paso, la atención constante recibida por la paciente, lo que descarta
un déficit de atención), explica las técnicas empleadas y los procedimientos
habituales en las intervenciones relacionadas con la ciática y la cruralgia.
32.
El informe ayuda a comprender la patología sufrida, la lumbociática:
“El dolor lumbar afecta al 90% de los adultos alguna vez en sus vidas y un 35%
de éstos padecerán dolor radicular. La ciática es dos veces más frecuente en
los varones. Al igual que en el raquis cervical, la patología discal es la principal
causa de la compresión de las raíces lumbosacras.
Se define como dolor radicular lumbar el dolor irradiado a una extremidad
inferior siguiendo una distribución metamerica, que manifiesta la afectación de
una raíz espinal. En función de la raíz afectada, se define como ciática o
lumbociática la compresión de las raíces L5 o S1, y cruralgia, la compresión de
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raíces más altas (L4 o L3)1. La ciática constituye un 2-4% del total de
lumbalgias. La ciática es un síndrome clínico caracterizado por un dolor
irradiado, por la cara posterior o posteroexterna de la extremidad inferior que
sigue el trayecto del nervio ciático.
Las raíces más afectadas son L5 y S1 (95%), mientras que L3 y L4 suponen el
5% restante.
La causa más frecuente de afectación radicular es la hernia discal. Se
manifiesta por dolor lumbar irradiado que se irradia por el dermatoma
correspondiente a la raíz afectada. El cuadro va precedido habitualmente de
dolor lumbar
y
calambres. Puede
haber factores
precipitantes
como
levantamiento de peso o malas posturas mantenidas. Se exacerba con la flexión
de la columna o con maniobras de Valsalva, como toser o estornudar. Produce
síntomas sensitivos como acorchamiento u hormigueos, y en los casos más
graves síntomas motores, como dificultad para subir o bajar escaleras.
La mayoría de las herniaciones lumbares son centrolaterales, comprimiéndose
la raíz que sale por el agujero de conjunción a nivel inferior. Cuando la
herniación es lateral se comprime la raíz que corresponde al espacio. Esto es,
en una herniación centrolateral del disco L4-L5 se lesionará la raíz L5, si es
lateral la raíz L4, En herniaciones centrales graves puede producirse un
síndrome de cola de caballo. El estiramiento pasivo de las raíces mediante
flexión de la extremidad afecta (maniobra de Lassegue y flexión dorsal del pie),
exacerban los síntomas.
Otras causas menos frecuentes son las neoplásicas, infecciosas (Herpes
Zóster, HIV, Borrelia) o inflamatorias (diabetes, espondilitis anquilosante, Pagel,
sarcoidosis).
Para sistematizar el estudio dividiremos cada nivel medular en componente
sensitivo (S), motor (M) y si hay alteración de reflejos (R). L significa raíz lumbar
y se acompaña de un número que especifica el lugar que ocupa.
L1: -S: región inguinal
-M: no son expresivas (oblicuos y transversos del abdomen).
L2: -S: cara anterior del muslo
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-M; pectineo, ileopsoas, .adductores y cuádriceps (flexión del muslo y
extensión de la pierna).
-R: puede afectarse el reflejo cremastérico.
L3:- S: parte baja anterior del muslo y rodilla
-M: similar a L2.
-R: puede afectarse el reflejo rotuliano.
L4: -S: parte medial de pierna y pie
-M: cuádriceps, sartorio, tibial anterior.
-R: puede afectarse el reflejo rotuliano.
L5: -S: parte lateral de la pierna, dorso medial del pie y primer dedo.
-M: adducción del muslo, flexión de la pierna y dorsiflexión del pie y dedos.
Interviene en la constitución del nervio ciático poplíteo externo que inerva los
músculos flexores del pie y dedos de modo que en su lesión habrá debilidad
o incapacidad de flexionar el dedo gordo o el pie.
S1: -S: parte lateral y planta y dedos del pie, excepto el primero
-M: extensión de la cadera, flexión plantar de pie y dedos.
-R: se afecta el reflejo aquilea. Interviene en el ciático poplíteo interno que
controla la flexión plantar del pie y dedos. Su paresia impide o debilita la
flexión plantar del dedo gordo o del pie
S2-S5: -S: parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Puede producirse
alteración en el control esfinteriano.
Hay que señalar que no todas las hernias discales producen manifestaciones
