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Dx diferencial de sangrado digestivo bajo
(SDB)
Se define SDA como cualquier sangrado originado en lesiones debajo de ligamento
de Treitz, el cual se encuentra en el inicio de la cuarta porción del duodeno.
Se manifiesta como melena cuando proviene de intestino delgado o rectorragia
cuando usualmente esta originado en intestino grueso. Si un sangrado rojo vivo
proviene de la parte alta, el paciente se va a encontrar en muy mal estado, porque la
cantidad que tiene que estar sangrando para que suceda esto es mucha. Entonces si
las heces son negras y el paciente está estable el sangrado proviene de la parte alta,
si el sangrado es rojo vivo y el paciente se encuentra clínicamente mal, pueden ser
várices esofágicas que están sangrando a chorro, pero si la sangre es rojo vivo y el
paciente está bien, el sangrado viene del colon.
Para que el sangrado se manifieste como melena tiene que ser mayor a 100 mL y
haber pasado más de 8 h en el aparato digestivo. En el caso de un sangrado
importante, se acelera el tránsito intestinal y se pueden ver melena con 5 h de haber
pasado en el aparato digestivo.
Lo clave para cuando estemos en emergencias es recordar que melena se produce
por sangrado digestivo alto y rectorragia por sangrado digestivo bajo. PERO pueden
haber SDB que se manifiesten como melena, esto puede ocurrir hasta el 30%, esto
sucede en pacientes con mucho estreñimiento, entonces hay tiempo para que las
heces puedan ser digeridas y cambien su color, se puede tratar de un CA de colon
derecho.
El sangrado persistente requiere utilizar sueros en cantidad importante para
estabilizarlo (> 1000 ml/hora ó >3000 ml/en 24 horas). El sangrado grave ocurre en
un 15% de los pacientes con SDB, y es cuando el paciente tiene una FC mayor de 100
lat/min con una clínica de baja perfusión tisular, con signos de Shock.
En estudios realizados en EEUU se considera que 2-3% de la población tienen SDB. El
10% asociado a tumor maligno, mientras que el 30% se asocia a pólipos.
Algo muy importante en la orientación del dx es la edad del paciente
Edad
Etiologías
frecuentes
Joven
más Pólipos
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Divertículo
Meckel
Media
Cáncer
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
de Diverticulosis
Luego dijo: HEMORROIDES Y FISURAS son las
más frecuentes en los 3 grupos. Todos vamos a
tener o tenemos algún grado de hemorroides, el
sangrado de la hemorroide se asocia a la
defecaión. En el caso de la fisura presentan
mucho dolor al momento de defecar.
Mayor
Diverticulosis
frecuente)
Angiodisplasia
(+
Angiodisplasia: arañas
vasculares arteriolares en la
mucosa, se localizan más en
ciego, colon derecho, es una
causa imp pero difícil de dx,
sobre todo si hay sangrado
durante la endoscopia
Etiología
-
Hemorroides
Fisura anal
Enfermedad diverticular
Angiodisplasia
Colitis isquémica: por falta de circulación en las paredes del intestino grueso
las paredes se necrosan y sangran.
Pólipos
Cáncer colorrectal
Enfermedad inflamatoria
Estas son las causas más importantes, pero la más importante de todas sobre todo
en personas de edad media o mayor es el sangrado por divertículos. o_O
Los divertículos son como una bolsa en la pared de la mucosa, la mucosa se invagina
y protruye hacia el peritoneo, ahí hay vasos sanguíneos.
Donde más divertículos hay es en el colon izq. excepto en
gente con historia de diverticulosis familiar, porque en ellos
generalmente son en todo el colon o más en el colon
derecho. Se asocian a estreñimiento, estrés, malos hábitos
de alimentación. Lo que sucede es que aumenta la presión
interna del colon y en las paredes se producen “hernias”. El
sangrado de los divertículos se puede detener con la colocación de TIPS mediante
endoscopía.
Las angiodisplasias tienen un componente arteriolar capilar, son planas, donde más
se localizan es en ciego. Lo que se hace es cauterizar con argón, hay una sonda que
tira argón en forma de spray, en el hospi hay desde hace 2 años.
En el caso de colitis isquémica, la mucosa se observa irritada, puede estar llena de
fibrina, de tejido amarillento, esta es una situación delicada.
