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244 N Queen Street, 2nd Floor Lancaster, PA 17603
Phone: (717) 735-0746
Fax: (717) 291-9183
Email: [email protected]
Fecha: ________________
 Información del Paciente:
Nombre: _____________________________________________
Apodo: _________________
Fecha de Nacimiento: _ _/ _ _ / _ _ _ _
# de Seguro Social: _ _ _- _ _- _ _ _ _
Género Masculino: Mujer / Hombre
Estado Civil: Soltero / Casado / Divorciado / Viudo
Dirección: _____________________________ Ciudad: __________________ Estado: _____ Zip: ___________
# Celular: __________________ # Casa: _______________________ # Trabajo: ______________________
Qué manera de comunicación prefiere (circule): Celular / Casa / trabajo / Email
Correo electrónico: ____________________________________ Lenguaje primario: ______________________
Empleador: __________________________ Ocupación: _____________________________
Nombre de su Médico Familiar: ________________________________ Fecha de último examen: __________________
Necesitan Ayuda especial: ____________________________________________
Rasa:
Americana Indiana
Asían
Black/Africana Americana
Nativa Hawaiana
Blanco
Prefiero no contestar
Étnico: Hispánico/Latino
No Hispánico/ No Latino
prefiero no contestar
 En caso de Urgencia:
Nombre: _____________________ # de tel.: ____________________ Relación: _________________
 Reference:
A quien podemos agradecer por referirte : ________________________________
 Información de Seguro:
Seguro de Visión:
Nombre del Asegurado:
Numero De ID:
Día de Cumpleaños:
Seguro Médico:
Nombre del Asegurado:
Numero De ID:
Día de Cumpleaños:
Razón por tu visita hoy: ________________________________________________________________
 Historia Ocular:
Si has tenido alguno de las siguientes enfermedades o problemas por favor circúlenla.
 Visión borrosa
 cataratas
Otros:
 Picazón
 Dolor de cabezas
________________
 Lagrimas
 Flotadores-puntos
 Quema
 Ojo débil o vago
 Ojos Arenosos
 glaucoma
 Doble Visión
 macular
degeneración
 Sequedad
 Cirugía del ojo
 Sensitivo al Sol
Día del último examen de ojo: ___________________________ Y Con Quien: _____________________________
 Historia de Contacto de lentes: (No llenes si no es aplicable para ti)
Tu reciente usas contactos ?
Si / No
Que Marca? _________________________________
Cada cuanto tiempo te cambias los lentes de contactos?
Semanal / 2 semas / mes / año
 Lista de Medicaciones:(Si tienes una lista
podemos hacer una copia)
 Alergias:
______________________________
_____________________________________
______________________________
_____________________________________
______________________________
_____________________________________
 Historia de Familia:
Circule las que te apliquen y a que familiar ha afectado o enfermado:
Has una marca aquí si no sabes tú historia familiar: ______
 Diabetes Tipo I - II
 Alta Presión
 Enfermedad del corazón
 Cáncer
 Tiroides
 Enfermedad de Retina
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


Ceguedad
Catarata
Macular Degeneración
Glaucoma
Ojo Vago

Historia Medica del Paciente:
Has sido diagnosticado o tratado por algunos de los siguientes problemas ? Has una marca a todos lo que te
apliquen







Neurológico
Epilepsia
Stroke
Múltiple Esclerosis
Migraña
Vértigo
seizures

Psicológico




Constitucional
Cáncer
Fatiga
Problemas del
Desarrolló







Gastrointestinal
Crohn
Ulceras
Colitis
Reflujo de acido
Celiaca
Hernia

Cardiovascular

Genitourinario





Alta Presión
Enfermedad del corazón
Problemas Vascular
Alto Colesterol
Pacemaker
 Problema de los
Riñones
 Depresión




Próstata
STD
Herpes
Embarazada
 Ansiedad






Musculo-skeletal
Osteoartritis
Fibromialgia
Dolor de musculo
Plantar Fascistas
Artritis






Endocrino
Tipo I Diabetes
Tipo II Diabetes
Tiroides
Hormone Disfunción
Palpitación




Piel
Rosácea
Piquiña
Eczema





Sangre/Linfa
Anemia
Blood Loss
Leucemia
Neutrophilia





Oídos/ Nariz / Boca / Garganta
Perdida de la audición
Sinusitis
Boca seca
Denteras







Respiratorio
Asma
Apnea
Bronquitis
Enfisema
EPOC
Tuberculosis
 ADD/ADHD
 Desorden Bipolar
 Demencia
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Algún problema de salud que no esté en la lista hacia riba? ___________________________________________
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 Historia Social:
Alcohol
SI / NO
Cantidad
Fumar
SI / NO
Cantidad
Circula la que te aplique: Nunca he fumado / fumo / Fumaba en el pasado 
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Signatura
Date