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TEMA 65: SINCOPE
Dr. Siles
El abordaje adecuado del sincope es muy importante porque es un motivo de consulta frecuente.
Cuando se aborde un paciente que refiere haber perdido la conciencia lo importante es determinar si
cumple o no los criterios de sincope ya que también existen el mareo común, el desmayo…etc., que
pueden simular un evento sincopal.
Criterios de sincope:
Se dice que es un sincope, cuando cumple con los siguientes criterios:
Perdida súbita del estado
de conciencia.
Asociado a pérdida del
tono postural.
Recuperación
espontanea. Cuando la
persona se recupera no
tiene secuelas del
sincope.
Corta duración (por
menos de 20 segundos).
Dentro de la explicación
fisiológica tiene que
haber hipoperfusión
cerebral por disminución
del flujo cerebral global.
Ejemplo: “En un momento estoy haciendo fila en el banco y en otro momento estoy en el suelo”.
En los adultos mayores se puede asociar en algunas ocasiones a periodos de amnesia en donde el
paciente no sabe qué fue lo que le sucedió.
En otros casos como es en el sincope vaso-vagal el paciente puede tener algunos pródromos como
palpitaciones, mariposas en el abdomen y sudoración; entonces pueden en algunos casos predecir que
van a tener un sincope. Lo anterior es muy importante ya que un paciente que pierde súbitamente el
estado de conciencia se cae y puede sufrir un trauma.
Además es necesario establecer el riesgo del paciente por ejemplo laboral, no es lo mismo un paciente
que es piloto de avión que sufra un sincope cruzando el Atlántico que el ejemplo anterior del señor que
hace fila en el banco y de un pronto a otro se cae.
Es importante además la historia clínica ya que hay que determinar que la causa de la reducción del flujo
cerebral global sea cardiaca.
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Epidemiologia:
La frecuencia aumenta con la edad.
El sincope cardiaco es más frecuente en hombre que en
mujeres y al contrario el sincope no cardiaco es más frecuente
en mujeres. Esto se debe a que la enfermedad coronaria es
mucho más frecuente en hombre que en mujeres.
El sincope representa alrededor del 1% de las
hospitalizaciones, aunque es nuestro país debe ser un poco
mayor ya que el dato anterior es en base a las guías europeas
de sincope. El total de consultas en emergencias es de un 3-5%.
Clasificación:
Hay varios factores que se toman en cuenta como:
1- El sistema nervioso autónomo: sobre todo la parte vagal.
2- El volumen, el gasto cardiaco (GC=VS x FC), la presión arterial (PAM= GC x RPT) → Cualquier
alteración en las variables anteriores puede perjudicar el flujo sanguíneo cerebral.
Sincope de causa cardiaca:
-
Trastornos del ritmo: tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias producen sincope.
También los bloqueos de segundo grado o más.
Enfermedad coronaria.
Vavulopatías como la estenosis aortica.
Hay causas que producen sincope en gente joven (menores de 35 años) que pueden ser causa de
muerte súbita.
1- Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
2- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
3- Insuficiencia aortica severa (aorta bivalva).
4- Síndrome de QT largo.
5- Síndrome de Brugada (patrón ECG hereditario que causa muerte súbita por fibrilación atrial).
6- Bloqueos.
7- Arritmias malignas como taquicardias ventriculares.
Las 5 primeras causas son las más importantes.
También hay causas cardiopulmonares como la Hipertensión pulmonar y la embolia pulmonar.
Sincope de causa No cardiaca:
Sincope neuro-cardiogénico o vaso-vagal: Es de los más frecuentes. Hay un efecto cardio-inhibitorio por
efecto tónico vagal que produce bradicardia y caída de las resistencias periféricas por vasodilatación.
Esto se da por ejemplo en la hipotensión ortostática (mecanismo reflejo) en adultos mayores en los
diabéticos que hacen disautonomías (por la neuropatía diabética).
