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TEMA 19: MANEJO DE DISLIPIDEMIAS II, GUÍAS DE MANEJO
Dr. Grant
Algunos comentarios iniciales:
1. El manejo de las dislipidemias cambió mucho de las guías anteriores a las actuales.
2. Inicialmente se hará un repaso de las guías anteriores, que aún se utilizan en algunos
lugares.
3. Posteriormente se estudiarán los nuevos lineamientos, estos son los que se recomienda
usar en la práctica clínica.
4. Finalmente se hará una comparación entre ambos.
Dislipidemia y Enfermedad
Es importante manejar la dislipidemia porque contribuye al desarrollo de aterosclerosis, que es uno
de los principales componentes de la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular es
la causa de mortalidad más frecuente en el mundo y en Costa Rica.
La dislipidemia:
• Prevalencia 20% entre los 20-59 años (CR).
• Contribuyente al desarrollo de aterosclerosis.
• Contribuyente a la mortalidad por enfermedad cardiovascular.
Riesgo Cardiovascular: HDL
•
•
Los niveles altos de HDL son un factor protector en enfermedad cardiovascular.
Los niveles bajos de HDL son un factor de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular.
 Entonces el nivel de HDL es un marcador de riesgo.
Lo que pasa es que en los estudios con medicamentos dirigidos a mejorar los niveles de HDL no se
ha visto que la gente se muera menos, a pesar de que estudios epidemiológicos apoyan la hipótesis
de que niveles más altos de HDL mejoran el riesgo cardiovascular.
Causas frecuentes de disminución del HDL:
• Sedentarismo.
• Tabaquismo.
• Hipertrigliceridemia.
• Drogas: progestinas, esteroides anabólicos y corticosteroides.
• Dietas muy bajas en grasas.
Riesgo Cardiovascular: TGs
En cuanto a la hipertrigliceridemia, la guía de la Asociación Americana del Corazón del 2011 habla
de que in vitro: bajar los TGs que se encuentran por arriba de 500mg/dL en pacientes que no tienen
aumentado el colesterol LDL puede ser beneficioso. Sin embargo los estudios clínicos no
demuestran que la gente se muere menos cuando se tratan los TGs.
Los TGs:
• Aumentan el riesgo de erosión superficial de la placa fibrosa.
• 10-30% de los pacientes pueden presentar pancreatitis (50% embarazo).
• El riesgo de pancreatitis está relacionado con niveles > 500mg/dl.
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Causas Frecuentes de Hipertrigliceridemia:
• Ingesta Etílica.
• DM descompensada.
• Ingesta CHOs simples.
Riesgo Cardiovascular: LDL
El LDL desde hace mucho tiempo se considera el principal contribuyente en el riesgo cardiovascular.
Esto se estableció gracias a que los resultados de diversos estudios clínicos demostraron el impacto
de mejorar los niveles de LDL en la mortalidad relacionada a enfermedad cardiovascular. Por esta
razón es que el blanco principal en el tratamiento de las dislipidemias es el colesterol LDL, tanto en
las guías viejas como en las nuevas.
En cuanto a los estudios clínicos mencionados:
• La disminución de 50% de LDL reduce el riesgo cardiovascular en 40%.
• Se utilizaron dosis fijas de estatinas y posteriormente se compararon entre ellas.
El LDL se asocia a:
• Lesión endotelial.
• Alteración del tono vascular.
• Reclutamiento de macrófagos y monocitos.
• Formación de células espumosas.
• Inducción de factores de crecimiento.
• Aumento de agregación plaquetaria.
1. Abordaje Tradicional
En la página de la CCSS, actualizada al 1 de Octubre del 2015, están las “Guías para la detección, el
diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer nivel de atención”. Esta guía es la
que está vigente aunque fue hecha en el 2004 y está basada en el ATP III, es importante repasarla
para efectos del examen de internado.
Guías clínicas
1. Adult Treatment Panel (ATP)
ATP 3: 2001.