Con respecto a los pólipos, estos pueden estar dentro del colon, son de tipo benigno
pero pueden degenerar en algo maligno. Los pólipos
pueden ser benignos o no, esto es muy importante que
el paciente y el médico lo sepan. Los pólipos
adenomatosos son premalignos, estos se deben de
retirar y controlar de cerca al paciente. La polipectomía
se realiza por medio de un asa que corta el tallo del
pólipo y lo cauteriza, a esto se le llama POLIPECTOMIA
CON ASA CALIENTE. Siempre se mandan a analizar a
pato para evaluar si tiene cáncer o células
precancerosas.
En la imagen de la izquierda se observa un Ca de
colón en un estado muy avanzado, el cual puede ser
causa de sangrado. Se observa que está infiltrando
la pared. Con solo ver ese tejido ya se sabe que es
canceroso, se ven zonas necrosadas.
Otras causas
-
Colitis por radiación
Ulceras colorrectales
Fístulas aortocolonicas
Varices rectales
Lesiones por AINES o quimioterapicos
Anastomosis quirúrgicas
Sangrados pos polipectomias
Sangrados secundarios a tx de hemorroides
La colitis por irradiación se produce por ejemplo en mujeres con Ca
de endometrio o en hombres con Ca de próstata que recibieron
radiación, la cual lesiona los tejidos, sobre todo el recto que es muy
sensible. Esto puede generar una reacción de inflamación en los
tejidos que puede manifestarse hasta 5 años después. Los
pacientes refieren deseos de defecar a cada rato y heces con
sangre y moco, obviamente el antecedente de irradiación es fundamental. Son
muchos vasitos sangrando, entonces lo que se hace es utilizar argón, que es un spray
con el que se va cauterizando, a veces se requieren hasta 3 sesiones.
Existen también las úlceras colorectales, aisladas, benignas. Las úlceras en el colon
son poco frecuente. Pueden ser profundad. Algunas veces no se conoce la causa.
Las fistulas aorto-colónicas, en personas con aneurisma de aorta,
también existen las fistulas aorto-esofágicas. La pared de la aorta
abdominal se va pegando a la pared de colon hasta llegar a formar una
fístula. ¡Esto es una tragedia!
Los AINES siguen siendo una causa importante de sangrado ya que por su
mecanismo de acción disminuyen las prostaglandinas del grupo E que son las
protectoras de toso el aparato digestivo.
Las anastomosis quirúrgicas se refieren a cuando unen dos porciones del intestino
delgado, hay que utilizar grapas que pueden lesionar una arteriola y producir
sangrado.
Los sangrados post-polipectomia suceden debido a que en el centro del tallo de los
pólipos hay una arteria, que cada vez que retiramos un pólipo hay riesgo que
sangre. Después de la polipectomia la cicatriz se “cae” a los 7 días y puede producir
sangrado, por eso es importante decirle a los pacientes que deben estar cerca de un
hospital.
Lesiones de I. delgado
-
Malformaciones vasculares
Pólipos
Tumores
Divertículos
Ulceras anastomósicas.
En niños
- Divertículos de Meckel (50%)
La imagen es de un divertículo de Meckel, el cuál puede tener
tejido gástrico, produciendo ácido que lo lesiona y sangra.
Antes el intestino delgado solo se veía con rx, al paciente se le
ponía bario y se observaba el tránsito intestinal, costaba ver las lesiones pequeñas.
Cápsula endoscópica
Esta fue la primera que salió (ver imagen) en este momento hay
como 4 más diferentes en el mundo, la indicación es en el
sangrado digestivo NO determinado (no se encuentra nada en
gastroscopia ni en colonoscopía, pero sabemos que hay sangrado digestivo), en el
HSJD hay cápsula endoscópica, y uno puede orientar donde está el tumor o la lesión
antes de una qx. Tiene una batería que dura 8 horas, que mantiene una luz y a la vez
envían imágenes del intestino delgado que no se puede accesar por otros medios.
El problema de la capsula que se puede quedar pegadas en las estrecheces del
I.delgado. Se puede detectar en las Rx abdominales, esto pasa sobre todo cuando
hay bridas o estrecheces en Intestino, lo que se hace es dar mucha fibra. Por eso es
importante que el paciente sepa si botó la cápsula. Por el material de la cápsula
puede que no ocluya el intestino, por lo que el paciente puede seguir defecando.
