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LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria son enfermedades mentales que han
incrementado su incidencia en los últimos años Prueba de ello es el aumento en el número
de casos atendidos por las Unidades de tratamiento especializadas. Esta situación ha
supuesto una complicación para los servicios sanitarios de salud pública, al tratarse de
trastornos muy complejos que requieren una intervención clínica multidisciplinar.
Estamos ante una patología de extrema gravedad, que no sólo tiene que ver con el
deseo excesivo de adelgazar y la preocupación obsesiva por el aspecto físico. Otros síntomas
característicos de los TCA son los desequilibrios emocionales, desórdenes de la personalidad,
conductas autolesivas, distorsiones perceptivas, pensamientos obsesivos, autovaloraciones
negativas y perfeccionismo. Por esta razón, el abordaje terapéutico de este tipo de
trastornos suele ser muy complicado y costoso en tiempo y esfuerzo.
Clasificación y características clínicas de los TCA
Los TCA tienden a identificarse con dos síndromes muy específicos: anorexia nerviosa
y bulimia nerviosa. Sin embargo, esto no es del todo correcto puesto que, al menos, un
tercio de los trastornos alimentarios descritos en la literatura no cumplen los criterios
diagnósticos propuestos para la anorexia y bulimia nerviosas. Existen tres grandes categorías
de TCA: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y TCA no especificado. Sin embargo, autores
como Fairburn y Walsh (1995) proponen definir el TCA como “un trastorno persistente en la
conducta de alimentarse, que da lugar a una alteración en el consumo o absorción de los
alimentos y que trae consigo un deterioro del bienestar físico y psicosocial de la persona
modificando, por tanto, su calidad de vida”. Esta definición proporciona claramente una
visión más amplia del TCA y permite tener en cuenta otros trastornos de la conducta
alimentaria incluida la obesidad.
Según los datos de prevalencia de estos trastornos en nuestra sociedad, entre el 0`5 y
el 3% de la población sufre alguno tipo de trastornos del comportamiento alimentario. Son
más frecuentes en mujeres que en hombres, con una proporción de 10 a 1, aunque
actualmente está aumentando la incidencia en los hombres. Suele manifestarse por primera
vez en la pubertad o la adolescencia, aunque preocupa el hecho de que cada vez son más los
trastornos de inicio en la edad infantil y adulta. Aunque tradicionalmente se han identificado
algunas poblaciones de riesgo (bailarinas, modelos, gimnastas, deportistas…) lo cierto es que
hoy en día estos trastornos afectan a todos los segmentos de la sociedad y muy
especialmente a las mujeres jóvenes.
Anorexia nerviosa
En el caso de la anorexia nerviosa, aunque existen casos descritos desde la Edad
Media de pacientes con síntomas muy similares a los actuales, lo cierto es que hasta la
década de los 70 no existieron criterios específicos para su diagnóstico en la literatura
especializada. Tanto es así que, en la mayoría de las ocasiones, era considerada como la
enfermedad resultante de un estado de desnutrición provocado voluntariamente, sin causa
orgánica de base.
Tal como la entendemos actualmente, la anorexia nerviosa (AN) presenta cuatro
grandes características (la tabla 1 muestra los criterios diagnósticos del DSM-IV para la
anorexia nerviosa). En primer lugar, una reducción notable del peso corporal de acuerdo con
la edad y la altura de la persona y un rechazo a mantener un peso adecuado. Esta
circunstancia lleva, en la mayoría de los casos, a la existencia de un marcado bajo peso. Cabe
destacar que en la AN puede ser más importante la obsesión por perder peso que la
cantidad de peso perdido, como señal indiscutible de la existencia del trastorno. De hecho,
es posible encontrar personas que, no hallándose en situaciones de extrema delgadez, en
realidad han experimentado una brusca y notoria reducción del peso corporal de forma
voluntaria y en poco tiempo. Si esta situación se produce junto con otros síntomas del
trastorno podría ser suficiente para realizar el diagnóstico de AN. Desde el punto de vista
clínico es especialmente importante tener en cuenta esta situación, dado que podría darse el
caso de que una persona no fuera diagnosticada de AN por el mero hecho de no tener un
peso corporal por debajo del esperado en función de su altura (aunque estuviera
adelgazando muy rápidamente y presentara el resto de los síntomas del trastorno).
