Download Estas interacciones son diferentes. ¿Qué pasa si - medicina

Tiroides
Fisiología de la función tiroidea
Recordar que todo el fenómeno de producción de hormonas tiroideas se da en las la células foliculares.
De esta imagen es importante:
1. Primero que hay un transportado
simporte de sodio-yoduro llamado NIS,
que se encuentra en la membrana
basolateral.
2. En la membrana luminal tenemos el
transportador pendrina, que permite que
el yodo ingrese a la luz del coloide
3. Hay un fenómeno de desyodación que nos
permite formar las tironinas. La enzima
que participa en este proceso es la
peroxidasa tiroidea.
4. En síntesis tenemos una serie de
moléculas que derivan de la tirosina que
se van uniendo con sustituciones de yodo
para
generar
tetrayodotironina
o
triyodotironina.
La peroxidasa tiroidea es la que me permite el fenómeno de unión de la tiroglobulina a esos residuos. Si
yo le doy un sustrato “suicida”, es decir algo que captura la atención de esa sustitución, pues no se genera
la molécula (no se pueden hacer las sustituciones de yodo en la monoyodotironinas). Esto lo generan
fármacos como el metimazol y el PTU. En un paciente con hipertiroidismo este podría ser un tratamiento.
Hay que saber reconocer las moléculas de T4, T3 y rT3 para el examen!! La que más se produce es la T4,
en menor cantidad T3.
Unión a proteínas:
Estas hormonas no viajan libres en plasma, una cantidad
muy baja lo hace, 0.03% T3 y 0.3% T4. La mayoría van
unidas a la TBG, esto es importante porque yo tengo
medicamentos que en situaciones clínicas me reducen la
TBG, por lo que tendría más fármaco libre. Esto me
generaría algún trastorno ya sea de hipo o hipertiroidismo.
También se unen a la transtirretina, y un porcentaje
muchísimo menor se une a la albúmina.
Desyodinasas:
Las desyodinasas periféricas son el punto crítico para pasar
la sobrecarga relativa de T4 a T3.

D1: es la más importante, está en hígado, riñón y
tiroides. Es inhibida por fármacos como el PTU (de
ahí su importancia).

D2: está en cerebro, pituitaria, corazón, músculo
esquelético.

D3: se encarga de la T3 reversa, no implica un anillo
interno.
Al compararlas, es importante hacer diferencia en su ubicación; y destacar la que es inhibida por
fármacos como las tionamidas que es la tipo 1, la tipo 2 no.
Los efectos de las hormonas tiroideas son nucleares, lo que implica
que pueden modular muchas vías o sistemas con un mismo efecto; por
ejemplo, pueden hacer inducción (up regulation) o aumento en la
expresión de receptores adrenérgicos. Entonces, un paciente con
hipertiroidismo puede tener un estado hiperadrenérgico, no porque la
hormona tiroidea tenga un efecto persé, sino porque aumenta la
expresión de receptores a nivel del corazón.
Es un sistema hormonal que regula muchas funciones aparte de lo que
meramente podría conceptualizarse como hormona tiroidea, tiene
efectos en cuanto a la producción de proteínas a nivel sistémico. Esto
explica por qué un paciente con un hipo o hipertiroidismo tiene tantas
manifestaciones.
Otra cosa importantísima es que además de esa
desyodinación efectuada por las deyodinasas que pasan T4 a
T3; la mayor parte de la hormona se metaboliza a nivel
hepático y tiene excreción biliar, para lo cual tiene que tener
reacciones de fase II y se debe conjugar con glucorónidos o
con grupos con algún grado de polaridad como los grupos
sulfurados.
Debe haber reacciones de fase II, se deben de conjugar para
poder excretarlas a nivel biliar. Esto es importante porque se
podría afectar la eliminación de una hormona como esta si se
tiene alguna alteración en la excreción biliar, en la figura
hepática o en las vías de interacción. Si se bloquea la
desyodinación, tengo menor probabilidad de tener una
hormona que pueda excretarse con conjugación, como la T3, pero si no se tiene una conjugación
adecuada porque hay un fármaco que está interactuando a ese nivel, podría entonces aumentar o
disminuir la excreción a nivel biliar.
