Download En teoría se deben tener dos perfiles lipídicos - medicina

INT04 - Guías de HTA y Dislipidemia CCSS1
Dr. Luis León y Dr. Héctor Araya
1 INTRODUCCIÓN
La CCSS se dedicó a hacer estas guías sobre enfermedades crónicas no transmisibles, porque básicamente la
hipertensión, la diabetes y la dislipidemia son enfermedades altamente prevalentes (Ver Figura 1) y las
responsables de la mayor morbimortalidad en nuestro país y en el mundo.
Estas guías son para la aplicación institucional, no son normativa del Ministerio de Salud, por lo que la
práctica privada puede o no apegarse a ellas. La CCSS evalúa el cumplimiento de estas recomendaciones
mediante la Evaluación de Desempeño (antes Compromisos de Gestión) y han encontrado que, en general, existe
un mal manejo de estos pacientes; sólo un 22% de los hipertensos en nuestro país están bien controlados y de
los diabéticos sólo un 12% manejan Hb glicosiladas menores a 7%.
El control de este tipo de patologías ayuda a reducir el número de infartos al miocardio, de eventos
cerebrovasculares, entre otros, que cada vez más están ocurriendo en gente más joven.
Se va a revisar el contenido de las guías de HTA y de dislipidemias. La de HTA tiene como fecha de publicación el
2009, pero están actualizadas hasta el 2012 e incluyen las recomendaciones de la JNC-7, se van a mencionar los
cambios del JNC-8 pero no son muchos. La guía de dislipidemia se publicó en el 2004 pero no ha habido grandes
cambios por lo que se mantiene prácticamente vigente.
1. GUÍAS PARA LA DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HTA
1. DEFINICIÓN
Personas de 18años o más con PAS ≥ 140mmHg y/o PAD ≥ 90mmHg.
2. DETECCIÓN: ¿A QUÉ PACIENTE TAMIZAR POR HTA?
Efectuar la medición correcta de la PA en toda persona de 18años o más, al menos una vez al año. Y se
determina en 3 escenarios:
 En visitas domiciliarias a cargo del ATAP, del médico o la enfermera.
 En todo paciente que asiste a una cita en centros de salud.
 En el lugar de trabajo a cargo del médico de empresa.
En cuanto a los menores de edad el Dr dijo que se debía tamizar también a los adolescente pero en el Anexo 12
de la guía se específica el manejo de niños y adolescentes y, en términos generales, se debe realizar la medición
de la PA a todo niño de 3años o más que atiende a una cita a centros de salud, a los menores de 3 años sólo en
ciertas condiciones.
Un tamizaje con cifras de PA ≥ 130/80mmHg lo hace sospecha de hipertensión y el ATAP lo manda a la primera
valoración, si es una embarazada debe referirse con prioridad.
3. PASOS PARA LA MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL (POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN)
La medición exacta exige un procedimiento adecuado con 10 pasos fundamentales:
1
Esta transcripción se basó en la clase del Dr. Araya, se analizan los casos del Dr. León y se complementa con el contenido de las guías.
En caso de que el Dr haya dicho algo diferente se dice como viene en la guía
Página 1 de 22
1. El brazalete debe tener el tamaño adecuado para cada persona.
2. La persona debe estar en reposo por al menos 5 minutos antes de la medición, no debe haber fumado
ni tomado café 30 minutos antes y estar con la vejiga vacía.
3. La persona debe estar sentada en una silla con respaldo y con el brazo extendido a la altura del
corazón. El reloj o la columna de mercurio del esfigmomanómetro debe estar al frente y a nivel de la
vista de la persona que toma la PA.
4. El borde inferior del brazalete debe estar a 2-3 cm por encima de la fosa cubital, dejando espacio
suficiente para la campana o diafragma del estetoscopio. El borde superior no debe estar en contacto
con la ropa.
5. El brazalete se infla rápidamente palpando la arteria braquial o radial, hasta 30mmHg superior a la
desaparición del pulso. Luego desinflar de 2–3 mmHg por segundo (30mmHg por debajo de la
desaparición de los ruidos). No reinflar en el transcurso de la toma.
6. Colocar la membrana del estetoscopio sobre el latido del pulso braquial, haciendo una ligera presión.
7. La membrana o campana no debe ir por debajo ni por encima del brazalete.
8. La primera vez deben realizarse mediciones en ambos brazos. Se escoge la extremidad con mayor PA y
se emplea como base para las siguientes tomas.
9. Para las tomas subsecuentes, si las lecturas difieren en >5mmHg, realizar nuevas mediciones hasta
obtener lecturas con diferencias ≤ 5mmHg.
