Download tema 10: uso clínico de aines y reacciones - medicina

TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato
Uso Clínico de AINEs y reacciones adversas a su uso. Dr. Salas
25/02/2016
Este es un grupo de medicamentos ampliamente utilizado que son utilizados por muchos pacientes y son los
AINEs.
Cuadro: “El niño enfermo”, E. Munch (1885). Interesante que se ven pocos medicamentos en el cuadro a
pesar de que la niña se ve enferma y la madre muy afectada. Eso es debido a la época.
La aspirina fue el primer AINEs comercializado que estaba inventado desde 1870.
Mecanismo de Acción
Los AINEs bloquean la conversión las ciclo-oxigenasas que convierten ácido araquidónico en las
prostaglandinas. Las prostaglandinas median inflamación, fiebre y coagulación, entonces logra evitar sus efectos
regulando inflamación, fiebre y coagulación.
Recordemos que el acidó araquidónico puede también convertiste en leucotrienos que también son
mediadores de inflamación, entonces en algunas personas cuando se les da aspirina hacen broncoespasmo
porque se producen leucotrienos por exceso de ácido araquidónico.
Recordemos también que la prostaciclina produce vasodilatación y el tromboxano A2 agregación
plaquetaria.
Los AINEs son muchos y muy variados en sus moléculas y posibles agrupaciones. Para se pone la siguiente imagen:
Página 1 de 7
TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato
Son muchos medicamentos que tiene una vía final común pero tienen gran cantidad de variedades
farmacocinéticas, farmacodinamicas y distintas reacciones adversas.
AINES disponibles CCSS:
 Aspirina de 100 mg (cardiología) y 500 mg (poco usado)
 Ibuprofeno (comercialmente motrin) 400mg
 Indocit (indometacina) en capsulas de 25 mg y supositorios de 100mg. Que se toma 100 mg cada 12 o 25
mg cada 8.
 Sulindaco trabletas de 120 mg/cada 12 horas.
 Una de acción prolongada que usa reuma.
 Diclofenaco (voltaren)
 Metimazol (dipirona o lisalgil)
Capacidad para inhibir ciclooxigenasas
Tenemos dos tipos de COX, la consititutiva (1) y la tipo 2 que es inducible y aparece durante el proceso
inflamatorio. Casi todos los efectos adversos de los AINEs vienen dados por la COX-1, por ejemplo el daño renal.
Por lo que se pensó que si se hacía un medicamento que inhibe más la COX-2 que la COX-1 se tendría menos
efectos secundarios.
Ketorolaco es un potente inhibidor de la COX-1 entonces tiene más efectos secundarios igual que la
Indometacina es más selectivas por COX-1. El AAS inhibe la COX-2/COX -1 en una relaciones de 4.4
Inhibidores selectivos de la COX-2 que daban menos problemas gástricos sin embargo producían más
eventos cardiacos. Esto debido al tromboxano A2 produce agregación plaquetaria y la prostaciclina produce
vasodilatación, entones estos medicamentos tenían una gran potencia de inhibir la producción de postaciclina y
dejar al tromboxano libre.
Página 2 de 7
TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato
Relación COX-2 y COX-1
Uso clínico de AINES
Usos principales de AINEs son para controlar el dolor y la fiebre, y como antiagregantes plaquetarios. Otros
efectos menos usados es para el cierre de ductos.
1. Analgesia
Es uso más frecuente de los Aines es para controlar el dolor
Comparación entre AINEs y opiáceos:
AINE
Lugar de acción
Preferentemente periférica. En el lugar
del problema
Eficacia analgésica Moderada. Menos potentes.
Usos clínicos
Cefaleas, mialgias artralgias, dolores
moderados en general
Otras acciones
Opiáceos
Preferentemente central. Tiene efectos
secundarios como la deglución
Intensa
Dolores viscerales o dolores intensos
Antinflamatoria,
antitérmica, Narcosis,
antiagregante plaquetaria
tolerancia
sueño,
dependencia
y
Dolor somático: más localizado, menos intenso. Se origina en la piel, articulaciones y ligamentos, y transmitido
por nociceptores.
Dolor visceral:se origina en las membranas que envuelven los órganos (pleura parietal, peritoneo etc)
Indicaciones
• Potencia analgésica moderada. Son útiles en dolores articulares, dentales, musculares, CRU, y en cefaleas.
• Se utilizan en el postoperatorios y postraumáticos.
• En dolor por cáncer son útiles en etapas tempranas. Como por ejemplo metástasis óseas que producen
gran generación de prostaglandinas cuando se destruye el hueso.
• Especialmente indicados en dolores con elevada participación de prostaglandinas. Como dismenorrea y
cólicos renouretrales. No tan buenos en dolores dentales porque dependen más de la destrucción directa
del nervio.
