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Área(s)
Paciente
Enfermedad
Que es?
Hernia de disco lumbar
La función del disco intervertebral es permitir el movimiento
armónico de la columna vertebral, servir de apoyo y distribuir
las cargas durante el movimiento.
El envejecimiento provoca alteraciones en la composición del
núcleo del disco, ésto produce deshidratación, disminución de
la altura del disco y mayor sensibilidad a traumatismos.
Cuando ésto sucede, el núcleo (centro esponjoso) se abultará
contra el anillo externo, o incluso se escapará a través de éste
(hernia extruida).
Se debe hacer distinción entre abombamiento, secuestro o
fragmento libre.
Síntomas
Los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que
evoluciona de manera súbita hacia dolor radicular.
Rara vez se identifican factores causales.
El dolor se alivia al flexionar la rodilla y el muslo.
El dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos de
la defecación
Síntomas vesicales: disfunción vesical en 1 a 18 % de
pacientes.
Hallazgos físicos:
Solo 1% de los pacientes que presentan lumbalgia, presenta
ciática típica.
45 % presentan alteraciones de la sensibilidad
51% presenta alteraciones de los reflejos
28 % presenta alteraciones de la fuerza muscular
Hallazgos de los pacientes que sufren ciática:
1. Signos/síntomas de ciática:
A. Dolor que se irradia hacia los miembros inferiores
B. Debilidad motora
C. Trastornos sensitivos en el dermatoma correspondiente
D. Alteraciones de los reflejos
2. Signos positivos de compresión radicular: incluido
signos de Laségue ( elevación de la pierna extendida
que desencadena el dolor)
Tratamientos
Artículos de Prensa
Tratamiento conservador:
1. Reposo en cama: la mayoría de los paciente que
presenta dolor ciático no requieren de reposo, los
pacientes con dolor radicular intenso requieren de 2 a
4 semanas de reposo
2. Modificación de la actividad habitual: evitar levantar
objetos pesados, evitar posturas asimétricas o
mantenidas por largos períodos de tiempo
3. Ejercicio: durante el primer mes de los síntomas, los
ejercicios aeróbicos pueden ayudar a minimizar la
debilidad causada por la inactividad. Evitar ejercicios
de extensión de la espalda y abdominales, éstos
ejercicios intensifican los síntomas
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
1. Fracaso del tratamiento conservador: más del 85% de
los pacientes que tienen hernia de disco aguda mejoran
sin intervención quirúrgica en 6 semanas
2. Emergencia quirúrgica:
a. Síndrome de cauda equina
b. Déficit motor progresivo: la aparición o progresión de
la disminución de la fuerza muscular es una indicación
de descompresión quirúrgica rápida
c. Tratamiento quirúrgico urgente: cuando el dolor es
intolerable a pesar de medicamentos opiodes.
3. Pacientes que no desean probar manejo conservador
Opciones quirúrgicas
1. Acceso a través de conducto raquídeo
A. Laminectomía o discectomia lumbar abierta
convencional
B. Microdiscectomía
2. Procedimientos intradiscales
A. Quimonucleólisis
B. Discectomia lumbar percutánea
C. Discectomia percutánea con endoscopio
D. Descompresión láser de disco intervertebral
http://www.outpatientsurgery.net/guides/spinalsurgery/2007/spine-surgerys-essential-equipment
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Enfermedad
Que es?
Paciente
Hernia de disco cervical
La hernia de disco se presenta cuando el anillo fibroso se
rompe y se abre o agrieta, permitiendo que escape el núcleo
pulposo.
Las cuatro etapas de una hernia de disco incluyen:
1. Degeneración del disco: los cambios químicos
asociados con el envejecimiento debilitan a los discos.
2. Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se
produce una ligera invasión al interior del canal
medular. También se llama protrusión o abultamiento.
3. Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la
pared del anillo fibroso, pero permanece dentro del
disco.
4. Secuestro o Disco Secuestrado: el núcleo pulposo
atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en
el canal medular (hernia del núcleo pulposo).
