Download manejo del paciente con riesgo de suicidio - medicina

TALLER DE ADOLESCENTES
Dr. Marco Díaz Alvarado
SALUD MENTAL Y PATOL OGÍA PSIQUIÁTRICA EN ADOLESCENTES PARA EL MÉDICO GENERAL
El ejercicio de la medicina es un arte, especialmente en la adolescencia por la complejidad
del proceso de crecimiento y desarrollo que estos viven. Se debe prestar especial atención a las
barreras que obstaculizan el acercamiento de las personas adolescentes a los servicios de salud.
El médico tiene la obligación de conocer todos los factores que afectan la salud de las
personas, incluyendo la salud mental, que es de vital importancia en pacientes adolescentes,
principalmente en términos de promoción de estilos de vida saludable y prevención de
enfermedades. Un objetivo prioritario es la detección temprana de la depresión y del riesgo de
suicidio, ya que los trastornos depresivos y la mortalidad por suicidio son uno de los mayores retos
para los profesionales de Medicina y Salud, especialmente en la población adolescente.
Barreras
Las barreras son situaciones que hacen difícil que se logren identificar las conductas de
riesgo en adolescentes. Dentro de las barreras que impiden la detección precoz y acciones
oportunas para el abordaje integral de la salud de los adolescentes están:
1.
La depresión, la desesperanza, las angustias asociadas a la complejidad del mundo
moderno, son situaciones en aumento que afectan a toda la población, incluyendo a
los adolescentes.
Según la OMS, en los próximos años la depresión será la segunda causa de morbi-mortalidad,
superada solo por las patologías crónicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares,
diabetes y cáncer). El suicidio, como culminación última de la depresión, es una condición en
aumento, reportándose anualmente más de un millón de suicidios al año según los reportes de
OMS, con un número hasta 10 veces mayor de intentos de suicidio no exitosos.
2.
Los pacientes con problemáticas emocionales graves y que requieren una
intervención urgente, inicialmente tienden a consultar en servicios de salud de
distintos al psiquiatra o psicólogo; donde por carencia de entrenamiento en salud
integral y salud mental, muchas veces es ignorado o subestimado el componente
emocional del estado del paciente y los determinantes psicológicos de la salud, y
más bien se suele enfatizar solamente en el análisis de la sintomatología física.
Estudios demuestran que muchos de los pacientes que realizan gestos suicidas han consultado
en los meses previos a los Servicios de Salud, aunque por lo general no es a un psiquiatra o a
un psicólogo. Hay estudios que reportan que hasta un 50% de personas que cometieron
suicidio consultaron a servicios médicos en los meses previos a su deceso.
3.
Los paradigmas prevalecientes sobre adolescencia tienden a ser negativos y no
favorecen el diagnóstico temprano de la depresión.
Se estigmatiza que la adolescencia es etapa de “rebeldía”, sin problemas reales, de sanidad
física (se minimizan sus problemas y hasta se invisibilizan). En el campo médico también hay
paradigmas negativos sobre el suicidio donde piensa que para que un paciente llegue a
suicidarse debe tener un desorden mental mayor. Esto es falso, una persona puede cometer un
acto suicida aunque no padezca o no se haya diagnosticado ningún trastorno mental mayor.
4.
La sintomatología de la depresión en adolescentes puede ser atípica. Podrían
aparentar estar bien, no parecer estar tristes, y al contrario de lo esperado, en lugar
de un letargo, más bien presentar conductas rebeldes, hiperactividad, etc.
5.
Los adolescentes a menudo tienen una incapacidad de expresar verbalmente sus
angustias, y más bien tienden a expresar su mundo interior a través del “acting out”
(equivalentes depresivos)
Los equivalentes depresivos son conductas inadecuadas o antisociales que reflejan el mundo
interior del adolescente y que nos expresan sus sentimientos y su intimidad secreta de un
modo más claro a lo que pudieran expresar con palabras. Ejemplos de equivalentes depresivos
son: robar, mentir, escaparse del colegio o de la casa, conductas temerarias, tener accidentes
frecuentes, fumado, abuso de drogas o alcohol, conductas antisociales (problemas con la
autoridad y/o la policía), conductas destructivas hacia la propiedad, personas o sí mismo,
promiscuidad, etc.