Farmacocinética:
La producción normal es de más o menos 100
microgramos de T4 y de T3 es una cuarta parte. De
manera inversa la potencia, es cuatro veces más potente
la T3, aunque la concentración es muchísimo menor (4
veces menor).
Las vidas medias son importantes, la de T4 es de una
semana (6-7 días), eso implica que ocupamos de 5 a 6
semanas para llegar a un estado estacionario de T4,
contrario a la T3. Por eso es que las dosificaciones o
indicaciones de cambios de medicamentos en
hipotiroideos se hacen cada 6 semanas, la TSH no se
puede revisar cada 2 semanas, sino cada 5 o 6.
La T3 tiene una vida media de 1 día, de manera que este
medicamento, hay que estarlo monitorizando mucho
más frecuentemente.
La absorción oral es buena pero podría disminuirse, la de la T4 (que para efectos prácticos es la droga
más utilizada en el paciente con hipotiroidismo) es de 80%; idealmente debería evitarse que se
administre con otros alimentos, o sea que es preferible darla en ayunas, de hecho algunos médicos
prefieren administrarla en la noche, lo que no afectaría en su efecto porque su vida media es muy larga.
Además, se debe evitar su interacción con inhibidores de bomba de protones, para efectos prácticos se
debe administrar al menos una hora antes de las comidas y sin ningún otro medicamento.
Interacciones medicamentosas
Cualquier medicamento que me afecte la función de TSH, va a afectar también la síntesis de hormonas
tiroideas:
 Dopamina.
 Bromocriptina.
 Metformina: afecta el eje tiroideo a nivel secundario (hipofisiario).
 Litio.
 Amiodarona: es una molécula que contiene yodo, por tanto, si se tiene el yoduro y se le administra
una sobrecarga rápida al NIS, se puede hacer un efecto de Wolff Chaikoff en el que con una carga
rápida de yoduro se inhibe la producción de hormona tiroidea, contrario del Jod Basedow, que es
un paciente que tiene mucha avidez por el yoduro y que produce hipertiroidismo tras una carga
de yoduro.
 Inhibidores de la tirosin kinasa: incluye todos los –inibs.
También puede haber alteración en lo que es el transporte de hormonas tiroideas que modifican la
cantidad de hormona en sangre, pero no tanto la TSH:
 Estrógenos, tamoxifeno, metadona aumentan TBG.
 Andrógenos o glucocorticoides la disminuyen.
¿En que afecta todo esto si a fin de cuentas lo que importa es que tanto se regule la TSH o la T3? Lo que
pasa es que hipotéticamente el paciente va a resetear toda el asa, se altera el transporta de la hormona
tiroidea, pero no la TSH, por lo que cuando el paciente reorganice su eje va a tener una TSH normal, lo
que pasa es que un paciente que tiene este efecto de manera crónica puede llegar a ser deletéreo, como
por ejemplo un adulto mayor en el que disminuye la TBG tiene mucha T4 libre que puede pasar a T3 y va
a tener un mayor efecto negativo.
Por otro lado existen también medicamentos que pueden alterar directamente T3 y T4 sin alterar tanto
TSH, pero que pueden ser importantes porque implican alguna alteración del metabolismo o la
deiodinación, por ejemplo:
 PTU, esteroides y beta bloqueadores pueden llegar a presentar inhibición de la desiodinación,
llevando a una disminución de T3 y aumento de T3r. Importante porque todos estos
medicamentos se utilizan en el tratamiento del hipertiroidismo.
 Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, entre otros, aumentan el metabolismo hepático y con esto
la degradación de la hormona o de los fármacos.
** Todo lo anterior está en la tabla, hay que aprendérsela**
Otras Interacciones
La colestiramina puede generar interacción que implica más que todo la absorción de la T4, que tras de
que era media mala, un paciente que usa resinas va a tener mucho menos porque arrastra todo a nivel
intestinal, el mismo efecto en la absorción aplicaría para el colestipol, inhibidores de bomba de protones,
entre otros. El café es más con interacción enzimática.