Síntomas
Tratamientos
Prácticamente todas las hernias de disco cervical ocasionan
limitación dolorosa del movimiento de cuello.
La extensión del cuello agrava el dolor.
Puede estar presente el signo de Lermithe (sensación de
calambre a lo largo de toda la columna)
El cuadro clínico más frecuente es la presencia de los
síntomas al levantarse por la mañana, cuya causa no puede
atribuirse a trauma o esfuerzo
Las manifestaciones clínicas dependen de la raíz nerviosa que
se afecta:
1. Debilidad muscular.
C5: musculo deltoides
C6: flexión del brazo
C7: extensión del brazo y caída de la muñeca
C8: músculos intrínsecos de la mano
2. Parestesias.
C5: hombro
C6: brazo, pulgar y cara radial de antebrazo
C7: dedo índice, mayor y yemas de los dedos
C8: dedo anular y meñique
Mas del 90% de los pacientes con radiculopatía que presentan
cervicalgia aguda pueden mejorar sin tratamiento quirúrgico.
Manejo médico:
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o corticoides
y tracción cervical intermitente
Manejo quirúrgico:
Pacientes que no mejoran o que presentan déficit neurológico
progresivo a pesar de manejo médico
1. Discectomia cervical anterior y artrodesis
Ventajas:
Extracción de osteofitos de manera segura
Artrodesis del espacio intervertebral que proporciona
inmovilidad.
Única vía de acceso para tratar hernias centrales.
2. Descompresión cervical posterior
Indicaciones:
Múltiples discos cervicales y osteofitos con mielopatia
Hernia de disco asociada a estenosis cervical
3. Foraminotomia:
Monoradiculopatía con secuestro posterolateral de la
hernia.
Manejo de compresión radicular alta (C3,C4) o baja
(C7,C8,D1).
Pacientes con cuello corto.
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Enfermedad
Que es?
Síntomas
Tratamientos
Paciente
Cirugía lumbar fallida
Se denomina al fracaso de una intervención quirúrgica espinal
(por hernia de disco o por estenosis) en lograr una mejoría
satisfactoria en la sintomatología del paciente.
El índice de fracaso por discectomía lumbar a largo plazo es
del 8 a 25%.
De 100 pacientes a 5 años, el 14% continuó con dolor ó se
agravó con la cirugía
86% presentó mejoría.
La fuerza muscular empeoró en 3% y apareció por primera
vez en 5%
Hipoestesia empeoró en 15 %.
Tratamiento sintomático:
Recomendado para pacientes que no presentan signos ni
síntomas radiculares
Corto reposo en cama, medicación con analgésicos (no
opiodes), medicación antiinflamatoria y fisioterapia
Tratamiento quirúrgico:
Reservado para la hernia de disco recurrente o remanente,
inestabilidad segmentaria o pseudomeningocele.
Índice de resultados satisfactorios de más de 50% de alivio del
dolor a 2 años.
Asociado a buena respuesta al manejo quirúrgico: paciente
joven, sexo femenino, buena respuesta a cirugía previa,
ausencia de tejido cicatrizal y características radiculares del
dolor.
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Enfermedad
Que es?
Síntomas
Tratamientos
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Observaciones
Área(s)
Paciente
Estenosis lumbar
La estenosis del canal lumbar es una disminución en el espacio
de la parte baja de la columna por donde pasan los nervios que
se dirigen hacia las piernas.
La estenosis lumbar afecta con mayor frecuencia al nivel L4L5, segundo lugar L3-L4 y L2-L3.
En general los pacientes presentan conducto lumbar estrecho
congénito asociado a degeneración adquirida (hipertrofia de
carilla articular, hipertrofia de ligamento amarillo, protrusión
discal o espondilolistesis)
La estenosis lumbar se manifiesta por la presencia de
claudicación neurogénica. Molestia unilateral o bilateral de la
nalga, cadera, muslo o pierna, el cual se desencadena al estar de
pie o caminando, se alivia al cambiar de posición (sentarse, en
cuclilla o recostarse).