En segundo lugar, la AN se caracteriza por un miedo intenso a engordar, a pesar de
presentar un peso por debajo del ideal. Este hecho impide a las pacientes alimentarse
correctamente debido al gran temor que experimentan ante la posibilidad de aumentar de
peso, aunque sea tan solo unos gramos, dando lugar a la práctica de dietas restrictivas que
acaban provocando una pérdida de peso aún mayor. Normalmente, las pacientes tienen la
sensación de que si no mantienen una alimentación tan estricta, podrían perder el control
sobre su peso y llegar a convertirse en obesas. En un momento del desarrollo del trastorno,
especialmente cuando ya se ha perdido mucho peso, es este miedo a la obesidad -más que
el propio deseo de perder peso- lo que perpetúa la práctica de restricciones alimentarias.
En tercer lugar, la mayoría de las pacientes presentan importantes alteraciones en
imagen corporal. Éste es uno de los síntomas más resistentes al cambio y más difícil de
modificar. Las disfunciones con la imagene corporal se caracterizan por una preocupación
excesiva por el aspecto físico, llegando a provocar una auténtica obsesión, insatisfacción por
las dimensiones corporales (estimadas, no reales) y actitudes negativas hacia el propio
cuerpo, con especial énfasis en determinadas zonas especialmente sensibles (caderas,
abdomen, etc.). Así, la mayoría de las pacientes se quejan de sentirse gordas o deformes, a
pesar de estar en estado caquéctico.
El cuarto síntoma característico de la AN, en el caso de las mujeres, es la existencia de
amenorrea o pérdida de la menstruación durante, al menos, tres ciclos. Sin embargo, este
criterio resulta controvertido porque algunas pacientes siguen menstruando a pesar de
haber perdido mucho peso y de encontrarse en un estado de desnutrición severa. Esta
circunstancia ha hecho que se cuestione la importancia de la amenorrea como criterio
diagnóstico de la anorexia nerviosa. La pérdida de la menstruación parece ser más la
consecuencia de otros síntomas (por ejemplo, la pérdida de un elevado porcentaje de grasa
corporal) que un criterio diagnóstico en sí mismo identificador del trastorno. Además, hay
que tener en cuenta que muchas mujeres no tienen una menstruación muy regular -
especialmente a edades muy tempranas- y que muchas mujeres desarrollan el trastorno en
la adolescencia.
Finalmente, como puede verse en la tabla 1, la AN se subdivide en dos categorías
diagnósticas: anorexia nerviosa de tipo restrictivo y anorexia nerviosa de tipo purgativo. En
el primer grupo, las pacientes se limitan a la práctica de fuertes restricciones alimentarias,
sin recurrir a conductas purgativas. En el segundo grupo, pueden presentar atracones y/o
conductas purgativas destinadas a compensar la cantidad de calorías ingeridas.
Tabla 1. Criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa
Criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa
A.
El rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal, teniendo en cuenta la edad y la talla de la persona. Por ejemplo, pérdida
de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir
el aumento del peso normal durante el período de crecimiento, dando como
resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable.
B.
El miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando la
persona por debajo del peso normal.
C.
La alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, la exageración
de su importancia en la autoevaluación personal, o la negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal.
D.
En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea. Por ejemplo,
ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una
mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con
tratamientos hormonales como la administración de estrógenos.
Subtipos de anorexia nerviosa:
a) La anorexia nerviosa de tipo restrictivo, en la que la persona reduce
considerablemente su ingesta pero no recurre regularmente a atracones o a
purgas.
b) La anorexia nerviosa de tipo atracón/purga, en la que la persona,
además de reducir la ingesta, recurre regularmente a atracones y/o purgas
(p.e. provocándose el vómito o haciendo un uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas).
Además de estas características básicas, muchas personas con AN manifiestan
síntomas depresivos tales como estado de ánimo deprimido, retraimiento social,
irritabilidad, insomnio y un menor interés por el sexo, especialmente cuando tienen un peso
considerablemente inferior al esperado. Resaltan también en muchos casos los síntomas
obsesivo-compulsivos, tanto relacionados como no-relacionados con la comida. Suelen tener
igualmente preocupaciones con respecto a comer en público, una sensación de ineficacia,
una acusada necesidad de controlar el propio ambiente, un pensamiento inflexible, una
espontaneidad social limitada, una tendencia al perfeccionismo y una expresión emocional
restringida.