clínicas. Así, en un 40% de sujetos sanos, se observan hernias discales en las
pruebas de imagen. En algún caso, una hernia discal voluminosa puede romper
el anillo y el ligamento posterior quedando secuestrada en el espacio subdural y
provocar una compresión masiva de las raíces de la `cola de caballo´ (síndrome
de la cola de caballo), lo que constituye una urgencia quirúrgica. Otra causa de
compresión de las raíces nerviosas es la estenosis de canal, de causa
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degenerativa y que da lugar a la claudicación neurógena de extremidades
inferiores.
El diagnóstico diferencial del dolor lumbar con o sin radiculopatía debe
establecerse con un gran número de patologías. La historia clínica es muy
importante, el paciente debe describir el lugar, duración, extensión del dolor,
posiciones, en las que mejora o empeora, si hay alteraciones sensitivas,
motoras o esfinterianas. Debemos conocer posibles antecedentes traumáticos,
infecciosos, tumorales, psiquiátricos, etc. La situación laboral, económica y
sociofamiliar puede justificar en algunos casos una mala respuesta al
tratamiento.
Cuando se comprimen las raíces L1 y L2 el dolor es lumbar y se irradia a la
ingle. El dolor correspondiente a la raíz L3 se siente en la zona lumbar y parte
anteromedial del muslo y la rodilla. La compresión de la raíz L4 produce dolor
lumbar con irradiación a la nalga, parte anterolateral del muslo, cara anterior de
la rodilla y medial de la pierna. El dolor en una lesión L5 se localiza en la zona
lumbar, nalga, parte posterolateral del muslo, lateral de la pierna, tobillo y dorso
del pie. El dolor S1 es posterior del muslo, pantorrilla y talón.”
33.
Respecto del diagnóstico de la lumbociática, indica que:
“La historia clínica (antecedentes patológicos, características del dolor radicular
y la exploración física) nos permiten conocer la raíz o raíces afectadas y
establecer un diagnóstico de presunción. Los estudios básicos a realizar son
radiografías simples del raquis en proyección anteroposterior y lateral, analítica
de sangre completa, velocidad de sedimentación globular y analítica de orina.
En pacientes varones de más de 50 años y con clínica radicular lumbosacra se
debe determinar el antígeno prostética· especifico (PSA). Las radiografías de
columna se realizan de rutina, son útiles para el diagnóstico de espondilolistesis,
procesos degenerativos vertebrales y discales, tumores óseos, infecciones,
fracturas, etc. La Resonancia Magnética (RM) es el procedimiento de elección
para el estudio del dolor radicular. Es extraordinariamente sensible y nos
demuestra con claridad casi todos los procesos que pueden producir dolor
radicular (hernia de disco, cambios artrósicos, fracturas, tumores extra e
intramedulares, quistes, infecciones, etc.), en cualquier nivel de la columna
vertebral. La Electromiografía (EMG) es una ayuda, especialmente cuando
sospechamos una polineuropatía o una neuropatía periférica, pero influye poco
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en la decisión quirúrgica. Permite conocer el daño que ha sufrido una raíz, y la
evolución de la misma tras la cirugía.”
34.
En estas circunstancias las posibilidades de manejo terapéutico inicial son las
siguientes:
“-Información al paciente:
La información adecuada mejora el estado funcional del paciente (reduce la
limitación de su actividad) acelera su recuperación y reduce el número de visitas
médicas.
- Evitar el reposo en cama
Si el dolor es insoportable (ciática hiperálgica), se puede tolerar el reposo en
cama (no como tratamiento, sino como consecuencia del dolor) un máximo de
48 h. El reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de
incapacidad funcional y la duración de la baja laboral (grado de recomendación
A).
- Mantener el mayor grado posible de actividad física
Ello comporta una mejoría del dolor y del grado de incapacidad funcional.
- Tratamiento farmacológico
En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que paracetamol,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), relajantes musculares (diazepam,
tetrazepám) y opiáceos menores (tramadol, codeina), administrados de forma
regular por vía oral, proporcionan una analgesia adecuada en la ciatica4,5
- Tratamiento no farmacológicos