La claudicación neurogénica surge de la isquemia de las raíces
nerviosas por aumento del metabolismo al realizar ejercicio y
compresión por las estructuras óseas.
Algunos casos presentan parestesia o debilidad muscular.
Examen neurológico normal en 18%. Frecuentemente se
presenta arreflexia o hiporreflexia en aquíleo y rotuliano.
Tratamiento no quirúrgico:
Con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y fisioterapia.
Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico con descompresión se realiza cuando
los síntomas se vuelven muy intensos a pesar del manejo
médico
El objetivo del manejo quirúrgico es aliviar el dolor, detener el
avance de los síntomas e intentar revertir el déficit neurológico
existente.
Esta indicado cuando los síntomas han estado presentes por
más de 3 meses.
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1529943008012084
Pacientes
Enfermedad
Que es?
Estenosis cervical
La estenosis cervical es un estrechamiento congénito,
constitucional o adquirido del canal medular cervical, que
produce una compresión medular y se traduce en una
mielopatía cervical. La cual está ocasionada por varias de las
combinaciones siguientes:
1. Estenosis congénita
2. Degeneración de los discos intervertebrales
3. Hipertrofia de los siguientes estructuras:
a. Lámina.
b. Duramadre.
c. Carillas articulares
d. Ligamentos: amarillo y longitudinal posterior
4. Alteraciones de la movilidad.
5. Compresión de la columna
6. Alteraciones de la curvatura normal.
Síntomas
Esta enfermedad puede provocar tres tipos de problemas
clínicos diferentes:
1. La compresión de las raíces puede ocasionar síntomas
radiculares
2. La compresión medular puede ocasionar mielopatía
3. Dolor y parestesias en la cabeza, cuello y hombros,
acompañados de radiculopatía o signos neurológicos
anormales.
La mielopatía cervical es más frecuente en pacientes mayores
de 55 años. Más del 30% presenta estrechamiento del
diámetro anteroposterior del canal cervical. La mielopatía es
infrecuente en menores de 40 años. En 75% de los pacientes
presentan progresión escalada de los síntomas.
Cincuenta por ciento continúan empeorando a pesar del
manejo conservador y es infrecuente que éstos pacientes
experimenten una mejoría espontánea.
Síntomas motrices:
Ocasionados por compresión medular y radicular. Pueden
presentar debilidad y adelgazamiento de los músculos de la
mano.
Los movimientos de cierre y apertura de la mano son lentos y
rígidos. Presentan torpeza a la motricidad fina (escribir,
abotonarse).
Síntomas sensitivos:
Pueden ser mínimos y no tener distribución radicular. Pueden
tener hipoestesia en las manos en guante.
Reflejos:
En 72% a 87% de los casos presentan hiperreflexia
Esfínteres:
Son frecuentes los síntomas del esfínter vesical
(generalmente tenesmo vesical), los trastornos del esfínter
anal son raros
Tratamientos
Artículos de Prensa
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Observaciones
Tratamiento no quirúrgico:
Consiste en uso de collarín cervical, el cual reduce el
movimiento y los efectos traumáticos acumulativos en la
médula espinal.
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones.
1. Pacientes que presentan mielopatía progresiva en
quienes el tratamiento quirúrgico puede proporcionar
una estabilización neurológica
2. Pacientes que sufren dolor intenso
3. Pacientes que acuden a consulta en etapa precoz de la
enfermedad (menos de un año de evolución) tienen
mejor respuesta a manejo quirúrgico
Tratamiento quirúrgico:
Acceso anterior: pacientes con 1 o 2 niveles en ocasiones 3, se
realiza corporectomía anterior y discetomía y artrodesis con
injertó óseo.
Acceso posterior más de 3 niveles, cuando hay compromiso
principalmente posterior.
La compresión de las estructuras cervicales por la presencia
de una estenosis puede producir daño a nivel de raíces y/o
médula espinal.