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Interpretación de Pruebas de Función Tiroidea II
Dr. Andrés.
*El Dr. da la clase bastante desordenada pero con calma se va entiendo, recomiendo
esquematizar la hablada que se va echando entre las diferencias de hipotiroidismo
vrs eutiroideo enfermo; en otras circunstancias con gusto lo haría pero con este final
de semestre creo que no será posible.
En la parte de tiroides se empezó hablando de que las pruebas pueden resultar
complicadas si no sabe como interpretarlas.
Existe una condición que se llama el síndrome del eutiroideo enfermo,
generalmente lo que se observa en estos pacientes es una reducción en los niveles
de T3 en el contexto de un persona que se encuentra gravemente enferma de otra
cosa.
Ahora; un paciente en la UCI por ejemplo, no se le piden PFT a menos de que se
tenga un alto nivel de sospecha de que hay una enfermedad tiroidea que pudiera
estar participando, ya que en caso contrario nos enfrentaremos a PFT extrañas. La
UCI lo que da es soporte a personas con posibilidades de recuperación.
T4 bajos con TSH altos son los hipotiroideos (que son la mayoría). T4 altos con
TSH suprimidos son hipertiroideos. Y también están los normales.
TSH suprimido, son pacientes que se quieren tener así porque tiene Ca de tiroides,
para que no estimule tiroides y el tumor además.
Existen un grupo que es el de los “TSHchomas”, que tienen TSH alto, con
hipertiroidismo, son tumores productores de TSH.
Otro grupo es el los de resistencia a la hormona tiroidea; son pacientes que se les
piden PFT y salen con T3 altos, no están hipotiroideos, pueden tener el T4 no tan
altos como hipertiroideo pero tienen TSH que van desde lo normal hacia arriba.
Estos casos uno los puede diferenciar del tumor secretor de TSH porque el
paciente con el tumor secretor SI está hipertiroideo, pero el que tiene resistencia a
la hormona tiroidea no necesariamente tiene manifestación clínica y más bien
podría estar hipotiroideo por la resistencia, pero no deja de ser un reto diagnóstico
aunque sean casos muy infrecuentes.
Lo que se hace con estos paciente es protegerlos de los médicos para que no le den
yodo radioactivo pensando que es un hipertiroideo y que no les hagan exámenes
innecesarios.
Este grupo de pacientes además tienen traslape con otro que son las enfermedades
no tiroideas.
El síndrome del eutiroideo enfermo entonces; es un paciente que tiene una
enfermedad grave, que tiene bastante tiempo de estar instaurada (recuerden que
la vida media de T4 es una semana y la T4 total nos dura aproximadamente 6
semanas). Tienen alteraciones en las PFT que son secundarios a la secreción, el
transporte y el metabolismo de las hormonas tiroideas; causado por citoquinas y
mediadores inflamatorios. Cuando esto se describió se usaban las T3 y T4 totales
lo que hacía todavía más difícil su detección. Recordar entonces que esto NO es un
problema de tiroides sino que es del sistema en general; consecuentemente hay
alteración de las hormonas tiroideas tisulares. T3 y T4 bajos tisulares le ayuda a
menos consumo de energía.
Por otra parte recordar que existen la 5 deyodinasa y la 5´deyodinasa. La
5´deyodinasa convierte el T4 en T3 y luego convierte el T3r en T2. Y la 5
deyodinasa convierte el T4 a T3r y el T3 en T2.
Ahora en el contexto de una enfermedad, si hay aumento de la 5 deyodinasa, da
como resulto neto un aumento de la T3r y una disminución en la T3 (por mayor
conversión de esta a T2). Hay entonces, aumento de 2 hormonas inactivas y una
disminución en la hormona activa. La T3r no se mide (generalmente sólo en el
contexto de investigación clínica). Pero la T3r si aumenta en los pacientes con el
síndrome del eutiroideo enfermo como consecuencia del aumento en la acción de
la 5 deyodinasa y una disminución en la actividad de la 5´deyodinasa.
En enfermedades leves no se da el suficiente tiempo para que exista una alteración
detectable de las hormonas. Esencialmente lo que pasa es que se tiene una
reducción primero de T3 e inicialmente se tienen T4 y TSH normales. Conforme la
enfermedad avanza el T4 puede salir disminuido; primero es el T4 total por
alteración en las proteínas (paciente crónicamente enfermos bajan albúmina) y
después baja la porción libre del T4. En este momento el T4 podría incluso salir
alto con T3 bajo y TSH puede salir normal o disminuido (pero esto es para aclarar),
el TSH puede estar disminuido por retrocontrol de las vías. PERO en general T4 y
TSH normales (en enfermedad modera a severa). T3 muy bajo indica un mal
pronóstico para el paciente.
Cuando el paciente sale de todo el problema de la enfermedad, la reducción del T4
se puede prolongar con un aumento compensatorio de TSH. Esto pasa porque
conforme el paciente va “saliendo” de la enfermedad, se vuelve a tener unión a
proteínas de la T4, y se tiene el efecto contrario al que existía. Entonces en la fase
de recuperación podemos tener un T4 bajo con un TSH alto que para efectos
prácticos si es un hipotiroidismo porque tenemos menos T4 disponible y en esta
parte el organismo se empieza a comportar como un hipertiroidismo como tal.
Hay algo fundamental y es la diferencia entre T3 y T4 a la hora que evaluar un
hipotiroidismo y diferenciarlo de un paciente que está cursando con esta fase de
recuperación. Se DIFERENCIA porque el T3 viene de la conversión periférica de T4;
el T4 que se produce en tiroides e incluso el tisular son reservas de T3; ENTONCES
en el hipotiroidismo se tiene TSH aumentando con un T4 bajo pero que conserva el
T3 hasta las últimas instancias; en cambio en el eutiroideo enfermo es al revés,
primero hay reducción en el T3 total, con un T4 que se mantiene normal (porque
es un problema de conversión de T4 a T3 y no de síntesis de T4) y un TSH que
inicialmente puede estar normal o bajo (muy eventualmente). El T4 libre en
hipotiroidismo baja y en el eutiroideo enfermo está normal aunque puede bajo. Si
se pudiera medir T3r en el eutiroideo enfermo va a estar alto y el hipotiroideo el
T3r se produce proporcionalmente a los niveles de T3 y T4 o sea estaría baja.
Prueba de TRH para TSH, es un eutiroideo enfermo va a hacer que el TSH se
mantenga dentro del límite normal o que no responda. La respuesta de TRH para
TSH en un hipotiroidismo va a hacer que TSH aumente fisiológicamente.
Otra cosa es un hipotiroideo que se encuentre enfermo, que tendrá T4 más bajo
pero puede tener todavía normal el T3.