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Análisis Crítico de la Literatura
Biomédica
¿Qué es la MBE?
Es la integración de la mejor evidencia de
investigación con la experiencia clínica y
expectativas de los pacientes
•Evidencia de Investigación: Investigación clínica basada en
pacientes sobre la certeza y precisión de pruebas diagnósticas
(incluyendo el ex. Físico), el poder de marcadores pronósticos y la
eficacia y seguridad de regimenes preventivos, terapéuticos o
paliativos.
•Experiencia Clínica: la habilidad para usar nuestra experiencia
pasada para identificar el status de cada paciente.
•Expectativas de los pacientes: preferencias, preocupaciones,
integradas en una decisión destinada a satisfacerlo
¿Por qué el rápido interés por la
MBE?
1. Necesidad diaria de información válida.
2. Ineficiencia de los métodos clásicos por
su obsolescencia (libros), frecuentemente
discordante (expertos), o volumen
aplasatante (revistas médicas).
3. Disparidad entre habilidad y
conocimiento.
4. Nuestra incapacidad de estudio.
¿Cómo podemos practicar la
MBE?
1. Convirtiendo la necesidad de información en una
pregunta con respuesta.
2. Encontrando la mejor evidencia para contestar la
pregunta.
3. Análisis crítico de la evidencia acerca de su validez,
impacto y aplicabilidad.
4. Integrar la evidencia válida a nuestra experiencia
clínica y nuestros pacientes.
5. Evaluar nuestra eficacia en los pasos 1 a 4 para
mejorarlos con la experiencia
Cuestionándose preguntas
respondibles
Paso 1
Escenario Clínico
• Mujer de 35 años usuaria de DIU se presenta al
SU con dolor 10/10 en flanco derecho,
constante, de inicio súbito. Está muy inquieta,
deambulando por el pasillo, algo irritable.
Refiere haber tenido cálculos renales hace 5
años, pero que el dolor no es igual. Su FUR fue
hace 3 semanas y ha tenido relaciones sexuales
frecuentes últimamente. No refiere disuria pujo
ni tenesmo vesical.
Escenario Clínico
• Al examen físico destaca afebril, bastante
comprometida por el dolor, bien hidratada
y perfundida, algo taquicárdica.
• Puño percusión positiva en fosa lumbar
derecha, blumberg esbozado en FID, RHA
(+) y examen ginecológico con DIU in situ,
resto N/E.
• Combur Test Sangre +2 Leucocitos +1
Preguntas Clínicas
1. ¿Cuáles son las causas de dolor en FID
en una mujer que pueden alterar el
examen de orina?
2. ¿Cómo un cólico renal puede dar
irritación peritoneal?
3. ¿Cómo es la experiencia del dolor para
una mujer?
Tipos de Preguntas
• Preguntas de Base (Background):
1. Preguntas con un verbo (¿Qué
causa?¿Cómo hace?)
2. Aspectos propios de una enfermedad
(cianosis, hipoxemia, blumberg, etc)
Preguntas Clínicas
1. En mujeres con dolor en FID sugerente
de cólico renal ¿Existe algún hallazgo en
el combur test que confirme o descarte la
enfermedad?
2. En pacientes con cólico renal ¿Existe
algún AINE más efectivo que otro para el
tratamiento del dolor?
3. ¿Cuál es la probabilidad que una mujer
con cólico renal desarrolla una ITU a
posteriori?
Tipos de Preguntas
•
Diagnóstico, pronóstico o tratamiento.
Preguntas de Primer Plano (Foreground)
1. Paciente y/o problema de interés.
2. Intervención Principal (definida someramente,
incluyendo exposición a un FR, prueba diagnostica,
factor pronóstico, tratamiento, percepción del paciente,
etc.)
3. Comparación de intervenciones.
4. Resultado clínico de interés.
Preguntas de Base o Primer
Plano
Primer Plano
Fondo
A
B
Experiencia Clínica
C
Fuentes de Preguntas Clínicas
1. Hallazgos clínicos
2. Etiología
3. Manifestaciones
Clínicas de una
enfermedad
4. Diagnóstico
diferencial.
5. Pruebas
diagnósticas
6.
7.
8.
9.
Pronóstico
Terapia
Prevención
Experiencia y
manejo
10.Mejoramiento
personal
¿Por qué hacerse preguntas
clínicas?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nos ayudan a enfocarnos directamente al problema que
nuestro paciente necesita.
