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MICROBIOLOGÍA DEL PROFESOR RIESTRA…
TEMA 9. CONTROL DE LOS MICROORGANISMOS.
Hay que tener mucho cuidado con los pacientes inmunodeprimidos ya que cualquier bacteria oportunista
puede causarles una infección aprovechándose de esta condición.
Las manos del personal hospitalario son el principal mecanismo de transmisión de infecciones.
CONTROL DE MICROORGANISMOS
La salud de un país depende de la capacidad para controlar a los microorganismos y de PREVENIR:
Transmisión de enfermedades
Contaminaciones
Destrucción de las materias primas
Esto es debido a que los microorganismos:
Producen enfermedades en organismos humanos, en animales y en vegetales.
Hay animales que pueden estar colonizadores, ser portadores o sufrir infecciones. A través de
vectores pueden transmitir estas enfermedades al humano (zoonosis).
Alteración de materias primas (madera)
Contaminación de alimentos y agua
Se usa la cloración del agua como principal agente químico de control para que el agua sea un agente
químico libre de transmisión.
El control de microorganismo se va a realizar por:
Esterilización y desinfección
Agentes quimioterápicos
Mecanismos defensivos del organismo
Hay multitud de barreras para que las bacterias no alcancen lugares del organismo que deben ser
estériles. Estas barreras son: sistema de defensa, barreras físicas, químicas y microbianas (inmune)…
Hay lugares en el organismos que deben ser estériles; si hay presencia de microorganismos en orina,
LCR… indica que hay una infección.
Ej.
◊ Los ojos pueden estar rodeados de microorganismos.: tenemos sustancias y mecanismos
que actúan sobre estos microorganismos, por ej., una lisozima.
◊ La tos elimina gérmenes que quieren bajar al árbol bronquial. También los cilios cooperan en
esta defensa.
◊ Las bacterias de nuestra piel (flora microbiana).
Vacunas
Un ejemplo es la vacuna del neumococo. La incidencia de muchos microorganismos como el
neumococo ha sido muy elevada en el pasado y ahora esta disminuyendo. El neumococo está
aumentando su resistencia a los antibióticos.
Infecciones emergentes
En el pasado han causado enfermedades y las habíamos combatido. Ahora vuelven con mutaciones
y vuelven a provocar enfermedades.
ALGUNAS DEFINICIONES
Esterilización.- Eliminación de toda forma de vida, incluida las esporas.
Desinfección.- Proceso de destruir los agentes infecciosos.
Antisepsia.- Operaciones o técnicas encaminadas a crear un ambiente que impide el desarrollo de los
microorganismos e incluso puede matarlos.
Asepsia.- Técnica empleada para impedir el acceso de microorganismos al campo de trabajo.
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Antibiosis.- Fenómeno biológico con el que existe una detención o destrucción del crecimiento
microbiano debido a sustancias producidos por otro ser vivo.
Antimicrobianos.- Sustancias que matan o inhiben el crecimiento de microorganismos (parásitos,
bacterias, virus y hongos). Ej.: antibacterianos, antifungicos…
Microbicidas.- Sustancias que matan las formas vegetativas, pero no las esporas. Ej.: bactericidas,
fungicida…
Microbiostáticos.- Sustancias que inhiben el crecimiento de microorganismos. Ej.: bacteriostáticos,
fungistáticos…
Antisépticos.- Se refiere a sustancias que se aplican sobre el cuerpo.
Desinfectantes.- Se refiere a sustancias empleadas sobre objetos inanimados.
Agentes quimioterápicos.- Incluye los antimicrobianos y los antineoplásicos. Son sustancias químicas
empleadas en el tratamiento de enfermedades infecciosas o enfermedades causadas por la
proliferación de células malignas.
Antibióticos.- Son las sustancias producidas por un ser vivo que se oponen a la vida de otro ser vivo.
Agentes terapéuticos.- Son antimicrobianos empleados en el tratamiento de infecciones.
MÉTODOS DE CONTROL
Los métodos de control son:
Métodos físicos
Métodos químicos
Métodos quimioterápeuticos (antineoplásicos y antimicrobianos)
Métodos físicos
Temperatura
Hay temperaturas bajas que pueden controlar los microorganismos por lo que es más correcto hablar de
temperatura que de calor.
La actividad metabólica de los microorganismos es el resultado de un gran número de reacciones químicas
condicionadas por al temperatura.
El citoplasma de las bacterias es granuloso debido a la presencia de ribosomas que están asociados a la
síntesis de proteínas; así las bacterias están constantemente sintetizando enzimas, proteínas… La actividad
metabólica se lleva a cabo gracias a la temperatura condicionante de esa actividad. Es la temperatura óptima
para su crecimiento (35-37 oC).
Las bacterias crecen en una amplia gama de temperaturas:
◊ Temperatura máxima.- Es la última temperatura en la que la bacteria puede vivir todavía. A mayores
temperaturas llamadas temperaturas letales la bacteria es destruida.
◊ Temperatura óptima.
◊ Temperatura mínima.- Las temperaturas inferiores a la temperatura mínima se llaman temperaturas
estáticas y son aquellas que mantienen las bacterias sin actividad, en estado latente (no las
destruyen). Las temperaturas de congelación ayudan a la conservación de esos gérmenes.
Las bacterias pueden conservarse en forma de esporas (esporulación) y luego estas esporas pueden volverse
a bacterias (germinación).
La temperatura máxima de algunos microorganismos es:
◊ Células vegetativas → 50-55 ºC
◊ Esporas → 100-105 ºC
◊ Hongos, levaduras → 70-75 ºC. No le afectan los antibióticos, un ejemplo son las infecciones por
Candida en inmunodeprimidos.
La temperatura y el tiempo que resisten a esa temperatura algunas bacterias y esporas son:
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Microorganismo
Staphilococus
Lactobacillus termophilus
Espora Bacillus subtilis
Espora Bacillus Tostus
Temperatura
65ºC
71ºC
100ºC
100ºC
Tiempo
15 min
30 sg
180 min
1200 min
Las esporas de Bacillus subtilis se encuentran en el aire y pueden aparecen, en ocasiones, en heridas.
Estas esporas que se mantienen a 100ºC no podrían eliminarse con la ebullición de agua.
Daño producido por la temperatura
La temperatura puede producir:
Desnaturalización de proteínas.
Inactivación de enzimas
Destrucción de la barrera osmótica
Métodos basados en la temperatura
Pueden basarse en calor húmedo y calor seco.
Calor seco
○ Incineración → > 500 ºC
Se destruyen microorganismos evaporándolos. Es útil en el caso agujas, asas de siembra,
cristal…
○ Hornos de aire caliente
◊ 160 ºC / 2 h
◊ 170 ºC/ 1 h
Ya no se usan mucho.
Calor húmedo
○ Ebullición
Destruye las células vegetativas pero no las esporas por lo que sólo es un método de
desinfección pero no de esterilización.
○ Ebullición intermitente (tyndalización)
Consiste en tres periodos de ebullición intercalados por periodo de enfriamiento a temperatura
ambiente. Se intenta esterilizar un líquido en el que puede haber esporas.
◊ En la 1ª ebullición se destruyen las células vegetativas pero no las esporas que
permanecen.
◊ Se deja un tiempo de espera a temperatura ambiente para que las esporas
germinen y se transformen en células vegetativas.
◊ En la 2ª ebullición se destruyen las nuevas células vegetativas que se forman al
germinar las esporas.
◊ Se deja un tiempo de espera por si ha quedado alguna espora para que germine.
◊ En la 3ª ebullición se destruyen las bacterias a las que han dado lugar estas últimas
esporas.
○ Pasteurización → 63ºC / 30 min (leche, cerveza)
Se hace para la prevención de tuberculosis, brucelosis, estreptococias, fiebres tifoideas,
disenterías, difteria, fiebre Q.
Hace algunos años la temperatura en lugar de 63ºC era de 62,3 ºC porque el considerado
agente que más resistía las altas temperaturas era el causante de la tuberculosis. Ahora se ha
descubierto que el que más resiste y vive a estas temperaturas es el causante de la fiebre Q:
Caxiella burnetii.
○ Pasteurización rápida → 72 ºC / 15 sg
○ Ultrapasteurización (UHT) → 140ºC / 2 sg
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○ Autoclave (vapor a presión) → 121ºC / 15 min
Para priones → 134 ºC / 18 min
El autoclave sirve para esterilizar. Se alcanzan temperaturas elevadas. Un ejemplo de
autoclave es la olla a presión. Al no dejar salir el vapor la temperatura aumenta. A presión
atmosférica el agua pasa a vapor a una temperatura de 100ºC. Cuanto mayor es la presión
vamos a conseguir una mayor temperatura de ebullición, las moléculas de agua se van a
encontrar muy próximas por lo que va a aumentar el rozamiento y con ello, también aumenta
la temperatura.
○ Autoclave gas-plasma
MICROBIOLOGÍA DÍA 10/12/2007
El autoclave es un método clave para la esterilización. El autoclave gas-plasma no se basa tanto en la
temperatura, alcanza unos 50ºC aproximadamente; por lo que se pueden utilizar materiales con goma como
catéteres, imprescindible para cirugía o exploraciones invasivas para pacientes.
Gracias a estos adelantos, la cirugía que se realiza por la tarde sobretodo con carácter de urgencia (o incluso
la programada) ha visto cómo se ha reducido el tiempo necesario para esterilizar el material. Este autoclave se
basa en peróxido de hidrógeno (H2O2), que se excita con radiofrecuencia que genera radicales libres que
elimina a los microorganismos. Es ideal para elementos no eliminables con el de calor-presión.
2. TEMPERATURAS BAJAS.
Las temperaturas bajas no son un método efectivo de control, además de ser engorroso, no es seguro.
El resultado será más o menos efectivo dependiendo de la especie bacteriana.
El efecto del frío varía según la especie y el número de bacterias:
 Refrigeración (2 a 8ºC): efecto microbiostático. Algunos no resisten mucho tiempo a estas
temperaturas (por ejemplo, el meningococo)
Si metemos en una nevera una muestra, sólo organismos como el meningococo, por ejemplo, son muy
lábiles a la temperatura, el resto de ellos sobreviven sin problemas.
Resulta práctico saber cómo se conservan y transportan las muestras con gérmenes causantes de
infección. El meningococo, causante de la meningitis, se expande por el LCR (líquido cefalorraquídeo). La
punción lumbar es un método invasivo, por lo que no podemos permitirnos el lujo, tras la exploración, de que
se nos estropee la muestra: por tanto, no debe conservarse en la nevera. La orina, sin embargo, se conserva
en neveras, ya que lo recomendable es que no prolifere ningún microorganismo.

Frío intenso (-80 a -95ºC): conservación de cultivos bacterianos. No es un método de control serio de
conservación.
Desde el punto de vista epidemiológico, existen bancos de gérmenes que sirven para estudiarlos en
casos determinados. Si tenemos una bacteria muy resistente a un tipo de antibiótico: la guardamos para
valorar su resistencia ante nuevos antibióticos que salen al mercado. Este método de frío intenso, no de
control, sino de conservación, muy fiable.
También se puede utilizar el método de congelación/descongelación, se puede utilizar pero no es
recomendable.