CAUSA DE MUERTE MÁS FRECUENTE EN ADOLESCENTES  Accidentes
Los equivalentes depresivos son importantes porque podrían ser indicadores de una depresión de fondo
que de otra manera no sería visible.
6.
Hay una muy baja cobertura de la población adolescente en los servicios de salud:
 Niños: 90%
 Mayores de 65 años: 65%
 Adolescentes: 40%, más mujeres que hombres. Por ejemplo de un grupo de
40 personas, el 80% son mujeres y sólo el 20% son hombres.
7.
Los servicios de salud son poco “amigables” para la atención de adolescentes: no hay
servicios diferenciados, la infraestructura es inadecuada, personal con poca
capacitación para el abordaje de los adolescentes, poco tiempo para realizar una
intervención clínica adecuada, etc.
8.
Predominio de un modelo de salud biologista, donde lo psicológico es secundario.
Prevalece un modelo de salud con predominio de la atención de la enfermedad.
9.
Hay poca experiencia en salud mental, aunado a una enorme carencia de
profesionales en psicología y psiquiatría en el sistema de salud nacional (poco
personal y pocos servicios de salud mental).
Un paciente que llega a un servicio de Emergencias por ideación o gesto suicida generalmente
no recibe un tratamiento adecuado porque “le está quitando campo a las emergencias de
verdad”. Los determinantes psico-sociales de la salud reciben poca atención (estigmas
negativos sobre la salud mental).
10. No tener conocimiento sobre el neurodesarrollo de los adolescentes.
En los primeros 12 años el crecimiento cerebral es homogéneo, pero en la adolescencia esto varía. Las
estructuras posteriores son las primeras que crecen mientras que las frontales (funciones ejecutivas)
son las últimas; esto favorece las conductas de riesgo. Debido a esto fue que se promovió que en
Estados Unidos se eliminara la pena de muerte en menores de edad, ya que los adolescentes son
impulsivos y tienen una menor capacidad de ver las consecuencias de sus actos. El crecimiento cerebral
se da hasta los 21 años.
11. La cantidad de suicidios ha venido en aumento; la gran mayoría de los suicidios son
prevenibles, especialmente en el caso de los adolescentes porque en ellos
predomina mucha confusión, temor, angustia, e impulsividad, no tanto el deseo de
morir, como sí ocurre en de los adultos
La detección de crisis depresivas o el diagnóstico temprano de riesgo alto de conductas
autodestructivas en adolescentes es muy difícil, por la conjunción de los factores mencionados
anteriormente, y por la complejidad del mundo moderno que conlleva enormes cargas de estrés
para los adolescentes, donde cada vez hay mayor competencia, problemas de acceso a proyectos
educativos y posibilidades de empleo, poca vida comunitaria y solidaridad que es reemplazada por
redes sociales virtuales, crisis económica, violencia de variados tipos, desintegración familiar y
pocas redes de apoyo, etc. Por lo tanto, el profesional de salud requiere desarrollar enorme
destreza y experiencia clínica para la detección temprana y el abordaje oportuno de situaciones
de riesgo.
MODALIDAD DE ATENCIÓN DE PACIENTES ADOLESCENTES
La “modalidad adolescente” implica la capacidad del médico de entender que un o una
adolescente no es un niño pero tampoco un adulto, por tanto, su abordaje clínico debe ser
distinto al de estos por lo que requiere de estrategias innovadoras y diferenciadas durante el
interrogatorio y examen mental y físico de estos pacientes. Dentro de estas estrategias destacan:
 Capacidad de autoevaluar y cambiar nuestros paradigmas negativos o tradicionales
sobre adolescencia, y asumir al adolescente bajo los nuevos paradigmas que los
definen como sujetos con derechos plenos.
 Aplicar el conocimiento sobre el neurodesarrollo en la adolescencia y sus
implicaciones en los comportamientos de los adolescentes.
 Desde antes de atenderlo reflexionar sobre la etapa de desarrollo en que se encuentra
y los énfasis que debemos explorar.