• Desde el 2001 que salió el ATP III se viene hablando de intensidad de la intervención, ósea
que pareciera que desde ese entonces los estudios epidemiológicos dicen que entre menor
sea el LDL mejor es el pronóstico del paciente. El ATP III hablaba de 3 grupos de pacientes:
bajo, moderado y alto riesgo cardiovascular.
• En el 2004 sale una actualización del ATP III en la que se introduce un nuevo grupo: pacientes
de MUY alto riesgo cardiovascular y se dice que con estos se debe ser más agresivo en el
tratamiento.
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ATP 4: se publicó en el 2013. Aunque ya estas guías no se llaman ATP, cambiaron de nombre con
la nueva publicación (ahora se llaman guías en el tratamiento del colesterol sanguíneo para
reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos).
2. Guías CCSS: 2004. Utilizan la información del ATP III, que en ese momento estaba bastante
bien.
3. Sociedad Europea de Cardiología: Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011.
4. Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos: 2012.
5. Asociación Latinoamericana de Diabetes: 2012.
6. Sociedad Canadiense de Cardiología: 2012.
Al final todas estas guías se rigen bajo el mismo principio: entre mayor riesgo cardiovascular tenga
el paciente, más agresiva debe ser la intervención y menores son los niveles meta de LDL.
¿Cómo se bajan los niveles de LDL?
Básicamente con lo que el médico tratante quiera y/o tenga disponible.
Figura 1. Opciones de tratamiento para dislipidemia.
Sobre esta tabla:
• Neomicina: no se utiliza por los efectos secundarios.
• Omega 3: baja los TGs pero sube el LDL.
Tamizaje
Lo que decía el ATP III y aún dicen las guías de la CCSS:
• Se le realiza perfil lipídico a todo paciente mayor de 30 años.
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A un paciente con alguno de los siguientes factores de riesgo, se le inicia el control lipídico
en el momento de identificación de dicho factor:
• Diabetes Mellitus, IRC, EAC.
• Historia Familiar dislipidemia o cardiopatía precoz.
• IMC ≥ 30 kg/m2.
• Enfermedad Inmunológica (LES, AR, EA, EII, Artritis psoriásica, HIV, EPOC).
Las guías de la CCSS establecen que el perfil de lípidos se evalúa según el siguiente cuadro:
Figura 2. Rangos para evaluar el perfil de lípidos, guía de la CCSS.
Dislipidemia Familiar
Para sospechar de dislipidemia familiar, un paciente tiene que tener DOS de los siguientes criterios:
• AHF de dislipidemias en primera generación.
• Historia familiar y/o personal de cardiopatía precoz en primera generación.
o Hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años.
• Nivel de dislipidemia: generalmente duplica o triplica los valores normales.
• Signos físicos (no son patognomónicos): arcus corneal, xantomas, xantelasmas.
• Poca respuesta al tratamiento farmacológico.
En estos casos el tratamiento tiene que ser más agresivo y se debe tamizar a los familiares del
paciente.
Manejo
1. Lo primero es clasificar la dislipidemia según el cuadro 1 de la guía.
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2. Posteriormente se clasifica al paciente de acuerdo al riesgo coronario. Según el riesgo
coronario se establece:
• El LDL meta.
• La urgencia del tratamiento farmacológico.
Los factores de riesgo coronario se presentan a continuación:
Figura 3. Factores de riesgo coronario y estratificación.
Recordemos que entre mayor sea el riesgo, más agresivo tiene que ser el tratamiento.
¿Cuáles son las metas de LDL?
Según el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular a 10 años, se establece el tipo de riesgo del
paciente y a partir de esto el manejo correspondiente. Es decir:
• Riesgo de ECV a 10 años >20% paciente de alto riesgo.
• Riesgo de ECV a 10 años 10-20% paciente de riesgo moderado.
• Riesgo de ECV a 10 años <10% paciente de bajo riesgo.
Una vez clasificado el paciente según el riesgo de ECV A 10 años, se establece el manejo según el
siguiente cuadro:
Figura 4. Manejo del LDL, guía de la CCSS.
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En cuanto a este cuadro presenta el intervalo 100-130mg/dL en el inicio de fármacos en pacientes
de alto riesgo porque:
• La guía dice que en pacientes de alto riesgo que tengan niveles de LDL entre 100-129 mg/dL
el inicio de drogas es opcional.