Nos ayuda a enfocarnos directamente en nuestras
necesidades de conocimiento.
Nos ayuda a aprender estrategias de búsqueda.
Sugiere la forma que tienen las respuestas útiles.
Nos ayuda a comunicarnos claramente con nuestros colegas.
Al enseñar, ayuda a los alumnos a comprender mejor lo
enseñado.
Al responder nuestras preguntas nuestra curiosidad se
refuerza, conocimiento se restaura y nos volvemos clínicos
mas rápidos, precisos y felices.
CAT’s
Critically
Appraised
Topic
Ejemplo
• Enfermedad Blanco: Cólico Renal
• Intervención: ¿Existe algún AINE más
efectivo que otro en el tratamiento del
cólico renal?
• Resultados: Disminución del dolor en el
tiempo, necesidad de opiáceos de rescate
Ejemplo
• Estrategia de Búsqueda: Medline, key
words “renal colic”, “nsaid”. Búsqueda
limitada a RCT y SR de RCT desde 1980
a 2003.
• 38 resultados, 17 realmente eran RCT,
sólo 6 cumplían con criterios de validez.
Artículos Excluidos
Droga 1
Droga 2
Diferencia
Tenoxicam 20 mg IV
Ten + Isosorbide 5 mg SL
Tenoxicam 20 mg IV
Buscapina Compuesta
No
Piroxicam 40 mg IM
Diclofenaco 75 mg IM
No
Ketorolaco 30 mg IM
Diclofenaco 75 mg IM
No
Flubiprofeno
Buscapina Compuesta
No
Dipirona 1g ev/im
Dipirona 2g ev/im
No
Dipirona 1g ev/im
Dipirona 2g ev/im
No
Diclofenaco 75 mg IM
Buscapina Compuesta
No
Ketoprofeno 100 mg IV
Noramidopiryna
No
Desmopresina 40 ug IN
Diclofenaco
No
Ambos
Si
Artículos Seleccionados
Droga 1
Droga 2
Diferencias
Diclofenaco 75 mg IM
Indometacina 50 mg IV
Si
Dipirona 2,5g +
Antiespasmodico IV
Ketorolaco 30 mg IV
No
Dipirona 2,5g +
Antiespasmodico IM
Diclofenaco 75 mg IM
No
Dipirona 2 g
Diclofenaco 75 mg IM
No
Diclofenaco 75 mg IM
Piroxicam 20 mg SL
No
Diclofenaco 75 mg IM
Ketorolaco 60 mg IM
No
Conclusiones de la búsqueda
• Importancia de la evidencia válida: demuestra
que no existe ningún AINE superior a otro.
• ¿Puede ser ésta evidencia válida aplicada a mis
pacientes?: La muestra y resultados es
perfectamente extrapolable a cualquier
paciente.
• Conclusión final del proceso: La búsqueda
contribuyó al desarrollo personal y comunitario
médico al botar algunos mitos sobre el cólico
renal.
Conclusiones Finales y
Recomendaciones
• Podemos decirle a los alumnos que escriban “recetas”
para nosotros:
– Los alumnos aprenden a hacer preguntas
– Los alumnos nos ven admitir que tenemos vacíos del
conocimiento y “practicar lo que predicamos”
– Añade diversión a las visitas
– Los alumnos comienzan a aprender su futuro rol como
docentes.
• La habilidad de cuestionarnos nos hace reconocer
nuestras áreas vacías del conocimiento
¿Cómo Encontrar la
Evidencia?
Paso 2
Bases de Datos orientadas en
MBE
• ¡Quemen sus LIBROS tradicionales!
– En general aportan buen background pero mal foreground.
– Requisitos: Referencias fuertes, revisado anualmente, deben
explicitar los criterios de selección de evidencia.
• Invertir en Bases de Datos centradas en MBE.
–
–
–
–
EBMR: http://gateway.ovid.com
Cochrane Library (CL): http://www.cochrane.org
Best Evidence: http://www.acponline.org
Medline: http://www4.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi/
Como controlar la Evidencia que
nos llega
• Compartir nuestras Revistas Tradicionales.
• Invertir en Revistas Basadas en la Evidencia y
Sitios Web:
– ACP Journal CLub (1991), EBM, EB Mental Health, EB Nursing,
EB Health Care Policy and Practice y EB Cardiovascular
Medicine.