Frío bajo extremo (-196ºC): criobiología. Se consigue con nitrógeno líquido. Mantenimiento de células
y tejidos.
Muy útil en el caso de diagnóstico viral.
MÉTODOS FÍSICOS BASADOS EN LAS RADIACIONES.
El espectro electromagnético abarca desde los rayos UVA, con una longitud de onda de 2500Ǻ, hasta los
rayos gamma (γ), con una longitud de onda de 0,01Ǻ. Los rayos X no tienen tanta utilidad.
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LUZ UVA: Las lámparas germicidas destruyen los gérmenes utilizando longitudes de onda de los rayos UVA.
Se aplican sobre todo en la conservación de ambientes (sobre todo superficies) como salas o vitrinas de
material. Lo que hacen estas lámparas es distorsionar los ácidos nucleicos, por lo que la replicación se
desmorona y los gérmenes se acaban muriendo.
Presenta dos indicaciones o aplicaciones fundamentales:
 Poca penetración: un cristal de vidrio es suficiente para que los UVA no penetren (gafas de sol). En
laboratorio, para poder observar las bandas de ADN en geles de azarosa, hay que hacerlo con luz
UVA con un fluorescente, por lo que debemos protegernos, no podemos trabajar continuamente
expuestos.
 Produce quemaduras e inflamación ocular.
En general, tiene cierto uso, pero no es altamente eficaz y ello hace que no sea el método más usual.
RAYOS IONIZANTES O RADIACIÓN GAMMA (γ): Tiene un gran poder de penetración, de modo que objetos
de gran profundidad son atravesados. Es muy peligrosa, de tecnología muy cara. Llega a atravesar 60 cm de
agua. Se emplea en la esterilización de productos farmacéuticos y material de uso único o desechable (por
ejemplo, guantes, jeringas o hilo de sutura).
MICROONDAS: se ha tratado de introducirlos pero acabó generando resultados dispares y no tuvo éxito. Se
basa en la destrucción por calor. Seguramente sí puede esterilizar, pero como pasó con los autoclaves de
ozono, aunque no iban mal del todo, cayeron.
ULTRASONIDOS: rompe las bacterias, provocando en el citoplasma burbujas de aire que por presión acaban
rompiendo la célula. Es un buen método en investigación, sobre todo en estudios de DNA.
FILTRACIÓN.
No es un método de esterilización propiamente dicho. Produce una separación de bacterias pero no las
destruye. Se basa en:
 Tamaño de la bacteria.
 Interacción electrostática bacteria-filtro.
No es un método universalmente utilizado (no es un método para todos los días).
FILTROS DE SEITZ: Son filtros de un grosor determinado que separan según la carga del filtro. Los poros son
irregulares y sus canales muy variados. Las cargas positivas del filtro atrae a las bacterias, con carga negativa
en su superficie. Los poros son de tamaño irregular pero también colabora. No es muy utilizado habitualmente.
 Grosor de varias micras. El líquido pasa por canales irregulares formados por ordenación al azar de
las fibras.
 No tamaño de poro exacto (1nm)
 Eficiencia: carga electrostática positiva de ¿??
FILTROS DE MEMBRANA: se usa en laboratorio y en industria. Su material es el acetato de celulosa que se
puede preparar para que tenga un poro determinado: diámetros desde 8μm a 0,025 μm. Éste último es muy
caro, con este filtro quedan retenidos hasta los esferoplastos. Los más usados son los de 0,04 μm, que
consigue retener las bacterias. También retienen el micoplasma, la chlamidia y rickettsia (las tres especies a
caballo entre bacterias y virus, se las considera bacterias atípicas). La eficiencia de estos filtros está en el
tamaño del poro.
Su utilidad se restringe a laboratorio. En la bacteriología del agua, por ejemplo, se usa para saber si está o no
contaminada. Tras la filtración, se recoge el filtro y se pone contra una placa de Peltre, se incuba y se observa
si hay crecimiento. Aunque encontremos pocas bacterias en una cantidad grande de agua, ésta deja de ser
potable.
 Son los más utilizados en laboratorio.
 Composición: acetato de celulosa.
 Tamaño del poro: de 8 micras a 0,025.
 Eficiencia: tamaño del poro.
 Utilidad: separación de toxinas, bacteriología cuantitativa (análisis de agua).
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AGENTES QUÍMICOS.
Los más empleados son los antisépticos, desinfectantes y conservantes de alimentos.
Los antisépticos son agentes antimicrobianos bastante seguros para su aplicación sobre la piel y las mucosas
(compuestos de mercurio, nitrato de plata, yodo, alcohol)
Los desinfectantes no son apropiados para su uso en tejidos vivos. Se usan en mesas, suelos, utensilios
(cloro, hipoclorito, amonio cuaternario)
El desinfectante ideal tiene que cumplir…
1. destruir todas las formas de microorganismos.
2. acción, aún en presencia de material orgánico.
3. no ¿???, alérgico o tóxico.
4. no corrosivo, decolorante ni degradativo.
5. deben lograr un contacto efectivo.
6. soluble, sobre todo en agua.
7. efectivos en disoluciones razonables.
8. químicamente estable.
9. no olor desagradable. No dejar mancha.
10. coste no excesivo: muy importante para la invetigación.
FENOL (ácido carbólico).
Agente clásico (ha hecho historia). En la época de Pasteur, éste observó que inhibía el crecimiento. Joseph
Lister era un cirujano inglés introdujo el uso de fenol, lo rociaba en el lugar de operación.
En un compuesto activo en materia orgánica pero tiene cierta toxicidad. Tuvo buena acogida así que se
buscaron derivados:
 el hexaclorofeno: hubo una época en la que se usaba con casi todo, ya que aseguraba la protección
frente a los microorganismos, se usaba también en la pasta de dientes contra el microorganismo
responsable de la caries. Sin embargo, se vio que tenía efectos adversos en el neonato. Se utilizaba
mucho en la unidad de neonatos para mantener a raya a los estafilococos aureus, especialmente
abundantes en ella. Se usaba mucho y en principio no se observaron problemas, pero en el jabón se
vio que tenía graves efectos sobre la piel. Hoy sólo se usa ante brotes intensos.
 La clorhexidina se usa en jabón, en la desinfección de las manos en personal sanitario. No se debe
mezclar con jabones o detergentes, sólo ella.
ALCOHOL (etílico e isopropílico).
En la farmacia, existen dos tipos de alcohol: el de 96º y el de 70º. En el alcohol hay que tener en cuenta que, a
medida que aumenta su peso molecular, aumenta su acción microbiana pero también disminuye su
solubilidad; por eso se usa el etílico y el isopropílico.
Mirando la concentración, podemos decir que para las heridas superficiales el alcohol 70º es más activo ya que
se hace más eficaz en presencia de agua, por tanto, lo interesante es siempre diluirlo más.
El alcohol es bactericida y fungicida, pero no esporicida ni actúa sobre virus con envoltura. Su acción se centra
en la desnaturalización de proteínas y la disolución de lípidos (donde hay más lípidos, más alteración produce;
un ejemplo de ello es lo que ocurre en la tinción de Gram).
Sin embargo, su acción es lenta: la cadena carbonada de los alcoholes penetra a través de la región
hidrofóbica de la membrana, desorganizándola y haciendo que el contenido celular se pierda a través de ella.
En la desinfección de una herida, el alcohol disuelve los lípidos y consigue arrastrar a las bacterias; en este
caso no las destruye porque su acción es muy breve (no le da tiempo), así que se centra en apartarlas de la
piel. Es decir, en esta maniobra no consigue destruir las bacterias por tiempo escaso de acción.
HALÓGENOS:
En general su acción se centra en la oxidación o halogenación directa de las proteínas. Los más destacables
son el cloro y el yodo.
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CLORO: su usa en forma de gas, por ejemplo, en la cloración de agua, también en forma de hipocloritos y las
cloraminas (forma orgánica).
Actúa con rapidez sobre bacterias y virus, pero es inhibida por la materia orgánica. Su acción es común: en
presencia de agua tenemos ácido hipoclorosa que se desdobla en oxígeno y éste se convierte en el agente
oxidante (es donde reside realmente la acción del cloro) que actúa sobre diversos enzimas.
El cloro gas fue un gran hallazgo para la salud pública (agua de consumo, piscinas…) La lejía se considera
idónea para la destrucción de bacterias y virus (incluyendo el VIH) pero tiene muchas limitaciones. En la época
de inicio del sida, se pensaba que compartir vaso podía transmitir el virus, entonces se descubrió que lavando
con lejía se conseguía destruir por completo al virus. Luego se aclaró que no era una vía de transmisión.
La legionella surge siempre por brotes originados en depósitos de agua, sobre todo en depósitos de
refrigeración de aire acondicionado. Su destrucción es difícil porque soporta la acción de la lejía. Para
descontaminar las cañerías, en caso de brote, se consideró en principio como método a seguir la
hipercloración, sin embargo, afectaba incluso a la estructura de las cañerías; por eso se recomendó su
eliminación por calor (a una temperatura de 50ºC). Hoy en día, muchos depósitos de calefacción tienen ya
programado hacer una subida de temperatura cada poco tiempo para “limpiar” las cañerías y prevenir de
posibles brotes.
Yodo
En situaciones completas e ideales podemos realizar una esterilización con yodo atacando a gran variedad de
microorganismos patógenos (bacterias, hongos y esporas). Para ello, el yodo se relaciona con la tiroxina
dando lugar a la diyodotiroxina. La diyodotiroxina altera la estructura de las proteínas de la bacteria. Son de
aplicación preoperatorio.
Los yodóforos se usan en las heridas para minimizar lo máximo posible todas aquellas poblaciones que
provocan o pueden provocar infecciones. Los yodóforos sustituyeron a la tintura de yodo que se utilizaba hace
años. La composición de la tintura de yodo es de 2% yodo y 30% alcohol. La tintura de yodo ha cejado de
usarse porque era muy agresiva:
Se producían reacciones de hipersensibilidad por evaporación del alcohol.
Teñía el material con el que contactaba.
Los yodóforos son combinado de yodo con detergentes no iónicos como la PVP (polivinilpivolina) que es la
povidona yodada.
Metales (acción oligodinámica)
Mercurio
Tiene acción oligodinámica que se resume en pequeñas proporciones con capacidad de inhibición de
crecimiento.
Un metal como la Ag antiguamente formaba parte de las monedas. Si colocamos este material en una placa de
peltre y la incubamos, observamos el crecimiento de microorganismos en toda la placa excepto alrededor de la
moneda donde el crecimiento está inhibido (como los antibióticos).
El mercurio reacciona con los grupos SH de los enzimas y hace fracasar a las bacterias. Es muy tóxico, por
eso antes se usaba con un antagonista llamado RAL (british antileusisita).
Los compuestos de mercurio conocidos son:
Inorgánicos.- Son de poco interés. Son: Cl2, Hg, ClHg.
Orgánicos.- Son mertiolato, mercurucromo, mercrision. Tienen cierta utilización para uso cutáneo
como, por ej., la mercromina.
Plata (nitrato de plata)
Desnaturaliza proteínas. Se utilizó mucho en una aplicación concreta: la prevención de la oftalmia neonatum
en recién nacidos. La oftalmia neonatum es producida por la Neisseria Neumorrea (el pneumococo) y puede
llevar a la ceguera irreversible. Para ello a los recién nacidos se les echaba al nacer unas gotitas de nitrato de
plata en los ojos, luego se le veían unos puntos negros en los ojos. Esto se hacía porque la madre podía ser
portadora del microorganismo y no tener síntomas. Es más fácil tomar esta precaución que averiguar si la
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mujer es portadora o no. Este método se llama método de Clevé. Actualmente para evitar la oftalmia
neonatum se dan antibióticos del tipo de la rifampicina a los recién nacidos y se sigue llamando método de
Clevé.
Agentes tensioactivos
Son surfactantes que actúan a nivel de la tensión superficial.
Jabones (detergentes amónicos)
Los jabones son unas sales de Na y K de ácidos grasos superiores. No es un bactericida ya que los
microorganismos se eliminan mecánicamente. El lavado de las manos no es más que esto: se forma espuma
porque varía la tensión superficial y en las burbujas se van yendo las bacterias. Con ello eliminamos o
disminuimos la colonización de bacterias en las manos. Algunos tienen acción antimicrobiana y son los que se
recomiendan a un paciente antes de una intervención quirúrgica para disminuir la flora superficial del paciente
y minimizar así la posibilidad de una infección oportunista.
La acción de los jabones reside en la parte (-) de la molécula.
Detergentes
Los detergentes pueden ser no iónicos y catiónicos.
No iónicos.- No ejercen efecto por sí mismos pero sí en combinación con otras moléculas. Por
ejemplo, combinados con yodo forman PVP-I
Detergentes catiónicos.- Su acción reside en la parte (+) de la molécula. Los grupos hidrofóbicos y
lipofílicos reaccionan con los lípidos de la membrana alterándola con lo que se vierte al exterior el
contenido bacteriano. Los compuestos amoniocuaternarios son
bactericidas, no presentan gran toxicidad en las células animales por lo
que son muy utilizados. Su efecto es totalmente anulado por los
detergentes aniónicos, razón por lo que su uso no es generalizado.
Como no son tóxicos se usaron para tratar algunos pacientes con VIH pero con escaso éxito.
Los más conocidos son: Cepacol (cloruro de cetilpridina) y Zephran (cloruro de benzaalconio).
Agentes alquilantes
Consiste en la sustitución de grupos alquilo del H de los grupos reactivos de enzimas, ácidos nucleicos y
proteínas.
Óxido de etileno
Ha tenido gran importancia en la esterilización de hospitales.
Tiene una serie de ventajas e inconvenientes:
Ventajas
◊ Es muy penetrante y esteriliza con bajos niveles de calor y humedad.
◊ Es bactericida, esporocida y fungicida y viricida.
Inconvenientes
◊ Es altamente inflamable. Con el aire forma una mezcla explosiva. Por ello, debe mezclarse
con gases inertes (dióxido de carbono, nitrógeno o hidrocarburos halogenados). Se usa en
canales específicos: un autoclave donde se mezclan con hidrocarburos halogenados como el
H2 y el CO2. El carbóxido es un ejemplo de uso en autoclaves. La acción en el autoclave es
lenta (4 h a 50 – 56 oC o 6 – 12 h a temperatura ambiente). El autoclave requiere de una
ventilación final para eliminar el óxido de etileno. Estos autoclaves se están sustituyendo por
los autoclaves gas-plasma que son más limpios y rápidos.
◊ Tiene efectos secundarios: es tóxico al inhalarlo. Además, en contacto con la piel tiene
acción vesicante.
Se usa para esterilizar catéteres intravenosos, bombas cardíacas, espirómetros, suturas…
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Glutaraldehído (relacionado con el formaldehído)
Al 2% es bactericida, tuberculicida y virucida en 10 minutos. Con buena acción incluso llegan a se esporocidas
al prolongar el tiempo de exposición a 10 horas. Se usa incluso en esterilización de material odontológico. Es
un poco irritante.
El CIDEX (nombre comercial) se usa en la desinfección de suelos y paredes de determinadas áreas con
normalidad. Es usado también en las habitaciones de pacientes hematológicos aislados.
NUEVO TEMA: ANTIMICROBIANOS
HISTORIA
 Paul Ehrlich es el fundador de la quimioterapia. Los antibióticos son un capítulo de gran interés
incrementado por la dinámica de las bacterias. Las bacterias evolucionan, modifican su conducta
haciéndose resistentes y tratamos de combatirlas con nuevos antibióticos (mantenemos el equilibrio,
las mantenemos a raya).
En 1910 Paul Ehrlich introduce el Salvarsan o tratamiento 606 como tratamiento para la sífilis
(causante de un gran número de muertes) causada por el treponema palidum. Tiene toxicidad alta
contra el treponema pero deterioraba bastante al paciente por dentro; esto se ve en la película
Memorias de África donde la protagonista tiene una enfermedad infecciosa y es tratada con Salvarsan,
entonces se recupera de la enfermedad de base pero no del mazazo del medicamento (son
tratamientos demoledores).
Se decía que el Salvarsan era una bala mágica con toxicidad selectiva.
Paul Ehrlich enunció unos postulados para antimicrobianos que aún siguen vigentes:
 Activo frente a microorganismos y parásitos: cuanto más amplio el espectro mejor.
 Absorción fácil
 Activo en presencia de tejidos y fluidos. Esto es importante por su administración para que en
el lugar más lejano tenga acción.
 Toxicidad baja. Esto se complica en pacientes con insuficiencia renal que obliga a cambiar las
dosis y vigilarlo todo.
 No permita desarrollo de resistencias.
 Sulfamidas
Los colorantes (azul de metilo, rojo de metilo...) tiene acción microbiana pero no tienen aplicación
ninguna. Esto fue un hallazgo fortuito en el que se vió que el Protonsil (colorante rojo) tenía acción
microbiana.
Del Protonsil surge una gran familia: las sulfamidas que fueron desarrolladas por vez primera en 1935
por Domagk. La terapia microbiana con sulfamidas se notó en pacientes con neumonía crónica que al
dárselo desaparecía todo, pero poco a poco, fueron perdiendo terreno y hoy en día no tienen salida.
En Galicia el pneumococo B de la meningitis siempre se consideró endémico y para prevenirlo se
usaban sulfamidas.
 Penicilinas: 1º antibiótico
Hasta ahora hablábamos de quimioterápicos: derivados de colorantes. El antibiótico es un producto
que se obtiene de forma natural, es producido por un organismo ya sean hongos y bacterias
(generalmente hongos).
A. Fleming (1928) trabajaba con estafilococos, se contaminaron las placas con hongos y se vió que
inhibía el crecimiento (antibiosis). Al final, tras esa observación, Fleming estudió a fondo el hecho
marcando la penicilina. Su hallazgo no fue tan fortuito.
Florey y Chain1, más tarde, trabajaron en la purificación de la penicilina para su aplicación clínica.
Chain es un judío alemán y se dice que aceleró la aplicación clínica para ayudar al ejército aliado y
recuperar a los soldados de infecciones.
La penicilina entra en el conjunto de los β-lactámicos que también incluyen a las cefalosporinas.
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Premio Doctor Honoris Causa por la Facultad de Medicina de la USC
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Brotzn (1945) es el primero en encontrar la cefalosporina. Hoy conocemos cuatro grupos, uno de ellos
con una estructura un poco distinta pero se sigue considerando cefalosporina. Las cefalosporinas se
usan contra los virus tanto hospital como en medicina de atención primaria.
En 1972 Stanhley descubre las cefamicinas.
 Los aminoglucósidos (la gentamicina o estreptomicina) eran junto las penicilinas los métodos más
empleados.
En 1944 Schatz y Waskman descubren la estreptomicina.
En 1957 Umezawa2 descubre la kanamcina.
En 1963 Weinstein descubre la gentamicina.
DÍA 14/12/2007
ANTIBIÓTICOS: CONCEPTOS MICROBIOLÓGICOS.
En la práctica clínica, en una terapia antimicrobiana consideramos muchas cosas ante la elección de un
antibiótico. Lo primero que haremos será definir qué es un antibiótico.
Waskman (eso es tuyo Marga, del día anterior) fue uno de los descubridores de la estreptomicina y describió el
concepto de antibiótico. Para él, antibiótico era un producto de origen natural que en pequeñas proporciones
inhibe a su misma especie o especies relacionadas.
Es de origen natural porque es producido por microorganismos (la penicilina es producto natural del
penicilinum notatum) Si observamos más, vemos que alrededor de la producción del hongo no crece ni su
misma especie ni ninguna otra especie relacionada con ella.
Hoy en día esta definición quizás se haya quedado anticuada debido a la aparición de antibióticos de síntesis
química 100% (sintético, no natural). Pero en general, se le llama antibiótico a los de origen natural. Los hay
también de semisíntesis, sintetizados a partir de la molécula natural y por modificación de ésta; y los
quimioterápicos, fármacos de actividad antimicrobiana, pero no proceden de una molécula formada por un
organismo, son de diseño desde el principio.
Los antibióticos tienen actividad inhibitoria o de destrucción del germen, es decir, pueden ser bacteriostáticos o
bactericidas. Es muy importante saber cuáles corresponden a un tipo u otro, porque ciertas situaciones
requieren el uso exclusivo de un tipo, como ya veremos. Por ejemplo, en individuos inmunodeprimidos (que no
colaboran en la eliminación del germen) se utilizarán bactericidas.
ÍNDICE TERAPÉUTICO (I.T.)
Estudia la relación entre la dosis máxima tolerada (llega un momento en que no toleramos más concentración
de antibiótico) y la dosis mínima que se requiere para destruir el microorganismo.
I.T.= dosis máxima elevada/ dosis mínima requerida.
La situación ideal es aquella en la que el antibiótico es poco tóxico y además actúa sobre una infección con
gérmenes altamente sensibles a él (el I.T. es alto). A más índice terapéutico, más utilidad tiene el fármaco.
Cuando el índice es alto, hay un margen de seguridad para usar ese antibiótico.
EFECTIVIDAD DEL ANTIBIÓTICO.
Según su efectividad encontramos un rango variado de antibióticos dependiendo de su espectro de acción
(“matan a más o menos cantidad de bacterias”). Se habla de:
2
Premio Doctor Honoris Causa por la USC (Medicina o Farmacia).
11

AB de amplio espectro: en una situación ideal atacaría a bacterias gram+, gram-, anaerobios y
bacterias atípicas- micoplasmas, chlamidias y rikettsias. No hay ninguno de estas características, pero
en general se denominan así a los que abarcan un grupo amplio de microorganismos.
 AB de espectro reducido: con especificidad muy grande a un determinado tipo de germen, por
ejemplo, que ataque sólo a microorganismos anaerobios.
En la efectividad también resulta importante valorar la asociación de antibióticos, teniendo en cuenta sus
características y el resultado que produce tal asociación:
 Sinergismo: asociación de antibióticos que potencian su acción entre sí. Una asociación clásica que
hoy se utiliza ya menos (debido a la resistencia) es la gentamicina con la ampicilina para enterococo
(sobretodo en niños). Se suele tratar sólo con ampicilina, pero en ciertos casos, es el último recurso
que queda para tratar una infección.
 Aditivo: asociación de dos antibióticos cuyo resultado no provoca potenciación, simplemente se
suman sus actividades. No hay relación positiva pero tampoco negativa.
 Antagonismo: asociación de dos antibióticos cuya combinación reduce la acción de uno, o de los dos
en conjunto. No debemos utilizarlo. En este caso, es de esperar un fracaso terapéutico.
En general podemos decir que combinando:
 Bactericida+bactericida= sinergia.
Por ejemplo, se usa en un paciente inmunocomprometido con varios gérmenes y de patrones de
sensibilidad distintos aseguramos la potenciación de acción.
 Bacteriostático+bacteriostático=aditivo.
 Bactericida+bacteriostático=antagonismo.
Evitaremos esta última asociación.
MECANISMOS DE ACCIÓN.
Por un lado veremos los mecanismos de acción de los antibióticos pero también la vía de acción de bacterias.
Hablaremos de las dos cosas todo el rato.
1. PARED CELULAR.
A la hora de buscar nuevos antibióticos, siempre se han buscado aquellos capaces de reconocer
estructuras bacterianas no comunes a nuestras células para evitar la toxicidad. La pared es una de esas
estructuras: presente en todas las bacterias menos en los micoplasmas. Sin embargo, no todos los
antibióticos que actúan sobre la pared matan a todas las bacterias.
Como ya dijimos, los AB que actúan a este nivel tienen poca toxicidad pero todos llegan a tener siempre
algún efecto adverso: los fármacos atóxicos no existen.
Dentro de las estructuras que pueden reconocer en la pared, tenemos:
Peptidoglicano – porinas – PBPs


12




Transglicosidasas
Transpeptidasas
Carboxipeptidasas
Endopeptidasas
Peptidoglicano: reconocimiento de moléculas de mureína.
Porinas: proteínas que intervienen a nivel de superficie regulando el paso de agua y metabolitos.
Pueden ser atravesadas por antibióticos (pasan por ellas para ejercer su acción). Sin embargo, la
bacteria puede mutar el gen de la porina y hacer que ésta cambie de configuración o desaparezca,
de modo que, si la porina reduce su diámetro o desaparece el AB no entra (forma de resistencia
bacteriana).