Fisioterapia

Tracciones espinales

Manipulaciones espinales

Acupuntura
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
Inyecciones espidurales de esteroides: las inyecciones epidurales de
corticosteroides pueden ser una alternativa para mejorar el dolor
transitoriamente en las ciáticas por hernia discal contenida (no
extraída), tanto en espera de la resolución espontanea de la ciática
como en espera del tratamiento quirúrgico si este está indicado.

Neuroestimulación eléctrica transcutánea y percutánea

Neurorreflejoterapia

Corsés y cinturones lumbares

Rizolisis: Consiste en la destrucción por radiofrecuencia de los nervios
que transmiten la sensibilidad de la articulación facetaria. La revisión de
la evidencia sobre su efectividad no permite realizar recomendaciones
claras, aunque sea una técnica que se viene aplicando con mayor
frecuencia

Quimionucleolisis: Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las
hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia (quimopapaina) en
el interior del disco, con el objetivo de destruir el núcleo pulposo
(disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa.
- Cirugía
El 80-90% de pacientes con ciática por hernia discal mejoraran sin tratamiento
quirúrgico en el plazo de 6 a 12 semanas. Así pues, la mayoría de pacientes no
deberían recurrir a la cirugía como tratamiento inicial de la ciática.
Sus indicaciones son:

Déficit neurológico significativo (balance muscular ≤ 4/5) o progresivo

Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con tratamientos
conservadores (ciática hipcralgica) .

