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Área(s) Paciente Enfermedad Que es? Hernia de disco lumbar La función del disco intervertebral es permitir el movimiento armónico de la columna vertebral, servir de apoyo y distribuir las cargas durante el movimiento. El envejecimiento provoca alteraciones en la composición del núcleo del disco, ésto produce deshidratación, disminución de la altura del disco y mayor sensibilidad a traumatismos. Cuando ésto sucede, el núcleo (centro esponjoso) se abultará contra el anillo externo, o incluso se escapará a través de éste (hernia extruida). Se debe hacer distinción entre abombamiento, secuestro o fragmento libre. Síntomas Los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que evoluciona de manera súbita hacia dolor radicular. Rara vez se identifican factores causales. El dolor se alivia al flexionar la rodilla y el muslo. El dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos de la defecación Síntomas vesicales: disfunción vesical en 1 a 18 % de pacientes. Hallazgos físicos: Solo 1% de los pacientes que presentan lumbalgia, presenta ciática típica. 45 % presentan alteraciones de la sensibilidad 51% presenta alteraciones de los reflejos 28 % presenta alteraciones de la fuerza muscular Hallazgos de los pacientes que sufren ciática: 1. Signos/síntomas de ciática: A. Dolor que se irradia hacia los miembros inferiores B. Debilidad motora C. Trastornos sensitivos en el dermatoma correspondiente D. Alteraciones de los reflejos 2. Signos positivos de compresión radicular: incluido signos de Laségue ( elevación de la pierna extendida que desencadena el dolor) Tratamientos Artículos de Prensa Tratamiento conservador: 1. Reposo en cama: la mayoría de los paciente que presenta dolor ciático no requieren de reposo, los pacientes con dolor radicular intenso requieren de 2 a 4 semanas de reposo 2. Modificación de la actividad habitual: evitar levantar objetos pesados, evitar posturas asimétricas o mantenidas por largos períodos de tiempo 3. Ejercicio: durante el primer mes de los síntomas, los ejercicios aeróbicos pueden ayudar a minimizar la debilidad causada por la inactividad. Evitar ejercicios de extensión de la espalda y abdominales, éstos ejercicios intensifican los síntomas Tratamiento quirúrgico Indicaciones: 1. Fracaso del tratamiento conservador: más del 85% de los pacientes que tienen hernia de disco aguda mejoran sin intervención quirúrgica en 6 semanas 2. Emergencia quirúrgica: a. Síndrome de cauda equina b. Déficit motor progresivo: la aparición o progresión de la disminución de la fuerza muscular es una indicación de descompresión quirúrgica rápida c. Tratamiento quirúrgico urgente: cuando el dolor es intolerable a pesar de medicamentos opiodes. 3. Pacientes que no desean probar manejo conservador Opciones quirúrgicas 1. Acceso a través de conducto raquídeo A. Laminectomía o discectomia lumbar abierta convencional B. Microdiscectomía 2. Procedimientos intradiscales A. Quimonucleólisis B. Discectomia lumbar percutánea C. Discectomia percutánea con endoscopio D. Descompresión láser de disco intervertebral http://www.outpatientsurgery.net/guides/spinalsurgery/2007/spine-surgerys-essential-equipment Videos Observaciones Área(s) Enfermedad Que es? Paciente Hernia de disco cervical La hernia de disco se presenta cuando el anillo fibroso se rompe y se abre o agrieta, permitiendo que escape el núcleo pulposo. Las cuatro etapas de una hernia de disco incluyen: 1. Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos. 2. Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento. 3. Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared del anillo fibroso, pero permanece dentro del disco. 4. Secuestro o Disco Secuestrado: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular (hernia del núcleo pulposo). Síntomas Tratamientos Prácticamente todas las hernias de disco cervical ocasionan limitación dolorosa del movimiento de cuello. La extensión del cuello agrava el dolor. Puede estar presente el signo de Lermithe (sensación de calambre a lo largo de toda la columna) El cuadro clínico más frecuente es la presencia de los síntomas al levantarse por la mañana, cuya causa no puede atribuirse a trauma o esfuerzo Las manifestaciones clínicas dependen de la raíz nerviosa que se afecta: 1. Debilidad muscular. C5: musculo deltoides C6: flexión del brazo C7: extensión del brazo y caída de la muñeca C8: músculos intrínsecos de la mano 2. Parestesias. C5: hombro C6: brazo, pulgar y cara radial de antebrazo C7: dedo índice, mayor y yemas de los dedos C8: dedo anular y meñique Mas del 90% de los pacientes con radiculopatía que presentan cervicalgia aguda pueden mejorar sin tratamiento quirúrgico. Manejo médico: Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o corticoides y tracción cervical intermitente Manejo quirúrgico: Pacientes que no mejoran o que presentan déficit neurológico progresivo a pesar de manejo médico 1. Discectomia cervical anterior y artrodesis Ventajas: Extracción de osteofitos de manera segura Artrodesis del espacio intervertebral que proporciona inmovilidad. Única vía de acceso para tratar hernias centrales. 