PBPs: enzimas relacionados con la síntesis de la mureína. Estos enzimas se han denominado
PBPs por “penicilina binging proteins”, el término se conserva aunque no sea correcto. La
resistencia bacteriana también puede venir determinada por su mutación.
Los antibióticos “de pared” tienen dos mecanismos de acción:
1. inhibición de síntesis de pared, entre ellos:
 fosfomicina: muy conocido en España (se desarrolló aquí). Inhibe la síntesis de
precursores. Hoy en día ha caído en desuso aunque se sigue utilizando en infección
urinaria porque en tan sólo una dosis puede tratar la cistitis (“monurol”).
 Vancomicina: actúa uniéndose a los restos Dalanina-Dalanina. Es un antibiótico
importante que se administra de forma endovenosa, y no se usa para casos corrientes.
 β-lactámicos: grupo muy amplio de AB muy efectivos. Actúan sobre los PBPs.
2. alteración de la membrana externa.
 La polimixina altera elementos del interior de la bacteria mediante modificaciones de la
membrana en gram-.
2. MEMBRANA CITOPLASMÁTICA.
Pocos antibióticos actúan a este nivel. Son AB de elevada toxicidad debido a los elementos comunes
que guarda con nuestras membranas.
Actúan sobre la formación de canales de la bicapa lipídica. Tenemos:
 Las polimixinas, que se administran por vía ectópica (no pueden administrarse por vía
sistémica).
 La gramcidina.
 Las magaininas: los dos últimos están en fase experimental.
3. BIOSÍNTESIS DE PROTEÍNAS.
Los ribosomas eucariotas (80s) son distintos a los procariotas (70s). Y también lo son las subunidades
que lo forman, en procariotas 50s-30s. esto le confiere ventajas frente a la toxicidad; reconoce estas
subunidades bacterianas y no las de nuestros ribosomas.
 Aminoglucósidos (30s): actúa al principio de la síntesis. La subunidad 30s y las subproteínas que
la complementan pueden sufrir mutaciones como mecanismo de resistencia bacteriana.
 Tetraciclinas (30s): impide la entrada del aminoacil-tRNA.
 Cloranfenicol (30s): impide la transpeptidación. Tiene pocas aplicaciones actualmente, se ha visto
superado por otros AB. Se ha usado mucho en meningitis pero sus características de toxicidad lo
han llevado al abandono.
 Macrólidos (50s): inhiben la translocación. La ciclomicina (“citromax”) se usa para infección de
garganta.
4. SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS.
 Interferencia de enzimas relacionados con el DNA:
 La rifampicina actúa sobre la RNApolimerasa. Es de uso bastante específico, no es un
habitual.
 Las quinolonas actúan sobre la topoisomerasa II o girasa y la topoisomerasa IV (cuando la
hebra se desenrolla para que las hebras se copien). Son de síntesis química
exclusivamente.
 Interferencia de rutas metabólicas para la síntesis en bases púricas y pirimidínicas.
 Las sulfamidas son análogos del PABA (inhibidor competitivo del ácido fólico).
 El trimetoprim inhibe la dihidrofolato reductasa. En algunos países se utiliza para la infección
de orina, aquí no.
Generalmente, las sulfamidas y el trimetoprim se usan de forma conjunta, en concreto con
trimetoprima y sulfametasazol.
Esquema de lugares de acción…. Ver por las fotocopias.
13
En la práctica clínica diaria se necesita tener información de cómo actúa una bacteria frente a un AB. Por eso,
la prueba de AB en la placa de Petre tiene más información de lo que parece: se considera cuál es el
antibiótico más efectivo con la bacteria procedente de una muestra directa del paciente y además podemos
determinar la dosis al que es más efectivo el AB.
Cualitativamente se considera como:
 R: inexistente.
 S: sensible.
 I: intermedio.
Desde el punto de vista cuantitativo acudimos a la concentración mínima inhibitoria (CMI): es la concentración
mínima para “matar” a la bacteria. Antes se consideraba la posibilidad de sensibilidad y la de resistencia, hoy
sólo se considera el CMI.
C.M.I. Y C.M.B.
La C.M.I. es la concentración mínima inhibitoria. Si elevamos mucho la concentración de antibióticos llegará un
punto en el que será efectiva pero tal concentración no será viable en nuestro organismo. La C.M.I. es un dato
cuantitativo. Trabajamos con concentraciones crecientes de antibiótico en unos tubos. Luego, añadimos la
misma cantidad de microorganismo en cada uno de ellos, se incuban los tubos se observan a simple vista la
turbidez de los mismos. La concentración mínima que inhibe el crecimiento de la bacteria es 1. La C.M.I.
equivale a la concentración mínima bacteriostática.
La C.M.B. es la concentración mínima bacteriana, es decir, la concentración mínima que destruye a la bacteria.
Para calcularla sembramos en las placas de aggar sangre los microorganismos, se incuban y vemos que en la
placa de [ ] de AB 1 hay crecimiento mientras que en las de 2 y 4 no lo hay. El cálculo de la C.M.B. se
recomienda en pacientes inmunodeprimidos, en neonatos, algunas situaciones de infección cardiaca para
dirigir más eficazmente el tratamiento.
A 1 µg podemos decir que la bacteria se mantiene a raya. Un tratamiento debe administrarse cada 8, 12 o 24
horas durante 5, 7 o 12 días. Puede pasar que nos hayamos olvidado de tomar el AB a una hora determinada
por ejemplo a las 8 horas y nos lo tomemos a las 12 horas. Así, la concentración de AB disminuye y hay
crecimiento; para ello hay que mantener niveles de AB por encima de la C.M.B.
Los e-test son una cinta numerada que se coloca en la placa de cultivo. Como consecuencia se origina un
gradiente y el AB empieza a difundir por la placa. Las bacterias más sensibles se manifiestan lejos mientras
que las más resistentes al AB se acercan a la cinta. El punto de corte nos da la C.M.I. de la bacteria. El e-test
se trata de un método caro por lo que no se puede hacer de rutina. Es el método que puede predecir el C.M.I.,
en el caso de las bacterias anaerobias los datos no son muy fiables. También se emplea en gérmenes de
crecimiento lento que requieren una atmósfera determinada de CO2.
14
Resistencia bacteriana a los AB
Uno de los mayores problemas en terapia antimicrobiana es la resistencia. Hace años las bacterias tenían una
resistencia menor a la de la actualidad.
La resistencia bacteriana a la penicilina surge casi simultáneamente a su introducción en clínica. Actualmente,
Staphilococus aureus presenta una resistencia a la penicilina de más del 80%. En la clínica existe una
resistencia del 90%, esto hace que no podamos utilizar penicilina de forma sistemática ya que fracasaría en el
90% de los casos; para hacerlo es necesarios comprobar individualmente si es sensible a la penicilina.
Sorprendentemente, el Staphilococus pyogenes (β- hemo, grupo A) se mantiene sensible (en amigdalitis aún
se trata con amoxicilina). El grupo C del estreptococo sí es resistente a la penicilina.
Encontrar una bacteria con una resistencia puntual es poco usual, lo normal es que tenga multiresistencia. Así,
hay gérmenes que tienen multiresistencia como el Staphilococus Aureus y Mycobacterium tuberculosis.
ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos suelen ser moléculas naturales. Hay cuatro familias:
 Macrólidos
 Aminoglucósidos
 Glicopéptidos
 Β – lactámicos
También hay AB sintéticos como las fluoroquinolonas.
Hoy en día se prefiere buscar modificaciones de AB ya existentes que AB de síntesis de novo. Se busca
ampliar el espectro de acción y la biodisponibilidad.
BASES DE LA RESISTENCIA
Distinguimos:
 Resistencia natural.- Es la resistencia que presenta la bacteria desde el primer momento de forma
innata. Es estreptococo dispone de genes de resistencia para frenar la acción del AB que produce él
mismo: es productor de AB. Pueden ser inherentemente resistentes a los AB.
Las resistencias a AB existen, no han aparecido por la presión antibiótica selectiva que creamos.
 Resistencia adquirida.- Son bacterias que desarrollan resistencia por una mutación o por intercambio
de genes de resistencia.
 Evolución vertical.- Es una evolución darwiniana, por los principios de selección natural. Los mutantes
resistirán las condiciones del ambiente (AB) mientras que las demás morirían.
 Evolución horizontal.- Adquisición de genes de resistencia desde otra bacteria.
Hoy en día, se produce una evolución selectiva, sobreviviendo los mutantes que desarrollan resistencia a los
AB. Si al año se vierten cantidades de antimicrobianos al medio ambiente (no sólo en medicina sino también
en veterinaria, pinturas, antifungicos en las zapatillas…) hacemos presión en la evolución de estas especies.
Mecanismos bioquímicos de la resistencia
 Alteración de la permeabilidad celular.- Un ejemplo son las purinas, zona de acceso de AB. Si por
mutación de un gen se produce una reducción en el diámetro de la porina, el AB no puede entrar.
 Expulsión del antimicrobiano.- Se descubrió con el grupo de las tetraciclinas, hoy afecta a más. Tras
su administración, el AB puede entrar pero su entrada genera una serie de señales que acaban
activando proteínas que las expresen.
 Inactivación o modificación enzimática.- Es el más eficaz y el más estudiado. Las bacterias sintetizan
enzimas que alteran la estructura química de los AB, esto produce, pérdida de actividad por parte del
AB. Hay cuatro tipos fundamentales:
 Hidroxilasas (β – lactamasas). Son las enzimas más importantes en la inactivación de AB.
Tienen un gran interés clínico.
 Fosfotransferasas
15



 Adeniltransferasas
 Acetilasas
Alteración de la diana (por ej. modificación de PBP´s).- Es menos frecuente. El gen se altera o sufre
una mutación. Como consecuencia, se alteran las PBP´s que no son engañadas por el AB y continua
la síntesis de peptidoglicano.
Superproducción de la diana.- La bacteria produce más diana de la que necesita y el AB no es capaz
de neutralizarlos (sustrato demasiado activo).
Desarrollo de vías metabólicas alternativas para evitar la vía alternativa interrumpida por el AB. Se da
con las sulfamidas.
Mecanismos genéticos básicos
Pueden ser: mutación puntual o adquisición de genes.
Mutación puntual
Al hablar de las fluoroquinolonas, veíamos que se modificaba la síntesis de proteínas (enzimas).
A nivel de genes GIL-A y GIL-B produce alteraciones en la síntesis de las girasas que participan en la
producción de ARNm.
Hoy en día no podemos pensar que las mutaciones sirven para adquirir resistencias sino para potenciar las
resistencias ya existentes. La β – lactamasa es la TEM – 1 que es la que posee en un levado % la E. Colli que
se obtiene en el hospital; eso hace que solo pueda usarse uno o dos AB. Esta β – lactamasa ha evolucionado
y ha pasado que la mutación sobre TEM – 1 ha producido una β – lactamasa distinta: β – LEE que tiene un
espectro más extendido y su resistencia a la penicilina se amplía a más AB, entre ellos, a todos los β –
lactámicos (grupo más importante de AB). Éste es uno de los grandes problemas de la resistencia bacteriana.
β – asa → β – LEE
TEM – 1 → TEM – 10
Adquisición de DNA exógeno
Hay varios mecanismos:
 Transducción.- Transferencia de material genético de un bacteriófago a una bacteria.
 Transformación.- El DNA es expulsado y la bacteria lo acoge ante una serie de condiciones óptimas.
En la naturaleza es una situación difícil.
 Conjugación.- Es el mecanismo de adquisición de genes más frecuente. Se establece contacto y hay
paso de material genético (un plásmido) con resistencia.
Dentro de los genes que se transfieren existen integrones que son
fragmentos de DNA que aseguran la integración de genes
transferidos a DNA.
Lo que más preocupa es la transferencia genética de plásmido al
cromosoma porque esa resistencia no se pierde y toda la resistencia
se hereda, pasa a ser una característica natural e innata.
16
Micro día 19/12/07
¿Cómo se hace una bacteria resistente?
1. modificación del lugar diana.
2. impidiendo el acceso a la diana.
3. inactivación del antibiótico mediante producción de enzimas.
1. modificación del lugar diana para que no actúe el antibiótico.
El staphylococcus aureus es meticilina-resistente y emplea este método. Es un germen con pocas
posibilidades terapéuticas porque se hace cada vez más resistente a los pocos antibióticos que hacen
algo ya contra él.
Posee un gen, el mec A, que codifica PBP refractarias a los β-lactámicos, por lo que no se utilizan contra
él penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobctámicos y demás antibióticos relacionados.
Staphylococcus aureus Meticilina-Resistente:
Gen mec A
PBP 2A o 2’
No se unirán: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobctámicos y antibióticos relacionados.
Hasta hace unos años, el método de estudio del mec-A se basaba en los productos de la expresión
génica, sin embargo, se había visto que en algunos genes bacterianos no se detectaba su expresión, por
eso se creía que el gen no existía. Cuando el método cambió, con la búsqueda selectiva del gen, se
comprobó que el mec-A constituía un elemento común de las bacterias meticilina resistente, y por eso, se
estableció como causa de esa resistencia.
En un futuro, con la llegada de los chips o los microrides se podrá detectar el gen de forma mucho más
precisa.
2. acceso bloqueado.
Enterobacterias, pseudomonas y Bacterioides
PORINA
PÉRDIDA DE PORINA
No entran carbapenems
No entran fluoroquinolonas ni penicilinas
Por ejemplo, el caso de las porinas. Cuando se pierden, el antibiótico no atraviesa la membrana
externa y no consigue entrar en la célula (es típico de enterobacterias, pseudomonas y bacterioides, éstos son
gérmenes anaerobios estrictos que encontramos sobretodo en abscesos).
La pérdida de OMP-D2 conlleva resistencia a las carbapenams (milopenen, *****) del grupo de los βlactámicos, que junto con las tetraciclinas son los de mayor espectro, los más eficaces (se reservan sólo para
los casos más graves).
La pérdida de OMP-F conlleva resistencia a las fluoroquinolonas y penicilinas.
La bacteria va desarrollando su resistencia. Existen líneas de investigación que van adelantándose a
las resistencias. Ante la aparición de nuevos antibióticos, tras un tiempo de uso masivo, aparecen ya bacterias
resistentes (se estudian los mecanismos). En la fase experimental del antibiótico, se buscan las posibles
resistencias (in vitro) para que, cuando aparezcan en clínica, se puedan combatir más rápidamente.
3. inactivación del antibiótico.
17