Ciática de más de 6 semanas de evolución si han fracasado las
terapias conservadoras.
En todo caso, el objetivo de la cirugía es la resolución casi inmediata del dolor.
Su eficacia, basada en este objetivo, está claramente evidenciada 14-16. La
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cistectomía
estándar
es
superior
a
la
microdiscectomía
(grado
de
recomendación A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas,
mínimamente
invasivas,
como
la
cistectomía
percutánea
(grado
de
recomendación A). Otra cuestión es la eficacia a largo plazo. Parece ser que a
los 4 años de la intervención, la situación clínica de los pacientes intervenidos
es similar a la de los no intervenidos.
Si el paciente presenta síntomas de dolor radicular metamórfico, existen
pruebas compatibles en la exploración física (signo de Lasegue) y las pruebas
de imagen corroboran que existe un compromiso radicular, la cirugía es
altamente efectiva.
La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso
terapéutico.”
35.
El informe explica a continuación las principales técnicas quirúrgicas utilizables,
entre las que se halla la artrodesis, explicada de la siguiente manera:
“Consiste en fijar dos vértebras. Cuando el movimiento entre dos o más niveles
vertebrales provoca inestabilidad o dolor que lo justifiquen, la intervención de
artrodesis vertebral intenta eliminar esa sintomatología suprimiendo el
movimiento doloroso entre las vértebras, mediante fusión de las mismas en un
solo bloque óseo. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas
vértebras (`artrodesis no instrumentada´) o usando además, unas placas
metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales (`artrodesis instrumentada´). Se
usa en los casos de espondilolistesis o escoliosis que hay que operar. A veces,
también tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra
cuya lámina se extrae.
Su objetivo es eliminar el dolor, pero también priva a la columna de una
pequeña parte de su movilidad, y los niveles vertebrales adyacentes a la zona
fusionada se verán en un futuro sometidos a una cierta sobrecarga mecánica,
que habitualmente es bien tolerada por los pacientes. Por lo tanto, la fusión
vertebral parece generar un conflicto entre un beneficio inmediato (disminución
de los síntomas, dolor...) y las consecuencias que a largo plazo puede ocasionar
la intervención.
Hoy en día se plantea la posibilidad de realizar una artrodesis lumbar en
aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología dura ─como
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mínimo─ dos años pese a todos los tratamientos aplicados, si además no están
disponibles otros tratamientos no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces..
Cuando la patología discal es a varios niveles, o bien se trata de una estenosis
del canal lumbar, la exposición quirúrgica lógicamente debe ser amplia,
descomprimiendo y liberando todas las raíces comprometidas, si no se actúa de
este modo pueden persistir las radiculopatías.
La artrodesis vertebral toracolumbar, lumbar y lumbosacra, se ha constituido en
una técnica de uso rutinario en los hospitales de nuestro país; aunque en
pacientes con problemas degenerativos de columna parece llevar asociados
cambios en la capacidad biomecánica de los segmentos adyacentes a la zona
fusionada, produciendo alteraciones degenerativas prematuras en dichos
segmentos e incluso pudiendo acabar con la capacidad movimiento de los
mismos.
La fibrosis epidural y perirradicular postquirúrgica se considera como una causa
frecuente de dolor lumbar y radicular y se incluye dentro del síndrome del
fracaso de la cirugía lumbar. La formación de fibrosis ocurre siempre después
de la cirugía, por lo tanto para que produzca dolor debe causar efecto de masa y
comprimir la raíz. En muchas ocasiones son fragmentos discales, osteofitos o
estenosis foraminales los que asociados a la fibrosis (que fija la raíz) producen
el dolor. Una reintervención y neurolisis de la raíz entraña un riesgo de dañarla o
de empeorar la fibrosis, por lo tanto sólo se debe efectuar cuando consideremos
que existe patología asociada.”
36.
El informe añade las complicaciones de la cirugía lumbar:
“En la literatura sobre cirugía de hernia discal lumbar, se han reportado varios
tipos de complicaciones vinculadas directamente al procedimiento, no todas
vinculadas al fracaso de la cirugía. En las series analizadas, la frecuencia de
complicaciones quirúrgicas fue de entre 2,9 y 10,8%. Los efectos adversos
asociados a la fusión vertebral o artrodesis, según los estudios se encuentran
entre el 12,7% y 18%.
Entre las complicaciones descritas, las más frecuentes son las infecciones,
seguidas por el desgarro quirúrgico de la duramadre con
sus dos
consecuencias: la fistula de LCR o el pseudomeningocele.
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Las infecciones y el pseudomeningocele pueden ser causa de recaída precoz
del dolor lumbar o radicular. Las infecciones se pueden clasificar en
superficiales y profundas, según asienten en superficie o en-profundidad en
relación con la fascia muscular. La frecuencia de esta complicación se puede
disminuir con el uso de antibióticos de forma profiláctica. El desgarro quirúrgico
de la duramadre puede objetivarse durante la cirugía lo que obliga a su
resolución o puede pasar desapercibida, manifestándose en el postoperatorio
por una fístula de LCR o un pseudomeningocele.
La lesión durante la cirugía, de una raíz raquídea, es una complicación poco
frecuente, y además de ser causa de déficit neurológico postoperatorio, también
puede ser causa de dolor-neuropático en la evolución.
Se describen otras complicaciones poco frecuentes que no son motivo de
recaída del dolor, son la lesión de estracturas retroperitoneales, el hematoma
epidural, el síndrome de Ogilvie y el síndrome de cola de caballo postoperatorio.
En la cirugía descompresiva en los casos de estenosis del canal, las
complicaciones más frecuentes son las mismas que para la discectomía, con
una frecuencia algo mayor para el desgarro dural, debido a las alteraciones
anatómicas de la columna vertebral.
Para la instrumentación raquídea, además de lo ya descrito se agrega lesión
nerviosa o vascular por mala posición de un tornillo transpedicular, y fallo del
sistema de fijación en general por rotura ó mala posición. Los porcentajes de
