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Farmacología
Tercer parcial
Alexandra Cerrato
Isabel Gamboa
Javier Villalobos
Juan Yglesias
Anticonvulsivantes
Crisis convulsivas
Las crisis se presentan de distintas maneras, en palabras simples son una descarga eléctrica en el cerebro que se puede
propagar. El tratamiento farmacológico, busca evitar las cargas o impedir que se propague.
La descarga se va basar en una alteración excesiva que estimula la neurona, o que los factores inhibidores causan una alteración en los PPSE (potenciales post sinápticos excitatorios) o en los PPSI (potenciales post sinápticos inhibidores): receptores, neurotransmisores, medio iónico, circuitos anómalos.
Este concepto se conoció muchos años después de que se empezaron a usar los fármacos. Se conocen muchos fármacos
y la razón porque hay muchos, es porque cada fármaco puede tratar las diferentes manifestaciones de las convulsiones. Lo que
se trata es la descarga eléctrica. También hay muchos porque ninguno es 100% eficaz y muchos tienen efectos secundarios.
Entonces se dividen en dos categorías:
1. Tradicionales: Ya desde hace mucho se sabe cómo funcionan y la cinética con los efectos secundarios.
2. Nuevos: drogas más nuevas y más seguras que cumplen con la función buscada.
Carbamazepina
Es un fármaco muy común que bloquea los canales de sodio, pero también trabaja en otros receptores de NMDA y de purina y
acetilcolina. Principalmente modula efectos excitatorios
Farmacocinética:
- Absorción lenta y errática por la vía oral
- Metabolismo hepático: tiene muchas interacciones por su metabolismo en los citocromos. Por lo que este fármaco es la
víctima y responsable de las interacciones. Entre los Citocromos que usa, influyen a sus mismo Citocromos los que significa a largo plazo puede afectar su propio metabolismo. Tiene muchas interacciones
Efectos adversos:
- Dosis dependientes: problemas en el SNC (típico para estos fármacos porque trabajan en el SNC), hepatotoxicidad y médula ósea.
- No dosis dependientes: Síndrome de Stevens-Johnson (reacción muy severa que compromete la piel y mucosa con una
elevadísima mortalidad).
Usos Clínicos:
- Crisis convulsivantes tónico-clónico generalizadas
- Crisis parciales simples y complejas: son las más difíciles de tratar, y muy poco eficaces pero en este casos son mejores
- Neuralgia del trigémino
- Manejo del tratamiento bipolar.
Fenitoína (difenil-hidantoína) (Epamin)
Farmacodinamia:
- Bloquea canales de sodio dependientes de voltaje
- También se clasifica como anti arrítmico de clase IB, pero se usa mas como anti convulsionante.
- A dosis altas tiene otros efectos: Bloquea canales de calcio, reduce la liberación de monoaminas y aumenta la acción de
GABA. Trabaja ambos lados de la balanza. Pero en el mundo real no sirve muy bien, solo sirve para ciertas crisis, y en algunos lo empeora.
Farmacocinética:
- Absorción lenta
- IV, por esta segunda cualidad es el fármaco más usado para el estatus convulsivo
- Metabolismo hepático casi completo: (como ya se ve esto es común en los anticonvulsivantes) tiene muchas interacciones
- Cinética de eliminación no es lineal: que si es un mecanismo que lo elimina se satura, esto puede traer problemas prácticos, porque no permite ver cómo funciona la curva y se puede llegar a sobre dosificar a los pacientes. Entonces hay que
tener cuidado con la cantidad de dosis que se le administra al paciente.
- Inductor de los Citocromos: (otra característica común de los anticonvulsivantes)
- Tiene muchas interacciones en todas las aéreas (absorción, metabolismo, eliminación y dinámicas)
Efectos Secundarios:
- Sobredosificación: Síndrome de toxicidad, vestibular y cerebelosa (SNC)
- Hiperplasia gingival
- Médula ósea: Anemia megaloblástica
- Hepatotoxicidad: Elevación de las transaminasas
- Depresión respiratoria a dosis altas IV
Uso Clínico:
- Crisis convulsivas TCG (tónico crónica generalizada, el típico) y estatus convulsivosrequiere un manejo especial: la primera es la dosis por la cinética que se ajusta por el peso [15 a 20 mg /kg], pero más importante es la vía de administración
y debe ser lenta y esto significa no más de 50 mg/min y se tiene que monitorizar al paciente y que alguien vea el monitor,
si se pasa: arritmias, hipotensión. Como dura se puede mezclar con un suero, pero no puede ser con dextrosa, porque si
lo mezcla se precipita el fármaco y no sirve.
- Cris parciales: No son buenos, es bastantes malos
- No sirve para crisis de ausencia (se desconecta del mundo y luego que sigue como nada) ni en monotonías: puede más
bien empeorarlas.