β-lactamasas: el grupo más importante de enzimas. La llegada de éstas modificó muchos
patrones de tratamiento (caso de las cefamicinas)
Aminogluosidasas: enzimas modificantes de los aminoglucosídicos.
Metaloenzimas: stenotrophonoma.
DESARROLLO DE RESISTENCIAS.
Presión selectiva
desarrollo inevitable de resistencia
Formación de reservorios
Se establecen tratamientos, en muchos casos, largos que suponen una presión selectiva que produce un
desarrollo inevitable de las resistencias, y al mismo tiempo, se encuentran con mayor frecuencia en algunos
lugares, hablamos de la formación de reservorios de resistencia (aquí nos encontramos con bacterias
resistentes).
RESERVORIOS DE RESISTENCIA.
Los principales reservorios de resistencia son:
 Unidades de quemados: por pseudomonas.
 UCI: resistencia frecuente (en muchos enfermos infecciosos) con tratamientos muy agresivos que los
hacen muy resistentes (hay tratamientos de reserva para su uso en estas unidades)
Los antibióticos recomendados para la infección urinaria son pocos: para atención primaria se usan
antibióticos de administración oral. Para UCI se aporta antibióticos más potentes.
 Intrumental respiratorio: pueden albergarse las bacterias en instrumentos con que se trata a los
pacientes.
 Personal hospitalario: existen individuos sanos que son portadores nasales de estafilococos (por
eso, para evitar infecciones que pueden afectar masivamente a la población, existen muchos controles
en el caso de los manipuladores de alimentos, que pueden ser individuos sanos portadores de algún
agente infeccioso). En el personal hospitalario, un 70% es portador de staphylococcus aureus. Incluso,
el staphylococcus puede ser metil-resistente. El personal lo transmite, aunque no haya aparición de
síntomas.
 Pacientes con enfermedades crónicas.
PRIMEROS HALLAZGOS DE RESISTENCIA.
1940: Abraham y Chain
E. Coli (Bacillus Coli)
Hidroliza la penicilina.
1944: Kirby
Staphylococcus aureus: penicilinasa
El desarrollo de la resistencia ha sido importante en los últimos años. Cuando se vio que la penicilina era
hidrolizada por E. Colli se empezó a buscar la causa de tal resistencia y se encontró la existencia de la
penicilinasa en el Staphylococcus aureus.
Al principio el 100% de las cepas eran sensibles. Sin embargo, ya entre 1944-1947 esta sensibilidad se redujo
a menos del 25%. A partir de 1960, el porcentaje de resistencia llegó ya al 95% de las cepas, es decir, sólo un
5% de las cepas era sensible, y esto inhabilitó a la penicilina.
18
¿CÓMO FUERON APARECIENDO LAS RESISTENCIAS?
Clásicamente, los principales focos de resistencia fueron los hospitales. No obstante, ya a partir de los 70
empezaron a aparecer a nivel comunitario. Por tanto, aunque antes se creía que era el hospital el principal
causante de resistencia, hoy sabemos que también juega un papel importante en su origen diseminación la
comunidad.
DISEMINACIÓN DE LOS PLÁSMIDOS TEM.
1963:
1965:
1969:
1974:
2000:
ampicilina → primera penicilina de amplio espectro.
plásmido TEM se encuentra en E. Coli.
β-lactamasa TEM en P. aeruginosa.
TEM en H. influenzae y N. gonorrhoeae.
TEM en 30-60% E. Coli y especies relacionadas y en 5-20% de H. influenzae y gonococo.
La modificación del gen TEM de resistencia puede ampliar la resistencia y por tanto, la proteína codificante
pasa a ser β-lactamasa EE (LEE). Esta β-LEE se expandió a varios tipos de gérmenes, entre ellos, E. Coli,
pseudomonas, H. influenzae y neumococo gonorrhoeae.
En el año 2000, un 70% de las cepas de E. Coli portaba el gen TEM, y también lo hacía hasta el 20% de las
cepas del H. influenzae. En las investigaciones, se han encontrado esta β-LEE en especies con poca relación
entre sí.
Uno de los objetivos de la microbiología clínica es establecer estudios epidemiológicos a nivel hospitalario,
comunitario, nacional, europeo y mundial (encaminados a la toma de decisiones). La resistencia viaja
rápidamente debido a la globalización: una resistencia creada en Indonesia puede llegar aquí en cuestión de
días.
antibioterapia
se ha desacelerado el ritmo de
desarrollo de nuevos
antimicrobianos
bacteriemia
La resistencia
antimicrobiana avanza
En los años 70-80 esto era al revés: el ritmo de desarrollo de los antibióticos se había acelerado por encima
del ritmo de las resistencias.
La verdad es que los antibióticos han visto que las bacterias se han hecho resistentes. Pero cada vez hay
menos mecanismos que se extienden entre los distintos tipos de gérmenes.
El ritmo de producción de antibióticos ha bajado debido a la propia resistencia bacteriana (obviamente) y
también debido a la industria farmacéutica que ha invertido mucho dinero en el pasado, pero ha disminuido la
inversión en la actualidad. Por eso, hoy en día desde la comunidad científica se recomienda el apoyo
económico de los gobiernos para seguir investigando nuevos antibióticos.
19
BACTERIAS RESISTENTES DE INTERÉS CLÍNICO.
(y sobre qué tenemos que estar atentos…)
Cocos gram negativos:
meningococco penicilina-R
Gonococco quinolona-R.
En el caso del meningococco no es demasiado frecuente pero ya existe y no podemos olvidarnos de ello. Es
un caso llamativo porque era una bacteria muy sensible al principio.
El H. influenzae ya portaba en un 20% la β-LEE aunque se pensaba que era difícil que lo adquiriese. En el
futuro, su frecuencia se verá aumentada.
En el caso del gonococco quinolona-R, su importancia radica en que clásicamente las gonorreas (y la sífilis) se
trataba con penicilinas, una buena alternativa a ella en caso de resistencia fue la quinolona; sin embargo, hoy
en día ya han aparecido casos de resistencia contra ella.
Cocos gram positivos:
enterococco vancomicina-R
Staphylococcus meticilina-R
Neumococco penicilina-R
Streptococco macrólido-R
El enterococco vancomicina-R es frecuente en EEUU, pero poco en Europa, quizás en algunos lugares como
Francia o Alemania, pero con pocos casos descritos. Aquí no hemos encontrado resistencias, pero sí casos
intermedios.
El enterococco meticilina-R está establecido a nivel comunitario, se sigue haciendo resistente a otros
antibióticos (como la vancomicina) con casos descritos.
Bacilos gram negativos:
enterobacterias con β-LEA
Shigella y Salmonella multi-R
Campylobacter Fluoroquinolona-R
Enterobacter y otros β-asa cromos. Cl.I
No fermentadores multi-R (S. maltophilia, Os. Aureginosa, Acinetobacter sp)
Ps. Aeruginosa, S. marcescens y B. fragilis con metaloenzimas zinc β-asas
(metalo- β-lactamasas)
RESISTENCIA: ALERTAS (1)
SAMR: Staphylococcus aureus meticilina-R. Se inicia en hospitales. Hoy también en la comunidad. Es
un problema sanitario serio.
Enterococcus fascium y E. faecalis: resistentes a vancomicina. Colonizan el tracto gastrointestinal.
Infección intraabdominal seria y endocarditis. Uso excesivo de cefas de 3ª generación y glicopéptidos.
Streptococcus pryogenes resistente a macrólidos (eritromicina): se ha observado hasta un 40%.
Neumococco resistente a la penicilina y macrólidos: ha disminuido la resistencia a penicilina, pero se
desconocen las causas. Se observa, sin embargo, incremento en la resistencia a fluoroquinolonas.
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis productores de β-lactamasas.
El streptococcus aureus sigue siendo un germen resistente: es el caso típico de resistencia que se inicia en los
hospitales y hoy ya lo encontramos en la comunidad (en atención primaria). Es uno de los problemas
infecciosos más importantes en la actualidad.
El enterococcus faecalis aparece en un 90% de los casos, frente al 10% del fascium. Ambos son dirigidos a la
resistencia a la vancomicina (uno de los pocos antibióticos que le quedan ya). Es un germen “emergente”
20
presente en el tracto gastrointestinal con diversidad de acciones: desde infecciones urinarias hasta casos de
endocarditis.
Las bacterias emergentes están en la prensa. Las re-emergentes son infecciones que estaban controladas
pero han vuelto, como la tuberculosis que se ha hecho muy resistente. Las emergentes son las que en un
principio no provocaban infecciones pero que ahora están dando problemas.
El enterococcus ha aflorado porque de forma natural son resistentes a las cefalosporinas. Éstas se han venido
usando desde el principio porque resolvían infecciones bacterianas gram negativas que eran las que se
aislaban. Por eso, el enterococcus se expandió, porque se libró de sus competidores sensibles a la
cefalosporina.
Un alérgico a la penicilina hay que tenerlo en cuenta. El neumococo es resistente a la penicilina.
PREGUNTA DE EXAMEN:
 ¿Dónde se ha generado la resistencia de las bacterias meticilil-R?
Β-LEE: epidemiología
Las primeras demostraciones de las β-LEE fueron en Alemania y Reino Unido.
En 1986 se produce el primer gran brote en Francia que afecta a 54 pacientes en la UCI. A principio de los 90
el 25-35% de Klebsiella pneumoniae nosocomial producen β-LEE. En ese momento, en España no se
detectaban (no se sabe que tipos de controles había).
En el norte de Francia consiguieron reducir las β-lactamasas de 19,7% en 1996 a un 7,9% en 2000 gracias a
medidas de control y vigilancia.
En España, la aparición de las β-LEE fue aparentemente tardía: en el 2000 los estudios daban un rango de 02,4%. Hoy el nivel es más elevado. Actualmente, se están modificando 2 aspectos:
Tipo de enzima CTX-M
Distribución, sobre todo, por la importancia en el ámbito hospitalario.
Factores de riesgo: colonización e infección
En enfermos graves con estancias hospitalarias prolongadas y dispositivos invasivos (catéteres
urinarios, catéteres venosos centrales, tubos endotraqueales…).
Estancia media previa al aislamiento de β-LEE 11-67 días (dependiendo del tipo de estudio).
Uso AB intenso:
 3ª generación de cefalosporinas (las más relacionadas)
 Otros antibióticos: FQ, TMP-STX, Ags y metronidazol.
COLONIZACIÓN
La colonización es a nivel respiratorio, de la piel y, sobre todo, gastrointestinal.
Respiratorio → neumonía
Piel → bacteriemia por al piel.
Gastrointestinales → infecciones del tracto urinario (TUI) que pueden ser ascendentes (con flora
perineal y también vaginal en las mujeres), peritonitis por salida de flora procedente del tracto
gastrointestinal, abscesos IA posquirúrgicos, herida quirúrgica y sangre (bacteriemia).
Colonización de tracto gastrointestinal
Se hizo un estudio en pacientes y voluntarios en situación de no brote.
La resistencia se ha afianzado, se ha extendido a nivel extrahospitalario: el 5% de los centros de salud son
portadores de fecales de β-LEE cuando en 1991 era el 0,7%. El 11,8% son hospitalarias.
En Francia antes la principal bacteria productora de β-LEE era la Klebsiella; en la actualidad la principal
bacteria productora de β-LEE es la E. Coli.
El tipo más prevalente de β-LEE es CTX-M.
21
ANTIBIÓTICOS ACTIVOS IN VITRO
1) Carbapenem → imipenem, meropenem y ertapenem.
2) Cefamicinas → cefoxitina
3) Inhibidores β-lactámicos → amoxicilina – ácido clavulanico
ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES GRAVES
Hay algunos estudios que ha ayudado a excluir AB para el tratamiento de ciertas enfermedades.
Imipenem (100%) y cefepima (69%) en neumonía nosocomial
El % es más alto en el imipenem por lo que la cefepima no debe usarse.
Las cefamicinas (cefoxitina) pueden producir sensibilidad in vitro. Durante la terapia puede haber una
selección de mutantes: así al iniciarse el tratamiento el paciente mejora aparentemente pero de repente
vuelve a empeorar debido a que esas especies mutantes empiezan a proliferar. Además un amplio uso
de las cefamicinas lleva al desarrollo de resistencias por lo que se buscó su combinación con
carbapenems.
Las cefamicinas no se recomiendan como tratamiento de 1ª elección.
Inhibidores de β – lactamasas (amoxicilina – ácido clavulanico).- Pueden producir β-asas no β-LEE y la
pérdida de porinas con lo que disminuye la actividad del ácido clavulanico.
Las experiencias en tratamiento son pocas.
Los tratamientos recomendados son:
Imipenem y meropenem en bacteriemia, neumonía asociada a ventilación. Son las producidas por
gérmenes con sensibilidad reducida a ertapenem.
Ertapenem para ITU no complicadas, infecciones intraabdominales e infecciones del pie diabético.
Se debe tener en cuenta las quinolonas como alternativa en pacientes alérgicos a carbapenems.
Se recomienda también la nitrofurantoína y la fosfomicina para las ITU bajas no complicadas (cepas de
E. Coli con β-LEE que puede provocar una cistitis urinaria en la mujer). Se usa la fosfomicina porque en
posología es muy sencilla (una sola dosis).
La tigeciclina (el último introducido), colistina y polimixina B: para los aislados resistentes a las otras
opciones y para los pacientes alérgicos a β – lactámicos.
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FUTURO DE LAS β-LEE
Cada vez será un grupo más complejo y con mayor número de enzimas. Las bacterias van creando más
variabilidad y más mutaciones.
Su producción de β-LEE más la resistencia a carbapenems o la resistencia a quinolonas mediada por
plásmidos constituirá un problema terapéutico serio.
Día 9/1/2008
Seguimos con antibióticos….
β-lactámicos
penicilinas
cefalosporinas
carbapenemas
monobactámicos
Estructura química:
En general, todos comparten el anillo β-lactámico:
Se trata de un anillo bastante inestable.
H H
R— C – C
C—N
O
En general, los β-lactámicos son un grupo de antibióticos que comprenden algunas de las formas más
importantes. El anillo β-lactámico es precisamente el lugar donde actúan las β-lactamasas (se encargan de
hidrolizarlo) y como consecuencia, el antibiótico se inactiva.
Penicilinas: anillo β-lactámico + anillo tiazolidina + cadenas laterales.
Las cadenas laterales de las penicilinas son responsables de la evolución de los antibióticos. Fue por su
modificación por lo que se fueron descubriendo nuevas formas de antibióticos (la carrera de los antibióticos se
inició con el descubrimiento de las formas naturales, luego aparecieron las semisintéticas y por último, las
sintéticas).
Cefalosporinas: anillo β-lactámico + anillo dihidrotiazánico + cadenas laterales.
La diferencia que presentan las cefalosporinas con respecto a la penicilina se concentra en el anillo
dihidrotiazónico y en las cadenas laterales. La modificación de las cadenas laterales llevó al descubrimiento de
distintas generaciones de este grupo.
MECANISMOS DE ACCIÓN:
Los β-lactámicos actúan a nivel de la pared celular. Son antibióticos bactericidas, algo que es necesario tener
en cuenta en posibles combinaciones con otros antibióticos, evitando hacerlo con bacteriostáticos. Centra su
acción en la fase exponencial del crecimiento bacteriano. Esta fase comprende un gran volumen de divisiones
celulares, esto quiere decir que la bacteria está mellando constantemente su pared para dividirse y por otra
parte hay una gran producción de peptidoglicano a este nivel. Aprovechando esta circunstancia, los βlactámicos actúan inhibiendo esta síntesis e inhiben el crecimiento bacteriano.
23
Los PBPs interactúan con el antibiótico al ejercer su acción. En el caso de E. Coli, encontramos los PBPs más
conocidas y estudiadas, son en total 7.
En la síntesis de peptidoglicano se pasa de tener un tripéptido a un pentapéptido por adición de D- Ala – DAla. Ésta es estructuralmente muy similar a la penicilina. Las PBPs que actúan a este nivel en la síntesis de
peptidoglicano interactúan con el antibiótico que llega y éste logra interrumpir esa síntesis.
RESISTENCIA A LOS β – LACTÁMICOS.
1. β-lactamasas. Clases A, B, C y D. El mecanismo de acción de las β-lactamasas es el más frecuente,
conocido y eficaz.
a. Clase A: muy activas frente a bencil-penicilina.
b. Clase B: activas tanto frente a penicilina como cefalosporina.
c. Clase C: generalmente inducibles. Conducen a la elevación de la resistencia.
d. Oxa-type.
La clase C es la más destacable de todas porque nos encontramos muchas veces en clínica en
situaciones con bacterias que las producen activando resistencias considerables y ello condiciona
mucho el tratamiento. El gen responsable de su codificación es el gen ampC. Precisamente, el
problema que se está investigando en los últimos años es la hiperproducción de ampC (un ejemplo de
ello es la Enterobacter: su patrón de sensibilidad nos da unas resistencias muy elevadas, tratables ya
con pocos antibióticos).
2. disminución de la entrada: poca frecuencia.
Cuando hablamos de mecanismos de resistencia, no podemos pensar que la bacteria presenta uno
solamente, sino que pueden hacerlo varios. Esta disminución en la entrada está directamente
relacionada con unas proteínas, las porinas.
Si hay impermeabilidad y ésta está combinada con β-lactamasas, el espectro de antibióticos útiles se
reduce dramáticamente.
3. expulsión activa(bombas de achique): poca frecuencia.
4. modificación de las dianas, de las PBPs, para que éstas no reconozcan al antibiótico y sigan con sus
funciones.
ESQUEMA GRAM POSITIVAS/GRAM NEGATIVAS.
Las β-lactamasas se acumulan en el espacio periplásmico. Por su parte, los precursores de la pared forman
junto con las PBPs, la pared celular. El antibiótico puede actuar sobre las PBPs haciendo que la célula se
muera. Pero puede ocurrir que las PBPs muten y que el antibiótico no tenga nada que hacer contra ellas.
PENICILINAS. Advierto que me falta el cuadro
1. bencilpenicilina.
a. benciopenicinal (G) o fenoximetilpenicilina (V): es efectiva en gram positivas, como la
Neisseria. Hay que recordar que aunque es efectiva, no son sensibles a ella el 100% de las
Neisseria (en el caso de la gonhorreae, la penicilina no tiene ya ningún efecto).
b. Fenoximetil penicilina: la diferencia con respecto a la forma anterior es que ésta se administra
por vía oral.
2. isoxazolil penicilina:
a. cloxacilina: el tratamiento de elección en infecciones por Staphylococcus Aureus. Sin
embargo, no es eficaz para los meticilil-resistentes.
Tras la llegada de la penicilina, el 90% de los Aureus acabaron siendo penicilina-resistentes;
con el tiempo, surgieron los meticilil-R que no se pueden tratar con la doxacilina, en este caso,
se echa mano de la vancomicina.
La cloxacina no es degradada por las penicilinazas de los Staphyloccocus
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3. aminopenicilinas.
a. Ampicilina
b. Amoxicilina.
i. Sirven para gram positivas y negativas. Son las primeras penicilinas que empiezan a
tener acción con las gram negativas (reflejo de la evolución de los AB): un E. Coli
puede tratarse con ellas, no es absurdo. No actúan contra las pseudomonas.
ii. El Augmentine es la combinación de amoxicilina y ácido clabulante (inhibidor de las βlactamasas).
4. acilureido penicilina.
a. Piperaciclina: en su espectro de acción ya se incluyen las pseudomonas, bacteroides, Serratia
y Klebs.
5. carboxi penicilina:
a. ticarciclina: no se usa en España, se utiliza para infecciones urinarias.
CEFALOSPORINAS
Grupo de gran interés clínico, sobre todo a las referentes de tercera generación.
Primera generación
1. cefazolina: muy empleado en la profilaxis quirúrgica (muchos tipos de cirugía lo utilizan) Actúa sobre
cocos gram positivos principalmente.
2. cefalexina
a. Actúan contra Enterobacterias: E. Coli, E. pneumoniae, P. murabilis. Tiene una acción residual
contra gram negativas.
Segunda generación
Su acción es mayor contra los bacilos gram negativos, incluyendo al Haemophylus influenzae.
1. cefuroxima: se usa mucho en infecciones respiratorias, sobretodo en niños. Existe presentación por
vía oral (la cefuroxima axetilo) y por vía parenteral (la cefuroxima sódica). Esto presenta la posibilidad
de continuar el tratamiento en casa.
2. cefoxitina: las cfamicinas son un grupo que consideran muchos autores para la cefoxitina por las
diferencias estructurales que presenta con el resto. En España se usa poco, mucho en EEUU.
Tercera generación
1. cefotaxina: se la conoce comúnmente como la cefota. En la actualidad, se ha incrementado la
frecuencia de gram positivos con respecto a los gram negativos.
2. cefatzidina: se le llamaba cefalosporina antipseudomonas. Hoy en día, el nivel de resistencia de las
pseudomonas ha aumentado (ya no es el tratamiento de primera elección). Esta generación tiene una
gran actividad contra las gram negativas: Haemophylus, Gonococos y Pseudomonas.
Cuarta generación
1. cefepima: su espectro de actividad presenta mejor acción sobre pseudomonas y aumenta la
estabilidad frente a la resistencia de las β-lactamasas, pero no supuso un gran cambio, sino una
pequeña mejora.
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INHIBIDORES DE LA β- LACTAMASA
Su actividad es escasa y en sí mismos no son antibióticos. Su característica principal es que son inhibidores
de la β- lactamasa.
Se usan combinados con AB; de esta manera los inhibidores de la β- lactamasa se unen a ella en el espacio
periplásmico bloqueando su acción, permitiendo de esta forma a los AB ejercer su acción.
Son:
Ácido clavulanico → amoxicilina +
Sulbactam → ampicilima +
Tazobactum → piperacilina
Son un grupo de gran relevancia y uso en la actualidad. El ácido clavulanico es el fármaco más usado.
OTROS β – LACTÁMICOS
Otros β- lactámicos son:
1) Carbapenems
Los carbapenems son el grupo más potente de AB. Es la familia de mayor actividad y espectro. Entre
ellos destacan:
Imipenem.- Hay que administrarlo en combinación con civastatinas ya que el imipenem es lábil
a las proteasas renales y la civastatinas lo protege de la acción de estas proteasas.
Meropenem.- Se administra solo, no necesita de civastatinas. Se utiliza, sobre todo, en niños ya
que se trata de un fármaco muy seguro.
Ertapenem.- Tiene ciertas carencias: no tienen actividad frente a bacterias no fermentadoras, es
decir, no tiene actividad frente a las pseudomonas.
Los carbapenems son los AB de mayor espectro y tienen una gran actividad ante determinadas
bacterias.
El imipenem es el AB que se suele mantener como reserva. Si se usan como tratamiento de primera
elección vamos a estar gastando y las resistencias van a aparecer ante de lo que deberían.
2) Monobactámicos (aztreonam)
Son únicamente activos frente a bacterias gram -. Al principio se pensó que el aztreonam iba a ser un
buen sustituto de los aminoglucósidos ya que éstos tienen efectos secundarios: neurotoxicidad,
nefrotoxidad… pero esto no ha sido así.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS β-LACTÁMICOS
Los β-lactámicos tienen un margen de seguridad elevado y su toxicidad es baja porque solo reconocen como
dianas estructuras bacterianas; pero aún así pueden presentar efectos secundarios:
Diarrea.- Es el más frecuente
Reacciones alérgicas.- Hay que tener muy presente la alergia a la penicilina. El 5% de los pacientes
tratados es alérgico a la penicilina y de éstos, el 10% también es alérgico a las cefalosporinas.
ENTEROBACTERIAS Y β-LACTÁMICOS: detección de fenotipo de resistencia
Este método para determinar el fenotipote resistencia es un método sencillo que puede hacerse en cualquier
laboratorio.
1) Cuando una bacteria es:
Ampi-R → resistente a la ampicilina
Ureido-R → resistente a ureidopenicilinas
AmoxClav – S → sensible a ácido clavulanico
Se dice que la bacteria tiene actividad PENICILINASA
2) Si una bacteria es:
Ampi –R → resistente a ampicilina
AmoxClav – R → resistente a ácido clavulanico
Ureido – S → sensible a ureidopenicilinas
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Cefa 1ª G – R → resistente a cefalosporinas de 1ª generación
Entonces, se dice que la bacteria tiene actividad cefalosporinasa.
3) Si una bacteria es:
AmoxClav – S → sensible a ácido clavulanico
Fox – S → sensible a cefalosporinas de 2ª generación
Caz – R → resistente a cefalosporinas de 3ª generación
La bacteria tiene actividad βLEE: una β-lactamasa de espectro extendido.
Las ureidopenicilinas son penicilinas de gran desarrollo de cadenas largas con acción frente a pseudomonas.
Hay técnicas para mirar la resistencia más sofisticadas: por ejemplo una técnica con gel de azarosa y bandas
correspondientes a capas bacterianas. Se prueba con Staphilococus Aureus meticilina R.
Β-LEE: β-lactamasas de espectro extendido
En 1965 se describe la primera de ellas: la TEM-1. Al mismo tiempo se descubrió la SHV-1 aislándola en
Klebsiella pneumoniae y E. coli.
En 1983 (Knothe et all) se hace la primera descripción de β-asas capaces de hidrolizar cefalosporinas de
amplio espectro como Caz (2ª generación) y CTX (3ª generación).
DEFINICIÓN DE β-LEE
β – lactamasas capaces de proporcionar resistencia a penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación y
aztreonam pero no a cefoxitina (cefamicinas) o carbapenems, pudiendo ser neutralizados por un tipo de ácido
clavulanico.
Así, sólo nos queda con cefoxitina y carbapenems, 4ª generación de cefalosporinas e inhibidores de βlactámicos.
Β-LEE: EPIDIMIOLOGÍA
Las primeras demostraciones de las β-LEE fueron en Alemania y Reino Unido.
En 1986 se produce el primer gran brote en Francia que afecta a 54 pacientes en la UCI. A principio de los 90
el 25-35% de Klebsiella pneumoniae nosocomial producen β-LEE. En ese momento, en España no se
detectaban (no se sabe que tipos de controles había).
En el norte de Francia consiguieron reducir las β-lactamasas de 19,7% en 1996 a un 7,9% en 2000 gracias a
medidas de control y vigilancia.
En España, la aparición de las β-LEE fue aparentemente tardía: en el 2000 los estudios daban un rango de 02,4%. Hoy el nivel es más elevado. Actualmente, se están modificando 2 aspectos:
MIRAR FOTOCOPIAS (AUN NO LAS TENGO CUANDO LAS TENGA VUELVO A MANDAR LOS
APUNTES).
FACTORES DE RIESGO: colonización e infección
En enfermos graves con estancias hospitalarias prolongadas y dispositivos invasivos (catéteres
urinarios, catéteres venosos centrales, tubos endotraqueales…).
Estancia media previa al aislamiento de β-LEE 11-67 días (dependiendo del tipo de estudio).
Uso AB internos: 3ª generación de cefalosporinas las más relacionadas. MIRAR
La colonización es a nivel respiratorio, de la piel y, sobre todo, gastrointestinal.
Respiratorio → neumonía
Piel → bacteriemia por al piel.
Gastrointestinales → infecciones del tracto urinario (TUI) que pueden ser ascendentes (con flora
perineal y también vaginal en las mujeres), peritonitis por salida de flora procedente del tracto
gastrointestinal, abscesos IA posquirúrgicos, herida quirúrgica y sangre (bacteriemia).
Colonización de tracto gastrointestinal
Se hizo un estudio en pacientes y voluntarios en situación de no brote.
27
La resistencia se ha afianzado, se ha extendido a nivel extrahospitalario: el 5% de los centros de salud son
portadores de fecales de β-LEE cuando en 1991 era el 0,7%. El 11,8% son hospitalarias.
En Francia antes la principal bacteria productora de β-LEE era la Klebsiella; en la actualidad la principal
bacteria productora de β-LEE es la E. Coli.
El tipo más prevalente de β-LEE es CTX-M. MIRAR
ANTIBIÓTICOS ACTIVOS IN VITRO
4) Carbapenem → imipenem, meropenem y ertapenem.
5) Cefamicinas → cefoxitina
6) Inhibidores β-lactámicos → amoxicilina – ácido clavulanico
ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES GRAVES
Hay algunos estudios que ha ayudado a excluir AB para el tratamiento de ciertas enfermedades.
Imipenem (100%) y cefepima (69%) en neumonía nosocomial
El % es más alto en el imipenem por lo que la cefepima no debe usarse.
Las cefamicinas (cefoxitina) pueden producir sensibilidad in vitro. Durante la terapia puede haber una
selección de mutantes: así al iniciarse el tratamiento el paciente mejora aparentemente pero de repente
vuelve a empeorar debido a que esas especies mutantes empiezan a proliferar. Además un amplio uso
de las cefamicinas lleva al desarrollo de resistencias por lo que se buscó su combinación con
carbapenems.
Las cefamicinas no se recomiendan como tratamiento de 1ª elección.
Inhibidores de β – lactamasas (amoxicilina – ácido clavulanico).- Pueden producir β-asas no β-LEE y la
pérdida de porinas con lo que disminuye la actividad del ácido clavulanico.
Las experiencias en tratamiento son pocas.
Los tratamientos recomendados son:
Imipenem y meropenem en bacteriemia, neumonía… MIRAR
Se debe tener en cuenta las quinolonas como alternativa
Se recomienda también la fosfomicina para las ITU (cepas de E. Coli con β-LEE que puede provocar
una cistitis urinaria en la mujer. Se usa la fosfomicina porque en posología es muy sencilla (una sola
dosis).
La tigeciclina (el último introducido), colistina y polimixina B.
FUTURO DE LAS β-LEE
Cada vez será un grupo más complejo y con mayor número de enzimas. Las bacterias van creando más
variabilidad y más mutaciones.
Su producción de β-LEE más la resistencia a carbapenems o la resistencia a quinolonas mediada por
plásmidos constituirá un problema terapéutico serio.
Día 11/1/2008
Aminoglucosídicos
En 1944, Waskman descubrió la estreptomicina a partir del estreptomyces griseus (del suelo). Durante
muchos años era uno de los importantes como antibióticos (junto con los β-lactámicos), pero se han visto
superados. Eran uno de los pilares más sólidos de la moderna quimioterapia.
Química: base nitrogenada unida a aminoazúcares.
Desarrollo de los antibióticos:
 Estreptomicina
 Kanamicina: Hamao (japonés) la descubrió.
 Neomicina: no se usa ampliamente, sólo en derma (en pomadas)
 Gentamicina
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

