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OFTALMOLOGÍA – Dr. David Rivera De La Parra
Fecha:_________________
Favor de llenar todos los espacios en blanco.
Nombre del Paciente:_________________________________________________________________________ Edad:_______
Fecha de nacimiento:_______________________ Teléfono:__________________________
Correo electrónico:_______________________________________________________________
Referido por Dr.:_______________________________________________ Ocupación:_________________________________
Escriba en las líneas su problema en los ojos de hoy, motivo de consulta del día de hoy:
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Tiene usted:
Diabetes mellitus:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Usa insulina:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Presión arterial alta:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Problema de tiroides:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Artritis reumatoide:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Problemas del corazón:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Problemas del riñón:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Problemas del hígado:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Problemas de coagulación: Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Fuma:
Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
Alguna otra enfermedad que tenga:____________________________________________________________________
Ultima revisión de sus ojos con dilatación de pupila?_________________________________________
Alergia a algún medicamento?__________________________________________
Cirugías en sus Ojos? Si ( ) No ( )
En el ojo derecho? - Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
De que le operaron?_________________________________________________
En el ojo izquierdo? - Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años aproximadamente?_____________
De que le operaron?_________________________________________________
Usa gotas en sus Ojos? Si ( ) No ( ) Cuales gotas usa?__________________________________________________________
En el ojo derecho? - Si ( ) No ( ) ¿Hace cuanto tiempo las usa?________________________________________
Para que las usa?_________________________________________________
En el ojo izquierdo? - Si ( ) No ( ) ¿Hace cuanto tiempo las usa?________________________________________
Para que las usa?_________________________________________________
LASER en sus Ojos? Si ( ) No ( )
En el ojo derecho? - Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años fue la última vez aproximadamente?_____________
Cuantas veces le dieron laser?_________________________________________________
En el ojo izquierdo? - Si ( ) No ( ) ¿Hace cuantos años fue la última vez aproximadamente?___________
Cuantas veces le dieron laser?_________________________________________________
Dr. David Rivera De La Parra. Oftalmología, Retina, Vítreo y Diabetes. [email protected]
Hospital Médica Sur. Puente de Piedra 150, Torre II consultorio 425
Col. Toriello Guerra, Del. Tlalpan 14050, México D.F. Tel. (52) 53353694
Sanatorio Del Sagrado Corazón. Tlalpan 1008, consultorio 1
Col. Nativitas, Del. Benito Juárez 03500, México D.F. Tel. 53654805
OFTALMOLOGÍA – Dr. David Rivera De La Parra
Usa Lentes? Si ( ) No ( )
Si sí usa, estos son para ver solo de lejos, solo de cerca o son bifocales (lejos y cerca)?_______
Hace cuanto tiempo aproximadamente fue la última vez que le graduaron las micas?________
Ha tenido golpes directos en el ojo? Si ( ) No ( ) ¿Cómo fue el golpe?_____________
Ha tenido accidentes automovilísticos graves? Si ( ) No ( ) ¿Cómo fue?_____________
Ha tenido cirugías u operaciones en su cuerpo? Si ( ) No ( ) ¿De donde o de que la operaron?_____________
Tiene familiares cercanos (abuelos, padres, tíos, primos, hermanos o hijos)con :
Diabetes:
Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene_______________________________________________
Glaucoma: Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene_______________________________________________
Catarata:
Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene_______________________________________________
Estrabismo: Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene_______________________________________________
Miopía:
Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene_______________________________________________
Mala visión o ciegos:
Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene___________________________________
Trasplante de cornea:
Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene___________________________________
Desprendimiento de retina:Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene___________________________________
Enfermedad de mácula:
Si ( ) No ( ) No se ( ) Que familiar lo tiene___________________________________
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Dr. David Rivera De La Parra. Oftalmología, Retina, Vítreo y Diabetes. [email protected]
Hospital Médica Sur. Puente de Piedra 150, Torre II consultorio 425
Col. Toriello Guerra, Del. Tlalpan 14050, México D.F. Tel. (52) 53353694
Sanatorio Del Sagrado Corazón. Tlalpan 1008, consultorio 1
Col. Nativitas, Del. Benito Juárez 03500, México D.F. Tel. 53654805