Valproato (valproato de sodio y ácido valproico)
Farmacodinamia:
- Mecanismos de acción propuestos: bloqueo de canales de sodio, bloqueo de canales de calcio, inhibe el metabolismo de
GABA y a los neurotransmisores excitatorios.
- Por esto es el que tiene mayor espectro puede tratar a varias tipos de convulsiones
Farmacocinética:
Efectos secundarios:
- Vía oral e IV
- Hepatitis
- Intensa unión a proteínas
- Trombocitopenia
- Farmacocinética lineal
- Tremor muy evidente y molesto
- Interacciones: desplazamiento de las proteínas y es in- Somnolencia y confusión, nauseas y vómitos
hibidor enzimático (2C9)
Uso Clínico:
- Crisis convulsivas tónico crónica generalizada
- Los pediatras lo usan muchas veces, porque puede
- Crisis parciales
tratar varios tipos de convulsiones sin saber bien el
- Mioclonías
origen de esta.
- Crisis de ausencias
Barbitúricos
Farmacodinamia:
- Agonista del receptor de GABA, abre el canal de Cl- por lo que hiperpolariza la célula
- Se usan principalmente para el tratamiento de convulsiones
- Hay que tener cuidado porque es el que con mayor frecuencia causa paro respiratorio.
- Se usa cuando no hay otras opciones, o ningún otro fármaco ha funcionado.
Farmacocinética:
- Buena absorción oral
- Vida media más larga (72-120 hrs): bueno para el mal paciente, el que no cumple su horario de tomar los medicamentos.
- Más potente inductor de los P450
Efectos secundarios:
- Sedación
- Depresión
- Depresión respiratoria
Uso Clínico:
- Convulsiones que no seden
- Crisis convulsivas tónico crónica generalizada y parciales
- Status epilépticos
Benzodiacepinas (Diazepam)
- Agonista de los receptores de GABA, solo que no abren directamente los canales de Cl-, son más seguros
- Diazepam: se usa para abortar la crisis, si ya dejo de convulsionar no tiene sentido darle Diazepam, se da por vía IV. Decirlo es muy fácil, pero como se puede tomar la vía a un paciente convulsionando, pero los auxiliares son muy buenos.
No se da IM, porque la absorción es pésima, y además es muy peligroso porque se puede quebrar la aguja. Si no sabe
hacerlo no invente y espere a que termine la convulsión y lo trata.
- Clonazepam: No es tan bueno para detenerlos en crisis (el cual se da vía anal), pero si es muy bueno para prevenir las
crisis.
- Lorarepam: Vía nasal.
Etosuximida
- Reduce las corriente de calcio en las neuronas talámicas
(otras eran en cortezas)
- Elimina casi exclusiva por metabolismo hepático o en
vía biliar
-
Buena absorción vía oral
Elimina casi exclusiva por metabolismo hepático CYP3A
No es inhibidor ni inductor de la P450
Usos: Tx de crisis de ausencias
Felbamato
- Es un fármaco nuevo
- Mecanismo de acción: bloque de canales de sodio, compite con la glicina por un sitio activo en los receptores de
glutamato, bloquea de canales de calcio
- Potencia acción de GABA
- Amplio espectro de actividad
- Efectos secundarios: Anemia aplasia y fallo hepático y
SNC
- Se usa cuando no responde a otras cosas, epilepsia refractaria
Gabapentina
- No se sabe el mecanismo de acción, pero se cree que
tiene que ver con canales de calcio
- Poco eficaces, por lo que no son de primera línea pero
pueden usarse como coadyuvantes
-
Son muy seguros
Bastante bien tolerados
Pocas interacciones
Usos: Coadyuvantes en crisis parciales
-
No es inhibidor ni inductor del p450
Causa somnolencia, se usa como hipnótico
Se inicia con dosis bajas, y se aumenta paulatinamente.
Efectos adversos: Somnolencia
Usos: crisis convulsivas parciales, neuropatía diabética,
neuralgia pos herpética
Pregabalina
- Reduce la liberación presinápticas dependiente de calcio
de glutamato, norepinefrina y sustancia P (disminuye
sustancias excitadores)
- Sirve para otras cosas: tratamiento de dolor
- Buen absorción oral
- Poco ligado a proteínas
- Mínimo metabolismo
Lamotrigina
- También se usa para la enfermedad bipolar crónico para mantenerlos estables
Topiramato
- También se utiliza para el tratamiento preventivo de la migraña
Anestésicos
Son fundamentales para el desarrollo de la medicina, en especial cirugía. La principal función de estos fármacos es eliminar
la percepción de sensaciones para que el paciente no perciba el procedimiento médico al cual está siendo sometido. Recordar:
no es lo mismo que analgésico, ya que el analgésico calma el dolor, y un anestésico “duerme” al paciente. Existen dos tipos de
anestésicos:
 General: Paciente inconsciente
 Locales: Paciente consiente
Agente anestésico ideal: Paciente no percibe dolor, es hemodinámicamente estable, no se recuerda lo que le paso, este relajado neuromuscular, y que la profundidad del “sueño” sea controlado y pueda ser revertido. Recalcando un agente anestésico
ideal debe incluir:
- Analgesia
- Supresión de los reflejos somáticos autonómicos y
- Amnesia
endocrinos
- Pérdida de conciencia
- Estabilidad hemodinamia
- Relajación de los músculos esqueléticos
Como ninguno cumple todas las funciones, entonces lo que se hace es que se combinan los mejores en todas las áreas y se
hace la mejor mezcla.