Tobramicina
Amikacina
o Los subrayados son utilizados en muchos protocolos.
CARACTERÍSTICAS COMUNES A ELLOS.
 Características básicas de la molécula (basicidad).
 Espectro: la kanamicina tiene mayor espectro que la gentamicina, por ejemplo. Todos actúan sobre gram
negativas aerobias.
 Tienen bastantes problemas de toxicidad: se recomienda limitar su uso.
 Farmacocinética:
o la vía oral es mínima: por la absorción intestinal.
o Eliminación por filtración glomerular: hay que tener cuidado por si se acumula la orina en
pacientes con insuficiencia renal, ya que es nefrotóxico.
 Necesidad de presencia de oxígeno para entrar en la célula: para transportarlo se necesita oxígeno
(transporte electrónico asociado a él): su primera limitación es el tratamiento contra anaerobios.
MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibe la síntesis proteica a nivel de 30s.
RESISTENCIA:
 Producción de enzimas inactivantes. En plásmidos 13 enzimas (por ejemplo, la gentamicina 7 enzimas).
Fosfotransferasas, acetilasas y adenilasas.
 Disminución de la entrada: se ha visto que existen microorganismos que han variado sus mecanismos de
transporte electrónico, se han asociado a moléculas de transporte electrónico distintas del oxígeno.
 Alteración de las proteínas ribosómicas diana: las proteínas a nivel del ribosoma, la L4 en concreto, es el
lugar de unión del antibiótico para interrumpir la síntesis proteica, pero puede no ser reconocida si muta.
FARMACOCINÉTICA.
 Absorción oral mínima: se administra por vía parenteral (antibióticos hospitalarios). Pocas veces se
utilizan en el mundo extrahospitalario.
 Se excretan en casi su totalidad por orina (debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia renal).
ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Bacilos gram negativos.
 Presentan sinergismo con penicilinas.
o La combinación ampicilina+gentamicina se ha usado mucho, de enorme eficacia contra el
Enterococus faecalis. De hecho, se ha dado también en el caso de los niños por su sinergismo
con la penicilina. Sin embargo, en la actualidad, este tratamiento viene condicionado por el
Enterococo faecalis HLAR (alto nivel de resistencia a los aminoglucosídicos): por tanto, tal
combinación de antibióticos no funciona.
 Estreptomicina Vs Mycobacteria tuberculosis.
La estreptomicina se usa poco, especialmente contra tuberculosis y brucelosis. Contra la tuberculosis
hay ya un número reducido de agentes y suelen usarse todos al mismo tiempo. Como el de la
tuberculosis es un tratamiento prolongado, las posibilidades de producir resistencia son mayores, y
podría pasar que el uso de un único antibiótico hiciese que no fuese eficaz; con el uso de varios,
aumentamos la acción y conseguimos evitar la resistencia y fracaso del tratamiento. En esta
enfermedad, uno de los mayores problemas que se plantean actualmente es el abandono del tratamiento
por parte del paciente (son tratamientos largos con varias especies antibióticas).
INDICACIONES.
 Sepsis de origen desconocido, urinario, biliar, intestinal: se usan asociados a otros.
 Fiebre en pacientes nentropénicos (contra pseudomonas). La karimicina era excelente.
29