– Peds Journal Club
http://www.infopoemds.com/POEMS/POEMS_Home.htm
– Neurosurgery
http://www.brown.edu/Departments/Neurosurgery/EJC/journ.html
– Critical Care http://ahsn.lhsc.on.ca
Estrategia General de
Búsqueda
Problema Clínico
Elegir el 2° Recurso más
Apropiado
Definir la Pregunta
Elegir el Recurso más
Apropiado
Diseñar una Estrategia de
Búsqueda
Diseñar una Estrategia
de Búsqueda
Resumir la Evidencia
Resultados
Pobres
Resumir la Evidencia
Aplicar la Evidencia
Aplicar la Evidencia
Problema 1
• El Sr. Labra es un contador son sobrepeso de
56 años de edad y DM2 diagnosticada hace 11
años. Hasta el momento ud. No ha detectado
complicaciones de su DM la cual controla en
forma bastante adecuada con Metformina, pero
su presión ha estado moderadamente elevada
(158/94) en los últimos controles. Usted es su
tratante hace 2 años, en los que no ha logrado
hacerlo bajar de peso
Problema 1
• Ud. Le recomienda iniciar terapia
antihipertensiva, pero él se muestra
reticente, diciendo que prefiere los
“remedios naturales” y le pide que ud. Le
diga que beneficios obtendría de
comenzar la terapia (recuerde que su
paciente es contador).
• Ud. Le pide que por favor vuelva a su
consulta en 2 hrs. más.
Pregunta Contestable
• En un hombre de diabético tipo 2 y con
hipertensión leve, ¿La terapia
farmacológica antihipertensiva, provee
algún beneficio plausible?
Conclusiones de su Búsqueda
• La terapia con IECA o Beta Bloqueadores
en Diabéticos Hipertensos reduce el
riesgo de muertes relacionadas a la DM2
y las complicaciones secundarias a la
DM2.
• El Sr. Labra acepta iniciar terapia con
Enalapril 5mg día.
Problema 2
• La señora Labra, queda muy
impresionada con su prontitud y exactitud.
• Ella es una mujer sana de 55 años,
practica Tai Chi tres veces por semana y
juega Bridges regularmente con sus
amigas. Le cuenta que hace 2 años que
no tiene regla y que en su última visita al
Ginecólogo éste le recomendó que iniciara
HTR para disminuir su riesgo CV.
Problema 2
• Ella le cuenta que está bastante reticente
ya que sus amigas que toman HTR se
encuentran bastante “peludas” y que una
de ellas tubo un “preinfarto” el año
pasado.
• Además, su profesora de Tai Chi, tiene 78
años, nunca ha tomado ningún
medicamento y dice: ”parece de 50”
Pregunta Clínica
• En mujeres post menopáusicas sanas,
¿Previene la HTR la morbilidad mortalidad
cardiovascular?
Conclusiones
• Le expone los datos a la Sra. Labra, la
que balanceando los riesgos vs los
beneficios decide consultar nuevamente a
su ginecólogo.
Problema 3
• Ud. va a almorzar preparándose para el
turno de la tarde, se va a lavar los dientes
después del almuerzo, y se da cuenta que
se acabó su enjuague dental…mientras se
lava los dientes se pregunta
• ¿Sirve realmente de algo realizarse el
enjuague?
Pregunta Clínica
• En personas con dentadura sana, los
enjuagues bucales, ¿previenen la
aparición de caries o enfermedades
periodontales?
Problema 4
• Luego de haberse comprado su enjuague
bucal, se dirige a la urgencia, cuando un
colega lo ataja, y conociendo su buena
voluntad y sus conocimientos de MBE le
pide que lo ayude a decidir si le realiza o
no un angio-TAC a un paciente con
sospecha de TEP.
Pregunta clínica
• En pacientes con sospecha de TEP, el
angio TAC, ¿tiene una certeza adecuada
para establecer el diagnóstico?
Problema 5
• Mujer 34 años, soltera, sin hijos, sin MAC.
• Dolor de 12 hrs de evolución en cuadrante inferior
derecho abdominal, punzante, mediana intensidad 6/10,
se agrava a cambios de posición, malestar general,
calofríos, sin diarrea, vómitos ni FV.
• 3 parejas sexuales en el último año, HIV (-), FUR 3
semanas atrás, sin otros antecedentes.
• Moderadamente comprometida, Tax/rect 38,2/38,6; FC
94, dolor en FID, sin rigidez ni masa, blumberg dudoso,
moderadamente ansiosa, ex. Ginecológico leve dolor a
la mobilización cervical.