Otra condición que aumenta la TBG es el embarazo, si aumenta la TBG el % de hormona tiroidea libre
disminuye, este es el propósito de aumentar la dosis de levotiroxina en el embarazo (aprox 25mg de la
dosis usual).
En estados de malnutrición estará disminuida.
Ahora vamos a ver otros ejemplos más puntuales, con respecto al aumento o disminución de TBG, como pasa
en un paciente con síndrome nefrótico, o desnutrición, o andrógenos; que puede influir en la disminución de
la proteína. Un paciente con enfermedad hepática aguda, una hepatitis aguda o crónica en reactivación,
tiene alteración no tiene alteración de la hormona tiroidea per sé, y el efecto del virus es transitorio. El
paciente con cirrosis ya no tiene como sintetizar las proteínas, por lo que va a tener disminución de la TBG.
En embarazo, para que les quede claro, es AUMENTO de TBG, se aumenta la unión de la hormona a la
proteína y esto implica algo que vamos a ver más adelante. La paciente embarazada tiene, como concepto
clásico, una concentración libre mucho menor, por el aumento de proteínas y por la hemodilución.
Otras interacciones
AccessMedicine | Print: Preparations Available
Note: Large images and tables on this page may necessitate printing in landscape mode.
Copyright © McGraw-Hill Education, LLC. All rights reserved.
Basic & Clinical Pharmacology, 12e > Chapter 38. Thyroid & Antithyroid Drugs >
Estas interacciones son diferentes. ¿Qué pasa si tenemos función hipotiroidea y se dan otros fármacos? Antes
estábamos
viendo fármacos que alteraban
la función tiroidea. Estas son interacciones farmacológicas con
PREPARATIONS
AVAILABLE
tratamiento.
La dosis en un paciente hipertiroidea de Warfarina por la misma interacción enzimática debe ser mucho
THYROID
AGENTS
menor,
lo contrario
en hipotiroidismo. Donde toma más importancia es en una tirotoxicosis, porque hay
que evaluar inmediatamente qué está sucediendo con la Warfarina. El problema es que se sobrecoagula.
[Testado
Levoxyl,
Levothroid,
S
4] (generic,
ElLevothyroxine
hipertiroidismo es un
de resistencia
a insulina.Levo-T,
Lo más importante
es que laLevolet,
tolerancia,Novothyrox,
el paciente
con
hipertiroidismo puede cursar con hiperglicemia transitoria o ceotacidosis, sólo por el hipertiroidismo, o
Unithroid)
tirotoxicosis como en este caso.
Realmente
la 50,
parte75,
de 88,
analgésicos
y sedantes,
lo importante
que 300
el hipotiroideo
puede13,
hacer
Oral: 25,
100, 112,
125, 137,
150, 175,es200,
mcg tablets;
25, 50, 7
complicaciones respiratorias.
125, 137, 150 mcg capsules
Parenteral: 200, 500 mcg per vial (100 mcg/mL when reconstituted) for injection
Liothyronine [T3] (generic, Cytomel)
Oral: 5, 25, 50 mcg tablets
Trastornos Tiroideos
Hipo
Hiper
Los niveles normales de TSH son 0.4 a 4 uIU/mL. Esto define si es hipo o hipertiroideo. Ahora, ¿qué pasa
con TSH alta y T4 libre baja? Esto es Hipotiroidismo. TSH baja y T4 alta? Es Hipertiroidismo. Si yo tengo
una TSH alta con un T4 libre normal, lo que me dice es que tengo un Hipotiroidismo subclínico; lo mismo
con el hipertiroidismo subclínico.
Los resultados de si se toman o no los medicamentos se alteran en 4-6 semanas, por lo que no se altera si
el paciente se toma el tratamiento para la cita. No hay forma de mentir.
Hipotiroidismo
Causas
La causa más importante en países más desarrollados
donde tienen estadísticas es la autoinmune. Posterior a la
cirugía también es frecuente. El uso de yodo en terapia
ablativa, que en efectos prácticos se considera quirúrgica.
La radiación externa, para manejo de neoplasias. Drogas
como quimioterapia, algunos medicamentos que son
tóxicos no solo a nivel tiroideo sino de otros sistemas.