Evaluar las condiciones del servicio donde atenderemos al adolescente: debe ser un
servicio “amigable” para adolescentes.
Aumentar nuestra capacidad de comunicación, escucha y empatía.
Explicar con detalle los fines de la intervención, duración, procedimientos,
confidencialidad, consentimiento informado y otros aspectos del acto médico.
Tener presente que el desarrollo en la adolescencia es heterogéneo y que sus
características varían dependiendo de la edad, del contexto familiar, social, cultural,
económico y del tipo de recursos con que se cuente en el medio donde vive.
Considerar siempre los determinantes psicológicos en la salud del adolescente,
además de los determinantes biológicos.
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En síntesis, una buena práctica médica con pacientes adolescentes implica que el
profesional debe manejar ciertos principios esenciales en su práctica clínica:
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Reconocer que la salud mental es parte esencial de la salud integral de las personas.
Reconocer que la atención de pacientes adolescentes debe ser diferenciada, para
lograr éxito en la consulta con esta población se debe ser capaz de entrar en
“modalidad adolescente”
Tener presente que los trastornos depresivos y el riesgo de suicidio son a veces de
difícil detección, especialmente en adolescentes por su situación de crecimiento y
desarrollo.
En salud es muy importante el trabajo en equipo, pero aún más con pacientes
adolescentes.
La salud es una construcción social, y en el caso de adolescentes es vital conocer su
personalidad, sus actividades diarias, sus intereses, conflictos, capacidad de
adaptación, familia, red social, la realidad de su entorno: carencias y oportunidades,
sus temores, expectativas, etc. Debemos conocer sus derechos y abordarlos bajo
paradigmas adecuados.
ÁREAS DE EXPLORACIÓN
FAMILIA
ESCUELA/
COLEGIO
SOBRE ÉL
MISMO
COMUNIDAD
Familia: Que el adolescente describa a cada uno de los miembros de su grupo familiar, cómo son
sus personalidades y carácter y cómo se lleva con cada uno de ellos. Evaluar si hay integración ó
desintegración familiar (divorcio), problemas de violencia, alcoholismo, pobreza, etc.
Escuela/Colegio: Que el adolescente describa sus actividades diarias, su relación con docentes y
compañeros, quiénes son sus mejores amigos(as), si tiene novio(a), si tiene conflictos y cómo los
resuelve, si ha sufrido bullying, si ha sido víctima de violencia o ha estado envuelto en actos
violentos.
Sobre él mismo: Cómo se autodescribe, cómo cree que lo describirían los demás, cuáles son sus
fortalezas, debilidades, lo que le gusta o disgusta, qué hace en su tiempo libre, sobre sus
aspiraciones, preocupaciones, temores, inseguridades, baja autoestima, experiencias difíciles o
traumáticas, adaptación a los cambios de la vida adolescente, etc. Indagar sobre su vivencia de la
sexualidad: ha tenido consejería de algún tipo, habla de ello con sus padres o algún adulto
responsable. Preocupaciones sobre su desarrollo, identidad y orientación sexual, intimidad,
noviazgo, masturbación. Antecedentes de abuso, inicio temprano de relaciones coitales, uso de
protección, etc.
ENTREVISTA CLÍNICA
En el interrogatorio de un o una paciente adolescente debemos recordar que:
 Según la etapa de desarrollo en que se encuentre hay elementos específicos que
debemos valorar.
 La adolescencia no es una etapa homogénea en la vida de las personas, sino que
varían las características según la edad de los y las adolescentes. Hay que tener
presente también que ciertas características de la adolescencia variarán de acuerdo
a aspectos de género, el lugar donde se vive, condiciones sociales y económicas del
medio del adolescente y su familia.
ETAPAS DEL DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA
Adolescencia
Temprana
•10-12/13 años
Adolescencia
Media
•13- 16 años
Adolescencia
Tardía
•Más de 16 años
Adolescencia temprana:
 Período de crecimiento y desarrollo acelerado, tanto físico como cognoscitivo y emocional.
El crecimiento físico no es homogéneo, lo primero que crecen son las extremidades.