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Reflejo de Jarisch: Es cuando se da tanto bradicardia como vasodilatación.
El Sincope neuro-cardiogénico o vaso-vagal es el más común. La gran mayoría de los casos no tienen
patología cardiaca de fondo.
Hipotensión ortostática: La hipotensión ortostática se diagnostica de la siguiente forma: Se toma la
presión central → Se coloca al paciente de pie → A los 3 min se le toma de nuevo la presión.
Si la presión sistólica cae más de 20mmHg o la presión diastólica cae más de 10mmHg o la frecuencia
cardiaca sube más de 15 lat/min → Se diagnostica hipotensión ortostática. Esta condición se produce
por ejemplo en adultos mayores o en personas que consumen diuréticos, ya que estos producen mucha
depleción de volumen.
Hipotensión Ortostática en adultos mayores: Se dice que duplica la mortalidad a pesar de ser una
patología benigna, porque al tener un sincope los pacientes se caen y pueden sufrir traumas severos que
les provoquen la muerte. Es importante en adultos mayores que sufren de esta condición hacer historia
farmacológica ya que hay algunos medicamentos que pueden producir hipotensión ortostática.
Algunas mujeres pueden tener sincope por el síndrome de taquicardia ortostática postural que es una
disautonomía que provoca que cuando la paciente se pone de pie la FC aumente mucho y la presión
arterial baje mucho. A esta condición la mayoría de las pacientes la van a referir como “que padecen de
presión baja”.
Sincope situacional: el paciente refiere situaciones como que ve sangre y se desmaya o que en el baño
se desmaya después de orinar o mientras defeca. Entonces se da el sincope post-micción, sincope postdeglución, sincope post-defecación…etc.
También se puede dar cuando los hombre andan corbatas muy apretadas entonces con solo voltear el
cuello y presionar las carótidas pueden sufrir un sincope → Esto se da por hipersensibilidad del seno
carotideo. También se puede producir sincope en reposo por mixomas que son tumores benignos que
provocan obstrucción al tracto de entrada.
Es importante entonces indagar en la historia clínica en qué circunstancias se dio el episodio de sincope
ya que el 50% del diagnóstico de sincope se hace por historia clínica y examen físico.
Sincope por depleción de volumen: Pacientes con hemorragias, con diarreas importantes o vómitos
abundantes → Esto hace que disminuya el GC.
Evaluación del sincope:
1- Asegurase que sea un sincope.
2- Estratificación de riesgo → si puede o no matar al paciente. El sincope cardiogénico puede
causarle la muerte al paciente pero el neuro-cardiogénico no (la mortalidad de los pacientes que
hacen sincopes cardiogénicos es muy alta). Sin embargo aunque el sincope sea benigno puede
afectar la calidad de vida como es el caso de pacientes que lo sufren 3-4 veces al mes lo que
tiende a asustar a los pacientes.
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Además no existe ningún tratamiento para el sincope neuro-cardiogénico; entonces lo que se
hace es educar al paciente en cómo tratar de prevenir los episodios, sobre todo si es situacional.
Por ejemplo si es un hombre que se desmaya cuando orina se le sugiere que orine sentado.
Es importante al estratificar el riesgo la recurrencia o la frecuencia en la que los pacientes sufren
episodios y las circunstancias en que estos se dan. Entre más frecuentes sean los episodios
mayor morbilidad ya que esto limita la actividad del paciente e inclusive le puede imposibilitar
trabajar o manejar un vehículo
3- Clínica: Ver si el paciente tiene alteraciones en el ECG, soplos (sobre todo si es un soplo aórtico)
y antecedentes heredo-familiares importantes. Si el paciente tiene antecedentes es necesario
referirlo a cardiología aunque tenga examen físico y ECG normales.
Si el paciente tiene examen físico normal, ECG normal y no tiene antecedentes heredofamiliares de muerte súbita lo que hay que hacer es simplemente tranquilizar al paciente y
explicarle que su sincope es benigno y educarlo al respecto. Si hay síntomas prodrómicos es más
sospechoso que sea neuro-cardiogénico o de origen vagal.