Tratamiento farmacológico
Tenemos 4 opciones. En realidad son sólo 3, de las cuales
sólo sirven 2 y nosotros tenemos sólo 1.
La tiroides disecada de oveja ya no se usa. La dosis equivalente son 100mg = 5ug, hay que dar 100mg
para lograr el mismo efecto. Otro problema era que la biodisponibilidad real de las hormonas tiroideas se
desconocen, algunas veces era 5%, otras 10%. Es anecdótico.
T3 (Liotironina) es poco práctico. Tiene problemas de toxicidad, efectos de tirotoxicosis. Por ejemplo un
paciente de 50 años, que no sabíamos que tenía una cardiopatía de fondo, se le da T3 y hace un ACFA de
alta respuesta. Se absorbe bien, poca adherencia al tratamiento. Existe de forma oral y parenteral.
La combinación de T4/T3 (Liotrix), que en realidad no sirve para nada. No mejora adherencia, ni
calidad de vida. La idea de combinarlos es asemejar la forma fisiológica, ¼ de T3 con ¾ de T4. Existe, no
lo tenemos acá, pero desde el punto de vista práctico no tiene mucho sentido porque el manejo con
Levotiroxina es bueno.
La Levotiroxina (T4) que tenemos en la CCSS, viene en varias presentaciones, tenemos oral y parenteral.
Como fármaco es fácil de utilizar, pero hay que monitorizarlo (4-6 semanas después del inicio del
tratamiento). Para decir que está controlado en 4-6 semanas el paciente tiene que tener una TSH en 0.4
a 2.0mIU/L. Se va a sentir mejor, y cada 4-6 semanas se da seguimiento, y si el paciente se logra mantener
estable, no hay ninguna condición que altere la farmacocinética del medicamento, comenzamos a
manejarlo más distanciado. El T4 libre sirve más para manejar los Hipertiroideos.
Ni la T3 sola ni Liotrix han demostrado ser superior a la levotiroxina por esto es el medicamento
Standard, hay varias presentaciones de levotiroxina, la caja solo maneja una presentación de 100mg, la
importancia de conocer las otras es en casos especiales por ejemplo un adulto mayor donde se necesitan
dosis más pequeñas y se necesita re-escalarlo cada 6 semanas.
El objetivo terapéutico de la sustitución es la regulación de la TSH para mantenerla entre 0.4 a 2,0mIU/L.
La dosis de sustitución en adultos es 1.6 o 1.7mcg/kg/día. En un paciente de 70kg por semana serían
870mcg aproximadamente.
Situaciones especiales
La primera, el paciente pediátrico. Los pacientes de 1-6 meses, la dosis es mayor 10-15 mcg/kg/d. En
niños la dosis es casi 10 veces más que en un adulto, porque necesita más. Esto porque la hormona
tiroidea tiene una serie de funciones en maduración y crecimiento.
En embarazo se debe dar 30-50% más de levotiroxina desde la 5ta semana de embarazo. Se recomienda
que en la mujer embarazada, hipotiroidea, aunque no exista ninguna alteración de TSH, se aumente la
dosis de Levotiroxina. Como regla de cocina, se dice que le suba 25ug de la dosis usual, ya que el embrión
en desarrollo necesita hormona tiroidea. Existe un experimento donde se pone un renacuajo en hormona
tiroidea y desarrolla una rana en horas, 8-12. El crecimiento del primer año es exponencial, por lo que
requiere del estímulo para desarrollares. Si la madre está en sustitución debemos adecuar la dosis.
(Pregunta de examen)
En el hipotiroidismo subclínico Es ese TSH que esta entre 4 mIU/L- 10 mIU/L y sin síntomas, vamos a
tratarlo cuando de síntomas (ya no sería tan subclínico) o cuando el TSH esté arriba de 10mIU/L de TSH.
Se buscan los parámetros que discutimos antes, en 4-6 semanas lograr una TSH de 0.4-2mIU/L.