10. La cifra de PA debe ser un número par, los cuales se deben promediar para obtener la PA final.
4. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico se requiere de al menos dos valoraciones en diferentes ocasiones espaciadas entre sí por
un tiempo de al menos 1 mes.
Primera visita
Durante la primera visita de un paciente con sospecha de hipertensión, se debe hacer una anamnesis y
examen físico dirigidos (la guía especifica los detalles a buscar) y por supuesto la medición de la PA.
Entonces la primera toma debe realizarse en ambos brazos y se escoge la extremidad de mayor PA para las
siguientes, luego se deben hacer 2 mediciones seguidas (separadas por 1-2min) en el brazo de mayor valor la PA,
si estas mediciones difieren en > 5mmHg se debe repetir la toma, y si no, se calcula el promedio y dependiendo
del resultado se sigue la conducta de la Tabla 3.
Este control mensual cada semana es
Además debe de indicarse al paciente que todo este proceso es para
confirmar o descartar el diagnóstico de HTA, y que no debe utilizar diferente del MAPA: Monitoreo
ningún medicamento antihipertensivo hasta que culmine el proceso ambulatorio de la Presión Arterial,
en la segunda visita. Puede recomendarse que durante este mes hasta este es como un Holter pero que toma
la presión cada 5-10min por 24h, y es
la otra cita se tome la presión periódicamente (1-2 veces a la semana)
el examen indicado para valorar e
y la anote, siempre a una misma hora (para evitar las variaciones
cambio circadiano de la presión
diarias del ciclo circadiano) y que se la tome siempre en el brazo en que
arterial, según lo normal para la edad.
la tiene más alta, que frecuentemente es el brazo izquierdo.
El monitoreo mensual pretende, en parte, identificar la hipertensión de “bata blanca” o elevación aislada de
presión arterial en el consultorio (Anexo 11 de la Guía). Existe evidencia de que esta HTA aislada es una
condición de transición hacia HTA sostenida, además las personas con HTA de bata blanca presentan un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares a diez años plazo. Entonces de todas maneras en ellos se recomienda
cambios en el estilo de vida y un seguimiento frecuente se decida o no iniciar tratamiento farmacológico.
Página 2 de 22
Pero en realidad el principal objetivo de la monitorización mensual es evitar que haga una crisis
hipertensiva, entonces que si en algún momento tiene cifras ≥ 180/110mmHg, debe dirigirse a obtener atención
médica para que se corrobore si es una urgencia hipertensiva (sin síntomas, se hace el diagnóstico de HTA y se
inicia tratamiento VO y control en 1 semana o menos) o una emergencia hipertensiva (cualquier cifra de PA con
DOB: Edema agudo de pulmón, IAM, alteración del sensorio, etc), en donde sí hay que referir de inmediato a un
centro hospitalario
Segunda visita
Ya en la segunda visita el objetivo es hacer el diagnóstico, clasificar, realizar la estratificación de riesgo,
determinar lesión a órgano blanco e iniciar tratamiento.
Debe de tomarse la presión con dos tomas separadas por 2 minutos, en el brazo de mayor valor y esto define
la conducta según indica la Tabla 5.
Página 3 de 22
5. CLASIFICACIÓN
Si ya se diagnostica la HTA, se procede a clasificarla y existen varias clasificaciones. Primero se puede
clasificar como primaria, que son la mayoría, o secundaria (Anexo 13) que es la hipertensión debida a otra
condición como: asociada a fármacos, patología renal (tanto del parénquima como renovascular), síndrome de
apnea del sueño, coartación de aorta y causas endocrinológicas.
También la hipertensión se le da un nombre dependiendo si se eleva la PS o la PD, y esto va a repercutir en el
tratamiento que se le ofrece, de manera que puede ser: (POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN)
 Hipertensión Arterial (PS elevada / PD elevada): Frecuente en pacientes más jóvenes.
 Hipertensión Sistólica Aislada (PS alta / PD nl): Frecuente en adultos mayores y en pacientes de raza
negra.
 Hipertensión Diastólica Aislada (PS nl / PD alta)
Y además se le puede otorgar un apellido según las cifras tensionales, la cifra más alta es la que clasifica a la
persona (la PS o la PD), la guía trae la clasificación que se recomendó en el JNC-6 (Tabla 4), pero esa
clasificación ya está obsoleta. Ahora lo que se una es la recomendada por el JNC-7 y que se mantuvo en el JNC-8.
El grado debe asignarse con la PA antes de iniciar tratamiento, y debería seguirse anotando este grado inicial
aún después de controlarle las cifras tensionales, pero en la práctica se clasifica en cada consulta.