Página 3 de 7
TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato
Según potenciales de descarga de nervios periféricos el dolor más doloroso sería una perforación directa de
una raíz nerviosa producido más frecuente por caries, segundo cólico renoureteral y tercero el parto. Pero el dolor
es una experiencia subjetiva y puede variar.
Escala del dolor
Se va subiendo de medida mediante el dolor va empeorando. En dolor moderado se usan AINEs, después AINEs
más opiáceos y después opiáceos más fuertes y parenterales.
2. Control de la fiebre
“Fiebre es un amigo que mata”- Los trabajadores del Mar, Victor Hugo.
La fiebre sirve para inhibir el crecimiento de los gérmenes pero también tiene efectos deletéreos. A nivel del
hipotálamo se sintetiza prostaglandina E2 que produce la fiebre, subiendo el termostato; por eso este proceso es
inhibido por AINEs. Entonces usted no se siente mal por la fiebre, pero las bacterias siguen creciendo libremente.
Esto también puede ser una ventaja porque los antibióticos actúan en distintos niveles de bacterias activas o que
se reproducen.
Página 4 de 7
TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato
Como antifebriles casi todos los ANIEs sirven igual, la dipirona (lisalgil) es el más potente disminuyendo la
fibre. Todos los demás quitan la fiebre en mayor y menor grado. Después de los pirazolados la aspirina es el mejor
quitando la fiebre.
3. Antiagregantes plaquetarios
Actualmente solo se utiliza el AAS para este fin, esto porque este efecto depende de la COX-1 porque inhibe
la producción del troboxano A1. No todos los AINEs son antiagregantes plaquetarios, esto puede ser una ventaja
o una desventaja. Al inhibir la COX-2 que sintetiza la prostaciclina vascular, favorecen la trombosis.
El Ibuprofeno no tiene efecto antiagregante plaquetario pero no se puede dar en conjunto con AAS, porque
interactúa con esta. El diclofenaco si tiene un ligero efecto antiagregante plaquetario.
Efectos Adversos
Los AINEs son más peligrosos que la mafia: “....el número de muertes por uso de AINE en los EE.UU.., en
pacientes con artritis reumatoidea o artrosis, se ha estimado en 16.500 /año, cifra superior a las registradas por
el sida, el mieloma múltiple, el asma, el cáncer cervical o la enfermedad de Hodgkin”
M. Feria. Farmacología Humana, 4ta edición
Vamos a ver cuatro efectos adversos: gastrointestinales, renales, fenómenos de hipersensibilidad y
reacciones hematológicas.
1.Gastrointestinales
Es el efecto adverso más frecuente del que los pacientes se quejan:
• Efectos menores en 15 a 25 % de los pacientes en incluyen: pirosis, dispepsia, diarrea o estreñimiento.
• Aparecen úlceras en estómago o duodeno hasta en 40% de los pacientes que los ingieren crónicamente.
Lo cual crea complicaciones.
Existen amplias diferencias entre los AINES para producir lesión gastrointestinal. La escogencia de cualquiera
de ellos debería hacerse de acuerdo con toxicidad pues la eficacia de todos es muy similar. En el siguiente cuadro
se ven los distintos medicamentos y su posibilidad de generar gastrotoxicidad.
Medicamento
Gastrolesividad
Ibuprofeno
Baja toxicidad,
Diclofenaco
Los más recomendable en pacientes con ulceras u otros efectos GI.
Inh. COX-2
AAS
Sulindaco
Naproxeno
Indometacina
Ketoprofeno
Piroxicam
Ketorolaco
Mediana toxicidad
Alta toxicidad
La escogencia deba hacerse más asociado con toxicidad pues la eficacia de todos es similar, para disminuir
riesgo y molestias gástricas.
La acción lesiva en el estómago no se asocia al medicamento en sí en el estómago, sino que es dependiente
de la inhibición de la producción de las prostaglandinas, por lo cual no se ve afectado por las distintas vías de
administración ni por recubiertas o acción prolongada.
Factores de riesgo para molestias gastrointestinal:
 Mayores de 60 años.
 Antecedentes de enfermedad ácido-péptica.
Página 5 de 7
TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato
 SDA previo.
 Uso concomitante de esteroides o ACO.
 Enfermedades concomitantes severas.
Prevención y tratamiento:
-Uso de AINES de perfil más seguro. Tener en cuenta grupos de riesgo.
-Dar profilaxis en la población de riesgo.
-Las úlceras GI responden mejor a inhibidores de bomba de protones o al misoprostol que a antagonistas H2.
-En caso de necesidad se debe tratar de suspender el medicamento o sino reducir su dosis o cambiarlo por
acetaminofén o uno menos tóxico.
-Se desconoce la duración óptima del tratamiento de inhibidor de bomba, se puede quedar como profilaxis.