El coma mixedematoso es una situación excepcional, pocos pacientes se han tratado. Un paciente que
cursa con una hipotermia, hipofunción tiroidea severa, que claudican y la causa no queda clara. En estos
casos es cuando está indicada una dosis de carga de 300-400ug de Levotiroxina IV y 50-100ug de
mantenimiento, es la única indicación para utilizar levotiroxina IV y con dosis de carga (algunos utilizan
T3). La dosis de carga se va a influenciar por el volumen de distribución. El paciente estará edematoso, si le
damos la dosis usual de 50-100ug me voy a quedar corto para el volumen de distribución. El estado
estacionario no se altera con el VD, por lo que la dosis de mantenimiento no se ve afectado, y se mantiene
con la dosis usual.
En adulto mayor hay que prestar atención a los efectos adversos que pueden presentar con mayor
facilidad como fibrilación auricular por ejemplo, por lo que se debe manejar con dosis bajas para no sobre
estimular el sistema adrenérgico. Con la dosis se va escalando, se pueden hacer escalas más rápidas no
necesariamente tiene que ser a las 6 semanas o podría ser a las 6 semanas e ir duplicando la dosis es
decir inicio con con 12.5 y a las 6 semanas duplico la dosis a 25.
Efectos Adversos
¼ de los pacientes con tratamiento tienen efectos adversos. La gran mayoría se manejan en el primer
nivel de atención, no suelen tomarse en cuenta ciertos factores, se puede alterar la dosis usual, y esto
genera aumento de T4 libre, que implica aumento de T3. La fibrilación auricular por definición es el
efecto adverso más frecuente.
El otro efecto adverso que se menciona en ciertos trabajos, es que se relaciona en mujeres mayores de 65
años un aumento de fracturas vertebrales y no vertebrales. Esto puede ser explicado por alguna
predisposición, con una función tiroidea limítrofe, o un trastorno de larga data.
Hipertiroidismo y Tirotoxicosis
Tirotoxicosis es aumento de hormonas, hipertiroidismo son síntomas clínicos asociados a esto. No son
lo mismo. Hay varias formas de verlo:
 Se puede tener tirotoxicosis con
hipertiroidismo, como por ejemplo el
Graves (patología más frecuente), los
adenomas
solitarios
y
el
bocio
multinodular.
 También se tienen tirotoxicosis
que no asocian hipertiroidismo, por
ejemplo, las tiroiditis transitorias. Lo que
pasa es que generalmente, la lesión crónica
de Hashimoto cursó con un periodo de
tiroiditis, que fue tal vez asintomático (por
lo general son asintomáticos) y generan
después un fenómeno crónico de
deficiencia de hormona tiroidea.
Por lo tanto, un paciente que tiene tirotoxicosis, puede ser que a largo periodo sintomático, pero no
necesariamente tiene hipertiroidismo, es decir, puede que las hormonas estén normales. También puede que
tenga alguna hormona exógena. Se puede tener un paciente con síntomas de tirotoxicosis pero puede que el
perfil hormonal esté normal. Es el paciente con T4, sustitutiva, que desarrolla un ACFA, pero se le hace un
perfil hormonal y tiene aumento de la tiroglobulina pero el perfil está normal. Al fin y al cabo, esto ejemplos
tienen el fin de representar que tirotoxicosis no es lo mismo que hipertiroidismo.
Este estado de hipertiroidismo puede llevar a algo más severo como lo es la tormenta tiroidea, es el
paciente que consulta a emergencia por síntomas hiperadrenérgicos y eso es lo que vamos a tratar
además de la producción exagerada de hormona tiroidea.
Son manifestaciones adrenérgicas sistémicas pero no es que tiene una tormenta de hormonas tiroideas.
Tiene aumento de la hormona tiroidea libre, tiene aumento de la T3 y tiene manifestaciones sistémicas de
ese aumento, pero no es que el paciente llega con ataque al estado general siempre, puede ser que llegue
solo con un ACFA y se puede considerar como una tormenta tiroidea si el paciente con una destrucción
aguda de tiroides o con un fenómeno de Jod Basedow.