 Hay además presiones familiares y sociales sobre el adolescente, lo que causa en ellos
confusión, inseguridad e aislamiento.
 Se da la transición escuela-colegio, donde pasan de ser los más grandes a ser los más
pequeños.
 Hay una especial fragilidad de la autoestima  vulnerabilidad.
 Clave Clínica: Valorar con especial cuidado la AUTOESTIMA y adaptación del adolescente a los
cambios. Dar asesoría al adolescente y su familia sobre límites, sexualidad y estilos de vida
saludables.
Adolescencia media:
 El crecimiento físico se vuelve más homogéneo.
 Los adolescentes están menos aislados y tienden a establecer fuertes lazos sociales con
sus pares.
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La vida social fuera del núcleo familiar se torna central, hay una fuerte tendencia a la
exploración del mundo y probar su autonomía, límites y búsqueda de intimidad.
Primeros noviazgos, exploración de la vida sexual, abuso de drogas (alcohol y tabaco más
frecuente).
 Clave Clínica: Exploración de su SOCIALIZACIÓN, pertenencia a grupos, amigos cercanos,
noviazgos, intimidad, relación con los padres, exploración de su capacidad de cumplir límites.
Indagar sobre conductas de riesgo, por ejemplo alrededor de fumado, alcoholismo, uso de drogas,
abuso en videojuegos o Internet, sedentarismo, vida sexual, conductas violentes, bullying,
conductas alimentarias, deserción escolar, etc.
Adolescencia tardía:
 El adolescente tiende a estabilizarse en cuanto a su crecimiento, vida social, noviazgos y
relación con los padres.
 Hay mayor preocupación sobre el futuro y énfasis en la búsqueda de áreas de interés
relacionadas con la vida adulta.
 Clave Clínica: Exploración del PROYECTO DE VIDA y angustias al respecto (vocacionales, de
relaciones sociales y sexualidad)
Las claves clínicas en cada etapa del desarrollo nos permiten enfocarnos en posibles áreas
de crisis en la vida de los adolescentes que abordamos en los servicios de salud y disminuir así la
posibilidad de no detectar un riesgo importante.
¿COMO IDENTIFICAR PACIENTES CON ALTO RIESGO DE COMPORTAMIENTO SUICIDA?
“Prevención del suicidio para médicos generales” PS-SUPRE-2000
Factores asociados con el suicidio:
 Trastornos psiquiátricos (generalmente depresión, alcoholismo y trastornos de la
personalidad).
 Enfermedad física (enfermedad terminal, dolorosa o debilitante, VIH)
 Intentos suicidas previos
 Historia familiar de suicidio, alcoholismo y/u otros trastornos psiquiátricos
 Estatus de divorcio, viudez o soltería
 Vivir solo (aislado socialmente)
 Desempleo o retiro
 Pérdida sensible en la infancia
Si el paciente está bajo tratamiento psiquiátrico, el riesgo es más alto en:
 Aquéllos que han sido dados de alta del hospital
 Aquéllos que han cometido intentos de suicidio previamente
Adicionalmente, los acontecimientos estresantes recientes asociados con un aumento en el riesgo
de suicidio incluyen:
 Separación marital
 Pérdida sensible
 Problemas familiares

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
Cambio en el estatus ocupacional o financiero (desempleo, deudas)
Rechazo por parte de una persona importante
Vergüenza o temor a ser encontrado culpable
Otros factores que se reporta aumentan el riesgo de suicidio en personas con depresión son:
 Pacientes varones, especialmente jóvenes, menores de 25 años de edad
 Fase temprana de la enfermedad depresiva (sin diagnóstico ni tratamiento)
 Abuso del alcohol (muchos suicidios ocurren en personas que están intoxicados)
 Fase depresiva de un trastorno bipolar
 Estado mixto (maniaco-depresivo)
 Manía psicótica
ESQUEMA DE EVALUACIÓN DEL RIESGO
El esquema de evaluación de un paciente adolescente debería incluir la exploración
minuciosa de los siguientes elementos en 4 fases:
1.