Identificar a los pacientes prehipertensos (120-139/80-89mmHg) es importante porque se ubican dentro del
continuum de la enfermedad cardiovascular, y ya se sabe que dentro de 2-5 años van a ser hipertensos,
entonces es importante controlarlos y recomendarles cambios en el estilo de vida, e incluso algunos ya de
entrada son candidatos a recibir tratamiento farmacológico como los diabéticos, los que tengan enfermedad
cerebrovascular o los que tengan daño a órgano blanco (DOB).
En esta segunda visita además de clasificar se deben evaluar los factores de riesgo (FR) (Tabla 6) para realizar
la estratificación de riesgo en riesgo A (0 FR), riesgo B (1-2 FR) o riesgo C (≥3), lo que define si se inicia
tratamiento farmacológico o no.
6. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Los estudios en los pacientes hipertensos buscan valorar la lesión a órgano blanco ya sea establecida (Tabla 8) o
subclínica (Tabla 7), deben incluir:
 Hemograma completo
 Electrolitos: Sodio y Potasio (principalmente para tener un basal y monitorizar efectos adversos de los
fármacos)
 Pruebas de Función Renal (Creatinina y Nitrógeno ureico)
 Glicemia en ayunas
Página 4 de 22






Perfil lipídico (Colesterol total, LDL, HDL y TG)
EGO
Microalbuminuria
Electrocardiograma
Fondo de Ojo: Clasificación de la retinopatía hipertensiva Keith-Wagener-Barker* (POSIBLE PREGUNTA
DE EXÁMEN) (Tabla 9). Para el diagnóstico se debería tener valoración por oftalmología pero en realidad
está saturado, entonces lo hace el médico general (en algunos lados existe la opción de las Cámaras no
midriáticas, que toman fotos y pasan como 20pacientes por hora, entonces agiliza mucho).
Radiografía de Tórax: Evaluar cardiomegalia.
El doctor dijo que repasáramos los criterios de lesión subclínica a órgano blanco.
Página 5 de 22
7. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento básicamente es reducir la morbilidad y la mortalidad, es decir, disminuir el daño a
órgano blanco. Según la clasificación y la estratificación de riesgo se toma la decisión del inicio de tratamiento
(Tabla 11). El tratamiento se divide en cambios del estilo de vida y en el tratamiento farmacológico.
Página 6 de 22
1. Diuréticos
Están los siguientes:



De asa: furosemida
Tiazidas: hidroclorotiazida
Ahorradores de K+: espironolactona
El único diurético que se utiliza en HTA es la hidroclorotiazida, la dosis ideal es 12,5 mg, porque es una dosis que
no tiene efecto metabólico, sobre todo en alteraciones del colesterol; sin embargo puede producir
hiponatremia. Los especialistas usan una dosis de 25 mg, que produce una mayor alteración en el perfil lipídico y
en los electrolitos, pero a nivel de HTA, no hay una diferencia significativa. En estados Unidos están utilizando
dosis de 6,5 mg.
La dosis de 12,5 mg se recomienda para el uso de médicos generales. Se usan 25 mg en HTA resistente al
tratamiento.
HTA resistente es que luego del uso de 3 o más hipertensivos que estén a dosis máximas y
que uno sea diurético, la HTA no se controle.
Página 7 de 22
El mecanismo de acción de la hidroclorotiazida es sobre las resistencias periféricas, es un diurético muy poco
potente, por lo que no se utiliza en edema agudo de pulmón, su acción a largo plazo es disminuir las resistencias
periféricas, generando vasodilatación por lo que disminuye la PA.
La hidroclorotiazida tiene predilección sobre la PAD.
En HTA no se usan los de asa, ya que el paciente se deshidrata, se produce un trastorno electrolítico y fallece; ni
los ahorradores de potasio, ya que estos retienen potasio, generan una hipercalemia, producen arritmias y el
paciente puede morir.
Si además de la HTA, el paciente asocia ICC, se utiliza el del asa, no se dan para la hipertensión, sino para la ICC,
en este caso se debe tener una regulación estricta de los electrolitos.
Las indicaciones del uso de los ahorradores de K son:


ICC de difícil manejo, porque a dosis bajas de espironolactona (25mg) se distancian las crisis de este
padecimiento.
Hepatopatías crónicas a dosis altas.
Es importante recordar que el objetivo del tratamiento de HTA; es la protección de órgano blanco.
2. Beta-bloqueadores


Selectivos
o Atenolol
o Propanolol
No selectivos:
o Carbedilol
o Visoprolol
Su modo de acción es la disminución de la Frecuencia Cardiaca, el efecto adverso que estos tienen es produce
impotencia sexual.
