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FPBP6: Semiología del Sistema Respiratorio
Miércoles 6 de mayo
Dr. Chacón
7:00am-8:00pm.
El abordaje de pacientes se puede estudiar mediante las siguientes características:
•
Anamnesis: síntomas
•
Examen físico: signos
– Inspección
– Palpación
– Percusión
– Auscultación
•
Síndromes: con base a síntomas y signos
– Condensación
– Atelectasia
– Pleurales: Neumotórax y Derrame Pleural
Para un integra abordaje al paciente debemos manejar los siguientes conceptos:
•
Historia clínica: Recopilación, en orden cronológico, de los síntomas, signos y datos
de laboratorio o gabinete relativos al estado de salud de un individuo. Es parte del
padecimiento actual, ¿cuándo empezó?, ¿cuál ha sido la secuencia? Esto nos va a
dar el diagnóstico.
•
Síntoma: toda manifestación de enfermedad, carácter subjetivo y que expresa un
trastorno funcional. Es lo que el paciente siente y siempre lo tiene en cuenta, es
como el paciente lo expresa; hay que entenderlo para solucionar su situación, ya
que siempre tiene que ver con un trastorno funcional.
•
Signo: Manifestación patológica de carácter generalmente objetivo y que señala
una alteración anatómica. Es lo que vamos a encontrar en la exploración del
paciente, es una manifestación patológica que casualmente es objetiva, es nuestro
deber hacerla objetiva aunque ciertamente en algunos casos es de carácter
subjetiva, por ejemplo: si yo veo a un paciente pálido otro tal vez no lo vea pálido.
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•
Síndrome: es el conjunto de síntomas y signos sistematizados, siempre los mismos,
relacionados entre sí por una alteración anatómica y/o funcional común pero con
etiología variable. Una vez que tenemos el síndrome vamos a buscar el diagnóstico
en base a esa etiología que la hayamos entrevistando al paciente.
Historia:
Nos interesa mucho la historia, ya que va a dar datos de invaluable importancia para
detectar la etiología, evolución y un posible mejor abordaje del paciente.
•
Edad: siempre es importante conocer la edad del paciente, ya que la edad puede
ser o no un factor de riesgo, puede aclarar muchas etiologías.
•
Residencia: hay enfermedades que son exclusivas de ciertas zonas, por eso
debemos siempre preguntarla. Porque ciertas patologías infecciosas son oriundas
de lugares, climas y hábitats específicos.
•
Ocupación: en la mayoría de los hogares está el contexto que la esposa le lava la
ropa al marido, entonces indirectamente si el marido un su trabajo está expuesto a
factores de riesgos que puedan ocasionar patologías del sistema respiratorio,
entonces la esposa está expuesta a esos factores también. Ej: asbestosis.
•
Antecedentes familiares: cuando hablemos de asma, enfermedades intersticiales.
•
Tabaco: sumamente importante.
•
Cirugías previas
•
Otras enfermedades: es relevante debido a que a la hora de abordar al paciente
puede que esté con tratamientos, alguna enfermedad intersticial que haya tenido
que pueda significar que sea tratada de manera diferente.
•
Alergias
•
Medicamentos: es importante porque por ejemplo si un paciente tiene HTA y usa
beta bloqueadores y esté con asma, este asma es debido a los beta bloqueadores,
entonces hay que prestar mucha atención a los medicamentos también.
La neumología es muy fácil, podemos ver que sus síntomas son muy limitados, ya que
el paciente refiere siempre por Disnea, Tos, expectoración, Dolor torácico, Hemoptisis,
Ruidos y Síntomas constitucionales, ORL. Entonces está que debemos saber interpretar
esos síntomas y así poder formular un diagnóstico.
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Disnea es quizá el síntoma por el que más gente llega, es la sensación de sed de aire,
falta de aire; es subjetiva, nadie más la siente, solamente el paciente y además, algo muy
importante es que siempre debemos tratar de cuantificarlo. Cuando se habla de asma se
habla de escalas, porque existen varias escalas para hablar de disnea, es diferente decir
que “me falta el aire en ir de aquí a la puerta” que “estoy acostumbrado a correo 10km al
día”. Cuando vemos ciertas patologías vamos a ver que el sistema respiratorio funciona por
medio de pulmones, los cuales son órganos que no trabajan solos, sino que trabajan en
función de los músculos de la respiración y de muchos factores extra- pulmonares
(columna, costilla, pleuras, abdomen) pueden afectar la sensación de disnea del paciente y
siempre recordar que existen muchas otras causas de disnea, como por ejemplo por causas
cardíacas, a nivel costal, etc.