efectos adversos en esta cirugía(artrodesis), según los estudios consultados son
trombosis (2%-3%), hemorragias o sangrados, excesivos (1%-6%), infecciones
profundas o superficiales de la herida quirúrgica (2,4%-9%), complicaciones
neurológicas {l,5%- 2,8%), complicaciones asociadas a tornillos e implantes
(2,4%-4,7%), reoperaciones por diversas causas {2%)y otros efectos como
roturas del saco dural o peritoneal (0,5%-4%). Algunos estudios han descrito·
como efecto adverso a largo plazo (2 años seguimiento) la tasa de reoperación
entorno al 7,7%.”
37.
Tras las consideraciones científicas teóricas, el informe de la Inspección Médica
analiza el caso, resaltando expresamente el contenido del documento informado
para la cirugía vertebral, firmado por la reclamante, en el que expresamente se
advierte de los riesgos y complicaciones de esta cirugía:
“- Complicaciones durante la Cirugía:
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Hemorragias, en ocasiones el sangrado es importante.
Complicaciones neurológicas. Aunque poco frecuentes se pueden producir
parálisis parciales o totales, a veces definitivas, de las extremidades.
Dificultades para la vejiga o el intestino. En ocasiones puede haber pérdida
de líquido raquídeo que produce dolor de cabeza y excepcionalmente
infección.
Respiratorias. Son raras y más frecuentes cuando precisan la apertura de
tórax.
Abdominales. Cuando la cirugía exige abrir abdomen pueden lesionarse
estructuras como el uréter, intestino, siendo poco frecuentes.
- Complicaciones postoperatorias:
Parálisis progresivas irreversibles. Son muy poco frecuentes
Complicaciones respiratorias: incapacidad para mantener una respiración
suficiente, infección, etc. Alguna de estas complicaciones pueden exigir
permanencia en cuidados intensivos hasta que se solucione.
Infecciones de la herida quirúrgica y/o generales. Se utiliza tratamiento
antibiótico preventivo.
Digestivas y/o urolóqicas. Inapetencia, estreñimiento, gastritis, dificultades
para orinar que habitualmente se solucionan fácilmente.
Puede sentir calor en la pierna del lado de la intervención, no es continuo y
habitualmente cede en unos meses.
Se pueden producir problemas con el material que se implanta.
Una complicación tardía puede ser la falta de unión de las vértebras.
Algunas de estas complicaciones pueden necesitar de intervenciones
posteriores o en el mismo momento.”
38.
Concluye el informe afirmando que las primeras intervenciones transcurrieron con
normalidad, aunque se produjo una de las complicaciones que, aunque poco
frecuente, se dio en este caso, complicación neurológica, radiculopatía de L4
izquierda (posibilidad indicada en el documento de consentimiento informado).
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39.
También recuerda lo acaecido con posterioridad a la primera intervención
quirúrgica:
“Con posterioridad se aprecia un estrecho seguimiento por varios especialistas,
tendente a mejorar el dolor y la funcionalidad.
En la historia hay constancia de que se le explica a la paciente el pronóstico de
la lesión neurológica, por parte de los especialistas de Rehabilitación y
Traumatología.
La intervención de reartrodesis se plantea tras la realización de una sesión
clínica en el equipo de Columna, se valoran de nuevo los riesgos de la
reintervención frente a los beneficios esperables de la misma. MAPH acepta y
firma el consentimiento informado para la nueva cirugía vertebral. La
intervención transcurre con normalidad. Durante el post-operatorio inicia un
dolor agudo en pierna izquierda, que tras la alta médica de esta intervención,
dada su persistencia a pesar del tratamiento analgésico, llevará al diagnóstico
de trombosis venosa profunda (TVP), en la valoración realizada cuando acude a
urgencias. La complicación se presenta a pesar de estar siguiendo tratamiento
profiláctico para la misma.
Tras el ingreso que se produce debido a la TVP, se diagnostica otra
complicación, relacionada con la última intervención: infección de la herida
quirúrgica que requerirá dos limpiezas quirúrgicas además de tratamiento
antibiótico.
Con posterioridad, se diagnostica una nueva complicación, posiblemente
relacionada con la cirugía lumbar, es la hipersensibilidad vesical, se pauta
tratamiento y seguimiento, con mejoría.
En definitiva nos encontramos ante un síndrome de fracaso de cirugía lumbar,
en el cual tras numerosas intervenciones y complicaciones, la paciente ha
presentado un dolor no controlado lumbar y neuropático en miembro inferior
izquierdo, en tratamiento médico por la Unidad del Dolor. Desde el punto de
vista de rehabilitación se ha conseguido un balance articular pasivo completo en
ambas extremidades inferiores y presenta un pie equino izquierdo que requiere
el empleo de férula antiequino.
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Durante el tratamiento rehabilitador no ha aparecido actividad a nivel del tibial
anterior. No es esperable mejoría de esta lesión, dado el tiempo transcurrido,
evolución y resultado del estudio EMG realizado.”
40.
A juicio de la Inspección médica, y a la vista de la información disponible, “y, a
pesar de la suma de complicaciones que se han producido en una misma paciente, no se
aprecian indicios de mala praxis en la asistencia prestada, y por tanto considera que la misma
fue adecuada y ajustada la lex artis.”
41.
Frente a la valoración técnica de los hechos que proporciona el expediente, la
reclamante no han aportado informe o pericia alguna que permita acreditar la
existencia de una infracción a la lex artis que alega, limitándose el extenso escrito
de alegaciones a recoger numerosas citas de pronunciamientos judiciales, sobre
cuestiones tales como la negligencia y la responsabilidad patrimonial, la teoría del
daño desproporcionado o el funcionamiento defectuoso o tardío
42.
En ausencia de pericia contradictoria, la Comisión Jurídica comparte las
conclusiones de la Inspección médica, coincidiendo en afirmar que no se
producido infracción alguna de la lex artis ad hoc, por lo que no pueden calificarse
los daños alegados por la reclamante como lesión antijurídica vinculada
causalmente a un funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello,
indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MAPH.
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