Hay personas que la han tenido hasta un año. :O
Hay ahora capsulas que por los dos lados de ella toman fotos (no solo por un lado
donde está el lente) mientras ruedan envían imágenes, está en especial se usa para
ver colon donde dura un poco más.
A la persona se le dice que se tome un laxante el día antes o
puede no tomárselo, se toma la cápsula, se le ponen electrodos
y luego esta cámara envía imágenes que se pueden ver en una
pantalla, estas por lo general son dos imágenes con una ligera
velocidad diferente una de la otra, la cápsula dura mínimo
entre 6-8 horas de tomar imágenes, entonces se puede ver en
cámara rápida para ahorrar tiempo, se puede detener o
cambiar la velocidad a gusto del médico tratante y se pueden
ver hasta 4 imágenes al mismo tiempo.
Además la capsula muestra un aproximado donde ubica más o menos por qué parte
va la capsula, en estos pacientes, se usa poli etilenglicol el día anterior y
dimetilpolisiloxano y agua porque estos últimos eliminan la cantidad de burbujas y
mocos que generalmente son el problema en esta zona esto se da al principio del
procedimiento. Esto lo tiene el CIMA.
La capsula es de gran ventaja porque el paciente no tiene que dejar de trabajar ir a
clases o hacer sus actividades normales y ahora se puede hacer una evaluación en
tiempo real de la cápsula.
El problema que tiene es que son muy costosas, se pueden pasar por alto lesiones ya
que no se puede dirigir y que no tiene la ventaja de la colonoscopia que si detecta un
pólipo se puede resolver ahí mismo. No se puede reutilizar!!
Hay una que están sacando una cápsula donde la imágenes se toman de lado lo cual
hace que tenga menos sesgos y con más detalles. Esta tiene la desventaja de que
todo el sistema de imágenes está contenida en ella así que si se pierde la capsula no
se puede ver lo que grabó acostas de no conectar electrodos.
Estás cápsulas se han desarrollado con tecnología israelí, japonesa, coreana y china.
La cápsula china por ser más barata tiene el sistema de grabación en la cápsula, por
lo que hay q recogerla porque si no se pierde la información. Lo que se va mejorando
cada vez no es la cantidad de imágenes por unidad de tiempo sino la calidad de la
imagen.
Endoscopía
Ahora hay un endoscopio que permite visualizar el intestino delgado. Es una técnica
tediosa. Consiste en usar un enteroscopio el cual se
introduce por la boca o por el recto, y avanzan el balón y
sobre tubo como se puede ver en la imagen, lo que hace
es para poder avanzar es que un balón se va infla y el
sobretubo avanza y posteriormente infla su extremo distal
y se fija en el intestino, luego la parte proximal se
reecuentra con la proximal se desinfla la distal y se infla la
proximal y luego se repite el proceso. Esta técnica se llama
técnica de doble balón. El avance del endoscopio se ve por rx. Este es más tedioso
que el de 1 balón pero avanza más.
Ahora hay un enteroscopio de solo un balón, esto producto
de las competencias entre las compañías de cámaras Fuji (2
balones) y Olympus (1 balón).
Esta parte es la más difícil en cuanto a procedimientos endoscópicos, recientemente
en el hospital se cuenta con estos equipos. Esto permite hacer otros procedimientos
como cauterización a niveles de intestino que antes no se podían accesar por lo que
son de gran ayuda, se puede tomar una biopsia antes de la cirugía evitar la misma.
Preguntas
¿Qué se hace en el caso de un sangrado digestivo en yeyuno?
Primero habría que hacer una cápsula para localizar la lesión, luego hay que decidir
si entramos con el endoscopio por la boca o por el recto, con ayuda del endoscopio
se pueden colocar sustancias que detengan el sangrado, esa es la idea actual, tratar
de evitar el tx quirúrgico. En el caso que sea quirúrgico cuesta más, porque cuando
se entra a cavidad abdominal lo q se ve es el intestino por fuera, no se sabe dónde
está el sangrado, en este caso se pueden hacer marcas en el intestino, tatuajes, se
inyecta una sustancia similar a la tinta china, que queda de por vida, de esa manera
el cirujano va dirigido a un punto en específico, también se utiliza para llevar un
control de una zona de donde por ejemplo se retiró un pólipo.