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Fármacos usados en el paciente adulto mayor.
Introducción.
El 85% de la población adulta mayor toma algún fármaco de manera regular; HTA, DM, dislipidemias… además,
en este grupo etario, la falla terapéutica es más frecuente, se asocia mucho a toxicidad.
Las principales causas de falla terapéutica son: incumplimiento del régimen y las interacciones
medicamentosas. La terapia puede fallar por una única razón o la combinación de razones anteriores. Las
excusas son muchas: muchas pastillas que debe tomar, se les confunden las pastillas, se le olvida tomárselas,
siente que ya no le hacen nada.
En los pacientes en general, y más marcado en los pacientes adultos mayores hay una confusión entre
mantenimiento y curación; ejemplo, si un paciente “toma una pastilla para la HTA” y ve que la presión llega a
cifras normales, deja de tomarse el tratamiento, porque piensa que ya se “curó”.
Envejecimiento.
Es un proceso que lleva a una serie de cambios en el organismo: “no hay futbolistas viejos”; los deportistas tienen
su pico de rendimiento a los 18, y a los 30-40 empiezan los cambios propios del envejecimiento. Porque, a pesar
del entrenamiento y el ejercicio, no se puede detener el envejecimiento.
Es un proceso fisiológico donde caen las funciones vitales: tasa de filtración (TFG), gasto cardiaco, capacidad
respiratoria máxima. La capacidad respiratoria máxima empieza a decaer a los 30, ya a los 40 la caída es más
acelerada, se estabiliza a los 60 y luego de eso empieza a decaer. Estos cambios van a influir en la farmacocinética
y la farmacodinámica de los fármacos que se tomen. Otros cambios: disminuye la cantidad de agua, disminuye
la cantidad total de músculo, disminuye la cantidad de albúmina, disminuye la masa renal y disminuye el flujo
hepático.
A continuación algunos datos de la composición corporal que son importantes para los análisis farmacocinéticos
en el adulto mayor
Agua total
Grasa magra (músculo)
Grasa corporal (hombres)
Grasa corporal (mujeres)
53%
12%
36 – 38 %
38 – 45 %
Relación entre sarcopenia y obesidad.
Existen 4 condiciones:
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Uno puede tener un paciente sarcopénico nada más: el señor seco, sin grasa, sin músculo.
Un paciente sarcopénico y obeso: el señor obeso pero sin músculo, que es tiene mucha grasa.
o Puede ser más sarcopénico que obeso.
o Puede ser más obeso que sarcopénico.
Estar normal
La sarcopenia es algo progresivo, una vez que llega, hay que considerarla como factor a la hora de prescribir,
eso aunado a los demás problemas psicológicos y sociales que pueda tener el paciente.
FARMACOCINÉTICA.
Absorción: disminuye el vaciamiento gástrico, aumenta el pH gástrico: los fármacos van a durar mayor tiempo
en el estómago, donde estarán sometidos a un pH mayor, disminuye el paso hepático (menor flujo hepático), lo
que puede llevar a posibles intoxicaciones medicamentosas.
Distribución: aumento relativo del tejido graso, aumento de la distribución lipofílica por disminución del agua
corporal total y sarcopenia (considerar de manera importante en los fármacos lipofílicos como las
benzodiacepinas, ya que a todos los adultos mayores les dan una benzodiacepina para dormir – en lugar de
antihistamínicos – cosa que sería mejor) y una disminución de la cantidad total de albúmina y de la capacidad de
esta para el transporte adecuado de fármacos.
Estos cambios hacen “que los medicamentos no lleguen donde tienen que llegar y se queden donde no tienen
que estar”. Es por eso que aumentan las posibilidades de toxicidad por fármacos y las interacciones.
Importante, disminuye el aclaramiento renal: siempre hay que cuidar el riñón, “es el único órgano que a nadie le
importa hasta que ya no le sirve”, por eso SIEMPRE, hay que acordarse de cuidar el riñón. Vivimos en una
sociedad cardiocéntrica, en cambio, farmacológicamente, es más importante el riñón, cualquier enfermedad con
una IRC aumenta su mortalidad en 30%. Una forma sencilla de proteger el riñón es calcular la dosis a partir de la
TFG.
Por debajo de 60 ml/min, se considera insuficiencia renal, para considerar dar fármaco. Usar la fórmula de
Crocoft-Gault no es la manera más exacta de calcular la TFG, pero sí la más práctica, y la más usada por el hecho
de que solo se necesita medir creatinina sérica. Se debe usar el peso real; porque es esa la masa total con la que
deben trabajar los riñones.
La creatinina es un subproducto del metabolismo de la creatina muscular, por eso, entre menos masa muscular,
menor será la cantidad de creatinina. Las mujeres tienen menos masa muscular por lo que debe multiplicarse es
x 0,85.
Ejemplo: uno puede tener un paciente de 85 años, con una creatinina sérica en 1, ese paciente puede estar en
insuficiencia renal, porque ya casi no tiene músculo de donde sacar creatina para formación de creatinina, y ese
1 no puede ser interpretable. Para estos casos hay otros marcadores mucho más sensibles y no tan dependientes;
como la Cistatina C (Cys-C): es un derivado del metabolismo de la cisteína, lo producen todas las células nucleadas
del cuerpo, y se produce a una tasa constante. El problema es que dice si hay fallo renal, pero no es posible
calcular TFG. Esta prueba se debe usar en personas mayores, desnutridos, las embarazadas: donde la masa
muscular no es el parámetro más confiable, pero está reservado para médicos especialistas.
Metabolismo: hay una disminución del flujo sanguíneo portal, y disminuye la masa total hepática. Hay algunos
fármacos que deben ser tratados de especial manera en paciente mayor, por el riesgo de acumulo, el principal
grupo, las benzodiacepinas.
