Download Neumotorax/Neumomediastino: secundario a los altos niveles de

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LAS
FUERZAS ARMADAS U.N.E.F.A
NUCLEO CARABOBO - SEDE NAGUANAGUA
Año 2014
Clínica de Enfermería Médico-Quirúrgica I
ELABORADO POR: PROFESORA ROSMARY LUQUE
GUIA DE APRENDIZAJE
UNIDAD III
ALTERACIONES DEL SISTEMA RESPITATORIO
CONCEPTOS
1.- hiperventilación: es una respiración rápida o profunda, generalmente causada por ansiedad o pánico.
Esta hiperrespiración, como se denomina algunas veces, realmente puede dejar a la persona con una
sensación de falta de aliento.
2.- Hipoventilación: es la reducción de la ventilación alveolar, que se asocia a un aumento de la presión
arterial de CO2. Los procesos que la producen pueden ser agudos o crónicos e incluyen una gran
cantidad de etiologías, siendo los ejemplos clínicos más representativos la sobredosis de sedantes del
sistema nervioso central, enfermedades del sistema nervioso central y de los músculos periféricos y de la
vía aérea principal.
3.- Hipoxia significa disminución del oxígeno disponible para las células del organismo, produciéndose
alteraciones en su normal funcionamiento, al no poder obtener la energía necesaria de los alimentos
(carbohidratos, grasas y proteínas) mediante las reacciones oxidativas correspondientes.
4.- Disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire.
5.- Apnea es una enfermedad del aparato respiratorio cuyo síntoma es la interrupción de la
respiración por, al menos, diez segundos.
ANATOMIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
NEUMONÍA
DEFINICION
Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de los
alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una
ocupación de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax. La neumonía es la
inflamación del tejido pulmonar ocasionada por un agente infeccioso. El pulmón está
constituido por dos partes principales: los bronquios (tubos por los que pasa el aire) y los
alvéolos (pequeños sacos de aire, en los que se realiza el intercambio de oxígeno que pasa a
la sangre y dióxido de carbono que se expulsa al exterior). En la neumonía se afecta el
alvéolo; se irrita e inflama y se rellena de líquido y material infeccioso, lo que provoca que la
respiracción del afecatdo sea dolorosa.
Se trata de la infección que provoca mayor número de ingresos hospitalarios. Afecta con mayor
frecuencia a jóvenes y ancianos (23-34 casos por cada 1.000, en mayores de 75 años),
principalmente ancianos institucionalizados (viviendo en residencias o centros de tercera edad).
Predomina en varones y en la estación invernal.
También es una de las enfermedades que más muertes infantiles causa: las autoridades
sanitarias estiman que cada año mueren cerca de 1.200.000 niños de menos de cinco años
como consecuencia de una neumonía.
En la mayoría de los casos (70-80%) el tratamiento de la neumonía se realiza de manera extra
hospitalaria.
FACTORES DE RIESGO
A continuación detallamos los factores de riesgo más comunes que pueden derivar en una
neumonía:











Tabaquismo.
Enfermedades
crónicas: diabetes
mellitus,
hepatopatías, cardiopatías, enfermedad
renal, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, SIDA.
Malnutrición.
Exceso de peso.
Demencia.
Edad (los niños y las personas de más de 50 años son los más susceptibles de contraer
neumonía).
Esplenectomía (pacientes a los que se les ha extirpado el bazo) y, en general, pacientes con
bajo nivel de inmunidad.
Alcoholismo.
Tratamientos inmunosupresores o con corticoides de manera crónica.
Residentes en centros de enfermos crónicos o de tercera edad.
Exposición a drogas por vía parenteral.
ETIOLOGIA
Las neumonías ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos gérmenes pueden
llegar al pulmón por tres vías distintas: por aspiración desde la nariz o la faringe, por inhalación o por vía
sanguínea.
Las vías respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmón, como
son la tos, la presencia de células con cilios, y células y sustancias especialmente diseñadas para la
inmunidad, los linfocitos, neutrófilos, macrófagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por
determinadas circunstancias y facilitar así que los gérmenes alcancen el pulmón y produzcan infecciones.
Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo de
tabaco, las enfermedades pulmonares crónicas, el alcoholismo, la desnutrición, la diabetes, los problemas
crónicos renales o hepáticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de inmunidad.
Finalmente, algunos gérmenes pueden provenir de otra región del organismo y alcanzar el pulmón a
través de la circulación sanguínea.
Podemos distinguir dos tipos de neumonía según el lugar y la forma de aparición:


Neumonía adquirida en la comunidad: es aquella producida por un agente infeccioso fuera del ámbito
hospitalario.
Neumonía nosocomial o intrahospitalaria: cuando aparece en dicho medio, o bien en las 48-72 horas
posteriores al alta hospitalaria, y hasta 10 días después de esta. Actualmente tiende a considerarse
nosocomial la que se produce en pacientes que residen en residencias o centros de cuidados crónicos,
en aquellos ingresados en los 90 días previos a la presentación de la enfermedad, o en los que reciben
tratamiento domiciliario intravenoso, quimioterapia, o se someten a diálisis, pues la causa de estas
neumonías es la misma que origina las intrahospitalarias. Este tipo de neumonías suele tener peor
pronóstico debido a que suelen ser resistentes a los tratamientos.
SÍNTOMAS
Los síntomas de las neumonías son variables, sin que ello tenga siempre relación con el tipo de germen
causante de la neumonía. Algunos casos debutan como neumonía típica, que consiste en la aparición en
varias horas o entre 2 y 3 días de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con
sangre, con dolor torácico y fiebre con escalofríos.
Otras neumonías, llamadas atípicas, producen síntomas más graduales con décimas de fiebre, malestar
general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoración,
y el dolor torácico es menos intenso.
La mayoría de las nemonías tienen características de ambos grupos. Si la neumonía es extensa o hay
enfermedad pulmonar o cardíaca previa puede aparecer dificultad respiratoria. Además, si los gérmenes
pasan a la circulación sanguínea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock séptico, con
riesgo para la vida.
TIPOS DE NEUMONIA
1.
Neumonía neumocócica
Es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las
neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. Suele ser esporádica, se produce sobre todo en invierno y
afecta con más frecuencia a pacientes de edades extremas.
o
Síntomas
Suele venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto,
con un único escalofrío; la presencia de escalofríos persistenetes debe sugerir otro diagnóstico. Los
hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso y del estadio en el que se
evalúa al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la neumonía
progresiva, en ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o shock séptico.
o
Diagnóstico
Se debe sospechar una neumonía neumocócica en cualquier paciente con una enfermedad febril
asociada con dolor torácico, disnea y tos. El diagnóstico de presunción se basa en la historia, la
radiografía de tórax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reacción de impregnación.
o
Tratamiento
Un 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los fármacos alternativos
con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina.
En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las
medidas de sostén incluyen el reposo en cama, los líquidos y los analgésicos para el dolor pleurítico. La
radiología de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 años, pero la resolución del infiltrado
radiológico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o
una neumopatía crónica previa.
2.
Neumonía estafilocócica
El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las
personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (forúnculos, ampollas, vesículas,
abscesos) o procesos más graves, como neumonía, meningitis, endocarditis, síndrome del shock tóxico
(SST) y sepsis.
o
Síntomas
Suelen ser parecidos a los de la neumonía neumocócica. Los rasgos diferenciales son escalofríos
recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con
postración marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia.
o
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se establece mediante recuperación
de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos.
Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrón radiológico más frecuente
es una bronconeumonía, con formación de abscesos o derrame pleural o sin é, siendo poco frecuente la
consolidación lobar.
o
Tratamiento
La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta más la resistencia a
meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal
es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa contra el 90 por
ciento de las cepas.
3.
Neumonía causada por bacilos gramnegativos
Son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohólicos y
pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo
fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las
secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas en los
pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la
misma.
o
Síntomas
La mayoría de los pacientes muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo
por su mayor mortalidad.
o
Diagnóstico
Se debe sospechar la infección por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infección sea
hospitalaria. La tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo,
resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en función de sus características
morfológicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan
los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas.
o
Tratamiento
La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran con un aminoglucósido
combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en función de las
pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan
múltiples gérmenes. Los regímenes óptimos de tratamiento también exigen estudios de sinergia in vitro.
4.
Neumonía causada por Haemophilus influenzae
Es una causa relativamente frecuente de neumonía bacteriana. Las cepas que contiene la cápsula de
polisacáridos tipo b son las más virulentas y las que con más probabilidad producen enfermedades
graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía bacteriana.
o
Síntomas
La mayor parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces
hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los
adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía parecida a
otras infecciones bacterianas.
o
Diagnóstico
La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y negativos con la tinción; este
germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son
frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.
o
Tratamiento
La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en todos los niños y se
administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.El tratamiento preferido es trimetoprimasulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina.
5.
Legionelosis
La neumonía por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los
pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de
alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por esteroides.
a.
Síntomas
La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una gripe, con malestar,
fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente
produce un esputo mucoide. Una característica típica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia
relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusión, letargo o
delirio.
b.
Diagnóstico
Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la
tinción directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos con
fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son bastante específicos, pero
ninguno resulta especialmente sensible.
c.
Tratamiento
La eritromicina es el fármaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino o la azitromicina.
Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al
menos durante tres semanas para evitar recaídas.
6.
Neumonía por Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y
en las familias.
a.
Síntomas
Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta
cuando progresa la enfermedad. Los síntomas agudos suelen persistir entre una o dos semanas y
después se produce una recuperación gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumonía
grave que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto. Las complicaciones
extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemolítica, las complicaciones tromboembólicas, la
poliartritis o los síndromes neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías
periféricas o ataxia cerebelosa.
b.
Diagnósticos
La tinción de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares
neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los
cambios radiológicos varían, pero el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos
inferiores. El método más práctico para confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas.
c.
Tratamiento
Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Los fármacos de elección son la
tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. La antibioterapia reduce la duración de la
fiebre y los infiltrados pulmonares aceleran la recuperación de los síntomas. Sin embargo, los antibióticos
no producen la curación bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias
semanas.
7.
Neumonía por Chlamydia
Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con
neumonía extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para
requerir hospitalización. Este organismo también está implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los
casos de neumonía nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiología.
a.
Síntomas
Los síntomas de la neumonía por Chlamydia se parecen a los causados por Mycoplasma, incluida la
faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor parte
de los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo. No es posible distinguir clínicamente la
neumonía por Chlamydia de las debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque
casi todos presentan síntomas de vía respiratoria alta, como laringitis o faringitis.
b.
Diagnósticos
Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones directas con
inmunofluorescencia o una reacción en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serológicas seriadas
para detectar la seroconversión. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de
los laboratorios clínicos.
c.
Tratamiento
Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de 10 a 21 días.
8.
Psitacosis
Suele asociarse a la inhalación de polvo de las plumas o excrementos de los pájaros infectados o al ser
mordido. La transmisión de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.
a.
Síntomas
Tras un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre,
escalofríos, malestar general y anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece
tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una
neumonía con consolidación franca y una infección pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser
leve o grave, en función de la edad del paciente y de la extensión de la neumonía. Un aumento progresivo
e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad
alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son
virulentas.
b.
Diagnóstico
Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía por Mycoplasma o la
legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pájaros y se confirma
mediante la identificación del agente o por pruebas serológicas de fijación del complemento.
c.
Tratamiento
Son eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros síntomas se suelen controlar en 48 a 72 horas,
pero es preciso mantener el tratamiento antibiótico al menos durante 10 días.
9.
Neumonía vírica
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infección se puede extender hacia
el intersticio pulmonar y los alvéolos, originando una neumonía.
a.
Síntomas
Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumonía. La
mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción
de esputo mucopurulento.
b.
Diagnóstico
Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía intersticial o engrosamiento
peribronquial. El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con predominio de los
monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patógeno bacteriano responsable. Las
neumonías que complican las infecciones víricas exantemáticas pueden ser diagnósticadas mediante los
hallazgos clínicos acompañantes, incluidos los exantemas.
c.
Tratamiento
Se recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes
zóster ovaricela. La neumonía por citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de
trasplantes de órganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes
con sida. Algunos pacientes desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibiótico.
10. Neumonía causada por Pneumocystis carinii
P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad sólo cuando las defensas
del paciente están alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por células, como en los
tumores hematológicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cáncer y el sida.
a.
Síntomas
La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede
evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en días.
b.
Diagnósticos
La radiografía de tórax muestra de forma característica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por
ciento de los casos es normal. La gasometría muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvéoloarterial de oxígeno y las pruebas de función pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de
difusión.El diagnóstico exige la demostración histiológica del organismo con tinción metenamina
argéntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales.
c.
Tratamiento
El fármaco de elección es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento
por miedo a dificultar el diagnóstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales
efectos secundarios son exantemas cutáneos, neutropenia y fiebre. Los regímenes alternativos incluyen
pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 días.
COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA
Siempre habrá que considerar varios factores para evaluar el riesgo de posibles complicaciones en una
neumonía. Existen varios puntos fundamentales a considerar:



Edad avanzada: mayores 65 años, considerando estado general.
Enfermedades debilitantes de base: enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca o renal
crónica, hepatopatía crónica, diabetes mellitus, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión.
Situaciones clínicas especiales: hospitalización por neumonía en el último año, falta de respuesta al
tratamiento en las primeras 48-72 horas, sospecha de aspiración, sospecha de gérmenes poco
habituales, infección generalizada.








Datos clínicos de presentación grave: dificultad respiratoria importante, paciente inestable (alteradas
constantes vitales), fiebre elevada con gran afectación general, desorientación o alteración del nivel de
conciencia.
Hallazgos de laboratorio sugerentes de mal pronóstico: leucocitos (glóbulos blancos de la sangre)
muy elevados o por el contrario muy bajos, niveles de oxígeno en sangre muy bajos, anemia, alteración
de proteínas de la sangre, mal funcionamiento del riñón.
Hallazgos en radiografía sugerentes de germen no habitual: afectadas varias porciones del pulmón
o pulmones, derrame pleural (líquido a nivel del pulmón), extensión rápida inicial.
Presentación inicial muy grave que requiera ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Consideraciones sociales: indigentes, falta de aporte social, dudas sobre el seguimiento del
tratamiento (pacientes psiquiátricos, demencia).
Algunas de las posibles complicaciones de la neumonía son las siguientes:
Recurrencia: dos o más episodios de neumonía separados por un periodo de tiempo sin lesión
en radiografía de tórax o por un periodo de un mes sin síntomas. Ha de valorarse en estos pacientes el
estado inmunológico, las alteraciones de la anatomía de la zona afectada, o la existencia de otra
enfermedad no infecciosa.
Neumonía crónica: existencia de infiltrado alveolar (afectación en el espacio alveolar) durante más de
un mes sin resolución de los síntomas.
Neumonía necrotizante: formación de cavidades múltiples a nivel del tejido pulmonar y la consecuente
destrucción del mismo. Si esas pequeñas cavidades aumentan dan lugar a la aparición de otra
complicación llamada absceso pulmonar. Suelen producirlo gérmenes poco habituales y en pacientes de
alto riesgo (VIH, adictos a drogas).
DIAGNÓSTICO DE UNA NEUMONÍA
Las variables que predicen con mayor probabilidad la presencia de neumonía son: auscultación anormal,
dolor pleurítico y dificultad respiratoria.
El diagnóstico de neumonía se basa en dos puntos fundamentales: el diagnóstico clínico a través de los
síntomas y signos ya citados; y el diagnóstico de confirmación mediante pruebas de laboratorio, radiología
torácica, y otras técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas.
 Pruebas de laboratorio: análisis de sangre y orina, niveles de oxígeno en sangre, para valorar la
gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario. Estas pruebas han de realizarse a los pacientes
tratados en el ámbito hospitalario; no serían necesarias en pacientes con neumonías de bajo riesgo con
tratamiento ambulatorio.
 Radiografía de tórax: es preciso realizarla ante la sospecha de neumonía en todos los pacientes,
independientemente del medio donde se estudien (centro de salud u hospital), y de que ingresen o no
en un hospital. Es útil para establecer un diagnóstico, así como para precisar la localización y extensión
del proceso y las posibles complicaciones.
La curación radiológica, es decir, la desaparición de la lesión en la radiografía, es casi siempre posterior a
la remisión de los síntomas. Es por esto por lo que para constatar dicha curación ha de realizarse un
control radiológico aproximadamente a las seis semanas del diagnóstico e inicio del tratamiento. Esto es
especialmente importante en los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de cáncer, o en
aquellos con persistencia de síntomas, o ante la sospecha de otras enfermedades.