Infecciones urinarias, sobre todo en pielonefritis (con afectación del parénquima renal), más que en
cistitis. Se tratan con gentamicina.
Infecciones por Pseudomona aureginosa (se trata con trobamicina).
Infecciones severas con tratamiento basado en amikacina: se utiliza cuando fracasan otros
(aminoglucosídicos) tratamientos.
EFECTOS ADVERSOS.
Básicamente, producen neurotoxicidad (y ototoxicidad) y neurotoxicidad (no tanto ésta última).
 Nefrotoxicidad: se manifiesta por elevación de creatinina y la urea; es generalmente reversible. En la
insuficiencia renal se realizan controles de creatinina para ajustar la dosis. La gentamicina es la más
tóxica.
 Ototoxicidad: alteran neuronas sensitvas de las ramas coclear y la vestibular del VIII par craneal. Es
generalmente reversible. Se han registrado casos de pérdida de audición permanente debido a
estreptomicina.
 Neurotoxicidad: bloqueo neuromuscular. Es poco frecuente.
MACRÓLIDOS – LINCOSAMINAS – ESTREPTOGRAMINAS: MLS
Nos referiremos sobretodo a los macrólidos.
Química: formado por una molécula grande, la lactona macrocíclica (su estructura lo ha limitado en su acción
en cierta forma).
Su clasificación se realiza por el número de carbonos, pueden ser de 14 a 16.
 14 C: eritromicina
estólidos --- telitromicina
Roxitromicina, claritromicina.
o La roxitromicina se usó algo, pero muy poco.
 15 C: azitromicina.
 16 C: espiramicina y midecamicina.
o La espiramicina se usa en infecciones odontológicas.
o La midecamicina fue el primero en salir, pero su uso no cuajó.
Aquí tengo una serie de nombres que me parece no cogí bien… más ejemplos.. será mejor dejarlo hasta tener
las fotocopias…
MECANISMO DE ACCIÓN.
Actúan inhibiendo la síntesis proteica a nivel de la subunidad 50s, en concreto a nivel de la peptidiltransferasa
(altera la formación de las cadenas): las cadenas quedan incompletas.
RESISTENCIAS.
La resistencia a los macrólidos es bastante compleja. Lo encontramos con muchas variables: comprometidos
con cromosomas o plásmidos, inducidos o constitutivos, con resistencia cruzada de varios agentes o no. El
patrón de resistencia es complejo.
Opciones:
1. modificación de la diana: esta alteración es el mecanismo más frecuente.
A este tipo de resistencia se la denomina MLS8: el RNAr en la subunidad 23s es metilado por unas
metilasas producidas por la bacteria (para protegerlo). Estas metilasas son codificadas por genes
“erm” (de eritromicina).
Cuando se producen metilasas de forma constitutiva (MLS 8 constitutivo), la resistencia es cruzada a
todos los antibióticos excepto a estreptograminas. Cuando las metilasas son inducidas (MLS8
inducible) y afectará a los formados por 14-15C, no a los de 16C.
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Los genes “erm” están muy distribuidos por las distintas especies: Streptococos, Staphylococos,
Enterobacterias y bacteroides..
2. modificación de enzimas.
Los M14 pueden activarse por estearasas, glicosilasas y fosfotransferasas. Encontradas en
lactobacillus, enterobacterias, Ps. Aureginosa y Staphylococos.
3. sustancias de expulsión (bombeo del gen responsable en plásmido): mecanismo frecuente (fenotipo
M).
El fenotipo M es un fenotipo de expulsión que encontramos en piogenes, que asocia varios tipos de
proteínas para expulsar.
FARMACOCINÉTICA.
 Concentración plasmática baja.
Cuando se administra por vía oral, la concentración plasmática disminuye (con respecto a lo que
ocurre en otros antibióticos).
 Buena penetración en tejidos (excepto LCR).
Pero tiene buena penetración en tejidos, menos en la barrera hematoencefálica (ya que son moléculas
grandes). El hecho de que sean capaces de alcanzar el interior de las células, lo hará un tratamiento
idóneo para bacterias intracelulares.
 Los nuevos macrólidos tienen semividas altas, por ejemplo, la azitromicina tiene un tratamiento muy
cómodo (2 veces, unos 3 días).
ESPECTRO ANTIBACTERIANO.
 Macrólidos: la mayoría gram positivos y atípicos intracelulares, como la Chlamidia, Mycoplasma,
Legionella.
 Clindamicina: coco gram positivo, anaerobios (bacteroides).
 Cetólidos: derivado nuevo de la eritromicina. Actúa sobre Neumococo resistentes a penicilina, macrólidos
y flouroquinonas (P, M, FQ resistente); MRSA, staphylococo aureus meticilil-resistente, Haemophilus
influenzae, anaerobios, patógenos atípicos.
 Sinergid: fármaco limitado al tratamiento en hospitales. Actúa sobre todo contra el enterococo faecium
vancomicina-resistente. También actúa sobre MRSA y neumococo.
INDICACIONES.
 Alternativa a la penicilina en pacientes alérgicos.
 Toxoplasmosis en la gestante.
 Tratamiento de primera elección en neumonía (neumococo, Mycoplasma, Legionella).
 Infecciones intestinales por campylobacter (muy frecuente en los niños). Se trata con azitromicina.
 Infecciones urogenitales por Chlamidia.
 Infecciones odontológicas, con espiramicina. También se usan el rodogir?, amoxiclavuránico y
aciclomicina??.
 Úlcera por Helicobacter pylori, con claritromicina.
 La clindamicina (con uso limitado actualmente).
EFECTOS ADVERSOS.
En general son muy seguros, se administran siempre a mujeres embarazadas, niños y ancianos (individuos de
riesgo).
 M4 y M5 estimulan la motilidad intestinal: dolor abdominal, náuseas y vómitos.
 Hipersensibilidad cutánea.
 Eosinofilia.
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CLINDAMICINA Y AMINOGLUCOSÍDICOS
Llega un paciente con infección intraabdominal por E. Coli y bacteroides (anaerobios). Se trata con
gentamicina combinado con clindamicina, pero el individuo empeora: se hace un control, y se ve que los
bacteroides han desaparecido y que el Coli es sensible a la gentamicina con la que ya se trataba. No obstante,
el Coli es un anaerobio facultativo que puede complicar las cosas dentro de absceso.
Bueno, he aquí los apuntes… algunas dudas existentes se aclararán con la llegada de las ansiadas
fotocopias.. mientras tanto, leedlo si os entretiene….
QUININAS
Las quininas son un grupo de quimioterápicos (sólo síntesis exclusiva de purinas). Son 4-quinolonas-3carboxílico.
Las nuevas quinilonas son las fluoroquinolonas, antes llamadas 6-fluor-7-piperacina. Son las quinolonas
actuales y el flúor ha aumentado sus posibilidades de uso.
Al igual que las cefalosporinas, las distintas sustituciones hacen que haya cuatro generaciones de quinolonas:
I Generación
Aquí están el ácido nalidíxico y el ácido pipemídico. El ácido nalidíxico es un referente aún hoy. En
infecciones urinarias bajas es una buena opción aunque sólo tiene esa utilidad. Puede ser rechazada
por el paciente. Con el tiempo ha perdido eficacia por aparición de resistencia.
El ácido oroxídico también se usa hoy en día.
II Generación
Son de las quinolonas más modernas:
Norfloxacino (Noloxil).- Su uso es limitado.
Ciprofloxacino.- Es un compuesto de características relevantes: se usa tanto en tracto urinario
como en tracto respiratorio e, incluso, a nivel gastrointestinal. Ha abierto el desarrollo de nuevas
quinolonas.
Ofloxacino.- Se usa en tuberculosis.
Levofloxacina.- Es similar al ciprofloxacino aunque tiene una acción más intensa en bacterias
gram – que éste.
III Generación
Están aún en fase experimental:
Gatifloxacina.- Se está empezando a comercializar. Sus expectativas son buenas.
Grepafloxacina
IV Generación
Moxifloxacino.- Tiene acción contra anaerobios.
Trovafloxacino.- Era muy buena pero en su uso clínico se detectaron problemas y fueron
retiradas del mercado. Se trata del último caso de retirada de AB.
Mecanismo de acción
Las quininas son compuestos que actúan sobre la síntesis de ácidos nucleicos incidiendo sobre:
Topoisomerasa II (girasa).- Es el principal mecanismo de acción ya que la girasa intervine en la
duplicación del DNA. Actúan sobre los genes codificantes de la girasa que son gyrA y gyrB;
dependiendo de sobre cual actúen habrán distintos tipos de resistencia a quininas.
Topoisomerasa IV
Resistencia a quininas
Las resistencias se deben a:
Cambio mutacional de las topoisomerasas.- Se ha demostrado una frecuencia de mutación in vitro de
las topoisomerasas entre 10-9 y 10-10. Dependiendo del gen mutado la resistencia será más o menos
extensa:
32
Mutaciones que afectan a gyrA: la resistencia es de amplio espectro.
Mutaciones que afectan a gyrB: la resistencia es de bajo nivel.
Las quinolonas de primera generación son las más afectadas
Disminución de la permeabilidad
Están afectadas las porinas. Esto se descubrieron por vez primera en el complejo ompF. Este complejo
está directamente relacionado con el paso de quinolonas.
Sistema de expulsión activa en gram + y gran –
Es un sistema de bombas de achique en gram + y gram -. El sistema más conocido es el grupo de
proteínas del gen hop A que fue identificado en S. aureus.
Las quinolonas al ser de administración oral se usan mucho en ambiente extrahospitalario (centros de
salud…), debido a esto se vió como la E. coli desarrolló resistencias a ciprofloxacino en un 15-18%.
Farmacocinética
Las características farmacocinéticas de las quinolonas hacen de ellas unos AB interesantes:
Absorción oral excelente.- Esto permite comodidad en ciertos tratamientos y determinados pacientes,
Buena distribución a tejidos.- Incluso en células fagocíticas. Hay patógenos extracelulares como la
Chlamidia o Micoplasma que son difíciles de tratar con otros tipos de AB pero no con las quinolonas.
Muchas veces las bacterias entran en las células fagocíticas que las transportan y las ocultan
favoreciendo su crecimiento y complicando la infección. Las quinolonas son capaces de llegar a estas
células fagocíticas.
Excelente concentración urinaria.- Por ello, se utiliza en las infecciones urinarias.
Vida media más larga y penetración tisular. Esto permite una única dosificación al día o sino cada 12
horas.
Espectro antibacteriano
El espectro bacteriano comprende:
Generación I.- Únicamente enterobacterias de localización urinaria.
Generación II.- Bacterias gram (-) aerobios
Generación III.- Bacilos gram (-) y cocos gram (+) aerobios.
Generación IV.- Cocos gram (-), cocos gram (+) y anaerobios.
Indicaciones
Las indicaciones para las quinolonas son:
Infecciones respiratorias.- La levofloxacina es de uso diario en las infecciones respiratorios.
ITU.- La levofloxacina está indicada tanto para infecciones urinarias bajas o altas, complicadas o no
complicadas. Generalmente deberían reservarse para infecciones altas (aquellas que afectan al riñón
como la piloronefritis).
Infecciones de piel y tejidos blandos
Infecciones óseas y articulares.- La infección ósea es difícil de tratar ya que al hueso va a llegar poco
AB debido a que al hueso le llega poca sangre. Por eso, estos AB que difunden también son los que se
deben usar.
Infecciones gastrointestinales.- Se tratan con estos AB. Cuando se viaja a países en los que las
condiciones alimentarias y de agua no son exactamente fiables pueden darse diarreas transitorias
grandes o infecciones. En esos casos, las quinolonas son muy recomendables.
ETS.- Tanto gonococias como chlamidias.
Infecciones intraabdominales y ginecológicas.- Estos dos cuadros se caracterizan por presentar
bacterias anaerobias y suelen son enfermedades polimicrobianas; entre esos varios microbios va existir
algún anaerobio por lo que es recomendable emplear este tipo de antibióticos.
33
Efectos adversos
Estos AB pueden considerarse bastante seguros. Sus efectos adversos son:
Molestias gastrointestinales
SNC: cefaleas, vértigo, insomnio
Fototoxicidad.- La quinofloxacina se quedó en la fase experimental por esa razón.
Asociación con artropatías.- No están recomendados en embarazadas y niños en desarrollo.
El futuro de las quinolonas
Las modificaciones de las quinolonas podrían conducir a:
Derivados más potentes
Menor frecuencia de selección de mutantes, dando lugar a AB más estables.
Menor penetración en el LCR.
Mejor tolerancia en pacientes. Esto va especialmente dirigido al campo de la pediatría.
En las pruebas iniciales de experimentación se usaron las quinolonas con cachorros de perro; en éstos
se vieron afectaciones del desarrollo en el cartílago. Algunas voces dicen que esto puede deberse a que
los perros fueron tratados con grandes dosis de quinolonas y durante un tiempo prolongado.
En el futuro se esperan nuevas quinolonas más potentes.
SULFAMIDAS
El interés clínico se limita al cotriproxazol TMP-STX: trimetropin + sulfamatoxazol.
Mecanismo de acción
Las sulfamidas intervienen en la síntesis de folatos, compitiendo
con la PABA por la dehidropteroico sintetasa. El Trimetropin es un
inhibidor de la dihidrofalato sintetasa.
Para las bacterias es difícil hacerse resistente al cotriproxazol. La
combinación de estos compuestos produce acción sinérgica (suma
de actividad para evitar que las bacterias se hagan resistentes).
Resistencia a trimetropin
Los mecanismos de resistencia son:
Hiperproducción de DHFR3
Mutación en el gen de la DHFR
Adquisición del gen dfr, el cual codifica un DHFR resistente.
Este gen es el más importante y se ha encontrado en
aislados clínicos.
Espectro
El espectro incluye:
Cocos gram (+).- Esto no quiere decir que no pertenezcan al espectro los bacilos gram (+): E. Coli es
sensible: podemos utilizar las sulfamidas pero no como terapia clínica sino en terapia dirigida
conociendo las sensibilidades.
Nocardia.- Produce nocardiosis y está asociada a la tuberculosis. Presenta bastante resistencia a AB.
Brucella.- Causa brucelosis. La estreptomicina es una de las pocas indicaciones que tenía.
Stenotrophomonas.- Es una bacteria altamente resistente. Presenta metalo-β-lactamasas constitutivas.
Es también resistente a los carbapenems.
3
Dihidrofolato reductasa
34
Indicaciones
Fundamentalmente en infecciones urinarias.
Otras infecciones por:
Stenotrophomonas
Pneumocistis Carinii.- Produce neumonía que en inmunocompetentes no da problemas.
Cuando se descubre el virus VIH no se descubre el virus que la causa sino lo que este virus
trae como consecuencia: las defensas caen produciéndose inmunodepresión, entonces se
producen infecciones; el primer síntoma que tuvieron fue por la neumonía producida por este
germen tan atípico.
GLICOPÉPTIDOS