El anestesista es INDISPENSABLE sin él, el cirujano no es nadie.
Anestésicos Generales
Anestésicos Inhalados
- Se administran en casi todas las cirugías a través de una mascarilla.
En cuanto al mecanismo de acción hay una gran controversia, pero si se sabe que entre más liposoluble el fármaco mejor agente anestésicos. Se propuso que el mecanismo de acción consistía en la disolución del fármaco en la capa de fosfolípidos de la
membrana y esto impide que este se cumpla las funciones iónicas normales. Aún no se sabe cuáles son sus funciones sobre los
receptores, solo se sabe que si presenta un poco es sobre los receptores GABA.
- Fármacos:
 Óxido Nitroso: no es tan bueno
 Isoflourano
 Halotano
 Desfluorano
 Efluorano
 Metaocifluorano
- Lo que nos importa es que:
 Es lente: dura 5 min en funcionar
 Son gases de olor o sabor desagradable
 Se deben aplicar con mascarillas, que puede provocar miedo en niños.
- La cinética de estos fármacos son distintos a todos los demás que hemos visto en el curso: Se administra por vía inhalada,
pasa por el alveolo, entran a la sangre, y no se disuelve. Llega al cerebro penetra y anestesian al cerebro. Se van también
a otros órganos y cumplen funciones importantes. La razón por la cual no se disuelven en sangre, es por su liposolubilidad. Llegan al cerebro sin llegar al equilibro, hay parte en la sangre no disuelta y parte disuelta en el cerebro, tiene que
pasar tiempo hasta que existe balance, punto donde disminuye el efecto anestésico del fármaco.
- En los efectos de los otros órganos son efectos adversos, que puede aparecer cuando el paciente ya no está anestesiado.
- La duración del efecto está determinada por la redistribución a tejidos menos perfundidos (cerebro a lo demás).
- Los efectos adversos:
 Disminuye la respuesta de los quimiorreceptores a las elevaciones de hipercapnia puede acusar hipo ventilación
alveolar espontanea. En caso sencillo, simplemente se le da oxigenación; pero en un caso severo puede hacer paro
respiratorio.
 Inotrópico negativo: Halotano, Efluorano. Puede congestionar al paciente.
 Hipotensión arterial: Halotano, Efluorano. Hay que pensar si esta sangrado, o es el fármaco.




Halotano sensibiliza a arritmias inducidas por catecolaminas.
Hepatoxicidad: Halotano
Convulsiones: Efluorano
Más nauseas y vómitos que los IV: Paciente no ha redistribuido el fármaco el día siguiente de la operación. Esto
puede ser problemático porque el paciente puede que le duela por la herida o que se abra la herida.
Anestésico intravenoso
- Mayoría interactúa con receptores de membrana
 Barbitúricos y benzodiacepina: facilitan GABA a , es más común que se usen en pre-anestésico
 Opioides
 Ketamina: Inhibidor del receptor de glutamato
 Propofol: es rápido en actuar y redistribuir.
- En este caso la inducción es muy rápido, segundos, con el tiempo brazo-cerebro
- Depende de :
 Flujo sanguíneo
 Características del fármaco:
 Barbitúricos de acción corta, Propofol: <1 min
 Fentanil y derivados (opioides): rápida
 Benzodiacepinas: varios minutos
- Muchas veces se combinan los inhalados con los IV.
- Los IV para iniciar la anestesia, y los inhalados para mantenerlo.
- La duración del efecto depende de:
 Redistribución: queremos que sea rápido, entre los que cumple están: Propofol, tiopental (barbitúrico), Fentanil. Pero
las benzodiacepinas no cumple esta característica.
- Efectos secundarios:
 Tiopental: depresión respiratorias, inotropismo negativo, vasodilatación periférica, antianalgesia, espasmo laríngeo,
nauseas
 Benzodiacepinas: Depresión respiratoria y miocárdica
 Propofol: menos depresión respiratorio, pero si la produce!!