Son de primera elección en pacientes jóvenes que tienen taquiarritmias, o en pacientes que de base tienen FC
muy altas.
El propanolol, no se utiliza como antihipertensivo, si no para migrañas.
El atenolol es el que está disponible para los médicos generales para tratar la HTA, para los especialistas está
disponible el Carbedilol, funciona bien. Lo importante es que tanto para introducirlo, como para suspenderlo se
debe de hacer en forma paulatina, porque bloquea los receptores Beta y se suspende de forma súbita el
paciente puede presentar arritmias. Se reduce un 50% cada dos semanas. Se inicia con la mitad de la dosis y en 4
semanas se introduce la otra mitad.
La dosis máxima es 100 mg.
Su pico máximo se obtiene a las 4-6 semanas.
Los Beta Bloqueadores tienen predilección por la PAD.
Página 8 de 22
3. Bloqueadores de Canales de Calcio
Hay dos grupos:


Dihidropiridínicos
No Dihidropiridínicos
El más importante es la Amlodipina, que tiene predilección sobre la PAS, por lo que es la primera línea de
manejo sobre la HTA sistólica aislada, que es la más frecuente en adultos mayores. Actúa en resistencias
periféricas, las dosis van de 2,5 mg a 10 mg. Las dosis más usadas son las de 5 mg y 10 mg.
El Verapamilo, no se maneja en la consulta del médico general.
El efecto adverso más frecuente es el Edema: bilateral, duro, signo de la Fóvea positivo muy leve, duro,
brillante que no cambia con los cambios del día; el diagnóstico diferencial del edema es con el de la ICC, este
edema empeora con el día, mejora con el reposo, es bilateral, con signo de la Fóvea positivo y suave, para
asegurar el diagnostico de ICC se manda una Pro-bnp.
4. Vasodilatadores directos


El Nitroprusiato (vasodilatador arterial) es el de uso más frecuente y se va a utilizar en crisis
hipertensivas.
La Hidralazina se utiliza para crisis de HTA en embarazo: en preclampsia y eclampsia.
5. Inhibidores de Renina
El nombre comercial es el Rasilez, este es un grupo poco potente, por lo que se asocian a otros antihipertensivos
para potenciar sus efectos.
6. IECA’s
El mecanismo de SRAA:
Página 9 de 22
La aldosterona, estimula reabsorción de Na+ y eliminación de K+ a nivel renal.
El IECA más conocido es el Enalapril, el efecto secundario más importante de este grupo es la TOS, no importa el
tiempo que tenga de tomarlo. La tos es seca y es constante durante el día.
La dosis utilizada es de 5 mg, para renoprotección (retarda el daño renal) y de 20 – 40 mg como
antihipertensivo. La ventaja que este tiene es la gran cantidad de estudios, además que requiere una dosis baja
para ser renoprotector.
Caso:
Un hombre acude con su mamá, quien consulta por tos, que se le debe preguntar?









Tiempo de evolución de la tos
Nexo epidemiológico
Características de la tos
Ha tomado algún tratamiento para la tos
APP y cuales tratamientos toma para esto.
APnP
Patrón de la tos
Edad del paciente
Momento del día en el que más se presenta el síntoma
Paciente sintomático con
Tos, siempre descartar TB
Según el doctor, en el
examen se va a pregunta
mucha clínica
Primera causa de tos crónica: Enfermedad Infecciosa
Segunda causa de tos crónica: RGE
En el diagnóstico diferencial de tos se debe de pensar en un agente atípico, el más clásico Mycoplasma
pneumoniae
7. ARA II
El más usado es el Ibersartán, con una dosis de 150 mg o 300 mg
Los ARA II no tienen efectos adversos. Es casi similar al placebo.
Renoprotección: Este retrocede el daño renal, pueden pasar de microalbuminuria a normoalbuminuria. Por este
efecto tiene un costo mayor y requiere de mayor dosis con respecto al IECA para ser renoprotector, incluso
entre mayor es la dosis mayor protección renal.
Además produce la liberación de NO
El que está siendo más utilizado en la consulta es el Olmesartan, que tiene el nombre comercial de Benicar.
Página 10 de 22
Página 11 de 22
¿CÓMO SE INICIA TRATAMIENTO?