En la Tabla 2 se incluyen los síntomas característicos de la AN extraídos del Protocolo
de los Trastornos del Comportamiento Alimentario del Ministerio de Sanidad y Consumo
(1995), aunque no necesariamente todos ellos están presentes en las personas
diagnosticadas de AN.
Tabla 2. Síntomas de la anorexia nerviosa
Síntomas conductuales
-Restricción voluntaria de
alimentos de contenido
calórico elevado, con la
intención de bajar peso
-Preparación de los alimentos
mediante cocción o a la
plancha
-Disminución o ingesta
excesiva de agua o líquidos
-Conducta alimentaria extraña
(p.e. come de pie, corta el
alimento en pequeños trozos,
los estruja o lava y al terminar
de comer, con cualquier
pretexto,
se
pone
en
movimiento, etc.)
-Aumento de la actividad física
para aumentar el gasto
energético. En ocasiones,
ejercicio compulsivo
Síntomas cognitivos
-Preocupación obsesiva por
el peso
Síntomas fisiológicos
-Anemia moderada
-Leukopenia
-Trastorno grave de la
imagen corporal
-Niveles altos de urea en
sangre
-Terror a subir de peso
-Hipercolesterolemia
-Negación total o parcial de
la enfermedad
-Alcalosis metabólica
-Negación de sensaciones
de hambre, sed, fatiga y
sueño
-Hipocloremia
-Dificultad de concentración
y aprendizaje
-Acidosis metabólica
-Hipopotasemia
-Desinterés sexual
-Niveles séricos bajos de
estrógenos (mujeres)
-Desinterés por actividades
lúdicas o recreativas
-Niveles bajos de testosterona
(hombres)
-Dificultad en reconocer sus
emociones
-Bradicardia sinusal
-Aumento de las horas de
estudio y de actividades
supuestamente útiles
-Temor a perder el control
-Sintomatología obsesiva
-Uso de laxantes, diuréticos y
autoprovocación de vómitos
(formas purgantes)
-Irritabilidad
-Sintomatología depresiva
-Anormalidades difusas en el
electroencefalograma
-Aumento del cociente
ventrículo/cerebro.
-Amenorrea (mujeres)
-Estreñimiento y dolor
abdominal
-Emaciación
-Hipotensión e hipotermia
Bulimia nerviosa
Aunque la BN comparte algunos rasgos con la anorexia nerviosa, la característica
central de este trastorno es la presencia de grandes atracones de comida durante un
intervalo relativamente corto de tiempo, que se produce acompañado de pérdida de control
sobre la ingesta alimentaria y fuertes sentimientos de culpabilidad posteriores al atracón. En
la mayoría de los casos, el atracón va seguido de conductas purgativas destinadas a
compensar las calorías ingeridas que suelen ser vómitos inducidos, abuso de laxantes y/o
diuréticos o práctica masiva de ejercicio físico.
Resulta algo complicado determinar qué cantidad de comida constituye un atracón.
Por esta razón, además del criterio diagnóstico de ingerir grandes cantidades de alimentos
en poco tiempo con sensación de pérdida de control sobre la ingesta voraz, existen otros
aspectos para identificar los episodios de atracones. Entre ellos cabe destacar los siguientes:
a) que los atracones se realicen por lo general a escondidas; b) que los alimentos
consumidos sean dulces o comidas de alto contenido calórico; c) que los atracones se
prolonguen hasta que la persona ya no puede más o, d) que los estados de ánimo disfóricos
puedan desencadenar todas estas conductas.
Las ingestas de un episodio bulímico suele oscilar entre 1.000 y 10.000 Kcal. ó más.
Sin embargo, también es importante diferenciar entre atracones objetivos -situaciones en
las que la persona realmente ingiere una gran cantidad de alimento- y atracones subjetivos situaciones en las que la persona cree haber comido excesivamente, aun cuando haya
ingerido una cantidad pequeña o moderada de alimentos-. El atracón subjetivo suele ser
más característico de pacientes con anorexia nerviosa del subtipo purgativo. Las personas
con BN se encuentran habitualmente dentro del rango de peso considerado normal. Entre
atracón y atracón generalmente restringen su ingesta calórica total y seleccionan alimentos
bajos en calorías, a la vez que evitan comer alimentos que perciben como altos en grasas o
que puedan desencadenar un atracón.