La tos es otro de los síntomas que el paciente presenta frecuente y es lo más difícil de
quitar (a todo mundo le pasó la gripe y quedó al final con la tos) esto es un acto reflejo
defensivo, lo que quiere es expulsar las secreciones o cuerpos extraños que se producen en
las vías aéreas; cuando vayan al pediatra éste les va a decir que al chiquito no hay que
quitarle la tos sino dejarla para que bote todo. ¿Qué pasa en la tos? Se hace una inspiración
profunda seguida del cierre de la glotis, con un aumento considerable de la presión
intratorácica. La tos puede ser seca o húmeda.
Expectoración, usualmente relacionado con la tos, evaluar la cantidad, la consistencia,
el olor, el color; todo esto hay que anotarlo en la historia clínica. Hemoptisis, es
usualmente la expulsión de sangre por la boca, siempre hay que hacer el diagnóstico
diferencial, o sea, el paciente dice “tosí y sangró” entonces se lleva a emergencias y sucede
que entonces ¿De dónde viene? De la vía aérea superior. También está epistaxis que es
sangrado por la nariz, hay que diferenciarlo de estomatorragia que es cualquier sangrado a
nivel de la boca o hematemesis que es cuando se da un sangrado digestivo.
Con respecto al dolor de tórax, cualquier dolor a nivel torácico puede doler e irradiar,
muchas veces hay pacientes que sienten un dolor generalizado de espalda que se extiende
a nivel de los pulmones, por ejemplo siempre en cirugías buscar las causas. Existen dolores
braquiales, pleurales, precordiales; existen paciente después de los 60-70 años se ven con
más frecuencia con neumonías y patologías diversas.
A nivel de repaso de medicina de segundo año, es siempre importante ubicar el dolor, para
eso es que se han hecho divisiones anatómicas:
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Figura 1. Líneas y áreas que dividen el tórax anterior.
Uno suele dividirlo en sentido supra e infra clavicular, región mamaria, hipocondrio.
Figura 2. Relaciones óseas y musculares.
Es importante referenciar el ángulo esternal, hasta la sétima costilla permanece pegada
al esternón, está pegadas entre sí la 7, 8, 9 y 10; la 11 y la 12 son flotantes, es importante
acordarse de las relaciones anatómicas, en dónde están la axila, las zonas intercostales,
supra claviculares.
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En la siguiente figura se muestran las líneas y músculos que nos ayudan a dividir el tórax,
es importante localizar la fosa subraclavicular, la zona subaxilar, zona escapular externa,
entre otras; con el fin de evaluar de manera dirigida al paciente.
Figura 3: Planos de exploración del tórax.
Semiología y Signos:
Siempre hay que hacerle una inspección al paciente: si está torcido, si camina mal,
aspecto del cráneo, si tiene alguna morfología patológica, hematomas, coloración, pero
siempre se debe hacer en un orden para ayudar a que sea lo mejor dirigida posible. Hay
que palpar al paciente para descartar algún defecto o masa, anomalía en pulso cardiaco,
tumoraciones, entre otros.
Hay que auscultar e inspeccionar, percutir, porque siempre es importante inspeccionar
cada parte, si es arriba abajo, hacia los lados en cada región para descartar patologías.
Comparar ambos hemitórax, si a uno le entra más aire que a otro, si uno expande más, si
uno tiene mucha más capacidad que el otro, etc. Eso va a marcar el diagnóstico diferencial
y abordar mejor al paciente. Hay que correlacionar los datos que se tienen en las pruebas
conforme se va tratando al paciente.
Hay que ver qué tipo de respiración tiene, frecuencia cardiaca, respiratoria, músculos
de la respiración, si está cianótico o no. Ver si tiene ganglios inflamados, ver si la espalda
está recta y morfológicamente bien.
Una integración de lo que se ha visto:
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Figura 3, Integración de un abordaje a un paciente.