Hay dos formas de dar tratamiento. La primera forma es la más sencilla y casi no se usa. Es la recomendada por
JNC7 y JNC8 y algunos estudios europeos que se están usando. Se hablan de los escalones donde el STEP1 es
utilizar Hidroclorotiazida como primer medicamento, el STEP2 se puede usar un Beta Bloqueador, un calcio
antagonista, un IECA o un ARA II. Un aspecto importante es que anteriormente nosotros podíamos usar IECAS y
ARA II en el mismo paciente pero ya salió una advertencia de que NO se pueden usar juntos ya que se potencian
efectos adversos y hay riesgo de muerte súbita. El STEP3 es donde están los Inhibidores de renina, los Alfa
Bloqueadores que recuerden es el Alfa Metildopa. Este medicamento es el de elección para la mujer
embarazada con hipertensión y también se usa como coadyuvante en el manejo de la hipertensión y NO es de
inicio de tratamiento.
Cuando salió este esquema de manejo hubo mucha controversia en el mismo ya que se criticaba utilizar
hidroclorotiazida como primer paso ya que no es tan potente como los otros. La justificación del panel de
expertos es que por costo (es una guía americana), si ellos ponían IECAS y ARA II como se hacía anteriormente
los seguros iban a subir las primas y mucha gente no iba a poder usarlo. Ellos mismos después hicieron uns
editoriales y lo que recomiendan es empezar con uno del STEP2 a dosis bajas y después agregar la
hidroclorotiazida. ¿Cuál medicamento del STEP2 se debe dar? Eso depende de lo que esté ocurriendo (ver caso).
Caso: Paciente tiene 50 años y tiene una presión hoy de 170/84. Esto se clasifica como Hipertensión Arterial
Sistólica Aislada grado II (según JNC7 que es la que al doctor le gusta).
Los medicamentos de elección para la Hipertensión Arterial Sistólica Aislada son los calcio antagonistas
entonces se le da Amlodipina. Como es grado II se inicia de una vez con dos medicamentos por lo que agrego
Hidroclorotiazida. Recordar que a los grado I se inicia con solo un medicamento.
En la página 46 y 47 de la Guía de hipertensión arterial de la CCSS aparece un cuadro (Tabla 17) que debemos
sabernos de memoria ya que indica la condición específica del paciente y cuál es el medicamento específico de
primera elección.
Página 12 de 22
En la tabla 18 (página 48- 51) aparecen los medicamentos y sus efectos adversos. El doctor indica que no los
revisará en la clase por cuestiones de tiempo pero pueden revisarlos en la guía en esas páginas (no los adjunto
porque son muchos cuadros).
Pese a que el JNC7 indica que uno debe ir de forma escalonada con los medicamentos al final uno lo que debe
hacer es individualizar el tratamiento a cada paciente según las condiciones que presente y las recomendaciones
dadas.
Página 13 de 22
El otro cuidado que se debe tener es que los IECAS tienen contraindicación de uso si se tiene creatinina mayor a
2.5 mg/dL, mientras que los ARA II se pueden utilizar con cualquier creatinina y es una ventaja muy importante.
También a partir de enfermedad renal crónica Estadio 3 se debe eliminar el IECA.
Preguntas y comentarios de los compañeros y del profesor:
El mecanismo por el cual se utiliza la Hidroclorotiazida es porque a largo plazo disminuye la resistencia vascular
periférica y por ello no me va a afectar nada más pero los otros diuréticos sí ya que por ejemplo la Furosemida
“seca al paciente” y por ello disminuye la presión arterial porque disminuye la volemia pero si se deja de usar el
medicamento vuelve a estar hipertenso el paciente mientras que con las tiazidas no sucede esto.
La hidroclorotiazida tiene mayor efecto sobre la presión arterial sistólica pero sí actúa sobre la presión diastólica
aunque en menor medida. Esta tiene PREDILECCIÓN sobre la presión sistólica.
El asterisco que aparece en algunos casos es que la recomendación no es que inicie con Hidroclorotiazida sino
iniciar con el que le toca según su patología a dosis bajas y después potencialícelo con Hidroclorotiazida a
12.5mg y después le sigue aumentando al que utilice.
Ejemplo: Inicia con Enalapril de 20mg. De 4-6 semanas después ve que no lo compensa entonces agrega
Hidroclorotiazida a 12.5mg. 4-6 semanas después si no está compensado se aumenta el Enalapril a 40mg y lo
deja con estos dos medicamentos. Si todavía no se compensa le agrega otro ¿cuál? Generalmente un calcio
antagonista con 5mg (los beta bloqueadores mejor los dejamos para después). Si no se compensa de 4-6
semanas después se sube a 10mg.
Lo que ya no se usa es que se le den muchos medicamentos (ej. 5) a dosis bajas.
Cuando uno ya tiene tres medicamentos a dosis altas (como en el ejemplo) lo que se tiene que hacer es subir la
Hidroclorotiazida a 25mg para tener una hipertensión arterial resistente y poder referirlo al segundo o tercer
nivel.