• Si el nivel de LDL es > 130mg/dL es mandatorio iniciar el tratamiento farmacológico.
Basado en este tipo de manejo es que surgió la famosa regla de los 30, que consiste en que los
niveles de LDL corte en orden ascendente o descendente son diferencias de 30mg/dL.
En cuanto a los pacientes de muy alto riesgo, que no aparecen en la tabla de la guía, la meta de LDL
es de <70 mg/dL (regla de los 30).
¿Qué pasa con los TGs?
Los triglicéridos son una meta secundaria en el tratamiento de la dislipidemia. Entonces si un
paciente tiene el LDL adecuado pero:
• TGs <200 mg/dL: no se tratan.
• TGs 200-499 mg/dL: se tratan idealmente con fibratos, ácido nicotínico o también estatinas.
• TGs > 500 mg/dL: siempre se tratan.
Figura 5. Manejo de la hipertrigliceridemia.
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Las guías Europeas del 2011
Dicen casi lo mismo: básicamente la regla de los 30.
Figura 6. Estrategias de intervención según las guías europeas.
En cuanto al manejo farmacológico propiamente, lo que dicen las guías de la CCSS es:
Figura 7. Manejo farmacológico del LDL, guía de la CCSS
La guía también dice que:
• Se deben intensificar cambios en el estilo de vida.
• Se deben pedir transaminasas al menos 1 vez al año y con cada aumento en la dosis de
estatinas.
• Se debe interrogar por la aparición de mialgias.
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Considerar 4-12 g/día de colestiramina. No se habla mucho de fibratos porque en aquel
momento el gemfibrozil no estaba en primer nivel y no había ácido nicotínico.
2. Guías 2013
En noviembre del 2013 sale el AP IV con un cambio importante, sin embargo no el que se esperaba
puesto que aún hoy (3 años después) quedan muchas interrogantes.
Estas nuevas guías se hicieron con intervención de muchas entidades importantes y posteriormente
fueron avaladas por muchas más, lo que suma muchos criterios a favor de su uso.
Figura 8. Guías 2013.
Un antecedente importante para comprender el porqué del manejo que propone, es que antes de
la realización del ATP IV se había publicado un documento sobre formulación de guías. Este
documento insistía en que los lineamientos debían basarse en la mejor evidencia disponible.
También es importante saber que todas las guías anteriores se basaban en estudios in vitro y
opiniones de expertos, no tomaban en cuenta estudios randomizados.
El primer y más importante cambio del ATP IV es que sólo tomó en cuenta estudios randomizados
controlados y meta análisis con metodología aceptable, esto generó que se perdiera una enorme
cantidad de información.
De manera puntual, los cambios que se realizaron:
1. Complementa guías de estilos de vida saludable y de cálculo de riesgo cardiovascular total.
2. La prevención de Riesgo Aterosclerótico Cardiovascular se basa en:
o Uso exclusivo de estatinas: porque sólo estos fármacos mostraron beneficio en
estudios randomizados.
o Uso de dosis fijas de estatinas, al contrario del manejo basado en niveles meta de
LDL de las guías viejas. Esto porque no se ha demostrado que llevar a un paciente a
un nivel X de LDL reduzca la mortalidad cardiovascular, todos los estudios tomados
en cuenta fueron hechos con dosis fijas y su respectiva reducción porcentual.
3. Público meta:
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Pacientes mayores 21 años que no tengan ICC ni estén en hemodiálisis porque los
estudios no demuestran que iniciar trataminto en estos pacientes disminuya el
riesgo cardiovascular. Antes se hablaba de tamizar a de los 30 años, ahora a los 21.
 Se identificaron 4 grupos de pacientes que se van a beneficiar de disminuir el LDL:
• Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clínica (prevención secundaria).
• Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.
• Grupo 3: Paciente diabético entre 40-75 años con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad
cardiovascular clínica.