2. Descompresión cervical posterior Indicaciones: Múltiples discos cervicales y osteofitos con mielopatia Hernia de disco asociada a estenosis cervical 3. Foraminotomia: Monoradiculopatía con secuestro posterolateral de la hernia. Manejo de compresión radicular alta (C3,C4) o baja (C7,C8,D1). Pacientes con cuello corto. Artículos de Prensa Videos Observaciones Área(s) Enfermedad Que es? Síntomas Tratamientos Paciente Cirugía lumbar fallida Se denomina al fracaso de una intervención quirúrgica espinal (por hernia de disco o por estenosis) en lograr una mejoría satisfactoria en la sintomatología del paciente. El índice de fracaso por discectomía lumbar a largo plazo es del 8 a 25%. De 100 pacientes a 5 años, el 14% continuó con dolor ó se agravó con la cirugía 86% presentó mejoría. La fuerza muscular empeoró en 3% y apareció por primera vez en 5% Hipoestesia empeoró en 15 %. Tratamiento sintomático: Recomendado para pacientes que no presentan signos ni síntomas radiculares Corto reposo en cama, medicación con analgésicos (no opiodes), medicación antiinflamatoria y fisioterapia Tratamiento quirúrgico: Reservado para la hernia de disco recurrente o remanente, inestabilidad segmentaria o pseudomeningocele. Índice de resultados satisfactorios de más de 50% de alivio del dolor a 2 años. Asociado a buena respuesta al manejo quirúrgico: paciente joven, sexo femenino, buena respuesta a cirugía previa, ausencia de tejido cicatrizal y características radiculares del dolor. Artículos de Prensa Videos Observaciones Área(s) Enfermedad Que es? Síntomas Tratamientos Artículos de Prensa Videos Observaciones Área(s) Paciente Estenosis lumbar La estenosis del canal lumbar es una disminución en el espacio de la parte baja de la columna por donde pasan los nervios que se dirigen hacia las piernas. La estenosis lumbar afecta con mayor frecuencia al nivel L4L5, segundo lugar L3-L4 y L2-L3. En general los pacientes presentan conducto lumbar estrecho congénito asociado a degeneración adquirida (hipertrofia de carilla articular, hipertrofia de ligamento amarillo, protrusión discal o espondilolistesis) La estenosis lumbar se manifiesta por la presencia de claudicación neurogénica. Molestia unilateral o bilateral de la nalga, cadera, muslo o pierna, el cual se desencadena al estar de pie o caminando, se alivia al cambiar de posición (sentarse, en cuclilla o recostarse). La claudicación neurogénica surge de la isquemia de las raíces nerviosas por aumento del metabolismo al realizar ejercicio y compresión por las estructuras óseas. Algunos casos presentan parestesia o debilidad muscular. Examen neurológico normal en 18%. Frecuentemente se presenta arreflexia o hiporreflexia en aquíleo y rotuliano. Tratamiento no quirúrgico: Con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y fisioterapia. Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico con descompresión se realiza cuando los síntomas se vuelven muy intensos a pesar del manejo médico El objetivo del manejo quirúrgico es aliviar el dolor, detener el avance de los síntomas e intentar revertir el déficit neurológico existente. Esta indicado cuando los síntomas han estado presentes por más de 3 meses. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1529943008012084 Pacientes Enfermedad Que es? Estenosis cervical La estenosis cervical es un estrechamiento congénito, constitucional o adquirido del canal medular cervical, que produce una compresión medular y se traduce en una mielopatía cervical. La cual está ocasionada por varias de las combinaciones siguientes: 1. Estenosis congénita 2. Degeneración de los discos intervertebrales 3. Hipertrofia de los siguientes estructuras: a. Lámina. b. Duramadre. c. Carillas articulares d. Ligamentos: amarillo y longitudinal posterior 4. Alteraciones de la movilidad. 5. Compresión de la columna 6. Alteraciones de la curvatura normal. Síntomas Esta enfermedad puede provocar tres tipos de problemas clínicos diferentes: 1. La compresión de las raíces puede ocasionar síntomas radiculares 2. La compresión medular puede ocasionar mielopatía 3. Dolor y parestesias en la cabeza, cuello y hombros, acompañados de radiculopatía o signos neurológicos anormales. La mielopatía cervical es más frecuente en pacientes mayores de 55 años. Más del 30% presenta estrechamiento del diámetro anteroposterior del canal cervical. La mielopatía es infrecuente en menores de 40 años. En 75% de los pacientes presentan progresión escalada de los síntomas. Cincuenta por ciento continúan empeorando a pesar del manejo conservador y es infrecuente que éstos pacientes experimenten una mejoría espontánea. Síntomas motrices: Ocasionados por compresión medular y radicular. Pueden presentar debilidad y adelgazamiento de los músculos de la mano. Los movimientos de cierre y apertura de la mano son lentos y rígidos. Presentan torpeza a la motricidad fina (escribir, abotonarse). Síntomas sensitivos: Pueden ser mínimos y no tener distribución radicular. Pueden tener hipoestesia en las manos en guante. Reflejos: En 72% a 87% de los casos presentan hiperreflexia Esfínteres: Son frecuentes los síntomas del esfínter vesical (generalmente tenesmo vesical), los trastornos del esfínter anal son raros Tratamientos Artículos de Prensa Videos Observaciones Tratamiento no quirúrgico: Consiste en uso de collarín cervical, el cual reduce el movimiento y los efectos traumáticos acumulativos en la médula espinal. Tratamiento quirúrgico: Indicaciones. 1. Pacientes que presentan mielopatía progresiva en quienes el tratamiento quirúrgico puede proporcionar una estabilización neurológica 2. Pacientes que sufren dolor intenso 3. Pacientes que acuden a consulta en etapa precoz de la enfermedad (menos de un año de evolución) tienen mejor respuesta a manejo quirúrgico Tratamiento quirúrgico: Acceso anterior: pacientes con 1 o 2 niveles en ocasiones 3, se realiza corporectomía anterior y discetomía y artrodesis con injertó óseo. Acceso posterior más de 3 niveles, cuando hay compromiso principalmente posterior. La compresión de las estructuras cervicales por la presencia de una estenosis puede producir daño a nivel de raíces y/o médula espinal.