Pese a que el JNC7 indica que inicie con hidroclorotiazida esto nunca se usa. Hay que recordar que el objetivo es
la protección a órgano blanco y la Hidroclorotiazida no protege nada, es como darle un alfa metildopa.
Las metas en general de hipertensión arterial dice que, según el JNC8, realmente son puras recomendaciones.
Lo que hablan es que:

Adulto mayor: no hay que ser tan estrictos. Debemos recordar que ellos usualmente hacen
hipertensión arterial por un mecanismo compensatorio de hipoperfusión cerebral entonces al tratar la
hipertensión arterial en ocasiones cursan con isquemia cerebral transitoria e inclusive con eventos
cerebrovasculares. Lo que se habla es que hay que llevarlo a la menor presión que tolere el paciente y
el JNC dice que se puede llevar a 150/90. Esto es recomendación A.

En Insuficiencia renal: la meta es de mantener a 140/90.

En diabetes: 130/80.
Página 14 de 22
¿Cuándo se le quita el tratamiento? En pacientes crónicos nunca se le quita el medicamento sino que se agregan
otros excepto que sea por efectos adversos.
¿La guía en que se basa? Esta es una mezcla entre el JNC6 y el JNC7. Del JNC7 es casi que todo y lo único que
adaptaron del JNC6 es la clasificación y los riesgos A, B y C. Cuando salió el JNC8 se esperaba mucho pero
realmente no aportó nada.
¿Qué medicamentos se usan para la Hipertensión sistólica aislada? Se utilizan hidrolorotiazida y amlodipina. En
este momento hay estudios con los ARA II pero hasta ahora solo se usan esos dos. Todos los demás
medicamentos actúan más sobre la diastólica. Esto NO implica que cuando utilice calcio antagonistas,
amlodipina a 10mg, hidroclorotiazida a 12.5mg ¿cuál le va a agregar? Un IECA o un ARA II en caso de un
especialista. Se espera que ya para un año se liberen los ARA II para primer nivel. Actualmente el especialista
debe enviar el ARA II y el médico general puede continuar el tratamiento.
2. GUÍAS PARA LA DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS
PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (2004)
Notas: En esta parte si es muy importante la parte práctica y por ello el doctor dice que es probable que mande
algunos casos con la Dra. Vargas para darles manejo y que practiquemos esta parte. El dr indica que el examen
del 29 de marzo es en la UCR.
Este es el algoritmo que se debe utilizar para la detección y manejo de la dislipidemia. Se debe identificar la
población de riesgo, hacer el diagnóstico por laboratorio, clasificarlo y estratificar el riesgo coronario.
Página 15 de 22
1. IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN RIESGO
2. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO
Hay que recordar que cuando uno manda el perfil lipídico uno debe saber interpretar el perfil lipídico. Cuando se
envía se va a reportar






Colesterol total
Triglicéridos
HDL
LDL
VLDL en algunos casos
Índice de Castelli
Este examen se realiza con el paciente con 12 a 14 horas de ayuno y no puede haber ingerido licor en las últimas
24 horas (esto es lo que dice la guía pero el doctor dijo ayuno de entre 9 y 12 h y no ingesta de licor en las 48h
previas, ni siquiera una copita de vino).
No se pueden interpretar cuando pasan 48h post infarto, embarazo, que haya ingerido alcohol.
En teoría se deben tener dos perfiles lipídicos para poder interpretarlos pero esto casi nunca se hace.
Los valores de referencia del laboratorio aparecen en el cuadro 1 pero es importante revisar las notas que
aparecen en la página 12 y 13 de la guía.
Página 16 de 22
3. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS
Cuando uno valora un perfil lipídico puede obtener varios resultados.
1. Perfil lipídico normal
2. Hipertrigliceridemia: Quiere decir que tiene el colesterol en menos de 200mg/dL pero los triglicéridos en
más de 150 mg/dL.
Primera regla de oro: Para clasificarlo o ponerle nombre SOLO hay que fijarse en el colesterol y los
triglicéridos.
3. Hipercolesterolemia: Colesterol mayor a 200mg/dL y triglicéridos menores a 150mg/dL.
4. Hipoalfalipoproteinemia: Esta es la excepción a la regla. Si el colesterol total y triglicéridos están
normales yo me voy a fijar en HDL. Si el HDL está bajo, estoy ante una hipoalfalipoproteinemia.
5. Dislipidemia mixta: Colesterol y triglicéridos altos. Es la más frecuente en pacientes crónicos (Diabéticos,
hipertensos…)
Una vez que yo clasifico la dislipidemia me tengo que olvidar de ese nombre porque si esto no sucede no se
puede avanzar.