• Grupo 4: Pacientes sin diabetes ni enfermedad cardiovascular clínica, con LDL entre 70-189
mg/dl pero con riesgo estimado a 10 años >7.5%
Los grupos 2, 3 y 4 son de prevención primaria. Es importante que sólo en estas 3 condiciones se
justifica la prevención primaria.
Manejo
Cuando un paciente llega a la consulta, se debe intentar clasificarlo en alguno de los grupos. Si el
paciente no entra en ninguno de los 4 grupos entonces NO NECESITA una estatina. A continuación
se describe con más detalle cada uno de los grupos que se beneficiaría del uso de estatinas:
Grupo 1: Enfermedad CV
*Antecedente de enfermedad coronaria (SCA, angina estable o
inestable y/o revascularización quirúrgica o percutánea).
*Enfermedad Cerebrovascular (ECV o ICT).
*Enfermedad Arterial Periférica.
Grupo 2: Dislipidemia
familiar
Paciente con LDL >190 mg/dl.
*Descartar causas secundarias:
• Fármacos (tiazidas, corticoides).
• Dieta.
• Patología (Hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, OH).
*Estudiar familiares.
Grupo 3: DM
(la DM es un equivalente
coronario y se trata a
estos pacientes como
infartados)
*Existe evidencia para pacientes entre 40-75 años con LDL >70
mg/dL.
*En pacientes en otro rango etario o con LDL < 70mgdl NO está
muy claro el beneficio del uso de estatinas y se recomienda:
• Estilos de vida saludable.
• Valorar efectos adversos.
• Valorar factores de riesgo no tradicionales:
• Score coronario de Calcio 300.
• Proteína C Reactiva ultrasensible ≥2 mg/dl.
• AHF de EAC temprana (H< 55a, M< 65 a).
• LDL ≥160 mg/dL.
Grupo 4: Riesgo estimado
>7.5%
*Se le aplica una Ecuación de Riesgo (Pooled Cohort Equations),
que calcula el riesgo a 10 años.
*Beneficio claro cuando el riesgo del paciente es ≥7.5%.
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*Potencial beneficio en pacientes entre 5-7.5%, queda a criterio del
médico tratante:
• Nueva incidencia de DM por uso de estatinas:
• 1 por cada 1000 pacientes años en MODERADA
INTENSIDAD.
• 3 por cada 1000 pacientes años en ALTA
INTENSIDAD.
¿Cómo se calcula la Ecuación de Riesgo?
Con una aplicación que es una calculadora para el riesgo a 10 años y el riesgo de por vida. Para
efectos de primer nivel el importante es a 10 años.
Figura 9. Calculadora de riesgo.
El truco con esta ecuación es que está validada para caucásicos y pacientes afro-descendientes,
sobreestima el riesgo en asiáticos e hispánicos y puede subestimar el riesgo en pacientes nativos
americanos. Lo importante de esto es tener presente que en nuestra población esta ecuación tiende
a sobreestimar el riesgo y llevarnos a darle estatinas a alguien que no las necesita, por lo que es
necesario hacer estudios propios.
Intensidad de la estatina
Los estudios clínicos han demostrado que las estatinas no son todas iguales. Según la potencia para
bajar el colesterol basal se clasifican en:
ALTA INTENSIDAD
Reducción estimada ≥ 50%
Atorvastatina
40-80 mg
Rosuvastatina
20-40 mg
MODERADA INTENSIDAD
Reducción estimada 30- 50%
Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40-80 mg
Lovastatina 40 mg
BAJA INTENSIDAD
Reducción estimada <30%
Simvastatina 10 mg (en CR)
Pravastatina 10 mg
Lovastatina 20 mg (en CR)
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La lovastatina, a pesar de ser viejita puede ser de moderada intensidad. En nuestro
contexto, farmacoterapia dice que la dosis máxima de lovastatina es de 80mg pero
realmente no hay estudios que demuestren que más de 40mg brinden un beneficio mayor
y además aumenta el riesgo de gastritis y miopatía. En el primer nivel solo hay lovastatina.
La intensidad de la estatina es importante porque se prescribe según el grupo en el que se ubique
el paciente:
Figura 10. Prescripción de estatinas.