Otras técnicas no invasivas: en el caso de los pacientes con ingreso hospitalario, se recomienda la
recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece con la tos), con el objeto de realizar
cultivos que permitan identificar el germen causal antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
 Técnicas invasivas, solo en casos de neumonías graves o que no respondan al tratamiento inicial.
o Toracocentesis: punción a través de la pared torácica para extraer muestras de líquido o liberar
líquido acumulado en el pulmón a causa de la infección.
o Broncoscopia: introducción de un tubo por la vía aérea para llegar al bronquio y recoger muestras de
mucosidad, para realizar un cultivo que permita averiguar el germen causante de la neumonía, en
casos de mala evolución o que no respondan al tratamiento.
TRATAMIENTOS
Las neumonías bacterianas se tratan con antibióticos. Existen muchos tipos de antibióticos y su elección
depende del germen que se sospecha causa la enfermedad, la gravedad de la neumonía y las
características del enfermo. Si existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso hospitalario e iniciar
tratamiento intravenoso con antibióticos y otros fármacos.
Los antibióticos más comúnmente utilizados para la neumonía son: penicilinas y betalactámicos
(amoxicilina y amoxicilina /clavulánico, ambos a dosis altas), quinolonas y macrólidos. Se realizará la
elección del tratamiento antibiótico en función de las Guías Clínicas de Tratamiento, de la gravedad del
cuadro, y de la existencia o no de factores de riesgo concomitantes.
Hay que considerar además las resistencias que presentan ciertos gérmenes en nuestro país a
determinados antibióticos: por ejemplo, uno de los gérmenes más frecuentes en nuestro medio
responsables de neumonía es el Neumococo (Streptococcus pneumoniae), y algunos gérmenes de este
tipo son resistentes a los macrólidos, por lo que será preciso utilizar la combinación de antibióticos
diferentes para su tratamiento; igualmente existen neumococos resistentes a betalactámicos y penicilinas,
lo cual obliga a aumentar la dosis del tratamiento o a cambiar a antibióticos de última generación como las
fluorquinolonas.
De elección inicial en pacientes para tratamiento ambulatorio será la vía oral (antibiótico tomado por
boca). En aquellos pacientes que hayan precisado ingreso hospitalario, el tratamiento inicial se realizará
vía parenteral (intravenoso), que se cambiará a vía oral tras conseguir la estabilización clínica.
La duración inicial del tratamiento variará en función de los distintos cuadros.








Neumonía adquirida en la comunidad que no requiera ingreso: 7-10 días.
Neumonía adquirida en la comunidad que requiera ingreso: 10-14 días.
Casos especiales: gérmenes no habituales (Legionella, Staphylococcus aureus, Pseudomonas) no
inferior a 14 días. Casos de cavitación pulmonar y abscesos: un mes o más. En neumonías
nosocomiales (hospitalarias), variará en función de la gravedad y el germen productor.
Otras medidas generales para curar la neumonía aparte del tratamiento antibiótico:
Hidratación.
Reposo.
Analgésicos y antitérmicos.
Oxigenoterapia según los niveles de oxígeno arterial que presente el paciente.
En pacientes con neumonía grave puede precisarse ventilación mecánica.
BRONQUITIS
Es una inflamación de las vías aéreas bajas. Sucede cuando los bronquios, situados entre los pulmones,
se inflaman a causa de una infección o por otros motivos.
TIPOS DE BRONQUITIS
Según su duración y etiología, se distingue entre bronquitis aguda, de corta duración,
y bronquitis crónica, de larga duración.
Bronquitis aguda
Es la hinchazón e inflamación de las vías aéreas principales hacia los pulmones. Esta hinchazón estrecha
las vías respiratorias, lo cual dificulta la respiración y causa otros síntomas, como tos. Aguda significa que
los síntomas sólo han estado presentes por un período corto.
Causas
La bronquitis aguda casi siempre sigue a un resfriado o a una infección seudogripal. La infección es
causada por un virus. Al principio, afecta la nariz, los senos paranasales y la garganta y luego se propaga
a las vías respiratorias que van a los pulmones.
Algunas veces, las bacterias también infectan las vías respiratorias, lo cual se denomina infección
secundaria.
Complicaciones de la bronquitis aguda
La bronquitis aguda no suele presentar complicaciones. Si surgen complicaciones, los primeros afectados
son las personas mayores con las defensas debilitadas. Estas personas corren el peligro de que la
bronquitis aguda se convierta en una inflamación de los pulmones o en una bronquitis crónica.
Excepcionalmente puede desarrollarse una bronquiolitis en los niños pequeños, con la que se inflama la
parte más pequeña de las vías respiratorias (bronquiolos).
Sin complicaciones, una bronquitis aguda no dura más de ocho a diez días. Si la enfermedad se prolonga,
se aconseja acudir al médico de cabecera, que realizará las pruebas oportunas para descartar
enfermedades más graves.
Síntomas
Los síntomas de la bronquitis aguda son, entre otros:






Molestia en el pecho
Tos que produce moco; puede ser transparente o verde amarillento
Fatiga
Fiebre, usualmente baja
Dificultad respiratoria que empeora con actividad
Sibilancias, en personas con asma
Incluso después de que la bronquitis aguda se haya resuelto, se puede presentar una tos seca
y molesta que se prolonga por 1 a 4 semanas.
A veces, puede ser difícil saber si usted tiene neumonía o sólo bronquitis. Si tiene neumonía,
es más propenso a presentar fiebre alta y escalofríos, sentirse más enfermo o sentir dificultad
para respirar.
Pruebas y exámenes
El médico auscultará los pulmones con un estetoscopio. Se pueden escuchar ruidos
respiratorios broncos y anormales.
Los exámenes pueden ser:


Radiografía de tórax si el médico sospecha neumonía
Oximetría de pulso para ayudar a determinar la cantidad de oxígeno en la sangre
mediante un dispositivo que se coloca en el extremo del dedo de la mano
Tratamiento
La mayoría de las personas NO necesitan antibióticos para la bronquitis aguda. La infección
casi siempre desaparece por sí sola al cabo de una semana. Tome las siguientes medidas para
lograr algún alivio:





Tome mucho líquido.
Si tiene asma u otra afección pulmonar crónica, use un inhalador (como albuterol).
Descanse.
Tome ácido acetilsalicílico (aspirin) o paracetamol (Tylenol) si presenta fiebre. El
primero NO se debe administrar a los niños.
Utilice un humidificador o vapor en el baño.
Ciertos medicamentos que se pueden comprar sin receta pueden ayudar a romper o aflojar el
moco. Busque la palabra "guafenesina" en la etiqueta.
Si los síntomas no mejoran, el médico le puede recetar un inhalador para abrir las vías
respiratorias si tiene sibilancias.
Algunas veces, es posible que bacterias infecten las vías respiratorias junto con el virus. Si el
médico cree que esto ha sucedido, le puede recetar antibióticos.
Otros consejos abarcan:



NO fumar.
Evitar el tabaquismo indirecto y la contaminación del aire.
Lavarse las manos (y lavarles las manos a los niños) con frecuencia para evitar
propagar virus y otras infecciones.
Pronóstico
Los síntomas generalmente desaparecen en un período de 7 a 10 días si no tiene un trastorno
pulmonar; sin embargo, una tos seca y molesta se puede prolongar por muchos meses.
Cuándo contactar a un profesional médico
Consulte con el médico si:







Presenta tos la mayoría de los días o tiene una tos que reaparece frecuentemente.
Está expectorando sangre.
Tiene fiebre alta o escalofrío con temblores.
Tiene fiebre baja durante 3 o más días.
Presenta moco espeso y de color verdoso, especialmente si tiene mal olor.
Presenta dificultad para respirar o dolor torácico.
Sufre una enfermedad crónica, como cardiopatía o neumopatía.
Bronquitis crónica
Es una afección prolongada. Para hacer el diagnóstico de bronquitis crónica, uno tiene que
tener una tos con moco la mayoría de los días del mes durante por lo menos 3 meses.
Causas
La bronquitis crónica no aparece de manera repentina. El primer síntoma puede ser la tos persistente con
flema después de un resfriado mal curado. Si esto no se vigila, con el paso del tiempo los resfriados cada
vez causan más daño y la tos posterior dura cada vez más tiempo hasta convertirse, incluso, en algo
habitual. Se manifiesta con mayor frecuencia durante el invierno. Puede ser causada por virus, bacterias
y, especialmente, por gérmenes similares a las bacterias, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia.

Fumar es el factor principal.

Inhalar o respirar frecuentemente gases que irritan y lesionan los tejidos de los pulmones y de
las vías respiratorias.

Inhalar aire contaminado por polución, polvo o gases del ambiente.

