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CASOS CLÍNICOS HEMATOLÓGICOS
El hemograma es uno de los exámenes más pedidos en la medicina, por esto es importante saber
interpretarlo.
Parámetro
Valores normales
Plaquetas
150,000-450,000/mm3
Eritrocitos
3-5 millones
VCM
82-96 fl
HCM
27-32 pg
CHCM
33-36 g/dl
RDW
< 14%
Leucocitos
4,000-10,000/mm3
Linfocitos
15-45%
Neutrófilos
60-70%
Eosinófilos
>500 se considera patológico
Monocitos
0-8%
Formas inmaduras
Habitualmente no deberían haber
RECOMENDACIÓN: Aprenderse los valores en porcentajes o absolutos, no estarlos mezclando
constantemente.
Nunca se hace el diagnóstico con el hemograma, es una ayuda. Ningún examen está por encima de la
clínica del paciente. Lo único que se diagnóstica con hemograma es la LLC en adultos. En el resto de casos
la leucemia se diagnostica con médula.
Nota: en la transcripción del año pasado venían estas distinciones por edad, este año no se hizo la diferencia pero la incluyo
por si a alguien le interesa.
Valores normales leucocitos: RN 10-30 mil ; 1 año : 6 – 18 mil ; 2 a 4 años : 6-15 mil ; 6 años en adelante : 5-13 mil
Neutrófilos: RN: 60% ; 1 año: 30% ; 2-4 años: 40% ; 6 años en adelante: 50%
Linfocitos: RN: 30% ; 1 año: 60% ; 2-4 años: 50% ; 6 años en adelante: 40%
FORMULA BLANCA
Incluye leucocitos, neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, basófilos, monocitos y las fórmulas inmaduras.
 La bandemia se ve principalmente en los cuadros gastrointestinales. No necesariamente implica
una sepsis bacteriana.
LEUCOCITOS
 Recordar que en el recién nacido es común encontrar leucocitosis después del parto debido al
mismo estrés que genera el evento.
 Causas de leucocitosis más frecuentes:
o Secundarias a inflamación
o Estrés metabólico
o Sangrado
o Enfermedad maligna
o Convulsiones. Una convulsión febril por ejemplo, probablemente va a presentar
leucocitosis con neutrofilia.
NEUTRÓFILOS Cuando encuentran una bacteria actúan como “kamikazes”, engloban la bacteria, sueltan
enzimas y la destruyen, destruyéndose ellos mismos en el proceso.
La neutropenia es muy importante pues promueve la aparición de infecciones en los pacientes. Todo
paciente que haya recibido quimioterapia y esté neutropénico está en alto riesgo de presentar infecciones
oportunistas asociadas a los gérmenes oportunistas de su propio cuerpo (Candida, E. coli) .
DATOS DE ALTO RIESGO ASOCIADOS A NEUTROPENIA
 Edad > 12 ã
 Leucemia, enfermedad en fase de inducción, recaída o secundario a tumor
 Intervalo entre quimio e inicio de fiebre < 7 días
 Predicción de duración de neutropenia > 7 días
 Fiebre (axilar) > 39°C
 Signos clínicos de sepsis
 Comorbilidad asociada
 Neutrófilos absolutos ≤ 100/mm3
 Monocitos absolutos ≤100/mm3
 Compromiso intestinal o pulmonar
 Plaquetas < 50000/mm3
 PCR > 90 mg/l
 Presencia de bacteremia
BLASTOS Recordar que el blasto va a ser descrito por el microbiólogo como un linfocito atípico donde
hay alteración de la relación núcleo-citoplasma, que el citoplasma es intensamente basófilo, tiene
cromatina laxa, y tiene sombras de nucléolos. Solo 40% de las leucemias no tienen blastos en sangre
periférica (aleucémicas).
Manifestaciones clínicas de una leucemia: sangrado, fiebre, dolor óseo. Generalmente
independientemente del hemograma la clínica va a ser similar.
MACRÓFAGO Revisa lo que el neutrófilo dejó destruido y presenta los antígenos correspondientes.
PLAQUETAS
Para efectos prácticos se recomienda utilizar más de 400,000 como trombocitosis.
Tienen un tamaño entre 7-10 fl y en su interior tienen gránulos.
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA:
1. Púrpura Trombocitopénica Inmunológica
Trombocitopénica Idiopática)
2. Enfermedades infecciosas
3. Enfermedades malignas
4. Leucemia
5. Hiperesplenismo
6. Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)
(PTI)
(también
conocida
como
Púrpura
CASO 1
 Paciente de 3 años, conocido sano
 Examen físico normal, con excepción de una posible esplenomegalia
 Denver normal
 Defeca normal
 Hb: 13 g/dl
 Leucocitos: 10,000
 Neutrófilos: 8%
 Linfocitos: 92%
 Plaquetas: 100,000
¿Qué se le haría a este paciente? A TODA BICITOPENIA SE LE HACE MÉDULA
CASO 2
 Paciente femenina de 12 años
 Hb: 14 g/dl
 Leucocitos: 18,000
 Neutrófilos: 55%
 Plaquetas: 15,000, con morfología normal, miden 7 fl
 Coombs (-)
Manejo: Primero recordar que la clínica manda, si la paciente estuviera asintomática el manejo es
conservador. Tiene probablemente una PTI, hay que descartar Lupus Eritematoso Sistémico porque por
su edad tiene más riesgo de cronificar la PTI.
En relación con el tamaño de las plaquetas: en PTI generalmente tienen tamaños normales, lo que hay
son anticuerpos contra las plaquetas. Las macroplaquetas se ven en el Bernard-Soulier y en la
Tromboblastemia de Glanzmann, que es rarísima. Las micro-plaquetas en Wiscott-Aldrich, que es una
inmunodeficiencia que cursa con eczema, rash, y trombocitopenia, y se da solo en varones, es ligado a X.