Otra característica importante de la BN es la preocupación excesiva por la propia
imagen corporal y el peso. Como ocurría con la AN, en la BN también existe distorsión de la
imagen corporal y, aunque en este caso la persona puede tener un peso normal de acuerdo
al esperado, igualmente se quejará de estar gorda y deforme, y eso será desencadenante del
desprecio hacia su cuerpo y persona.
Finalmente, la BN se subdivide también en dos subcategorías diagnósticas
dependiendo de si la persona emplea regularmente métodos de purga. En la bulimia
nerviosa de tipo purgativo, la paciente se provoca el vómito y/o emplea de forma
inadecuada laxantes, diuréticos y enemas, generalmente tras un episodio bulímico. En la
bulimia nerviosa de tipo no purgativo, la persona emplea otras técnicas compensatorias del
atracón, en concreto, la práctica de ayunos o el ejercicio físico intenso.
Tabla 3. Criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nerviosa
Criterios diagnósticos del DSM-IV para la Bulimia Nerviosa
A. La presencia de atracones recurrentes caracterizados por:
a)
La ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p.e. en
un período de 2 horas) en cantidad superior a la que comería la mayoría
de la gente.
b)
La sensación de pérdida de control sobre la conducta de comer
durante el episodio de ingesta voraz (p.e. sensación de no poder parar
de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
está ingiriendo).
B. La presencia de conductas compensatorias inapropiadas realizadas de
manera recurrente, con el objeto de evitar la ganancia de peso (p.e., la
provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos, el ayuno y la práctica excesiva de ejercicio).
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, al
menos, dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación personal está exageradamente influida por el peso y la
silueta corporales.
Subtipos de Bulimia Nerviosa:
a.
La Bulimia Nerviosa de tipo purgativo, en la que la persona se
provoca regularmente el vómito o utiliza laxantes, diuréticos o enemas
en exceso.
b.
La Bulimia Nerviosa de tipo no purgativo, en la que la persona
emplea conductas compensatorias inapropiadas -como son, el ayuno o
el ejercicio excesivo- pero no recurre regularmente a provocarse el
vómito, ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Como en el caso de la anorexia nerviosa, más del 90% de los casos de bulimia
nerviosa son mujeres, con una proporción de 10 mujeres afectadas por cada hombre. Sin
embargo, la prevalencia de la BN entre las mujeres es superior a la de la anorexia nerviosa.
Se estima que entre un 1% y un 3% de la población femenina padece este trastorno. Resulta
llamativo el hecho de que mientras que el número de casos diagnosticados de AN se ha
mantenido estable en los últimos años, los casos de BN se han incrementando
notablemente. Una de las complicaciones que plantea la BN es la dificultad para
diagnosticarla. En la mayoría de los casos, al no existir un síntoma evidente como un
marcado bajo peso, el trastorno puede pasar totalmente desapercibido durante años. Por
otro lado, es frecuente que las pacientes con BN se avergüencen de su propio
comportamiento, llegando a realizar notables esfuerzos para mantener oculto el trastorno.
Estas circunstancias hacen que sea muy complicado obtener datos fiables de prevalencia que
reflejen la magnitud real de este trastorno alimentario.
En la Tabla 4 se incluyen algunos de los síntomas característicos de la BN, extraídos
igualmente del Protocolo de los Trastornos del Comportamiento Alimentario del Ministerio
de Sanidad y Consumo (1995), aunque no necesariamente están presentes todos ellos en las
personas diagnosticadas de BN.
Tabla 4. Síntomas de la bulimia nerviosa
Síntomas conductuales
-Atracones de comida a
escondidas.
-Restricción dietética en
comidas normales.
-Almacenamiento de comida
en diversos lugares de la casa.
-Ingestión de comidas de
otros, sin preocupación
aparente y negando la
Síntomas cognitivos
Síntomas
fisiológicos
-Terror a subir de peso y/o
deseo compulsivo de
perderlo.
-Hipopotasemia
-Trastorno grave de la imagen
corporal.
-Hipocloremia.
-Hiponatremia.
-Alcalosis metabólica.
-Negación total o parcial de la
enfermedad.
-Diarreas.
-Persistente sensación de
apetito voraz (ansiedad por la
-Pérdida del esmalte
dental.
evidencia.