Vancomicina.
Mecanismo de acción: interfieren en la síntesis de la pared.
Espectro bacteriano: gram positivas aerobias y anaerobias.
Indicaciones: infecciones por gram positivas productoras de β-lactamasas.
Cuando hablábamos de las resistencias, entre las medidas generales adoptadas para prevenir su aparición
(sobre todo, la resistencia asociada a la cría de animales), nos referimos a la reserva de la vancomicina y
teicoplanina para hacerles frente en caso necesario.
Por su mecanismo de acción, interfieren en la síntesis de la pared bacteriana (del peptidoglicano). Son muy
activos contra bacterias gram positivas (tanto aerobias como anaerobias). Las bacterias gram negativas
presentan una resistencia intrínseca a este grupo de antibióticos. Por tanto son fármacos de uso limitado; su
principal aplicación es su uso contra Staphylococus Aureus y Staphylococus epidermidis meticilil-resistentes
(cocos gram positivos).
Este grupo de antibióticos presenta ciertos problemas para su uso, sobre todo por sus características
farmacocinéticas. Su uso es estrictamente hospitalario debido a que su administración debe ser muy lenta (de
lo contrario podemos provocar una liberación súbita de histamina que se manifiesta en la aparición de un
eritema generalizado, lo que se conoce como “Síndrome del hombre rojo”).
La llegada de gérmenes meticilil-resistentes obliga su uso, a pesar de las incomodidades que produce. Los
genes “van” conceden resistencia contra unos antibióticos u otros dependiendo de la especie en la que
aparezcan.
La teicoplanina es un antibiótico muy similar a la vancomicina, pero con mejores características
farmacocinéticas.
NITRODERIVADOS
1. nitrofurantoína: únicamente se usa en infecciones del tracto urinario (es un quimioterápico urinario).
Tiene muchos años y su espectro coincide con los patógenos típicos del tracto urinario, por eso, se
considera una buena elección en este tipo de infecciones (la mayoría causada por enterobacterias y
cocos). No actúa contra todos ellos, por ejemplo, no es capaz de atacar a las Pseudomonas
aureginosas.
a. Tampoco es activa frente a Proteus: éste es capaz de producir ureasa (haciendo que la orina
se alcalinice).
b. Por su posología, debe administrarse cada 6 horas, por eso no es fármaco habitual (otros sólo
necesitan una o dos administraciones).
2. metoridazol/metronidazol?: junto con la clindamicina es otro de los antibióticos anaerobicidas (frente
a anaerobios estrictos). Durante mucho, sólo disponíamos de estos dos tipos de antibióticos para
hacerles frente.
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Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis proteica a nivel de la acción del enzima
nitrorreductasa. Lo que hace es alterar el enzima; éste alterado, provoca la generación de productos
citotóxicos que actúan sobre el DNA.
Resistencias: se producen por:
 disminución de la permeabilidad: mecanismo que implica la membrana externa y con
disminución en la presencia de porinas en ella.
 Disminución en la síntesis de nitrorreductasa: con ella se consigue disminuir la generación de
productos tóxicos.
Indicaciones:
 Infecciones por anaerobios
 Giardia, Amebas, Trichomonas: destaca la acción del antibiótico sobre grupos de
microorganismos diferentes a las bacterias; actúa contra parásitos tales como la Giardia y las
Amebas (responsables de las gastroenteritis comunes) y las trichomonas (causa vaginitis).
OXAZOLIDINONA
El desarrollo de antibióticos echa en falta nuevos descubrimientos. Es una familia nueva de antibióticos: el
linezolid es su único miembro (por ahora). Ha tenido un gran éxito en la clínica.
Mecanismo de acción: actúa sobre la síntesis proteica al inicio a nivel de la subunidad 50s. Actúa como
bactericida frente a Streptococus y Neumococus y como bacteriostático frente a Staphylococus y
Enterococos.
Indicaciones: está indicado para infecciones producidas por gram positivas, e incluso presenta actividad
residual contra gram negativas.
Resistencias: los mecanismos de resistencia bacterianas son:
 En el caso de los bacilos gram negativos, mediante expulsión activa.
 En los cocos gram positivos, por mutación.
El Staphylococus Epidermidis ha producido resistencia contra estos antibióticos.
Espectro bacteriano:
 Coco gram positivos (Staphylococos, enterococos, estreptococos, neumococos...), incluyendo cepas
resistentes a la penicilina, meticilina y vancomicina.
 Bacilos gram positivos: de mucha menor aparición, como el Lactobacillus, Leconostoc??, Rhodococo
equi, Listeria (meningitis) y Bacillus.
 Otros gérmenes de importancia clínica son la Legionella, Pasteurella y la Mycobacterium tuberculosis
(aunque en ésta aún no se usa).
TETRACICLINAS
Sus miembros principales son:
Minociclina?
Doxiciclina
Tetraciclina
La tetraciclina es el componente básico inicial del que han surgido el resto, pero ha sido superado por sus
derivados.
Se trata de un antibiótico bacterostático y de amplio espectro (lo más relevante).
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis proteica a nivel de la subunidad 30s. Bloquea
la unión del aminoacil-RNAt al complejo formado por RNAm más el ribosoma.
Hidrofobicidad: al igual que las quinolonas y los macrólidos, difunden activamente en el interior de las células,
por eso son catalogadas para el uso de infecciones por bacterias intracelulares.
Resistencia a tetraciclinas:
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1. Expulsión activa (expresión de bombas de achique con diversidad de genes implicados en su
codificación): fue el grupo en el que primero se observó. Afecta tanto a gram positivas como negativas.
a. Gram negativas: genes tet A, tet C, tet G y tet H.
b. Gram positivas: genes tet K y tet L. Confieren resistência a tetraciclina (no afecta a
minociclina).
2. Alteración de la diana, con protección del ribosoma.
Este tipo de resistencia es universal para todas las tetraciclinas, en este caso, ninguna llega a
funcionar. En este mecanismo de resistencia existen multitud de genes implicados como tet M, tet D,
tet B (P), tet Q, tet T, tet W…
3. Enzimas inactivantes de las tetraciclinas.
Resistencia codificada por Tox o TxR (no seguro), que provoca la aparición de enzimas nuevos
capaces de inactivar el antibiótico. Su alcance en clínica es poco conocido.
FARMACOCINÉTICA.
 Acción corta: vida media de 6-10 horas (obliga a 4 tomas al día=administración incómoda).
 Acción intermedia
 Acción prolongada: con 1-2 tomas al día. La mirociclina y la doxiclina lo son.
ESPECTRO BACTERIANO:
 Amplio espectro: tiene acción frente a gram positivas y negativas.
 Algunas son resistentes de forma innata, intrínseca: como la Serratia y el Proteus.
 Altamente sensibles: Mycoplasma*, Rickettsia*, Chlamidia* y espiroquetas.
o En general, las tetraciclinas están indicadas para patógenos intracelulares y de amplio
espectro.
***Las bacterias atípicas viven como los virus, en el interior de las células porque son deficitarias en ciertas
rutas metabólicas, así que usan las rutas del ser en el que se hospedan.
INDICACIONES.
 Brucelosis: infección que tuvo su interés hace algunos años debida a la ruta del ganado que venía de
Portugal. Se trataba con rifampicina y estreptomicina.
 Enfermedad de Lyme y fiebre recurrente: debida al germen de la Borrelia (espiroqueta).
 Cólera: infección producida por la toxina colérica. Contra una toxina la acción del antibiótico es inútil, así
que el antibiótico intenta destruir al germen productor de la toxina. Esta patología se manifiesta con
alteraciones gastrointestinales severas: diarreas que provocan muerte por deshidratación en pocas
horas.
 Tracoma: infección ocular que se posiciona como la primera causa de ceguera en el mundo (se puede
evitar con la administración de antibiótico si se coge a tiempo).
 Psitacosis: enfermedad transmitida por los animales.
 LFV (linfogranuloma venéreo).
 Acné vulgar: se ha usado con distintos resultados.
REACCIONES ADVERSAS.
 Gastrointestinales: ardor, náuseas, vómitos, diarreas.
 Fotosensibilidad.
 Hepatotoxicidad (en caso de tratamiento prolongado).
 Afinidad por hueso y diente en desarrollo: con aparición de color amarillento en los dientes (que se
hace permanente); es su característica más llamativa. Por sus posibles implicaciones, no se deben usar
durante el embarazo ni en niños por debajo de los 8 años de edad.
TIGECICLINA
El último de los antibióticos descubierto. Es un derivado de la minociclina, pero forma una familia nueva de
antibióticos, las glicilciclinas.
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Fue aprobada en 2005-2006. Sus indicaciones se van descubriendo poco a poco: mediante ensayos clínicos
con animales, humanos…pruebas de laboratorio, etc.
Se debe usar en monoterapia (sin combinación con otros antibióticos) contra infecciones de H A??, de piel y
tejidos blandos, tanto los hospitalarios como los adquiridos en la comunidad, incluyendo apendicitis
complicadas, perforaciones y abscesos intraabdominales, infecciones profundas de tejido blando, quemaduras
y úlceras infectadas.
AMPLIO ESPECTRO.
 CPG: neumococo, SAMR (staphylococo aureus meticilil-R), SAMS (staphylococo aureus meticilil-S),
CNSMR (Staphylococo meticilil-R coagulasa negativo), CNSMS (staphylococo meticilil-S coagulasa
negativo), S. agalactiae (grupo B), V. piogenos (grupo A), enterococos S y R a vancomicinas y Listeria.
 BGN: E. Coli, kelbsiella (K pneumoniae y K.oxytocal), enterobacter cloacae, enterobacter spp,
citrobacter, Serratia, Aeromonashychophila, Haemophilus influenzae, moraxela catrarrhalis, pasteurella
multocida y eikenelle comodens.
 BGN NF (no fermentadores): Acirobacter, Sterophomomas maltophila, Burkholdem.
 Patógenos intracelulares: Chlamidia trachomatus, Chlamydophile pneumoniae, Mycoplasma,
Ureaplasma, Leligonera?????????
 Anaerobios: bacteroides…
ANOTACIONES SOBRE LA TIGECICLINA.
 Se recomienda su inclusión en hospitales.
 Uso en adultos, niños y embarazadas.
 Tratamiento empírico dirigido a:
o Infecciones de piel y tejidos blandos complicadas, sobre todo, en heridas quirúrgicas
producidas por MSAA, VRE, BLLE, carbapenemasas…
o Infecciones intraabdominales: sería reserva para el caso en el que el ertapenem o piperflazol
resultasen un fracaso.
o En UCI, infecciones por Acinobacter MR (sólo sensible a colicistina y A/S)
 Su uso en combinación con otros antibióticos no es conocida.
ENFERMEDADES NOSOCOMIALES
DEFINICIÓN
La definición de infección nosocomial ha sufrido cambios a lo largo del tiempo:
Inicialmente.- La infección nosocomial es todo daño que afecte al paciente durante su estancia
hospitalaria.
Hoy (C.D.C.4).- Infecciones que ocurren durante la hospitalización pero no están presentes ni antes de
la incubación ni antes de la admisión del paciente.
LUGARES MÁS FRECUENTES
Los lugares más frecuentes son:
Tracto urinario
Herida quirúrgica
Tracto respiratorio
Piel (especialmente quemaduras)
Sangre (bacteremia)
Tracto gastrointestinal
SNC
FUENTES DE INFECCIÓN
4
C.D.C → Control Disease Center
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Las fuentes de infección son:
Endógenas.- Propio paciente
Exógenas.- Propio paciente, instrumentos, alimentos, personal sanitario.
Infección endógena
Son causadas por microorganismos oportunistas.
La mayoría de las infecciones nosocomiales son causadas por bacterias de la flora normal.
Infección exógena
Los pacientes inmunodeprimidos son los más susceptibles.
Se deben a la presencia en el hospital de patógenos con resistencia a AB.
Dichos patógenos pueden incorporarse a la flora del personal o fomites.
MODOS DE TRANSMISIÓN
Teóricamente es posible cualquier modo de transmisión pero los más frecuentes son:
Transmisión directa persona a persona
Transmisión indirecta.- A través de:
 Equipamiento
 Material (Serratia infecta frecuentemente la povidona yodada)
 Procedimientos hospitalarios
Transmisión por aire.- Enfocado a los quirófanos.
→ Ej. S. epidermidis.- Cuando se hace un hemocultivo es recomendación extraer la sangre durante los picos
de fiebre. Luego se mete en un frasco y se incuba a 37 0C. Lo ideal es hacer series de frascos ya que si por
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ejemplo extraemos dos frascos y al analizarlos no da crecimiento de S. Epidermidis en uno y en otro no, no
sabremos si se trata de una contaminación del frasco o infección. Lo más seguro es que se trate de
contaminación de la piel porque si fuera infección el S. Epidermidis tendría que estar en los dos frascos. Para
descartar es mejor hacer series de frascos.
→ Se hace una prueba en un quirófano para mirar la contaminación del aire y se deja un conjunto de
instrumental cubierto con un paño y otro sin cubrir. Está más contaminado el instrumental no cubierto por el
paño.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones nosocomiales son las responsable de aproximadamente 20000 defunciones al año en USA.
El 9% de los pacientes hospitalarios desarrollan infecciones.
La infección nosocomial es el resultado de 3 factores que ocurren asociados:
Alta prevalencia de patógenos
Alta prevalencia de pacientes inmunodeprimidos
Mecanismos de transmisión entre pacientes muy eficientes.
Se ha experimentado cambios en los últimos años:
Hospitales de agudo más pequeños. Antes se hacían hospitales grandes, los cuales son muy difíciles
de controlar.
Paciente hospitalizado más grave/enfermo
Paciente hospitalizado más inmunocomprometido
Media de edad más alta
Esto se traduce en > riesgo de infección nosocomial
Año
Admisiones
Estancia media
Procedimientos quirúrgicos
1975
1995
37.700.000
7,9 días
18.300.000
35.900.000
5,3 días
13.000.000
Micro ultimísimo día….
Estos apuntes van a ser muy esquemáticos, pero que sirvan de guía definitiva para estudiar la última parte
(¿Cuándo lograré llegar a ella?). En fin…
IN. LOCALIZACIÓN: aquí se limitó a decir lo del cuadro… no copié nada nuevo; es decir, lo más común es la
localización urinaria, quirúrgica, respiratoria y la septicemia (con sus % variables ya sea en UCI o en
pediatría… eso no lo voy a mirar, lógicamente). Si queréis en UCI llama la atención que la más común es de
tipo respiratorio (comparativamente), las otras más o menos por los mismos valores; en pediatría la más
frecuente es la septicemia.
IN. POR ETIOLOGÍA: Básicamente, se va a prestar atención a la etiología bacteriana, la más frecuente. Los
hongos están incrementando su incidencia en infecciones (de hecho, ya se está empezando a tener en cuenta
la sensibilidad a los antifúngicos). Los virus siguen siendo poco importantes (comparativamente).
Entre las gram negativas más frecuentes:
 E. Coli (el más frecuente)
 Pseudomona Aureginosa (es un no fermentador)
 P. mirabilis
 Pseudomonas spp (sobre todo en UCI)
40



Klebsiellia pneumoniae
Acinetobacter baumanmii (en UCI)
Acinetobacter calcoa
En pediatría destacan la E. Coli y la Ps. Aureginosa.
Sé que está un poco distinto a las fotocopias pero lo dijo así en clase.. De todas formas, guiaos mejor por las
fotocopias!!! Viene más ordenado y se repitió un poco en clase!!
IN. DESGLOSE: ANÁLISIS DEL PERIODO
Enterobacterias (la lista en las fotocopias)
 E. Coli (es la más aislada y común)
 Proteus mirabilis
 Enterobacter
 Klebsiella
 Serratia
o Estas cuatro se mantienen estables en incidencia
 Morganella morgannii (sufre un ligero incremento)
BGNNF (bacilos gram negativos no fermentadores):
 Ps aeruginosa (sobre todo en UCI y con un incremento importante en pediatría).
 Acinetobacter Baumanmii: incremento importante en UCI y con tto complicado
 Stenotrophomonas maltophilia: aún en niveles bajos.
ENTEROBACTERIAS: CARACTERÍSTICAS.