A la hora de inspeccionar, tomamos en cuenta:
•
Piel, Ingurgitaciones venosas
•
Frecuencia Respiratoria, Ritmo respiratorio
•
Respiración costoabdominal
•
Alteraciones ventilatorias
•
Uso de músculos accesorios a la hora de la respiración
•
Respiración paradójica
•
Otros hallazgos importantes:
Cianosis , acropaquias
•
ICD,
adenopatías,
visceromegalias
Acá vemos los tipos de tórax
anormales con los que vamos a topar,
el tórax escavado y el cariniforme:
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Figura 4, tórax anormales frecuentes.
Palpación:
Debemos palpar muy bien los huesos buscando cualquier malformación,
protuberancia anormal crecimiento extraño; en cuanto a los músculos inspeccionados por
si hay inflamación, la coloración, atrofia, hipertrofia, dolor, etc. Debemos evaluar la
expansión del tórax con cada respiración, si lo hace simétricamente o asimétrico, si se
elevada de manera no uniforme. También el frémito vocal (se verá con el Dr. Guevara).
Percusión:
Es dar golpes, pero hacerlos de la manera correcta, va a depender de la manera que
toquemos y de cómo lo escuchemos, eso marca la diferencia, ya que los sonidos son claves
para saber si una superficie está reteniendo líquido o si está llena de aire o simplemente es
normal. Se debe considerar lo siguiente:
• Dar golpes: que sean sonidos audibles y vibraciones palpables
• Se puede distinguir si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos
(identificar lo que hay debajo del dedo, si es una sustancia sólida, líquida o
gaseosa).
• Comparar sectores homólogos
Siempre es importante comparar ambos pulmones porque por ejemplo puede haber
uno que tenga un derrame aislado y uno por no inspeccionar bien no lo detecte.
Los tipos de sonidos que vamos a escuchar son los siguientes:
• Ruido sonoro: tórax sobre pulmón normal
• Ruido hipersonoro: tono más alto, pulmones enfisematosos o en un neumotorax
• Ruido timpánico: frecuencia más elevada, estómago lleno de gas
• Ruido mate: estructuras macizas, pulmón neumónico, muslo. Sub matidez
Con la práctica vamos a ver qué es mate y qué es sub matidez.
¿Cómo se percute?
• Directa: ej. pulmón, dolor en área renal, senos paranasales
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• Indirecta: más usada, se apoya un dedo (plexímetro) y con la punta del dedo
percutor, golpes cortos perpendiculares en series de 2-3 sobre la articulación
interfalángica distal. Movimiento de muñeca.
• Sensación táctil
• Método indirecto
• Areas de mayor sonoridad a áreas mate
• Desplazamiento del diafragma
• Matidez en áreas de condensación o derrame
• Derrame: asciende hacia el costado (Curva de Damoiseau) y se puede desplazar
• Pneumotórax: sonoro , hipersono, timpanismo
Ahora vamos a integrar la palpación con la percusión, qué debemos reportar en cada
situación:
• Derramese reporta como: Matidez a la percusión y disminución vibraciones vocales
• Condensación: Matidez con aumento de vibraciones vocales
• Atelectasia: como en derrame sin curva de Damoiseau
• Hemidiafragma ascendido: matidez , falta de desplazamiendo con respiración y
disminución vibraciones vocales
Auscultación:
Ahora se pretende que al auscultar podamos definir cómo se comporta la circulación
tanto de flujo de aire a los pulmones (cuando se llevan o vacían) y del flujo sanguíneo
también. Además se escuchan ruidos que se generan en el organismo: normales y
anormales, soplos corazón, arterias, intestino, pulmones, entre otros. De manera: Directa o
indirecta
Estetoscopio: es importante la membrana/campana, tubos, longitud, auriculares u
olivas (lo más importante esta entre las olivas). “Mientras que el estetoscopio sea decente
podemos usar cualquiera.” Según Chacón.
¿Qué se escucha en los diversos órganos?
• Corazón: se escuchan los latidos de válvulas, flujos turbulentos.
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• Pulmones (sibilancias, turbulencia al llenado o vaciado, etc).
• Abdomen: peristaltismo
• Arterias: soplos, fístulas AV
• Medidas generales de cuidado: lavado de manos, aislamiento, sangre, secreciones,
ojos mucosas.
Lo que se escucha con la respiración es el paso del aire por vías aéreas, se generan
flujos turbulentos en vías principales. En la periferia se oyen de baja frecuencia. Verificar
todos los sectores y hacerlo comparativo siempre.
• Ruido traqueal: inspiración y espiración
• Ruido traqueobronquial: menos intenso
• Murmullo pulmonar o vesicular: inspiración
• Transmisión de la voz: tráquea nítido; tenue y no nítido en la periferia
¿Cuándo va a estar disminuido el murmullo pulmonar?