Por la clínica es que se determina si una tirotoxicosis es por hipertiroidismo o no. Si uno se centra en las
curvas de diagnóstico, por ejemplo de tiroiditis crónica o el diagnóstico de Hashimoto, son las curvas donde
aumenta y baja, probablemente el diagnóstico de que era tirotoxicosis sin hipertiroidismo se va a hacer al
final. Al inicio es clínico, tiene que tenerse mucha destreza clínica para hacer el diagnóstico en el momento
ideal, a menos de que se tenga en cuenta lo de la parte iatrogénica. Un paciente en sustitución que llega con
un ACFA, aunque el perfil hormonal este normal, no esté hipertiroideo, el tiene una tirotoxicosis.
La tormenta tiroidea, el manejo se basa en que es una tormenta, con una descarga adrenérgica que
además puede implicar que el paciente tenga un grado de disminución del eje, es decir, que la causa de la
tormenta tiroidea pueda generarse como un defecto del eje como tal. El paciente, va a requerir un βbloqueador, lo que implicaría son dos situaciones
 La primera es disminuir el estímulo adrenérgico. La tormenta tiroidea lo que hace es sensibilizar
los receptores adrenérgicos.
 El propranolol tiene el efecto bloqueador, además de que bloquea la conversión periférica de T4 a
T3.
 En cuanto a la hidrocortisona, los esteroides bloquean también la
 Propranolol:
conversión periférica y además altera la transcripción como tal que
o 1-2 mg IV lento
puede tener la estimulación nuclear de la hormona tiroidea. Y si el
o 40-80 mg VO
paciente se chocó por lo que sea que tiene, además le funciona.
c/6h
 El PTU, en las tormentas tiroideas, el escenario que tiene es calmar el
 Hidrocortisona
fuego de la tormenta tiroidea, retrasar, al igual que los yoduros, la
o 50 mg IV c/6h
conversión de hormona tiroidea, de alguna forma. Porque estos
 PTU
cuadros pueden ser transitorios. Cuando se pierde el efecto y se crea
o 250 mg VO c/6h
cierto grado de tolerancia del receptor, probablemente no van a servir
para nada. Debo iniciarlo de forma temprana.
Los antitiroideos en el inicio se usan, si luego se evidencia que se tiene una tiroiditis, ya sea con marcadores
de inflamación etc., se puede retirar, pero al inicio se dan. Es un paciente que llega en emergencias. Si bien
PTU tiene un grado de inhibición de la conversión periférica de hormonas tiroideas, si fuera por esto que se
da, sería mejor indicar propranolol.
Otros medicamentos que solo se mencionan tienen indicación solo en manejo
preoperatorio (paciente hipertiroideo con bocio y demás) tiene algún sentido
bloquearlo con yoduros, más que todo para que al momento de la cirugía no haga
 Yoduro: ˃6
mg/d
tormenta tiroidea, por medio del fenómeno de Wolff Chaikoff. En el cual se inhibe la organificación de
hormona tiroidea (al inhibir su organificación). Sin embargo, este efecto se pierde con el tiempo y podría
desencadenar una mayor producción de hormona tiroidea (hasta en 24 hs).
Hay que tomar en cuenta que los yoduros pueden afectar la funcionalidad de la tionamidas. Se usa yoduro
después de que se usa el PTU. Puede afectar la inhibición que ejerce la tionamida por la saturación con
yoduro. Se tendrá mayor densidad de tironinas funcionales que de PTU que, por probabilidad, va a haber
mayor probabilidad de que se una tironina funcional y se produzca hormona útil. El efecto de yoduros es
de 2-8 semanas, por esto en la tormenta tiroidea se usa solo en la fase inicial y se inicia también PTU
porque no se sabe si en 2 semanas dejará de funcionar el yoduro.
Los barbitúricos se usan en pacientes en situación especial, que eventualmente haya que llevarlos a
inducción enzimática, ya que aumenta el metabolismo de T3. Y si además está en un estado
hiperadrenérgico y hay que sedarlo, no se le da midazolam, sino un barbitúrico que satisface ambas
necesidades.
Otro medicamento es la colestiramina, esto porque en el metabolismo de la hormona tiroidea, primero
está la desiodización, pero también se conjuga con ácido sulfúrico y glucorónido para excretarlo a nivel
biliar. Con la colestiramina, aumenta la excreción por heces. Si está hipertiroideo, es una forma de
favorecer el aclaramiento a nivel biliar. Únicamente para mantenimiento, porque arrastra lo que queda.