Ejemplo: Colesterol total 196mg/dL, Triglicéridos 140mg/dL, HDL 92 mg/dL, LDL 90 mg/dL. No lo calculen por la
regla. ¿Qué tiene el paciente?
Respuestas de los compañeros:
R/ Hipercolesterolemia
Tratamiento: Estatinas.
El doctor indica: ¿Cuál es la regla para darle tratamiento a los lípidos? El LDL. El LDL va a variar de acuerdo a los
factores de riesgo pero por más factores de riesgo lo que se recomienda es que el valor de LDL sea menor de
100mg/dL, es decir, en el caso está totalmente normal y no se le debe dar tratamiento ya que tiene una
hipercolesterolemia por un aumento de HDL y en estos casos no se da tratamiento.
Por ello es que el doctor indica que se debe clasificar y olvidarse de la categoría en la que se colocó al paciente
ya que el tratamiento varía según la alteración específica que presente en el perfil lipídico.
Página 17 de 22
Lo otro importante es que en un niño de 8 años y en un adolescente de 14 años ¿cuál es el valor normal de
colesterol? ¿Son iguales que los de los adultos? Estos son valores totalmente diferentes y aparecen en la guía
(abajo una imagen de este parámetro). El doctor indica que HAY QUE SABERSE DE MEMORIA ESTOS VALORES
(SON PREGUNTA DE EXAMEN).
**
**
4. TRATAMIENTO
1. Tratamiento para alteraciones en el LDL
1. La primera regla dice que hay que dar tratamiento al LDL pero el LDL es calculado no es cuantificado. Es
por una fórmula que se llama la Fórmula de Fiedewald pero esta no funciona si los triglicéridos están
iguales o superiores a 400mg/dL. En los laboratorios si este valor es mayor a 400 mg/dL la computadora
tacha los triglicéridos y no lo calcula.
El LDL va a variar de acuerdo con los factores de riesgo de cada persona (Cuadro 3) y por ende las metas
terapéuticas son diferentes.
Factores de riesgo
Meta LDL
Cero o un FR
Menor a 160 mg/dL
Dos FR
Menor a 130mg/dL
Tres o más FR ó
Menor a 100 mg/dL
Equivalentes cardiovasculares*
*Equivalentes cardiovasculares: son aquellas patologías que per se tienen tan alto riesgo de que se toman
dentro de este grupo. Ejemplo: Diabetes mellitus, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotídea
sintomática.
Página 18 de 22
Este cuadro es de lo que dijo el doctor pero adjunto el Cuadro 5 que es de la guía y trae más información.
2. La segunda regla de tratamiento dice que se le da tratamiento desde el inicio si estos valores de LDL
están 30mg/dL más arriba del valor esperado para el paciente. Estos valores para considerar iniciar
tratamiento farmacológico desde la primera medición aparecen en la última columna del cuadro 5.
Entonces el paciente que tiene 3 factores de riesgo y su LDL está en 130mg/dL, a esta persona se le debe iniciar
tratamiento farmacológico de una vez que serían estatinas. Si este mismo paciente hubiera tenido un valor de
LDL de 120mg/dL queda a criterio del médico si iniciar el tratamiento farmacológico o no.
Resumen: Hay que recordar que para dar tratamiento no hay que fijarse en el colesterol total sino en el LDL.
Tampoco interesan los triglicéridos en el caso de tener sólo LDL alto porque los medicamentos van a actuar
sobre ambos.
Entonces, fijarse en el LDL y calcularlo. Si los triglicéridos están arriba de 400mg/dL, no se usa la fórmula de
Fiedewald sino que se calcula el colesterol no-HDL.
¿Cómo se interpreta el colesterol no-HDL?
Se interpreta según el valor meta de LDL de acuerdo con sus factores de riesgo más 30mg/dL. En la siguiente
tabla aparecen los valores meta de colesterol no-HDL. Para el uso de tratamiento farmacológico, aplica igual que
con el LDL donde si está 30mg/dL por encima de la meta se debe iniciar el tratamiento farmacológico.
Factores de riesgo
Meta Colesterol no-HDL
Cero o un FR
Menor a 190 mg/dL
Dos FR
Menor a 160mg/dL
Tres o más FR ó
Menor a 130 mg/dL
Equivalentes cardiovasculares*
Ejemplo: Reporte de colesterol total en 260mg/dL y HDL en 30mg/dL y presenta 2 factores de riesgo.
Tiene un colesterol no-HDL en 230mg/dL.
Página 19 de 22
Valor meta: Menor a 160mg/dL.
Manejo: Como el paciente presenta un valor en 230mg/dL inmediatamente se da tratamiento farmacológico.