Intentos previos
 Explorar antecedentes de conductas autodestructivas y la seriedad de los
intentos.
 Eventos precipitantes
 Método usado
 Si buscó ayuda, si ha tenido el paciente terapias o tratamiento por su
situación previa.
2.
Ideación suicida actual
 Si existe un plan, qué tan detallado es, desde hace cuánto lo está
reflexionando
 Acceso a un método de suicidio, por ejemplo armas de fuego, tóxicos,
medicamentos, etc.
 Detonantes o eventos precipitantes, como evidencia de duelos por pérdidas
significativas ya sea de algún tiempo y que no estén resueltas o recientes.
 Sentimientos de desesperanza y baja autoestima, se asocia a problemas de
aceptación grupal, fracasos, desamores, etc.
3.
Familia y Contexto
 Antecedentes de depresión o suicidio en la familia
 Integración familiar
 Explorar si hay padres estables en capacidad de ofrecer contención, u otros
adultos que puedan ayudar en la crisis
 Antecedentes de separación, divorcio, problemas económicos, violencia,
alcoholismo, enfermedades crónicas o agudas como el cáncer, etc.
 Capacidad de supervisión
4.
En el Paciente
 Explorar la situación del adolescente mismo

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

Presencia de comorbilidades
Capacidad de control de impulsos y tolerancia a la frustración
Capacidad de pedir ayuda
Antecedentes de depresión, problemas de autoestima, bullying o abuso de
cualquier tipo, historia de fallo escolar, abuso de alcohol o drogas, etc.
Una buena evaluación de estas 4 esferas nos puede ayudar a detectar el riesgo de suicidio
en un paciente, y así decidir si su manejo es ambulatorio o por internamiento. Ante la duda e
imposibilidad de consultar el caso con otro colega de experiencia, es mejor buscar el
internamiento del paciente o garantizar su seguridad para que sea atendido de urgencia por algún
especialista en psiquiatría, así como tomar las medidas necesarias para preservar su integridad
asegurándose que el paciente permanecerá acompañado hasta que se realice una evaluación más
exhaustiva.
EJEMPLO:
A una consulta llega un adolescente de 16 años acompañado de su orientadora del colegio. Dice que el
muchacho ha estado muy decaído porque rompió la relación con su novia con quien salía desde hace 1 año.
Ahora ella tiene otro novio y esto lo entristece mucho, al punto que habló con sus compañeros de “no querer
vivir más, que la vida no tiene sentido”. Ha bajado su rendimiento académico y es traído a la clínica porque lo
encontraron llorando en una de las aulas. Aparte del examen físico y entrevista clínica habitual, se realiza la
evaluación del riesgo de suicidio aplicando las 4 etapas de valoración clínica:
1. Intentos previos: Niega intentos, ideación o gestos suicidas previos. Sí dice haber estado deprimido en
los últimos meses debido a la ruptura con su novia, y en otras ocasiones por problemas familiares, su
padre es alcohólico crónico con historia de violencia familiar. La madre padece de depresión. El
paciente nunca ha recibido tratamiento o ayuda emocional por su depresión.
 Interpretación: Riesgo leve por ausencia de intentos previos, pero hay antecedente positivo por
depresión no tratada.
2. Intento actual: Niega la presencia de un plan específico de suicidio, solo ha pensado que ante su
soledad y frustraciones sería mejor estar muerto. Niega ingesta o acceso a medicamentos o acceso a
sustancias tóxicas. Sin embargo, al preguntársele por acceso a armas de fuego relata que su hermano
mayor tiene un revólver y él sabe dónde lo guarda.
 Interpretación: Aunque el paciente niega tener un plan detallado de auto eliminación, el riesgo es
muy alto por acceso a armas de fuego.