•
En EACV: las guías dicen que en pacientes > 75 años hay más riesgo de polifarmacia y efectos
secundarios, por lo que se les da una estatina de moderada intensidad. Sin embargo,
algunos geriatras con mucha razón argumentan que a esta población debería de dársele una
estatina de alta intensidad porque es la población con más riesgo de morir; lo que pasa es
que esto no está demostrado y por lo tanto no se contempla en la guía.
•
Con LDL >190mg/dL no hay discusión, se les dan estatinas de alta intensidad.
•
En pacientes con DM en el rango de edad de 40-75 años con LDL >70mg/dL hay que calcular
el riesgo para decidir cuál estatina darle. Se les da estatinas de moderada intensidad con un
riesgo <7.5% y de alta intensidad con un riesgo >7.5%.
•
Una vez pasados los primeros 3 filtros (grupos de pacientes) solo queda calcular el riesgo, si
es >7.5% se le da una estatina de moderada o alta intensidad según la tolerancia y los
factores de riesgo del paciente. Lo usual es empezar con estatinas de moderada intensidad
en estos casos.
En cuanto a las estatinas de baja intensidad: se podrían considerar en pacientes que necesitan de
moderada intensidad pero tienen riesgo de hacer miopatía, aunque las guías no las contemplan.
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Una vez realizado todo este proceso de selección del paciente y antes de empezar el tratamiento
se debe realizar:
• Perfil lipídico.
• AST/ALT.
• CPK.
• Evaluar por factores de riesgo para evento adverso:
• Causas secundarias.
• Comorbilidades.
• Fármacos que interactúen con el CYP 3A4.
¿Y los TGs?
• Cuando los TGs están por debajo de 500mg/dL no hay riesgo cardiovascular, entonces no se
tratan y se hacen recomendaciones.
• Cuando los TGs están por arriba de 500mg/dL se ha demostrado que existe riesgo de
pancreatitis pero no se ha demostrado nada sobre riesgo cardiovascular.
• Cuando los TGs están por arriba de 1000mg/dL aumenta exponencialmente el riesgo de
pancreatitis.
 La guía lo que dice es que se tratan si están por arriba de 500mg/dL.
El tratamiento de los TGs es con una estatina inicialmente debido a que aunque no bajan
consistentemente los TGs igual pueden bajarlos y además aportar beneficio cardiovascular
adicional.
En el estudio ACCORD, que se realizó en el 2010, se vió que al agregar Fenofibrato a la Simvastatina
no mejoró el riesgo cardiovascular. Debido a esto ha disminuido mucho el uso de fibratos, porque
la razón para tratar las dislipidemias es disminuir la mortalidad por enfermedad cardiovascular y si
un fármaco no cumple con esto entonces no hay razón para usarlo.
Entonces cuando los niveles están por arriba de 500mg/dL se tratan con una estatina (no se
especifica si de alta o moderada intensidad) y si no funciona se considera agregar un fibrato (que no
sea gembribrozil). Esto se hace no por el riesgo cardiovascular, sino para prevenir pancreatitis.
La razón de que la guía no recomiende utilizar fibratos desde un inicio para disminuir el riesgo de
pancreatitis es que no hay evidencia suficiente al respecto y en este sentido esta guía es muy
“políticamente correcta” porque sólo recomienda las cosas sobre las que hay evidencia adecuada.
¿Y el HDL?
Las guías no contemplan manejo del HDL porque no se ha demostrado que alguna intervención para
mejorar los niveles de HDL tenga beneficio cardiovascular.
¿Qué pasa con pacientes en ICC o hemodiálisis?
La guía dice que no se va a referir a estos casos.
En la clínica lo que se hace en IRC e ICC es iniciar las estatinas, porque como todos los demás estos
pacientes tienen derecho a hacer ateroesclerosis y las estatinas no están contraindicadas.
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Seguridad y Estatinas
•
NO medir CPK de rutina:
• Se miden los niveles de CPK en caso de mialgias severas o fatiga inexplicada y se
suspende la estatina.
• Se descartan causas secundarias.