• Obstrucción grandes bronquios
• Destrucción parénquima pulmonar: enfisema
• Ocupados espacios alveolares: neumonía
• Aire espacio pleural: neumotórax
• Derrame pleural
• Panículo adiposo grueso
Tipos de ruidos y sub tipos:
• Ruidos Normales
• Agregados
•
Roncus, Sibilancias
•
Crépitos
•
Estridor
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•
Frotes
• Con palabras
•
Broncofonia
•
Pectoriloquia
•
Egofonia
• Soplos
Ahora las anomalías:
RUIDOS ANORMALES: crepitaciones, características:
• Ruido de poca intensidad, sobre todo en la inspiración, no continuos
• Áreas mal ventiladas, distelectásicos, desaparecen con la tos
• Áreas inflamadas, neumonía, al final inspiración
• Anatomía alterada: fibrosis, inspiración y expiración , sonido grueso seco, tipo velcro
(fibrosis pulmonar), crujidos
• Procesos bronquiales
RUIDOS CONTINUOS:
• Sibilancias: es continuo en fase espiratoria, de alta frecuencia, como silbidos, en
obstrucciones de vías aéreas. En asma severa en inspiración y espiración. EPOC
• Roncus: más baja frecuencia que las sibilancias (es similar), ronquidos.
Otros tipos de ruidos:
o Soplos tubarios o respiración soplante: en neumonías extensas. La condensación
transmite mejor el ruido traqueobronquial, cuando ponemos al paciente a hablar no
se oye claramente.
o Broncofonía o pectoriloquia: cuando se transmite mejor la voz cuando reproduce
sílabas.
o Pectoriloquia áfona: se oye cuando el paciente susurra las palabras. Transmite
condensación del pulmón
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o Frotes pleurales: ruidos discontinuos, ásperos, se debe al roce de las hojas pleurales
inflamadas, “roce de dos cueros”. Cuando las hojas se separan, por ejemplo, en
derrame pericárdico las hojas se separan y el frote desaparece.
o Egofonía o pectoriloquia caprina: se oyen tonos altos, sonidos intermitentes como
balido de una cabra (rara vez se oye, pero muy característico).
o Cornaje o Estridor: ruido de alta frecuencia, sobre todo a nivel de laringe, por cierre
de cuerdas vocales o estenosis de tráquea. Es un ruido espiratorio. Se puede oír a
distancia, frecuente en niños.
o Estertor traqueal: Ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en grandes bronquios y tráquea. “Se le escuchan todos los gallos que
tenga” Según Chacón.
SÍNDROMES:
• Grupo de signos y síntomas
– Condensación
– Derrame pleural
– Atelectasia
– Neumotórax
– Existen Sx más
Intersticiopatías
definidos:
Asma,
EPOC,
NAC,
Bronquiectasias,
Figura 5. Rx de tórax. Es importante saber reconocer las características, regiones, órganos y
tonos en una radiografía, es vital para diagnosticar pacientes en neumología.
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Consolidación: área
del pulmón ocupa
por un líquido o
neumonía,
el
pulmón está lleno
de líquido, si se
examina
la
expansibilidad está
disminuida, si se
percute el área estará mate o sub mate, crépitos.
Figura 6. Condensación pulmonar.
Atelectasia: algo obstruye el bronquio y causa que el pulmón se desinfle porque pierde el
aire, la tráquea va a estar desplazada del lado dañado que perdió volumen, expansibilidad
está disminuida y con matidez o sub matidez.
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Figura 7. Pulmón con
atelectasia.
Figura 8. Atelectasia,
engloba todo lo dicho
por el profe son
respecto a atelectasia.
Figura 9. Se puede ver la
tráquea desviada por
atelectasia.
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Figura 10. Cuadro muy importante con las características en cuanto al abordaje de
Condensación y atelectasia.
Neumotórax:
Disminuida la expansibilidad, hay timpanismo del área de la lesión, el flujo del lado
lesionado está muy disminuido o ausente, muy difícil de auscultar el lado lesionado. La
tráquea se desvía hacia el lado sano (el lado lesionado está muy inflado).
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Figura 11. Imagen que muestra un neumotórax derecho.
Derrame Pleural: características muy similares el neumotórax:
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Figura 12.
Cuadro resumen:
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