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PROCESO SUPERVISIÓN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CÓDIGO SUFT13 FORMATO DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN RESPONSABILIDAD E IDONEIDAD VERSIÓN 1 DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN RESPONSABILIDAD E IDONEIDAD Yo ___________________________________________, ciudadano colombiano mayor de edad domiciliado en la ciudad de Bogotá e identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en condición de REPRESENTANTE LEGAL de LA EMPRESA XXXXXX identificada con Nit XXXXXXX me permito realizar las siguientes manifestaciones de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 1570 de 1993: 1. Que la Entidad que represento cumple regularmente con las obligaciones corrientes, salarios, prestaciones sociales, impuestos, parafiscales, obligaciones financieras y proveedores, sin que se encuentre reportada negativamente como deudor moroso en ninguna de las bases de datos, públicas y privadas, que almacenan información personal. (Literal C, Numeral 3, Articulo 2, Decreto 1570 de 1993). 2. Que los recursos aportados al Capital Suscrito y Pagado de LA EMPRESA XXXX son propios y provienen del desarrollo del objeto social de ésta Entidad y no de actividades ilícitas o prohibidas bajo la Ley colombiana. Se firma en la CIUDAD a los DIAS (x) días del mes de xxxxxx de 20xx Atentamente _________________ Representante Legal C.C._____________ _____________________ Revisor Fiscal C.C.________________ Página 1 de 1