CASO 3
 Hb: 9 g/dl
 VCM: 50 fl
 HCM: 21 pg
 RDW: 18%
 Reticulocitos: 0,1%
 Leucocitos: 10,000
 Plaquetas: 800,000
Causas de trombocitosis en orden de frecuencia:
1. Anemia por deficiencia de hierro: molecularmente la EPO (eritropoyetina) y la TPO
(trombopoyetina) se parecen mucho, entonces cuando en el cuerpo hay un aumento de EPO,
también se da un aumento de megacariocitos para la producción de plaquetas.
2. Reactiva a infecciones virales.
3. Drepanocitosis.
4. Kawasaki (muy por debajo de las otras causas)
¿Cuándo se trata una trombocitosis? Cuando es Trombocitosis Esencial (síndrome mieloproliferativo
muy raro en niños) y la trombocitosis es mayor a 3,000,000. Se les da aspirina.
FÓRMULA ROJA
VCM: VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO Normal: 70-100 fl
Cuando se nace alcanza hasta 106, debido al % de Hb fetal, y se normaliza a los 2 años (HbA=95%,
HbA2=3,8% y HbF=2%, no suman 100% pero es más fácil aprenderlo así). A los 2 meses de nacido se
alcanza el volumen más bajo (70 fl) y a partir de ahí continúa subiendo.
HCM: HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA Normal: 27,32 pg
RDW: INTERVALO DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA Normal: 14%
Es el volumen de distribución, lo que dice es como se abre la curva de los eritrocitos. Si es muy alto quiere
decir que hay mucha variación en el tamaño de los eritrocitos  anisocitosis. Si es menor quiere decir
que no hay mucha variación.
CHCM: CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA Normal: 32-36
Aquí lo importante es que por encima de 36 hay que pensar en esferocitosis. El microbiólogo es quien dice
si es hipocrómica, por morfología.
RETICULOCITOS
Duran 2-3 días para convertirse en eritrocitos maduros.
Falla en la producción (retis bajos o Destrucción acelerada (retis altos)
normales)
Deficiencia de hierro
Drepanocitosis
 VCM bajo
 VCM normal
 HCM bajo
 HCM normal, drépanos. Debe ser
homocigoto
Deficiencia de vit. B12 y ácido fólico
Deficiencia de G6PD
 VCM alto
 VCM normal
 HCM normal
 HCM normal, enzimática más
frecuente ligada a X
AEC
Esferocitosis
 VCM bajo o normal
 VCM normal
 HCM bajo o normal
 HCM normal, membranopatía, AD
Infiltración medular
AH
 VCM normal
 VCM normal
 HCM normal
 HCM normal, inmune o no
inmune
 Lo define Coombs
Otros datos morfológicos de importancia: las bite-cells o células mordidas se producen en anemias
hemolíticas, el punteado basófilo es de intoxicación por plomo, los esquistocitos o células en casco se ven
en hemólisis de vasos pequeños (como en el SHU).
CASO 4
 Paciente masculino de 4 años
 Hb: 10 g/dl
 VCM: 100 fl
 HCM: 2,8 pg
 RDW: 19%
 Reticulocitos: 0,1%
 Plaquetas: 100,000
Se puede pensar en:
 Anemia megaloblástica, al realizar la médula se van a ver muchos “megalos”, todo es enorme.
 Anemia aplásica, que es la única indicación para realizar biopsia, necesaria para el
diagnóstico. Si se hace una médula, esta se encontraría “lavada”, sin células.
MANEJO DE PACIENTE CON SANGRADO
Historia Clínica
Estudios Iniciales
Trombocitopenia o
alteración en función PKTs
Función PKTs
vWD
Conteo PKTs
TP anormal
Factor VII
Hepatopatía inicial
TPP anormal
VIII, IX, XI
vWD
XII, HMWK
(no sangra)
Ambos
II, V, X
Hepatopatía
Para recordar sobre la cascada de la coagulación:
 Vía extrínseca: factor VII es el que manda.
 Intrínseca: VIII, IX. Es la vía más potente para estimular a la común.
 Común: X, V, II.
Ejemplos:
 Paciente RN que sangro en el cerebro, primero se le pide TP y TPP, que salen normal y alterado
respectivamente.
o Lo más probable es que sea un hemofílico, VIII y XI son extrínsecas y es un varón.
 Masculino de 7 días, nació en Talamanca. No se le pusieron vacunas. Tiene sangrado en el SNC. TP
alterado y TPP alterado.
o Tiene Enfermedad hemorrágica del recién nacido. Por deficiencia de vitamina K.
 Niño de 1 año que tiene historia de sangrado intenso por la cicatriz umbilical. Ahora viene con
sangrado en SNC. Está letárgico, tiene ojos en sol poniente, datos de hipertensión endocraneana.
TP y TPP normales. Plaquetas normales.
o Se puede orientar hacia el factor XIII, que lo que hace es estabilizar la fibrina. Los sangrados
importantes para sospechar esto son: ombligo, SNC y mucosas.
SOBRE LA TROMBOSIS
 Si se tiene un paciente de alto riesgo (trombo en la vena cava por ejemplo) se le pone Heparina
convencional. La excepción se da en adultos que tienen un trombo de alto riesgo arterial, por
ejemplo en la femoral, en cuyo caso hay que llamar a Vascular Periférico para que realice una
trombectomía y trate de salvar el miembro.
 La enoxaparina requiere al menos 4 días para su acción.
 La warfarina se usa solo para pacientes cardiópatas que tienen predisposición para trombosis. En
pediatría se prefiere la enoxaparina.