Gram negativos
Bacterias de gran tamaño
No forman esporas
Presencia de LPS (endotoxinas): en ocasiones tras tto antibiótico se observa una reacción séptica
importante por la rotura de los gérmenes y la liberación de endotoxina.
41êneros: E. coli, Salmonella, klebsiellia, Proteus, Serratia, Enterobacter…
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICO-CLÍNICOS.
 La gran mayoría forma parte de la flora normal digestiva.
 Muchas viven en la naturaleza, con requerimientos mínimos.
 En organismo humano, las encontramos en colon, vías genitales femeninas y piel (de forma transitoria).
 La Salmonella y la Shigella no forman parte de la flora!!! Son claramente patógenos.
El lavado de las manos elimina con eficacia la flora transitoria, no tanto la residente. Las bacterias tienen sus
territorios, de modo que las transitorias no pasan a residentes tan fácilmente: la epidermidis no permite su
sustitución por un coli!!
Si hacemos un cultivo de una muestra de heces en medio de TSI en placa: obtenemos un crecimiento relativo
de bacterias propias de la flora normal, pero si observamos una bacteria con un punto encima, nos
encontraríamos una Salmonella, diagnóstico de gastroenteritis.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Ocurren cuando logran acceder a lugares estériles normalmente.
41
1. INFECCIONES TÍPICAS: infección del tracto urinario (ITU). La orina debe estar estéril. Si las bacterias
alcanzan la orina, estamos ante infección, podrá ser más o menos aguda!!
 Las bacterias se adhieren a la mucosa vesical (cistitis), y si llegan a través de los uréteres hasta la
pelvis renal provocan pielonefritis.
2. OTRAS INFECCIONES
Infecciones de tejidos blandos, respiratorias…
INFECCIONES INTESTINALES. Causadas por Salmonella, Shigella, Yersinia y algunas cepas de E. coli
(enteroxigénicos, enterohemorrágicas o enteromasivas). Producidas por:
1. invasión: heces con leucocitos, sangre o ambas cosas.
a. La invasión provoca la infiltración leucocitaria y por inflamación alcanza la sangre provocando
disentería.
2. producción de toxinas: se manifiesta con heces acuosas y pérdida de líquido. Aparece diarrea. En la
diarrea (esto es importante) no encontramos sangre!!
BGNNF: PSEUDOMONA AUREGINOSA.




Las encontramos principalmente en el ambiente (agua, suelo, vegetación).
En el organismo humano, en faringe y heces en portadores asintomáticos (2%).
La infección es rara en personas sanas. Se produce habitualmente en individuos hospitalizados
con enfermedades de base: leucemia, fibrosis quística o quemados.
El problema es que suelen contaminar aparatos (como respiradores) y líquidos (también
antisépticos). Cuidado con el líquido de las lentillas, son habituales (hacer caso de la
recomendación y no tenerlos mucho tiempo abiertos).
Virulencia: dependerá de la presencia de múltiples factores (exotoxina A, S y elastasa)
Manifestaciones clínicas:
 Infecciones extraintestinales
 Quemaduras, heridas
 Vías urinarias
 Piel, ojos, oídos
 Vías respiratorias
 Bacteriemia
De los gérmenes relacionados…ni hablamos, vale?
Presentan resistencia a muchos antimicrobianos. No los copié y no viene en las fotocopias…
COCOS GRAM POSITIVOS
DESGLOSE DE LA ETIOLOGÍA
Muy presentes en clínica: se puede decir que en los 90 hubo un resurgimiento de las bacterias gram positivas.
En la actualidad el más frecuente es el Staphylococus Aureus, incrementándose de forma importante también
el Staphylococus Aureus MR.
Los más representativos son:
 Staphylococcus
 Streptococcus
42

Enterococcus
o Los tres son cocos piógenos (inducen la formación de pus) y los hay que también producen
endotoxinas.
o En general producen infecciones agudas, formación de exudado purulento y aparición de
fiebre.
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS
Especies principales:
 S. aureus
 S. epidermidis
 S. saprophyticus
Características generales:
 Agrupación en racimos
 Inmóviles, no esporas
 Producen catalasa (lo diferencia de las Streptococcus)
 La S. aureus produce coagulasa (es lo que la diferencia de las otras especies).
 Dentro de las coagulasa negativo, se encuentran un elevado número de gérmenes de interés clínico.
S. AUREUS: EPIDEMIOLOGÍA.
Hábitat: fosas nasales…
1. 30% de las personas
2. 90% del personal sanitario y pacientes hospitalizados
Periné y piel
Infecciones adquiridas en la comunidad: son autoinfecciones: los brotes surgen por razones de mala higiene y
por transmisión de fomites en materiales en general.
Infecciones hospitalarias: pueden proceder de la infección inicial de un paciente o desde portadores (personal
médico, enfermería…)
Infecciones toxoalimentarias, suelen ocurrir por ingestión de alimentos contaminados por las personas que los
prepararon. Los síntomas suelen aparecer tras 6-8 horas de haber consumido los alimentos.
STREPTOCOCCUS





Gram positivas
Se agrupan en cadenas
Existen 4 especies, según el carbohidrato de pared (antígeno):
o S. pyogenes (grupo A)
o S. agalactiae (grupo B)
o S. pneumoniae (neumococo)
o S. viridans (grupo D)
Clasificación según se evidencie su crecimiento en placa:
o Alfa-hemolítico: neumococo y estreptococos orales (halo verde oscuro en la placa)
o Beta-hemolítico: estreptococos A, B, C y G (halo transparente)
o Gamma-hemolítico: estreptococo D (nada evidente, crecen pero su crecimiento no se
evidencia con ninguna característica).
Antígenos propios de los estreptococos:
o Proteína M: tipo específico
43
o Antígenos T, no relacionados con virulencia
o Antígenos R, de papel no bien conocido.
S. PYOGENES (GRUPO A)
Hábitat: 5-20% de niños asintomáticos en tracto respiratorio superior.
Transmisión: por contacto directo o aerosoles.
Patogenia:
 Infecciones supurativas (S)
 Infecciones por producción de toxina (T)
 Complicaciones inmunológicas (I)
ENTEROCOCCUS.
Hay dos especies principales: la faecalis y la faecium.
 Forman colonias no hemolíticas
 Presentan capacidad para crecer en sales biliares y NaCl (lo encontramos como agente causal de la vía
biliar).
Aspectos epidemiológicos:
 Flora intestinal normal. Producen infecciones oportunistas.
 Frecuente en pacientes quirúrgicos, sondados y diálisis.
 Transmisión: generalmente, desde la flora endógena; también entre pacientes.
 Representan el 10-15% de las infecciones nosocomiales urinarias, intraabdominales y bacteriemias: son
producidas por enterococos.
RESURGIMIENTO DE LAS BACTERIAS GRAM POSITIVAS
 El incremento se debe básicamente al aislamiento y la aparición de resistencia antibiótica.
 Aparecen también nuevos agentes etiológicos (de cuyo nombre no quiero acordarme)
 Los géneros más frecuentes son el Staphylococcus y Enterococcus.
 Las bacteriemias nosocomiales son cosa de los Staphylococcus.
 También han contribuido la terapia a gram negativas, cateterización, maniobras invasivas…
NEUMONÍA NOSOCOMIAL: es la segunda causa de infección nosocomial, y la primera causa de muerte.
Afecta sobre todo a pacientes con ventilación mecánica.
HONGOS
Su incidencia se ha venido incrementando desde los años 80. Suele provocar infecciones en tracto urinario
(ITU), respiratorio… La candidemia presenta aún una elevada mortalidad y suele venir provocada por uso de
catéter intravenoso, uso de antibiótico previo, cirugía, sonda… Destacan entre otros, la Candida (levadura
emergente) y el Aspergillus (hongo filamentoso).
Micro ultimísimo día….
Estos apuntes van a ser muy esquemáticos, pero que sirvan de guía definitiva para estudiar la última parte
(¿Cuándo lograré llegar a ella?). En fin…
IN. LOCALIZACIÓN: aquí se limitó a decir lo del cuadro… no copié nada nuevo; es decir, lo más común es la
localización urinaria, quirúrgica, respiratoria y la septicemia (con sus % variables ya sea en UCI o en
pediatría… eso no lo voy a mirar, lógicamente). Si queréis en UCI llama la atención que la más común es de
tipo respiratorio (comparativamente), las otras más o menos por los mismos valores; en pediatría la más
frecuente es la septicemia.
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IN. POR ETIOLOGÍA: Básicamente, se va a prestar atención a la etiología bacteriana, la más frecuente. Los
hongos están incrementando su incidencia en infecciones (de hecho, ya se está empezando a tener en cuenta
la sensibilidad a los antifúngicos). Los virus siguen siendo poco importantes (comparativamente).
Entre las gram negativas más frecuentes:
 E. Coli (el más frecuente)
 Pseudomona Aureginosa (es un no fermentador)
 P. mirabilis
 Pseudomonas spp (sobre todo en UCI)
 Klebsiellia pneumoniae
 Acinetobacter baumanmii (en UCI)
 Acinetobacter calcoa
En pediatría destacan la E. Coli y la Ps. Aureginosa.
Sé que está un poco distinto a las fotocopias pero lo dijo así en clase.. De todas formas, guiaos mejor por las
fotocopias!!! Viene más ordenado y se repitió un poco en clase!!
IN. DESGLOSE: ANÁLISIS DEL PERIODO
Enterobacterias (la lista en las fotocopias)
 E. Coli (es la más aislada y común)
 Proteus mirabilis
 Enterobacter
 Klebsiella
 Serratia
o Estas cuatro se mantienen estables en incidencia
 Morganella morgannii (sufre un ligero incremento)
BGNNF (bacilos gram negativos no fermentadores):
 Ps aeruginosa (sobre todo en UCI y con un incremento importante en pediatría).
 Acinetobacter Baumanmii: incremento importante en UCI y con tto complicado
 Stenotrophomonas maltophilia: aún en niveles bajos.
ENTEROBACTERIAS: CARACTERÍSTICAS.
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Gram negativos
Bacterias de gran tamaño
No forman esporas
Presencia de LPS (endotoxinas): en ocasiones tras tto antibiótico se observa una reacción séptica
importante por la rotura de los gérmenes y la liberación de endotoxina.
45êneros: E. coli, Salmonella, klebsiellia, Proteus, Serratia, Enterobacter…
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICO-CLÍNICOS.
 La gran mayoría forma parte de la flora normal digestiva.
 Muchas viven en la naturaleza, con requerimientos mínimos.
 En organismo humano, las encontramos en colon, vías genitales femeninas y piel (de forma transitoria).
 La Salmonella y la Shigella no forman parte de la flora!!! Son claramente patógenos.
El lavado de las manos elimina con eficacia la flora transitoria, no tanto la residente. Las bacterias tienen sus
territorios, de modo que las transitorias no pasan a residentes tan fácilmente: la epidermidis no permite su
sustitución por un coli!!
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Si hacemos un cultivo de una muestra de heces en medio de TSI en placa: obtenemos un crecimiento relativo
de bacterias propias de la flora normal, pero si observamos una bacteria con un punto encima, nos
encontraríamos una Salmonella, diagnóstico de gastroenteritis.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Ocurren cuando logran acceder a lugares estériles normalmente.
3. INFECCIONES TÍPICAS: infección del tracto urinario (ITU). La orina debe estar estéril. Si las bacterias
alcanzan la orina, estamos ante infección, podrá ser más o menos aguda!!
 Las bacterias se adhieren a la mucosa vesical (cistitis), y si llegan a través de los uréteres hasta la
pelvis renal provocan pielonefritis.
4. OTRAS INFECCIONES
Infecciones de tejidos blandos, respiratorias…
INFECCIONES INTESTINALES. Causadas por Salmonella, Shigella, Yersinia y algunas cepas de E. coli
(enteroxigénicos, enterohemorrágicas o enteromasivas). Producidas por:
3. invasión: heces con leucocitos, sangre o ambas cosas.
a. La invasión provoca la infiltración leucocitaria y por inflamación alcanza la sangre provocando
disentería.
4. producción de toxinas: se manifiesta con heces acuosas y pérdida de líquido. Aparece diarrea. En la
diarrea (esto es importante) no encontramos sangre!!
BGNNF: PSEUDOMONA AUREGINOSA.
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Las encontramos principalmente en el ambiente (agua, suelo, vegetación).
En el organismo humano, en faringe y heces en portadores asintomáticos (2%).
La infección es rara en personas sanas. Se produce habitualmente en individuos hospitalizados
con enfermedades de base: leucemia, fibrosis quística o quemados.
El problema es que suelen contaminar aparatos (como respiradores) y líquidos (también
antisépticos). Cuidado con el líquido de las lentillas, son habituales (hacer caso de la
recomendación y no tenerlos mucho tiempo abiertos).
Virulencia: dependerá de la presencia de múltiples factores (exotoxina A, S y elastasa)
Manifestaciones clínicas:
 Infecciones extraintestinales
 Quemaduras, heridas
 Vías urinarias
 Piel, ojos, oídos
 Vías respiratorias
 Bacteriemia
De los gérmenes relacionados…ni hablamos, vale?
Presentan resistencia a muchos antimicrobianos. No los copié y no viene en las fotocopias…
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COCOS GRAM POSITIVOS
DESGLOSE DE LA ETIOLOGÍA
Muy presentes en clínica: se puede decir que en los 90 hubo un resurgimiento de las bacterias gram positivas.
En la actualidad el más frecuente es el Staphylococus Aureus, incrementándose de forma importante también
el Staphylococus Aureus MR.
Los más representativos son:
 Staphylococcus
 Streptococcus
 Enterococcus
o Los tres son cocos piógenos (inducen la formación de pus) y los hay que también producen
endotoxinas.
o En general producen infecciones agudas, formación de exudado purulento y aparición de
fiebre.
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS
Especies principales:
 S. aureus
 S. epidermidis
 S. saprophyticus
Características generales:
 Agrupación en racimos
 Inmóviles, no esporas
 Producen catalasa (lo diferencia de las Streptococcus)
 La S. aureus produce coagulasa (es lo que la diferencia de las otras especies).
 Dentro de las coagulasa negativo, se encuentran un elevado número de gérmenes de interés clínico.
S. AUREUS: EPIDEMIOLOGÍA.
Hábitat: fosas nasales…
3. 30% de las personas
4. 90% del personal sanitario y pacientes hospitalizados
Periné y piel
Infecciones adquiridas en la comunidad: son autoinfecciones: los brotes surgen por razones de mala higiene y
por transmisión de fomites en materiales en general.
Infecciones hospitalarias: pueden proceder de la infección inicial de un paciente o desde portadores (personal
médico, enfermería…)
Infecciones toxoalimentarias, suelen ocurrir por ingestión de alimentos contaminados por las personas que los
prepararon. Los síntomas suelen aparecer tras 6-8 horas de haber consumido los alimentos.
STREPTOCOCCUS
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Gram positivas
Se agrupan en cadenas
Existen 4 especies, según el carbohidrato de pared (antígeno):
o S. pyogenes (grupo A)
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o S. agalactiae (grupo B)
o S. pneumoniae (neumococo)
o S. viridans (grupo D)
Clasificación según se evidencie su crecimiento en placa:
o Alfa-hemolítico: neumococo y estreptococos orales (halo verde oscuro en la placa)
o Beta-hemolítico: estreptococos A, B, C y G (halo transparente)
o Gamma-hemolítico: estreptococo D (nada evidente, crecen pero su crecimiento no se
evidencia con ninguna característica).
Antígenos propios de los estreptococos:
o Proteína M: tipo específico
o Antígenos T, no relacionados con virulencia
o Antígenos R, de papel no bien conocido.
S. PYOGENES (GRUPO A)
Hábitat: 5-20% de niños asintomáticos en tracto respiratorio superior.
Transmisión: por contacto directo o aerosoles.
Patogenia:
 Infecciones supurativas (S)
 Infecciones por producción de toxina (T)
 Complicaciones inmunológicas (I)
ENTEROCOCCUS.
Hay dos especies principales: la faecalis y la faecium.
 Forman colonias no hemolíticas
 Presentan capacidad para crecer en sales biliares y NaCl (lo encontramos como agente causal de la vía
biliar).
Aspectos epidemiológicos:
 Flora intestinal normal. Producen infecciones oportunistas.
 Frecuente en pacientes quirúrgicos, sondados y diálisis.
 Transmisión: generalmente, desde la flora endógena; también entre pacientes.
 Representan el 10-15% de las infecciones nosocomiales urinarias, intraabdominales y bacteriemias: son
producidas por enterococos.
RESURGIMIENTO DE LAS BACTERIAS GRAM POSITIVAS
 El incremento se debe básicamente al aislamiento y la aparición de resistencia antibiótica.
 Aparecen también nuevos agentes etiológicos (de cuyo nombre no quiero acordarme)
 Los géneros más frecuentes son el Staphylococcus y Enterococcus.
 Las bacteriemias nosocomiales son cosa de los Staphylococcus.
 También han contribuido la terapia a gram negativas, cateterización, maniobras invasivas…
NEUMONÍA NOSOCOMIAL: es la segunda causa de infección nosocomial, y la primera causa de muerte.
Afecta sobre todo a pacientes con ventilación mecánica.
HONGOS
Su incidencia se ha venido incrementando desde los años 80. Suele provocar infecciones en tracto urinario
(ITU), respiratorio… La candidemia presenta aún una elevada mortalidad y suele venir provocada por uso de
catéter intravenoso, uso de antibiótico previo, cirugía, sonda… Destacan entre otros, la Candida (levadura
emergente) y el Aspergillus (hongo filamentoso).
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FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN
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