• Bramedil Compuesto ev, GB 11.000, OC 4 GR, 5 Leu, 2
Pio 4, bacterias escasa cantidad.
Escenario Clínico
•
•
•
•
DD: Apendicitis Aguda, PIP, EE.
IC a ginecólogo o subir directamente a pabellón.
Ginecólogo ocupado en pabellón.
La semana pasada murió una artista de TV por un
incidente anestésico, por una apendicectomía, que se
comentó entre los internistas y anestesistas que no era
tal.
• Padre (abogado), irritable, ansioso y algo violento.
Escenario Clínico
• Radiólogo: “para que te haces problemas, si
hace como uno o dos años salío en la New
England un artículo que decía que el TAC
cortaba el queque en estos casos, ¿acaso no
sabes que 20% de las apendicectomías son en
blanco? Mándamela y en 45 minutos te tengo la
respuesta si la operas o no.”
Pregunta Contestable
• Una TC de abdomen que no demuestre
apendicitis aguda o un PIP ¿Es lo
suficientemente precisa como para no
intervenir a la paciente?
Resumen de Abstracts
•
•
•
•
Propiedad
Sensibilidad
Especificidad
LR+
LR-
Valor
97-100%
89-100%
8.8-∞
0-0.03
Conclusión
• Al tener ~100% de sensibilidad, SeNEx
• Llega la paciente con TC normal. Ud,
desconfiado hospitaliza a la paciente.
• Al otro día, 7:30 AM, la encuentra
totalmente asintomática, por lo que la da
de alta y deseando que no le pasen a ud.
la cuenta de la noche de hospitalización.
Problema 6
• Reunión de servicio: disección linfática en cáncer
gástrico
• Invitado de un prestigioso centro universitario,
formado en Japón, quien defiende la disección
extendida (D3)
• A ud le parece sospechoso, ya que en la última
reunión del ACS, un invitado norteamericano
señaló que las disecciones ampliadas aumentaban
la mortlidad perioperatoria y no mejoraban la
sobrevida.
Pregunta Clínica
• En pacientes portadores de cáncer
gástrico, la disección linfática ampliada,
¿aumenta la sobrevida?
¿Qué términos usar?
• Gastric / Stomach?
• Cancer / Carcinoma / Adenocarcinoma /
Neoplasms?
• Nodal Dissection / lymph node dissection?
¿Qué hacer?
• ¿Existirá algún “comodín”?
• ¿Estará medline estructurado de alguna
forma?
¿Qué hacer?
• ¿Existirá algún “comodín”?
• ¿Estará medline estructurado de alguna
forma?
MeSH (Medical Sub Hedings)
• Árbol de temas de
medline
• Posee una estructura de
jerarquías.
• Ej: Pancreatitis:
All MeSH Categories
• Diseases Category
– Digestive System Diseases
• Pancreatic Diseases
– Pancreatitis
» Pancreatitis, Acute
Necrotizing
» Pancreatitis, Alcoholic
Problema 7
• A media mañana, usted sube a ver si ya dieron
de alta a su paciente de observación de
apendicitis aguda.
• Se encuentra que no la han dado de alta por
edema de la pierna, en eso pasa su jefe, el cual
estaba al tanto de la situación el cual lo increpa
por no haberle dejado tromboprofilaxis a su
paciente, ya que según él, “está en todas las
guías”
Pregunta clínica
• ¿Por qué me pasó esto a mí?
• ¿Por qué me pasó esto post-turno?
• En mujeres jóvenes, sin ACO, el reposo
parcial, ¿es un factor de riesgo para
presentar TVP?
• ¿Existe alguna guía que me permita conocer
cuáles pacientes tienen mayor riesgo?
Resolución del caso
• Para su tranquilidad parcial de conciencia,
la paciente era de bajo riesgo para TVP…
• Pero nunca debió haberse hospitalizado,
al menos por sospecha de abdomen
agudo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantenerse al día: un
Complemento a la Resolución de
Problemas
NEJM 12.6%
• Stroke (<1%)
JAMA 7.2%
Lancet 6.2%
Ann Intern Med 7.6%
BMJ 4.4%
Arch Intern Med 2.4%
Circulation 1.7%
Am J Med 1,2%
J Intern Med 1,2%
•
•
•
•
•
•
•
J Am J Cardiol
J Gen Intern Med
Neurology
Diabetes Care
Gastroenterology
CMAJ
J Am Geriatric Soc
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
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