3. Tratamiento para alteraciones en los triglicéridos
En el caso de alteraciones en los triglicéridos varían las reglas de tratamiento ya que estos son muy
dependientes de la ingesta.
Con los triglicéridos estos pasan a un segundo plano. Si el LDL está normal yo me voy a fijar en los triglicéridos o
si es una hipertrigliceridemia y a este le inicio tratamiento si estos están al doble del valor normal, es decir arriba
de 300mg/dL. Este inicio de tratamiento es muy relativo y varía mucho según cambios en el estilo de vida. Si el
paciente realiza un cambio en la dieta puede disminuir los triglicéridos de 1000mg/dL a 150mg/dL realmente,
pero esto es según cada paciente y también conociendo sus hábitos y factores de riesgo.
La regla es Triglicéridos arriba de 300mg/dL se debe iniciar tratamiento farmacológico que son fibratos.
Página 20 de 22
4. Tratamiento de hipoalfalipoproteinemia
Si se tiene un HDL bajo con colesterol total y triglicéridos normales estamos ante esta condición y está el HDL en
menos de 30mg/dL se debe iniciar tratamiento farmacológico y este tratamiento consiste en fibratos.
La dosis de fibratos es una DOSIS ÚNICA de 600mg 2 veces al día (una tableta dos veces al día) mientras que las
estatinas si se pueden aumentar la dosis según el cambio del perfil en dosis de 20, 40 y 80 mg e incluso si baja el
perfil lipídico se puede bajar la dosis para exigirle al paciente que haga cambios en el estilo de vida.
¿Cuándo se suspende el tratamiento?
Cuando se inician las estatinas uno debe explicarle al paciente que si se pone ictérico o si siente calambres, se
debe suspender el medicamento e ir al hospital para hacerle las pruebas.
Los dos principales efectos adversos de las estatinas son rabdomiolisis y hepatotoxicidad.
Con las estatinas las pruebas que hacen de rutina son transaminasas. Teóricamente uno debe hacerle pruebas
cuando inicia el tratamiento, a los 3 y 6 meses y después cada 6 meses porque las estatinas se usan por toda la
vida. NUNCA se suspenden, puede cambiar la dosis (aumentarla o disminuirla) pero nunca se suspenden porque
las estatinas más que bajar el colesterol tienen función protectora endotelial que recordemos es el factor común
de las enfermedades cardiovasculares.
Con el uso de estatinas siempre hay una elevación de transaminasas pero para pensar en hepatotoxicidad deben
estar al menos 3 veces el límie superior normal. Generalmente las transaminasas tienen un valor normal hasta
55- 60 entonces se dice que si están en 150 se deben suspender. Y al quitar el fármaco estas vuelven a sus
valores normales.
Página 21 de 22
Si se piensa en rabdomiolisis se debe medir CPK y para que sea un resultado que confirme esta sospecha debe
estar 5 veces el límite superior normal. Y al suspender el medicamento este vuelve a sus valores normales. Esta
prueba se hace solo ante la sospecha de rabdomiolisis mientras que las transaminasas se hacen siempre de
rutina. Estas pruebas están disponibles en un primer nivel de atención.
Con los fibratos no se hacen exámenes de rutina.
Es importante saber que NO se pueden combinar el Gemfibrozil con la Lovastatina. Esta es una advertencia
desde hace muchos años.
Los nuevos como la Rosuvastatina (Crestor®) son tan potentes para disminuir triglicéridos como colesterol y es
lo que usualmente se usa en la consulta privada.
Recordar:
Si LDL esta normal para los factores de riesgo me fijo en los triglicéridos.
¿Qué hago en caso de una dislipidemia mixta? Esto depende de los valores de laboratorio obtenidos por el
paciente. Como regla general siempre se trata prioritariamente el LDL (tratamiento con estatinas). La única
excepción a esta regla es si los triglicéridos están en más de 1000mg/dL ya que no importa el LDL que tenga le
inició tratamiento para los triglicéridos (tratamiento con fibratos). Esta es la única condición en la cual se
antepone en tratamiento de triglicéridos por encima del colesterol ya que en esta condición se trata el riesgo de
un evento cardiovascular a corto plazo versus que haga una hepatopatía.
El tratamiento con los fibratos puede durar dos años. Luego de esto yo podría intentar suspender el tratamiento
si el paciente hizo cambios en el estilo de vida. Las estatinas no se suspenden nunca.
***La guía de dislipidemia se analizó rápidamente entonces recomiendo leerla principalmente tratamiento no
farmacológico (página 19).
Transcrito por Óscar Mora, Pilar Durán, Natalia Sandí y Mónica Cambronero.
Página 22 de 22