FÁRMACOS QUE SE AFECTAN POR LA DEPURACIÓN HEPÁTICA CON LA EDAD:
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Alprazolam
Barbitúricos
Imipramina
Propanolol
Teofilina
Diacepam (Benzodiacepinas en general)
FÁRMACOS QUE SE NO AFECTAN POR LA DEPURACIÓN HEPÁTICA CON LA EDAD:
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Alcohol
Isoniazida
Lidocaína
Ozazepam
Lorazepam
No se modifican, porque no se producen metabolitos hepáticos.
Ejemplo: hay que fijarse qué efecto tiene; pero no solo sabérselo, sino ver como se modifica. Si tengo un paciente
que tiene exceso de sueño con diacepam, y tiene 80 años, entonces es mejor usar lorazepam, este casi no tiene
metabolitos. Pero no siempre se va a saber todo eso, por esto es que hay que ir a consultar la información, es
imposible que uno se acuerde de todo.
FÁRMACOS MÁS USADOS
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AINES (Como todo mundo)
IECA y diuréticos (HTA y son cardiópatas)
Antihistamínicos
Betabloquadores (ver IECA y diuréticos)
Antagonistas H2 (por tanta pastilla que toman)
Ansiolíticos y neurolépticos (por el exceso de transtornos del sueño)
Antibióticos
Esteroides
RECOMENDACIONES: hay que tener un “Caballo de batalla”, conocer 5 o 10 de los fármacos de cada tipo más
frecuentes que uno usa, y saberlos muy bien. Porque nadie puede manejar todos los fármacos. Se usan la
mayoría de las veces, ya si se me salen de las manos; busco ayuda. Se debe saber unos cuantos, las
presentaciones, a quiénes se los puedo dar y a quiénes no, y que cuidados (contraindicaciones e interacciones)
tiene.
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Losartan: no ocupa el hígado para metabolizarse.
Ibuprofeno no se da al cardiópata que usa crónicamente aspirina.
Nefrópata: no le doy AINES, y si le tengo que dar, busco el menos nefrotóxico.
“En medicina, las pequeñas cosas son las que importan”:
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Cuando el paciente está mal lo sabe hasta el guarda pero nadie se puso a pensar que no debieron darle
ibuprofeno por el dolor del tobillo a aquel cardiópata que usa crónicamente aspirina.
El riesgo y la mortalidad de una septicemia, aún en la UCI, no ha bajado en más de 60 años. Pero que se
muera un paciente por una hipokalemia por un mal manejo farmacológico hace pensar que eso fue
responsabilidad del médico tratante.
*Presenta una noticia de la nación de hace unos años*
Fármacos más prescritos en la CCSS; ergo los más usados por pacientes:
1. Salbutamol: se debería conocer este fármaco perfectamente.
2. Lovastatina: debe saberse la dosis (que es 40mg no 20) y que puede producir rabdomiolisis.
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Aspirina: todos son cardiopatías isquémicas, es la primera causa de muerte.
Famotidina.
Atenolol.
Enalapril.
Amlodipina y clorotiazina.
Ácido fólico
Clorhexidina: si lo recetan están mal: eso se usa solo para “LAVARSE LAS MANOS”.
QUE TOMA EL ADULTO MAYOR:
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Cardiópata: aspirina, betabloqueador, IECA, anticoagulantes.
Diabético: Sulfonilureas, tioglitazonas, insulinas y otras que salieron nuevas.
HTA: diuréticos, IECAS, betabloqueadores.
EPOC: β2-agonistas, teofilina
ECV: betabloqueadores, hipolipemiantes.
Uno debe conocer cómo se ajusta estos fármacos, para poder dar el tratamiento adecuado.
Antes de ser la especialidad que sea: uno es médico general y por eso debe conocer de los fármacos más usados,
no falta el paciente que le pregunte que se toma para la HTA.
PAUTAS
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¿Es necesario el tratamiento? Yo le debo tratar la patología al paciente. Ejemplo: un absceso drenado se
debe dar antibioticoterapia, pero aunque la gente pida antibiótico: no se da. Un HTA, un diabético en
cambio sí ocupan tratamiento.
¿Cuánto tiempo doy el tratamiento? Por ejemplo; ¿cuánto antibiótico doy a una pinche infección
bacteriana sin complicaciones?: la mayoría resuelven con 3 días de tratamiento. Pocas cosas ocupan
tratamiento antibióticos por una semana o más.
Considerar interacciones. Pacientes con digoxina con diurético: típico en ICC. Esta combinación aumenta
efectos anticolinérgicos.
Pautas de administración: es mejor tomar una pastilla una vez al día en lugar de miles de pastillas varias
veces al día. Un fármaco cada 8 horas el paciente tiende a no tomárselo para no levantarse en la mañana
o despertarse a media noche. En la CCSS hay costumbres curiosas (que deberían cambiarse) como partir
las dosis de fármacos que se dan una vez al día como: enlapril, ibersartan y el atenolol.
El diurético y el betabloqueador se deberían dar en la noche, para que pueda dormir y no interfiera en
la vida diaria del paciente.
Famotidina se debe dar en la noche porque inhibe la secreción basal; no la estimulada.
Control del tratamiento: es una falla de la institución. El ”carrusel” es la peor práctica de la CCSS: ver 30
pacientes todos iguales con el mismo tratamiento. Nadie controla las dosis ni verifica los cambios del
tratamiento.
El hipertenso bravísimo que usa 4 fármacos para el control de la HTA: en controles posteriores le quito
uno, al año le quito otro fármaco y al final le dejo solo uno.