-Consumo impulsivo de
alimentos congelados,
desechados de la basura o de
los destinados a animales de
compañía.
-Rechazo de las comidas
sociales.
-Vómitos autoprovocados.
-Rechazo a tragar la comida
escupiéndola.
-Uso masivo de diuréticos,
anorexígenos, laxantes y a
veces enemas.
-Aumento del ejercicio físico
para aumentar el gasto
energético.
-Aumento aparente de las
horas de actividades útiles y
de estudio.
-Disminución del rendimiento
escolar o laboral.
-Rechazo a compartir la vida
familiar
-Sucesivos cambios y/o
problemas con amistades.
-Consumo de sustancias
tóxicas en ocasiones sin
medida.
-Aumento en el consumo de
tabaco y/o alcohol
comida).
-Sueños sobre atracones.
-Dificultad de concentración y
aprendizaje.
-Razonamiento empobrecido,
por su elección de todo o
nada.
-Temor al descontrol y a
dejarse llevar por sus
impulsos.
-Sensación de ansiedad difusa
y envolvente.
-Sentimientos e ideaciones
depresivas con fuerte
componente autolítico.
-Sensación constante de culpa
Baja autoestima personal,
física y, a veces, moral.
-Fijación de metas por encima
de su capacidad actual.
-Confusión de sensaciones,
emociones y sentimientos.
-Oscilaciones rápidas del
humor y estado de ánimo
-Aumento de las
glándulas salivares,
especialmente de la
glándula parótida.
-Callos o cicatrices en
la superficie dorsal da
la mano.
-Irregularidades
menstruales
(mujeres).
-Amenorrea
(mujeres).
-Dependencia de
laxantes (quienes los
usan a menudo)
Trastorno por ingesta compulsiva
El trastorno por ingesta compulsiva presenta como característica fundamental el
hecho de comer compulsivamente. Las personas con este tipo de trastorno sufren episodios
de ingesta compulsiva en repetidas ocasiones, pero no toman medidas extremas para
controlar su peso, medidas que sí adoptan las personas afectadas de bulimia nerviosa. Es
decir, no recurren a los vómitos, al uso de laxantes o a la práctica de ejercicio masiva.
Aunque no existen experiencias idénticas entre estos pacientes, se ha observado que las
ingestas compulsivas, en general, tienen dos rasgos comunes: la gran cantidad de alimentos
ingeridos durante la ingesta y la sensación de pérdida de control sobre la propia conducta
alimentaria. Otras características de las ingestas compulsivas son las siguientes: aumento en
la velocidad de la ingesta, aparición de estados de agitación general y desesperación,
sensación de conciencia alterada durante la ingesta compulsiva, necesidad de mantener
oculto este tipo de conductas y pérdida de control total sobre la ingesta.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica que se produce cuando hay un exceso de
grasa en el cuerpo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad es la
epidemia del siglo XXI por el espectacular aumento de la tasa de prevalencia y su enorme
impacto sobre la calidad de vida. Es un factor de riesgo de enfermedades tan graves como
los trastornos cardiovasculares, diabetes, hipertensión y algunas formas de cáncer. Se estima
que la prevalencia de la obesidad infantil y juvenil es de 13´9% y la del sobrepeso 12´4%.
Esto significa que la población española entre 2 y 24 años presenta una sobrecarga ponderal.
En la población adulta española de entre 25 y 64 años la prevalencia de la obesidad es de
15´5%, siendo más elevada en el caso de las mujeres. Estos datos nos sitúan en un punto
intermedio entre los paises del Norte de Europa y Australia, con los porcentajes de obesidad
más bajos, y EE.UU. y los paises del este de Europa, que tienen en la actualidad las tasas de
obesidad más elevadas.
Entre las causas de la obesidad se suelen mencionar los factores genéticos y
orgánicos como facilitadores de su aparición. Existe la obesidad endógena, provocada por
alteraciones metabólicas como las disfunciones en la glándula tiroidea. Pero también existe
la obesidad exógena que es debida fundamentalmente a una alimentación excesiva. Es decir,
entre las causas de la obesidad se encuentran los malos hábitos de vida, en concreto, una
incorrecta alimentación y una falta de ejercicio físico. Puesto que la alimentación de una
persona es el resultado de un comportamiento voluntario y consciente, no sería exagerado
afirmar que la obesidad es un tipo de Trastorno de la Conducta Alimentaria.