Solo los pacientes con sincope neuro-cardiogénico o situacional tienen pródromos antes de un
evento sincopal por lo que es importante decirle al paciente que cuando sienta que le va a dar
se siente o se ponga de cuclillas para evitarlo, que se mantengan bien hidratados cuando saben
que deben de permanecer mucho tiempo de pie, que realicen ejercicio
Referencia a cardiología:
Pacientes deben referirse a cardiología si:
1- Pacientes que hacen sincope durante el ejercicio o en reposo.
2- Pacientes que tengan algún soplo sobre todo si es sistólico aórtico ya que los pacientes con
estenosis aortica se caracterizan por presentar angina y sincope.
3- Pacientes con alteraciones en el ECG.
4- Pacientes con antecedentes heredo-familiares.
Abordaje básico del sincope:
1- Verificar que el paciente cumple criterios de sincope.
2- Historia clínica y examen físicos detallados. Tomar en cuenta el número de episodios, síntomas
asociados, la duración, si hay o no traumas
3- ECG.
4- Toma de la presión arterial (sentado y de pie→ ver si hay hipotensión ortostática).
Tilt-Test:
Es una prueba que se utiliza para saber si un sincope es o no neuro-cardiogénico en la que se reproduce
la situación sincopal. Se coloca al paciente en una mesa especial en decúbito supino por 20 min y luego
se levanta. El sincope a causa de hipersensibilidad del seno carotideo generalmente es reproducible.
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Con algunos medicamentos se puede inducir el episodio en pacientes susceptible. La sensibilidad y
especificidad son malas por lo que este test ya no se utiliza mucho.
Tratamiento:
En el sincope cardiogénico se trata la causa de fondo frecuentemente con cardiodesfibrilador o
marcapasos. En pacientes con sincope vaso-vagal recurrente se les coloca marcapasos.
Entonces el tratamiento va a depender de la naturaleza del sincope. Es importante tomar en cuenta la
ocupación del paciente por ejemplo si es chofer de bus aunque por clínica claramente sea un sincope
vaso-vagal es necesario referirlo al cardiólogo.
Es necesario además explicarle los riesgos al paciente como el riesgo de que sufra algún trauma.
Es importante también el control de los medicamentos que toman los pacientes ya que el sincope es
frecuente en pacientes que toman diuréticos o están muy beta bloqueados.
En gente joven no hipertensa se tratan con reposición de volumen o sea que se mantengan bien
hidratados. El entrenamiento ortostático también es importante; consiste en todos los ejercicios que
aumenten el flujo venoso como ponerse de cuclillas o presionar el abdomen contra las piernas.
El marcapasos se utilizan en pacientes en los que el sincope les compromete mucho su estilo de vida.
Algunos médicos utilizan beta bloqueadores y antidepresivos en el sincope neuro-cardiogénico pero su
efectividad no ha sido demostrada.
Factores contribuyentes:
-
Frecuencia cardiaca: tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias, las ventriculares son más
mortales que las subventriculares.
La fracción de eyección: los pacientes con menor fracción de eyección son los que hacen muerte
súbita
Otras causas de sincope:
-
Bradicardias sinusales: en adultos mayores con enfermedad del nodo sinusal.
Drogas como los beta-bloqueadores.
Actividad parasimpática crónicamente alterada: se da en diabéticos.
Capacidad vasculomotora ineficiente.
Hipotensión postural: frecuente en mujeres.
Intolerancia ortostática: el paciente no puede estar mucho de pie porque se desmaya.
El consumo excesivo de alcohol.
Manejo en el servicio de cardiología:
Se rehace la historia clínica; luego se hace un ultrasonido, una prueba de esfuerzo, un Holter y en casos
muy específicos se hacen estudios electrofisiológicos.
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