3. Situación familiar: Hay mucha conflictiva y desintegración familiar por el alcoholismo e historia de
violencia intrafamiliar. La relación entre los hermanos es muy pobre y el paciente tiene poco contacto
con otros familiares cercanos. No tiene muchos amigos de su edad y la persona más cercana es la
orientadora que lo llevó al colegio. Dos familiares por parte del padre murieron por suicidio
 Interpretación: Riesgo alto por carencia de apoyo y contención a las necesidades emocionales del
paciente, familia disfuncional, carencia de adultos cercanos que den apoyo excepto su profesora de
orientación, y mucho mayor riesgo por el antecedente de suicidio en familiares cercanos
4. Paciente: Muy decaído, con síntomas de depresión importante. El paciente no vislumbra nada positivo
hacia el futuro y dice que solo estaría mejor si resolviera el problema con su exnovia y ella regresara
con él. Hay historia de abuso del licor por parte del paciente. Dice haber fumado mariguana “muy
ocasionalmente”, niega ser adicto.
 Interpretación: Alto riesgo por signos de impulsividad y pobre auto-control. Paciente muy frustrado,
deprimido, con pocos recursos emocionales para salir de su crisis.
Resultado: Prevalencia de indicadores de alto riesgo, es importante crear una red de apoyo para el paciente en
forma inmediata. Se debe referir a un centro para evaluación inmediata del riesgo de suicidio y valoración de la
posibilidad de internamiento. No estaría bien en este caso particular “dar una referencia “para psicología o
psiquiatría, pues es un trámite lento y la situación del paciente parece crítica.
MANEJO DEL PACIENTE CON RIESGO DE SUICIDIO
Siempre manejar al paciente con algún grado de riesgo de suicidio con una red de
profesionales; con un grupo multidisciplinario.
Involucrar a la familia, los padres y a otros profesionales como psicólogos, trabajadores
sociales, médicos de familia o colegas con mayor experiencia, a los docentes del colegio, etc,
permite una mayor supervisión del paciente en riesgo y un manejo integral de las necesidades
psicosociales y médicas tanto del adolescente como de su familia.
Lo que NO hay que hacer en una intervención en crisis:
 Criticar o retar a la persona
 Analizar los motivos
 Tratar de hacer a la persona razonar
Lo que SÍ hay que hacer en una intervención en crisis:
 Escuchar
 Si no hay acompañantes, supervisar y acompañar a la persona hasta que lleguen otros o
se llegue al centro de salud especializado; no dejarlo solo
 Dar aliento, esperanza: “pronto estarás mejor, aquí te vamos a ayudar, no estarás solo, te
ayudaremos a encontrar una solución, etc.”
 Establecer una red de apoyo: que amigos y familiares cercanos del paciente estén
enterados de su crisis y los sentimientos que lo agobian, que conozcan de sus ideas o
planes de autodaño, que cooperen en la supervisión cercana del adolescente y que
remuevan armas, medicamentos peligrosos o sustancias tóxicas de posible acceso por
parte del paciente. Establecer un rol para que el paciente no esté solo mientras se
resuelva que obtenga ayuda profesional, tratamiento o esté internado(a).
Finalmente, el médico joven tiene que tener presente que sus primeros años laborales son
un reto en cuanto su punto débil es la falta de experiencia clínica, la cual solo se adquiere después
de varios años de práctica y de haber evaluado muchos pacientes. En este sentido, al atender
pacientes adolescentes hay que acordarse de las múltiples barreras que ha sorteado antes de
llegar al médico, y que aunque su consulta sea por un aspecto muy específico, siempre es
importante la evaluación de su situación emocional, su autoestima, vida social, conductas
exploratorias de riesgo (abuso de alcohol o drogas, inicio de relaciones sexuales) y que aunque no
lo solicite, debemos darle consejería sobre sexualidad y reproducción así como información
general de estilos de vida saludables (promoción de la salud). En el caso particular del abordaje de
pacientes adolescentes (y de todas las edades) no hay que olvidar la posibilidad que presenten
cuadros de estrés, ansiedad o depresión atípica enmascarada por conductas “acting out”.
Un buen médico no es solo aquel que tiene una buena formación, experiencia clínica y
conocimientos sólidos que actualiza continuamente, sino también el que desarrolla una excelente
habilidad de relacionarse y comunicarse adecuadamente con sus pacientes, usando la inteligencia
emocional al interactuar con ellos.
“Los años nos enseñan muchas cosas que los días no saben nunca”
– Ralph W. Emerson