• Si los síntomas resuelven, hay que comprobar que efectivamente era a causa de la
estatina, entonces se le da al paciente el medicamento original (descartar efectos
por los excipientes) o una dosis más baja de la misma estatina para establecer una
relación causal.
• Si existe relación causal se da una dosis baja de otra estatina.
•
ALT/AST ante sospecha lesión hepática:
• Ictericia.
• Fatiga.
• Dolor abdominal.
• Coluria.
•
Se debe disminuir la dosis si el LDL ≤40 mg/dL en 2 mediciones consecutivas. Si bien no está
demostrado, existe la posibilidad de que el uso de estatinas en personas con el colesterol
muy bajo precipiten un evento cerebrovascular importante.
 La guía nueva dice que una vez que se inicia una estatina, esta se continua de por vida. Por esto
se debe de ser tan riguroso al determinar cuáles pacientes realmente necesitan una estatina.
Otros fármacos
La guías habla del gemfibrozilo porque está demostrado que produce daño cuando se mezcla con
estatinas y recomienda el fenofibrato.
No se hace énfasis en esto porque las guías se enfocan mucho en estatinas, que si una no sirve se
trate con la molécula original o se intercambie por otra, etc.
**Hasta cierto punto esto parece sospechoso en cuanto a la intervención de las farmacéuticas en
los diferentes estudios.
Monitoreo del Tratamiento
•
•
Se hace un perfil lipídico de 4-12 semanas después de haber iniciado la estatina.
Posteriormente cada 3-12 meses para monitoreo de:
• Adherencia (los fármacos son muy buenos y es raro que fallen, por lo que se debe
confrontar al paciente para indagar si los toma).
• Respuesta (por cuestiones biológicas o genéticas podría no dar los resultados
esperados).
Si los niveles de LDL no son los deseados, se deben seguir los siguientes pasos:
1. Se insiste en adherencia.
2. Se insiste en los estilos de vida.
3. Excluir causas secundarias.
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4. Usar una droga que haya demostrado reducción de riesgo cardiovascular (la guía afirma que
no existe otro fármaco aparte de las estatinas que reduzca el riesgo cardiovascular, por lo
que esta recomendación es equivalente decirle al paciente que vaya a la farmacia y se
compre un unicornio porque NO existe).
En resumen
¿Qué es mejor?
•
Es importante conocer las guías viejas porque muchas personas las siguen usando, entre
ellas algunos de los que hacen las preguntas del examen de internado.
•
No han salido guías Europeas equivalentes al ATP IV pero hay posiciones de muchas
entidades importantes que dicen que el abordaje nuevo es el que tiene más sentido,
entonces por lo menos de momento es el que se debería de usar. Esto cobra sentido cuando
se analiza que las metas de LDL se establecieron de forma aleatoria, sin evidencia de que
esos valores disminuyeran la mortalidad cardiovascular.
¿Hay algo más nuevo?
•
El colegio americano de cardiología recientemente hizo un statement sobre medicamentos
no estatinas en caso de no tolerancia, las opciones son:
o Por estudios epidemiológicos recomiendan: Ezetimibe y Resinas de intercambio
iónico
o Inhibidores de PCSK9: son prometedores, acaban de salir, van a ser caros y no hay
en el país. Se aplican vía SC y parecen ser el grupo de medicamentos que va a
aportar mayor beneficio, pero hay que darles tiempo para ver los resultados.
Algunas observaciones para la vida:
•
Cuando un paciente tiene TGs altísimos (18677 como en el ejemplo de la ppt) hidrátelo,
móntelo en una ambulancia y mándelo a un intensivista porque necesita plasmaféresis.
 Referir no es un pecado si el caso se sale de sus manos, es por el beneficio de su paciente.
•
En teoría cuando uno inhibe la HMG-CoA reductasa, quedan un montón de precursores que
no pasaron a ser isoprenoides. Si se quita la estatina, se quita la inhibición sobre la HMGCoA reductasase producen muchísimos isoprenoides (ósea que se produce un fenómeno
de rebote), lo que podría acelerar un proceso aterosclerótico y desatar una cascada de
complicaciones. Es por esto que EN TEORIA cuando uno inicia una estatina no debería de
quitarla.
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