-Una vez curada la úlcera se debe dejar un inhibidor de bomba o misoprostol como profilaxis.
Ejemplo, caso: El paciente que toma aspirina y plavix porque tiene stent coronario y hace un sangrado
digestivo alto y se le hace una gastroscopia que evidencia una úlcera: ¿qué vamos a hacer con este paciente? Se
podría quitar el plavix y la aspirina por 7 días (que su funcionamiento sigue debido a la vida media de la plaqueta
y que su inhibición por aspirina es irreversible) y se le da un inhibidor de bomba de protones por7 días y después
se reinicia el plavix y la aspirina en conjunto con el inhibidor de bomba de protones.
2. Renales
-La reducción de la función renal es irrelevante en pacientes con función renal normal.
-En pacientes predispuestos o con IRC puede producirse: síndrome nefrótico, nefritis intersticial, NTA con IRA.
-Nefropatía analgésica: por toxicidad crónica.
-Retienen agua y Na+ en un 3-5 % de los pacientes cuando se les da AINEs, esto es importante tomarlo en cuenta
en paciente que no deben retener más agua como ICC.
-Siempre que se den AINEs se da algún grado de deterioro renal, pero la gravedad depende del padeciendo previo,
del AINE y del paciente.
-Los AINEs se deben usar para lo que sirven o para lo que son, no usarlos de forma crónica.
-TODOS los AINEs producen daño renal unos un daño intermedio y otros alta toxicidad:
Medicamento
Nefrotoxicidad
AAS
Intermedia.
Ibuprofeno.
Después de la AAS el menos neurotóxico es el sulindaco, entonces en
Naproxeno.
pacientes con deterioro de renal, este sería una opción.
Sulindaco.
Diclofenaco
Pirorxicam
Meloxicam
Indometacina.
Alta
Fenoprofeno.
Fenilbutazona.
Como prevenimos y tratamos el daño renal:
 Evitar su uso en poblaciones de riesgo (son la misma que vienen antes).
 Retirar el medicamento. Si se daña el riñón se debe retirar el medicamento.
 Buena hidratación. La hidratación mejora porque así el paciente sigue orinado para evitar que hagan
oliguria por hipovolemia.
 No usar combinaciones de AINE. (en la medida de lo posible)
Página 6 de 7
TEMA 9: USO CLÍNICO DE AINES
Dr. Donato

Vigilancia estrecha cuando se usen otros medicamentos nefrotóxicos: IECAS, antibióticos, medios de
contraste. (Muy buena idea es intentar quitarle los AINEs en un paciente que se le vaya a hacer un TAC
con medio de contraste, también se debe recordar la buena hidratación)
3. Fenómenos de hipersensibilidad
-Se presentan en 1-2 % de la población. Estos pacientes hacen angioedema, lo severo es cuando se hace
angioedema en las cuerdas vocales.
-Puede ser verdaderamente alérgica (reacción inmunológica) o pseudoalérgicas (las reaciones pseudoalérgicas es
cuando se libera antihistamina sin ser un mecanismo inmunológico pero produce los mismos síntomas).
-Las reacciones alérgicas dependen de un mecanismo inmunológico y predomina el angioedema, el shock
anafiláctico y la urticaria.
-En las pseudoalérgicas predomina la rinorrea, el asma y la rubicundez facial. (esto no solo depende de la histamina
sino también del aumento de los leucotrienos, que juntos producen los síntomas)
-Las reacciones alérgicas y pseudoalérgicas son clínicamente indistinguibles. (La diferencia fisiopatológica entre
ambas es una bonita pregunta de examen)
-Es importante que ambas reacciones pueden comprometer la vida del paciente, en los pacientes con reacciones
alérgicas se puede utilizar adrenalina con esteroides. En las reaciones pseudoalérgicas no hay medidas que sirvan
porque esto va a solucionar solo.
-Siempre que se vea alguien con angioedema se debe preguntar que medicamentos tomó.
-Recuerden que las reacciones pueden producirse hasta 72 horas después del agente que las provoco, sin embargo
la mayoría son en las primeras horas.
4. Reacciones hematológicos
-Son raras, y a veces muy graves. No se sabe la frecuencia
-Se deben a fenómenos inmunológicos.
-Puede producir afectación de cualquier (o todas) línea celular, pueden producir pancitomenia, lecoucopenia o
solo anemia, o cualquier cosa.
-El diagnostico se hace por descarte.
Su baja frecuencia no permite establecer relaciones fuertes con algún grupo de medicamentos. Por ejemplo hace
algunos años se sacó la lisalgil del mercado diciendo que producía grandes efectos hematológicos, pero nunca se
pudo demostrar y volvió al mercado.
Daniela Ruepert Belderbos
Página 7 de 7