Las personas que tienen bronquitis crónica pasan por períodos en que los síntomas empeoran.
Es probable que en estos lapsos, también tengan bronquitis aguda producida por virus o
bacterias.
Síntomas de bronquitis
Los síntomas de la bronquitis crónica empeoran cuando aumentan las concentraciones de dióxido
sulfúrico y de otros contaminantes en el aire, y lo hacen aún más cuando los afectados fuman. A menudo
las personas no prestan atención a la bronquitis crónica hasta que la enfermedad está en una etapa
avanzada, porque creen erróneamente que la bronquitis no supone un riesgo importante. Cuando el
paciente finalmente va al médico, muchas veces sus pulmones ya están gravemente lesionados y el
riesgo de padecer problemas respiratorios graves o de sufrir un fallo cardiaco es elevado.
-
Tos
-
Sibilancias y molestias en el pecho.
-
La tos puede producir abundante mucosidad.
Diagnósticos
Un cultivo de esputo puede indicar la necesidad de otro tipo de antibióticos cuando los síntomas son
persistentes o recurrentes o cuando la bronquitis es muy grave.
Complicaciones de la bronquitis cronica
La bronquitis crónica aumenta su riesgo de tener infección pulmonar, de modo que asegúrese de recibir
una vacuna contra la gripe todos los años. Además, reciba una vacuna antineumocócica cada 5 a 6 años
para protegerse contra la neumonía
TRATAMIENTOS
El objetivo principal del tratamiento de la bronquitis crónica es reducir la irritación de los tubos
bronquiales. Para ello pueden ser útiles los antibióticos y los fármacos broncodilatadores, que contribuyen
a relajar y abrir las vías aéreas en los pulmones. En los niños, la amoxicilina es el fármaco de elección .
ASMA BROQUIAL
DEFINICION: Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias. En el caso de personas
asmáticas, las vías aéreas de los pulmones reaccionan ante determinados estímulos, como puede ser el
esfuerzo físico, se vuelven hipersensibles y pueden contraerse de forma espasmódica.
ETIOLOGÍA
Casi siempre se producen por reacciones de hipersensibilidad que pueden ser secundarias a
diversos agentes causales y pueden presentarse de 4 tipos diferentes, según Gell y Coombs:
Alergia de tipo I: es una alergia mediada por anticuerpos (Ac) libres circulantes tipo IgE. Se trata de una
alergia de reacción rápida, que frecuentemente puede causar asma bronquial. La sintomatología suele
aparecer a los pocos minutos o escasas horas de entrar en contacto con los antígenos.
Alergia de tipo II: mediada por Ac de pared formados especialmente por inmunoglobulinas IgG o IgM. Es
una reacción más lenta que la anterior y menos frecuente como causa de asma bronquial.
Alergia de tipo III: mediada por inmunocoplejos (Ag-AC) circulantes que pueden detectarse en sangre. Es
una reacción más poco frecuente como causa de asma bronquial.
Alergia de tipo IV: se trata de una reacción mediada por células (linfocitos) implicados en el
reconocimiento de ciertas sustancias tipificadas como alérgenos. Es la más lenta de todas las reacciones
alérgicas.
SINTOMAS y SINTOMAS
El Asma Bronquial se caracteriza por presentar una clínica con episodios intermitentes de disnea y ruidos
sibilantes (popularmente de conocen como pitos). En algunas ocasiones puede aparecer tos persistente,
que puede proceder a la disnea. En casos muy graves puede haber cianosis.
signos clínicos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Taquipnea, especialmente superior a 30 resp/min.
Taquicardia
Utilización de musculatura auxiliar: tirage intercostal, respiración abdominal, etc.
4En la exploración física encontraremos una auscultación pulmonar con sibilantes finos
difusos.
Secreciones bronquiales más espesas y más abundantes ("hiper-secresión")
Hinchazón interna de los bronquios ("edema")
Contracción sostenida de los músculos que rodean a los bronquios ("broncoespasmo")
Destrucción y cicatrización de la membrana celular superficial de los bronquios.
Bronquio Normal
Bronquio Inflamado
y con Espasmo
Todos estos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) ó en forma lenta
y continua (Asma Crónica). Cuando aparecen en forma brusca se le denomina "crisis" ó ataque agudo
asmático. Tanto la forma aguda como la forma crónica pueden ser muy variables en cuanto a su
intensidad ó duración. Los síntomas ó molestias que caracterizan al asma bronquial son muy variados, y
dependen mucho de la severidad del problema; sin embargo los síntomas más frecuentes son:
Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma esporádica ó por
accesos y puede llegar a producir fatiga ó vómitos de flemas. Casi siempre es el primer síntoma de una
recaída.
Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con
sensación de ahogo ó "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es imprescindible su
presencia para el diagnóstico de asma bronquial.
Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los pulmones debido al
estrechamiento interno de las vías bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido por la persona
afectada y detectarse sólo en la revisión médica.
Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vías aéreas,
suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son generalmente muy sueltas y se desprenden con
los accesos de tos, y a veces producen náusea y vómito al toser.
Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal, sensación de
opresión en el pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de labios ó uñas), sudoración profusa,
manos y piés fríos, palidez, etc.
En la mayoría de los casos se presentan también molestias nasales (aunque no se consideran realmente
parte del ataque asmático); inclusive se presentan antes de los sísintomas bronquiales, "anunciando" su
llegada. Estas molestias son: estornudos, moco claro ó escurrimiento nasal, obstrucción nasal (mormada)
y comezón de nariz y ojos.
¿Cómo se Diagnostica el Asma?
Para poder asegurar que un individuo es asmático, el médico se
basa principalmente en la evolución de las molestias y sus
características clásicas en la revisión médica, las cuales son
generalmente muy típicas. El médico deberá de comprobar los datos
de obstrucción bronquial, esto es, se deben encontrar sibilancias
(chiflido) en la exploración del tórax, ó alguno de los diversos signos
que indican inflamación bronquial. Esto quiere decir que para el
diagnóstico del Asma, el médico generalmente no necesita de
estudios especiales; sin embargo, lo ideal es demostrar objetivamente
la obstrucción bronquial por medio de aparatos especiales, llamados
"espirómetros", que miden y registran exactamente el grado de
obstrucción real de los bronquios. Este tipo de estudio no se puede
hacer en niños pequeños, y se hace para confirmar el diagnóstico, ó para valorar su evolución,
según sea el caso, lo que ayuda mucho a guiar los tratamientos.
Una vez confirmado el diagnóstico de Asma Bronquial, es necesario tratar de establecer
su(s) causa(s). Esto es, establecer el tipo de asma de que se trata, en cada caso en particular.
Para ello, el especialista realiza un interrogatorio muy detallado, importando sobre todo los
antecedentes familiares, los factores disparadores para cada caso, la respuesta a tratamientos
previos, etc. En éste interrogatorio el médico sé da una idea de las causas probables de cada
caso, y de ello depende el tipo de exámenes que deberán de realizarse para tratar de encontrar
su origen específico, esto es, el tipo de asma de que se trate.
Si el interrogatorio y los exámenes preliminares realizados sugieren un origen alérgico
del Asma, entonces se deberán realizar pruebas especiales de alergia, tratando de
especificar cual es el ó los alergenos culpables de su problema. Estas pruebas especiales
son generalmente en piel ("pruebas cutáneas"), pero no son adecuadas en niños muy
pequeños (menores de 2 años); por lo que en estos casos, se hacen exámenes especiales en
sangre, buscando anticuerpos de alergia específicos para ciertos alergenos (alimentos, polvo,
pólenes, etc.). Muy raramente se necesitarán exámenes más sofisticados, sobre todo si el
especialista sospecha una asociación de su asma con otras enfermedades especiales.
COMPLICACIONES
Neumotorax/Neumomediastino: secundario a los altos niveles de presión y volúmenes de aire. Se
presenta como una descompensación brusca durante la evolución de la crisis. El paciente presenta tos
irritativa repetida, dolor torácico y dificultad respiratoria. Habitualmente aparece en relación al uso de
ventilación mecánica tanto invasiva como no invasiva.
Atelectasia: las del tipo subsegmentarias suelen ser la norma en una crisis de asma. La disminución del
calibre y la presencia de secreciones favorecen el bloqueo completo del bronquiolo terminal, aún más en
los niños pequeños que no presentan buena ventilación colateral por ausencia de desarrollo de poros de
Kohn y canales de Lambert.
Falla respiratoria: puede ocurrir antes de que el tratamiento establecido comience a tener efecto. En
estas condiciones puede ser necesario apoyar la función de la bomba respiratoria con el uso de
ventilación mecánica.
Neumonía: es más una condición asociada que una complicación derivada de la crisis.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento será cuantificar la severidad de la crisis y elegir la terapia más
adecuada.
-
-
-
-
-
-
El uso de algoritmos ha mostrado reducir los costos de hospitalización y el tiempo de estadía
hospitalaria (recomendación nivel B).
Hidratación/Alimentación: en el paciente con signos de dificultad respiratoria moderada o grave debe
hidratarse por vía endovenosa.
Oxígeno: es la medida más sencilla y eficiente para disminuir la hipoxemia en la crisis aguda de
asma (recomendación nivel A). Permite corregir en forma completa la insuficiencia respiratoria en la
mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con hipoventilación grave. El nivel recomendado de
SaO2 es igual o mayor a 93% .
Broncodilatadores: inhalatorios, de corta acción y del tipo agonistas- beta 2 (ej.: salbutamol) son el
tratamiento de primera línea en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Su administración
es de preferencia con inhalador de dosis medida (IDM) puesto que su administración con espaciador
con válvula es igual de efectiva que la nebulización; pero permite ahorrar tiempo y supervisión
profesional y produce menor taquicardia e hipoxia (recomendación nivel A).
El salbutamol es un fármaco “titulable”, es decir, se debe administrar en forma proporcional a la
gravedad de la crisis y verificando el efecto clínico en forma cercana e individualizada. Se
recomienda administrar 2 a 8 puffs cada 10 minutos hasta obtener la respuesta clínica deseada.
Para esto se puede seguir el algoritmo propuesto. (Figura 1).
En los pacientes que presenten requerimientos de oxígeno: FiO2 > 30%, debe considerarse la
administración de broncodilatadores por medio de nebulización. En estos casos se recomienda
utilizar dosis de sabutamol de 2,5 a 5 mg (dosis estándar) por vez utilizando el mismo principio de
titulación de dosis. En la crisis grave, se ha descrito la nebulización continua como una forma más
efectiva de tratamiento broncodilatador hasta lograr una respuesta clínica (recomendación nivel C).
Además podría considerarse el uso de levoalbuterol, que tiene la misma potencia y menos efectos
adversos que la droga racémica y ha demostrado menor tasa de hospitalización en niños
(recomendación nivel C).
El uso de salbutamol endovenoso aún no tiene un rol claro y podría ser usado en casos de dificultad
de inhalación o refractariedad al tratamiento (recomendación nivel B).
Los broncodilatadores anticolinérgicos (ej.: bromuro de ipratropio) en dosis repetidas, tienen un
efecto aditivo a agonistas beta-2 en el manejo de las crisis refractarias a tratamiento dentro de las 2
primeras horas (recomendación nivel A). Su uso permite mejorar rápidamente la función pulmonar.
Se dispone de ellos en combinación tanto para inhalación como para nebulización.
Corticoesteroides: son el tratamiento antiinflamatorio de elección en la crisis aguda de asma
(recomendación nivel A). Su uso se ha asociado a disminución de hospitalización y prevendrían
recaídas luego de la presentación inicial.
La dosis recomendada es de 2mg/kg/día las primeras 48 horas y luego 1mg/kg/día, con un máximo
de 40mg/día. Se recomienda la administración por vía oral, ya que la eficacia es similar a su uso
endovenoso (recomendación nivel B).
Todo paciente con crisis aguda moderada o grave de asma debe recibir corticoesteroides sistémicos
dentro de la primera hora de tratamiento en el servicio de urgencias (recomendación nivel A). Todos los
pacientes con crisis asmática moderada o grave dados de alta deberían recibir corticoides como parte de
su tratamiento (recomendación nivel A).
Aquellos pacientes con una crisis leve que han utilizado broncodilatadores, sin respuesta adecuada
también deben recibir corticoesteroides como parte fundamental de su tratamiento. El tratamiento
antiinflamatorio se prolonga habitualmente por 7 días y se suspende antes de 10 días de manera de evitar
efectos adversos
Los corticoides inhalatorios no han demostrado utilidad en la crisis.
NEUMOTÓRAX
DEFINICIÓN
El neumotórax es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la
pleura visceral y la parietal. Origina un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente
repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo
(perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón).
Los pulmones poseen unos recubrimientos membranosos llamados pleuras. Estas pleuras serían
de dos tipos: la pleura parietal, que está en contacto directo con el tórax; y la pleura visceral, pegada a los
pulmones. Cuando entre ambas membranas se introduce una cantidad de aire, la pleura interior y exterior
se despegan, provocando así el neumotórax. Este tipo de enfermedad suele afectar más a los varones de
entre 20 y 40 años, incrementando el riesgo si el paciente es fumador habitual.
CAUSAS
Entre las causas del neumotórax podríamos encontrar dos tipos: las intratorácicas y las extratorácicas.
Las intratorácicas tienen su origen en el propio pulmón, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis
quística, etc. Las causas extratorácicas son aquellas originadas por lesiones externas: fracturas en las
costillas debido a un accidente, apuñalamiento e incluso por una presión inadecuada en un paciente
intubado.
Según la causa que provoque el neumotórax, podrá ser de tipo:

Traumático: es un tipo de neumotórax que se produce por causas exteriores al propio organismo,
ya sean accidentes de tráfico, ataques por arma blanca, etc. La fisura o fisuras que estas
condiciones provocan hacen que entre aire al espacio pleural y éste colapse el pulmón. Este tipo
de neumotórax suele ir acompañado por hemotórax: una acumulación de sangre entre el pulmón
y la pared torácica.


Yatrógeno: es el provocado por una complicación durante una intervención médica para tratar al
paciente. Las principales intervenciones médicas asociadas al neumotórax yatrógeno serían la
punción transparietal (una biopsia de la pleura), la toracoscopia (exploración en el interior del
pulmón) o pacientes con respirador artificial.
Espontáneo: es donde no se da ningún motivo aparente para que aparezca el neumotórax.
Dentro de este tipo, habría dos categorías: el neumotórax espontáneo primario, que se da en
pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar; y el espontáneo
secundario, que afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente.
Suele presentar los siguientes síntomas y signos clínicos:





Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax.
Movimientos respiratorios rápidos y superficiales (taquipnea e hipopnea).
Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos,
generalmente en región axilar propagándose a la región del hombro y/o espalda (dolor en
puntada de costado).
Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor.
Otros: cianosis, taquicardia.
En el examen físico podemos verificar:




Inspección: en neumotórax graves, inmovilidad del hemitórax afectado, y en raras veces
abovedamiento del mismo.
Palpación: disminución o abolición de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión
de las bases pulmonares disminuidas.
Percusión: hipersonoridad o timpanismo.
Auscultación: murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscultatorio), raras veces soplo
anfórico.
COMPLICACIONES
Las cuatro mayores complicaciones: son la retención de coágulos en el espacio pleural, infección
pleural, derrame pleural y fibrotórax.
1.- La mayoría de los pacientes con retención de pequeños a moderados coágulos en el espacio
pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. La toracotomía debe ser realizada cuando
más del 30% del hemitórax este ocupado por coágulos sanguíneos.
2.- Infección pleural : La capacidad de un microorganismo para producir enfermedad depende de su
patogenia y ésta, a su vez, depende del éxito con que consigue encontrar un huésped sensible,
obtener acceso a un tejido diana adecuado y superar los mecanismos de defensa del huésped.
3.- derrame pleural: Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los
pulmones y la cavidad torácica.
4.- Fibrotórax: Trastorno pulmonar en el que se forman adherencias fibrosas de tejido conjuntivo
fibroso entre las pleuras parietal y visceral. Puede provocar deformaciones torácicas que ocasionen
insuficiencia respiratoria y alteraciones cardíacas. Suele estar ocasionado por tuberculosis pulmonar,
pleuritis secas o serosas o por un derrame de pus en la pleura.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un neumotórax simple consiste solamente en administrar oxígeno. El cuerpo suele
volver a absorber el aire en el espacio interpleural en pocos días (esto se denomina reabsorción).
Si en un neumotórax se encuentran grandes cantidades de aire en el espacio interpleural, el cuerpo las
reabsorbe en un plazo de dos a cuatro semanas. Para acelerar el proceso también es posible aspirar el
aire mediante una pequeña cánula introducida entre la segunda y la tercera costilla. Un neumotórax
hiperdistendido o neumotórax valvular es una emergencia y debe tratarse como tal. Entonces
normalmente puede salvarse la vida de la persona afectada si se extrae el aire del espacio interpleural lo
antes posible.
Si usted padece un neumotórax dos veces seguidas en el mismo lado o no experimenta ninguna mejoría;
en estas circunstancias el tratamiento requiere una intervención quirúrgica. El cirujano sutura los
alvéolos pulmonares, que se han roto como consecuencia de la hiperdistensión (enfisema pulmonar)
y, si es necesario, extrae partes del pulmón. El médico también puede pegar las hojas pulmonares
inyectando tetraciclina o fibrina en el espacio interpleural.
Si en un neumotórax, además de aire, se ha acumulado sangre (hemotórax) o pus (empiema) en el
espacio interpleural, el médico coloca un drenaje para extraer el líquido. En algunos casos también se
emplea un drenaje del tórax para extraer el aire. Así, usando una presión mínima, puede aspirarse el
aire del espacio interpleural mediante un tubo en el tórax.
Si con el neumotórax aparece una infección bacteriana, debe realizarse un tratamiento con antibióticos.
EDEMA PULMONAR
Un edema pulmonar es una acumulación anormal de líquido en los pulmones, en especial los espacios
entre los capilares sanguíneos y el alveolo, que lleva a que se presente hinchazón.
CAUSAS
El edema pulmonar generalmente es causado por insuficiencia cardíaca. A medida que el corazón deja de
funcionar, la presión en las venas que van al pulmón comienza a elevarse y, por lo mismo dicha presión
se incrementa, el líquido es impelido hacia los alvéolos. Este líquido se comporta como una barrera que
interrumpe el movimiento normal del oxígeno a través de los pulmones, provocando dificultad para
respirar. El edema pulmonar también puede ser causado por una lesión directa en el pulmón, como la
causada por gas venenoso (común en los incendios productores de grandes humos) o infección severa.
El daño pulmonar y la acumulación de líquido, que es generalizado en el cuerpo también se observa en la
insuficiencia renal, por las grandes pérdidas de proteínas y la consecuente disminución de la presión
oncótica en la sangre en comparación con el espacio intersticial.El edema pulmonar puede ser una
complicación de un ataque cardíaco, filtración o estrechamiento de las válvulas cardíacas (tricúspide o
mitral) o cualquier enfermedad cardíaca que ocasione ya sea debilitamiento o rigidez del músculo
cardíaco (miocardiopatía).
El edema pulmonar, de acuerdo a su instalación, su clasificación puede ser:


Intersticial o
Alveolar
TIPOS
Podríamos decir que existen diversos tipos de edema de pulmonar, que en función de su mecanismo de
producción podríamos dividir en dos grandes grupos: cardiogénico y no cardiogénico. Aunque también
existen otras formas menos frecuentes. Veámoslos con más detalle:
1.- Edema de Pulmón Cardiogénico
Para poder entender este tipo de edema hay que recordar la circulación sanguínea. El corazón recibe la
sangre de todo el cuerpo en la aurícula derecha y de ahí pasa al ventrículo derecho, que la impulsa a los
pulmones para que oxigenen la sangre. Después, toda la sangre de los pulmones se recoge en la aurícula
izquierda, y pasa a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo, donde es impulsada hacia el resto
del cuerpo humano.
Cualquier enfermedad que provoque un mal funcionamiento de la parte izquierda del corazón hará que la
sangre se acumule hacia atrás, es decir, hacia los pulmones, que es donde se estanca. A este mal
funcionamiento se le conoce como insuficiencia cardiaca izquierda (el lado izquierdo del corazón no es
lo suficientemente eficaz como para bombear toda la sangre necesaria). Las situaciones en las que se
produce insuficiencia cardiaca izquierda son:







Infarto agudo de miocardio: al destruirse parte del músculo cardíaco el corazón pierde fuerza
de bombeo. La gravedad de esta pérdida de eficacia depende de la extensión de la zona
infartada.
Arritmias cardiacas: el corazón pierde el ritmo adecuado de bombeo y no se expulsa la sangre
adecuadamente.
Estenosis mitral: un estrechamiento de la válvula mitral haría que resultase más difícil el paso
de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
Rotura mitral: si se rompe la válvula mitral la sangre que debe salir del ventrículo izquierdo
hacia la arteria aorta volvería a la aurícula izquierda y a los pulmones.
Crisis hipertensiva: un aumento brusco de la tensión arterial sistémica hace que al ventrículo
izquierdo le resulte muy difícil expulsar la sangre hacia el resto del organismo.
Cardiopatía crónica: el corazón es un órgano que se ve afectado por muchas enfermedades,
que no siempre tienen un efecto fulminante sobre el mismo, pero que sí lo deterioran poco a
poco. Estos corazones enfermos suelen estar compensados por mecanismos naturales o
fármacos que indica el médico, pero situaciones que requieran un mayor funcionamiento de la
bomba cardiaca pueden provocar una insuficiencia cardiaca. Las situaciones que con mayor
frecuencia producen este efecto son el ejercicio físico, el aumento de la tensión arterial, la falta
de oxígeno en el ambiente, una infección, hemorragias, anemia, el embarazo, y el
hipertiroidismo.
Sobrecarga líquida: es habitual que en el hospital se hidrate a los pacientes que lo necesitan
por vía intravenosa. Un exceso de líquido por esta vía puede hacer imposible que el corazón lo
movilice, y se produce entonces una insuficiencia cardiaca.
2.- Edema Pulmonar no Cardiogénico
Aquí se incluyen las causas que provocan una invasión de los pulmones por líquido, pero sin que el
corazón esté enfermo. En este caso el problema surge en las paredes de los capilares sanguíneos
que riegan los pulmones, ya que pierden su capacidad de retener la sangre dentro y dejan pasar líquido
a los alveolos. Las causas son muy variadas:


Aspiración de jugos gástricos: en los pacientes inconscientes el reflejo de la tos está
disminuido y eso hace que, si vomitan, los jugos gástricos y todo el contenido que haya en el
estómago suban hasta la laringe y bajen a los pulmones a través de la tráquea. Los ácidos
provocan un daño a las paredes alveolares, que dejan pasar líquido a través de ellas.
Sepsis: los pacientes sépticos son aquellos que presentan tal grado de infección en su
organismo que es posible encontrar bacterias o toxinas en su sangre. Estas sustancias provocan
una inflamación difusa en todo el sistema cardiocirculatorio, haciendo que las arterias se dilaten







y los capilares aumenten su permeabilidad. En el pulmón esto tiene un efecto nocivo, ya que los
capilares dejan pasar líquido al exterior.
Traumatismo: en las contusiones del pulmón se produce rotura directa de los vasos
sanguíneos, pero no sólo se puede producir edema de pulmón de esta forma, también es posible
que un trauma en cualquier lugar del cuerpo humano desencadene una respuesta inflamatoria
exagerada (como ocurría en la sepsis), y lleguen sustancias al pulmón que aumenten la
permeabilidad de los capilares.
Neumonía: la infección localizada en los pulmones puede tener un efecto directo en los
capilares de alrededor.
Grandes quemados: las personas que sufren grandes quemaduras en su piel desarrollan una
inflamación sistémica que provoca edema de pulmón por el mismo mecanismo que la sepsis.
Pancreatitis aguda: en una inflamación del páncreas se destruye parte de este órgano; así, las
enzimas y ácidos que están en su interior se liberan hacia las arterias y provocan daño en el
cuerpo humano de forma generalizada. Concretamente en el pulmón daña los capilares
sanguíneos y permite que salga líquido hacia los alveolos.
Inhalación de gases tóxicos: ciertas sustancias químicas tienen un efecto nocivo directo sobre
los alveolos y capilares pulmonares.
Mal uso de fármacos: hay fármacos que pueden provocar alteraciones en los capilares
pulmonares de forma directa o indirecta, ya sea por sobredosis o por tomar medicinas que no
están indicadas.
Ahogamiento: la causa más sencilla de que los pulmones se encharquen de líquido es aspirar
agua desde el exterior, que es lo que ocurre en los ahogados.
3.- Edema Pulmonar Neurogénico
Esta es la forma de edema pulmonar que ocurre con menos frecuencia. Sucede en personas que tienen
una lesión cerebral por un trauma o un tumor, y también en los heroinómanos cuando se inyectan altas
dosis de droga. Cuando se elimina el control del cerebro sobre el hipotálamo, este estimula al sistema
nervioso simpático, que es involuntario y se encarga de funciones de órganos internos, como por ejemplo
aumentar el paso de sangre a los pulmones durante el ejercicio físico. Al aumentar el flujo sanguíneo
pulmonar sin que haya necesidad de ello, el exceso de sangre sale hacia los alveolos, inundándolos.
SÍNTOMAS











Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Sensación de "falta de aire" o "asfixia".
Sonidos roncos al respirar
Sibilancias
Dificultad para respirar al acostarse, lo que hace que el paciente necesite dormir con la cabeza
levantada o usar almohadas adicionales.
Tos
Ansiedad
Inquietud
Sudoración excesiva
Piel pálida
Otros síntomas asociados con esta enfermedad son:




Aleteo nasal
Expectoración sanguinolenta
Incapacidad de hablar
Disminución en el nivel de conciencia.
SIGNOS A LA AUSCULTACION



Aumento de la frecuencia cardíaca.
Sonidos crepitantes en los pulmones o sonidos cardíacos anormales.
Palidez o coloración azulosa de la piel.
COMPLICACIONES
La complicación más grave del edema pulmonar de las alturas es la aparición de edema
cerebral. El desarrollo de cambios en el estado de conciencia y ataxia son indicadores claros de la
enfermedad. En el examen físico pueden encontrarse papiledema y hemorragias retinianas. Cuando el
paciente entra en coma.
TRATAMIENTO
El edema pulmonar casi siempre se trata en una sala de urgencias o en hospital, algunas veces en la
unidad de cuidados intensivos (UCI).


El oxígeno se administra por medio de una mascarilla o de diminutos tubos plásticos (cánulas)
colocados en la nariz.
Se puede poner un tubo de respiración en la tráquea para que usted pueda estar conectado a
un respirador (ventilador).
Se debe identificar y tratar rápidamente la causa del edema. Por ejemplo, si un ataque cardíaco ha
causado la afección, se debe tratar inmediatamente.
Los medicamentos que se pueden recetar abarcan:


Diuréticos, los cuales eliminan el exceso de líquido del cuerpo.
Medicamentos para fortalecer el miocardio, controlar el ritmo cardíaco o aliviar la presión sobre el
corazón.
EMBOLIA PULMONAR
Una embolia pulmonar es el resultado de un coágulo de sangre que se desarrolla en un vaso
sanguíneo en cualquier lugar del cuerpo (frecuentemente en la pierna), se traslada a una arteria del
pulmón y causa una oclusión (obstrucción) de la arteria. En general, las arterias no obstruidas pueden
enviar suficiente sangre a la zona afectada del pulmón para impedir la muerte del tejido. Sin embargo, en
caso de obstrucción de los grandes vasos sanguíneos o cuando se padece una enfermedad pulmonar
preexistente, puede ser insuficiente el volumen de sangre aportado para evitar la muerte del tejido; es la
situación conocida como infarto pulmonar.
CAUSAS
La coagulación sanguínea es un proceso normal del cuerpo para evitar hemorragias. El cuerpo produce
coágulos sanguíneos y luego los destruye. En determinadas circunstancias, el cuerpo puede estar
incapacitado para eliminar un coágulo, y esto origina un trastorno de salud grave.
La coagulación anormal en las venas esta relacionada con una combinación de varios problemas como
flujo sanguíneo lento a través de las venas, aumento excesivo de los factores de formación de coágulos, y
herida de la pared del vaso.
Una vez que se ha formado un coágulo en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa profunda),
existe la posibilidad de que parte del coágulo se rompa y se traslade a través del torrente sanguíneo hacia
otras partes del cuerpo. Es la causa más común de embolia pulmonar.
Otros causantes frecuentes pueden ser un émbolo de grasa, un émbolo de líquido amniótico y burbujas
de aire. También puede surgir el coágulo al final de un catéter intravenoso, luego romperse y
transportarse hacia el pulmón.
TIPOS
Existen otros tipos de embolias pulmonares tales como embolia grasa ( proveniente de fracturas óseas ),
embolia de líquido amniótico ( producida durante el parto ),embolia séptica y embolia gaseos.
SÍNTOMAS
Una embolia pulmonar puede comportar distintos síntomas. Las molestias que puedan manifestarse
dependerán del tamaño del coágulo arrastrado y del lugar de la obstrucción. Las embolias pulmonares
pequeñas evolucionan en ocasiones sin síntomas. En cambio, cuando una embolia pulmonar afecta a un
vaso pulmonar más grande, repercute notablemente en el flujo sanguíneo entre el corazón y el pulmón y
deriva en dolores que normalmente aparecen de repente y que, en casos graves, puede producir una una
parada cardiovascular y poner en riesgo la vida del afectado.
Los síntomas de la embolia pulmonar son los siguientes:

Dificultad respiratoria repentina (disnea),






Respiración acelerada (taquipnea)
Ritmo cardíaco rápido (taquicardia)
Dolor en el tórax, de mayor intensidad al inspirar.
Miedo y ansiedad
Sudoración excesiva
Hipotensión y shock circulatorio
No existe un síntoma claro que indique inequívocamente una embolia pulmonar. En muchos casos se
manifiestan síntomas aislados y, en otros, el paciente se queja de una combinación de molestias. El
hecho de que los síntomas se manifiesten de forma variable hace que médico y paciente no piensen en
una embolia pulmonar como posible causa de los mismos. La consecuencia es que no se administra un
tratamiento efectivo que proteja a los pacientes de más embolias, o se administra tarde. Esto puede
afectar negativamente a la evolución de la enfermedad.
En muchos casos, las embolias pulmonares evolucionan por fases, ya que continúan desprendiéndose
partes del coágulo procedente de la vena de la pelvis o la pierna y se desplazan como émbolo en
dirección al pulmón. Los síntomas característicos de una evolución por fases son: mareos, breves
pérdidas del conocimiento (síncopes), ritmo cardíaco rápido (taquicardia) así como fiebre que no tiene
otra causa (por ejemplo, una infección).
SIGNOS
Los signos son taquipnea, taquicardia, fiebre de más de 38ºC (sospechar infarto pulmonar), cianosis,
signos de TVP, Signo de Homans, este consta dolor al hacer dorsiflexión.
COMPLICACIONES
La más frecuente es la hemorragia. El sangrado es más frecuente en pacientes de edad o con
enfermedades gastrointestinales o renales que tengan posibilidad de sangrar. No se ha encontrado
correlación entre el valor del PTTK y la presencia de sangrado. Otra complicación es la trombocitopenia,
por lo cual hay que monitorizar con frecuencia el número de plaquetas. Se sugiere suspender la
administración de heparina si las plaquetas disminuyen por debajo de 50.000/mm. En raras ocasiones se
presentan reacciones alérgicas.
Hay consenso acerca de prolongar la terapia anticoagulante, por lo menos durante tres meses en
pacientes con trombosis venosa profunda, y seis meses en pacientes con embolía pulmonar, excepto en
los enfermos cuyo riesgo clínico desaparece y no presentan evidencia de trombosis venosa profunda
residual.
TRATAMIENTO
El tratamiento específico será determinado por su médico basándose en lo siguiente:






su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
la gravedad de la enfermedad
sus signos y síntomas
su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
sus expectativas para la evolución de la enfermedad
su opinión o preferencia
Las opciones del tratamiento de la embolia pulmonar incluyen:



Anticoagulantes - también conocidos como "diluyentes sanguíneos", estos medicamentos
disminuyen la capacidad de coagulación de la sangre. La warfarina (Coumadin®) y la heparina
son algunos anticoagulantes.
Terapia fibrinolótico - también denominados "rompecoágulos", estos medicamentos se
administran por vía intravenosa para romper el coágulo.
Filtro de vena cava - se utiliza un pequeño dispositivo de metal colocado en la vena cava (el vaso
sanguíneo más grande que devuelve la sangre del cuerpo al corazón) para impedir el
desplazamiento de coágulos hacia el pulmón. Estos filtros se utilizan generalmente en pacientes
que no pueden recibir un tratamiento de anticoagulación (por razones médicas), que desarrollan


coágulos aun con el tratamiento de anticoagulación o que tienen hemorragia por la
anticoagulación.
Embolectomía pulmonar - extirpación quirúrgica de una embolia pulmonar. Este procedimiento
generalmente se realiza sólo en casos graves cuando la embolia pulmonar es muy grande, el
paciente no puede recibir anticoagulación o terapia trombolítica debido a otras consideraciones
médicas o no ha respondido adecuadamente a estos tratamientos y su estado es inestable.
Trombectomía percutánea - inserción de un catéter (tubo largo, delgado y hueco) en el lugar de
la embolia, con la guía de rayos X. Una vez que el catéter está en su lugar, se lo utiliza para
romper el émbolo, extraerlo (quitarlo) o disolverlo mediante la inyección de un medicamento
trombolítico.
Un aspecto importante del tratamiento de la embolia pulmonar es la profilaxis (prevención) para prevenir
la formación de nuevas embolias.
BIBLIOGRAFIA
Walsh EE. Acute bronchitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious
Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 61.
Ferri FF. Acute bronchitis. In: Ferri FF, ed. Ferri's Clinical Advisor 2013. 1st ed. Philadelphia, Pa: Mosby
Elsevier; 2012:section 1.
AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982
AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Básica. Idepsa. Madrid, 1986
MARTIN ESCRIBANO P y LOPEZ ENCUENTRA A. Diagramas Neumología. Idepsa, Madrid 1989.
FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen II. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.
Giraldo H López J. Tromboembolismo pulmonar. En: Enfermedades del Tórax. Fidel Camacho, Jaime
Páez Editores. Hospital Santa Clara. Santafé de Bogotá, 1992
Goldhaber S2. Pulmonary embolism. En: Conn’s Current Therapy. Edited by Robert E Rakel.
WB Saunders Company. Philadelphia, 1993
Hyers TM. Antithrombotic therapy for venous thromboembolism.
Clin Chest Med 5:479, 1984
Matiz H. Tromboembolismo pulmonar. En: Medicina Interna. Editado por Fernando Chalem, Jorge E.
Escandón, Jaime Campos, Roberto Esguerra. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología.
Editorial Presencia Ltda. Santafé de Bogotá, 1992
Moser KM, Auger Wr, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension .
Circulation 81:1735, 1990
Moser K. Venous thromboembolism.
Am Rev Respir Dis 141:235, 1990