Anestesia balanceada
Los pacientes más difíciles de tratar con los que tiene ICC e Insuficiencia Respiratoria
Anestésicos Locales
- No pierde consciencia, lo que se hace es que se bloquean la generación o la conducción de los potenciales de acción en
las neuronas.
- Son bloqueadores de los canales de sodio de manera reversible.
Tipos: hay diferencias prácticas, en los diferentes tipos.
- Ester: Procaína, Tetratacaíana.
 Son degradas por esterasa,
- Aminas: Lidocaína, Mepivacaína
Usos:
- Se usan para infiltración local (suturas, partos)
- Anestesia espinal o epidural (parto, paciente con Insuficiencia Respiratoria)
- Antiarrítmico
Duración:
- Absorción sistémica + vasoconstrictora local. Hay que poner el fármaco con un vasoconstrictor para que no se vaya a circulación sistémica (lidocaína para antiarrítmico no se le puede dar con el vasoconstrictor, son los que vienen en ampollas).
- Metabolismo: acá entran los esteres que son rápidamente metabolizados por las esterasas, por lo que las aminas duran
más.
Efectos secundarios:
- Inyección a IV: vea que es un bloqueador de canal de calcio, por lo que se tiene que tener cuidado
- Al ser una bloqueo de la propagación del impulso en órganos y tejidos excitables: SNC, cardiaco, músculo liso vascular.
Epidural puede causar hipotensión.
- Reacciones de hipersensibilidad: principalmente los esteres.
Antipsicóticos
Los fármacos se utilizan para tratar pacientes con psicosis pero también se ha visto que funciona en otras áreas. El término
antipsicótico se ha utilizado por muchos años, que en cierta parte está mal empleado. Cuando se habla de psicosis, las personas piensan en pacientes “locos”, por lo que se ha planteado cambiar el término. Un término que se uso en el pasado fue neuroléptico, que es más amigable; o también tranquilizantes mayores.
La gran utilidad de estos fármacos es para el tratamiento esquizofrénico. Antes se creía que estas enfermedades eran plenamente psicológico, pero ahora se sabe que si es biológico y que tiene fisiopatología. Los fármacos tratan de modular la fisiopatología bioquímica de estos pacientes, por lo que también se han usado para periodos y depresiones bipolares.
La mayor parte de estas enfermedades se ligan al neurotransmisor serotonina o dopamina (dato que no se descubrió al
azar). Al investigar los pacientes con problemas de alguno de estos dos neurotransmisores, se veía que el comportamiento era
similar a los pacientes psicóticos y entonces surgió la idea de que al modular estos dos neurotransmisores tal vez se podría tratar aquellas enfermedades psicóticas.
La esquizofrenia es la enfermedad más importante (se ve mejor en psiquiatría): El síntoma clave es aquel paciente que
pierde contacto con la realidad, y se manifiesta con:
 Síntomas Positivas: muy feliz, hablantín.
 Alteración afectivas: Sentimientos
 Síntomas Negativos: Apático, enojado
 Sociabilización: no habla con el medio que lo rodea
 Problemas de aprendizaje: no se concentra
El problema es cómo solucionar un problema de aprendizaje, de almacenar información, y poder utilizar esta información,
enamorarse, odiar, pensar, socializar todo esto a nivel celular. El problema general es que no se sabe cómo funciona a nivel
biológico los sentimientos, la fisiología, lo que lleva a no saber cómo arreglar la fisiopatología, y menos como tratarlo farmacológicamente.
Fármacos
Farmacológicamente hablando, los antipsicóticos son muy heterogéneos, por lo que no se sabe si es bueno juntarlos todos
bajo un solo nombre.
Típicos
Hay muchos pero el más común es el haloperidol que es el más usado en los hospitales. Las fenotiacinas (-“acinas”) son
tranquilizantes mayores restringidos al uso de psiquíatras.
Su principal función es trabajar de forma antagonista a nivel del receptor D2 de dopamina a nivel central.
En la gráfica dosis/respuesta, a dosis bajas es cuando se está bloqueado el 50% de los receptores D2 y se muestra efectos
antipsicóticos. Si se siguen aumentando las dosis, aumenta el bloqueo, y aumento el efecto. Pero si se sigue aumentando (hasta bloquear el 80%) se empiezan a mostrar efectos de extrapiramidalismo (Parkinson, movimientos bruscos de las extremidades). El problema con esto es que en un paciente con esquizofrenia, se le trata los problemas de alucinación pero no los problemas de poder socializar, y si se le agrega a eso un temblor incontrolable, más bien menos va a ayudar con la tarea de instau-
rarse en la sociedad. Por lo que es prudente recordar que a esto pacientes siempre se les trata de mantener el fármaco a dosis
que lleven 50-80% del bloqueo de receptores.
- Resumiendo:
 Haloperidol y Fenotiacinas
 Efectos negativos: Síndrome extrapiramidal, hiperprolacti Bloque de los receptores D2
nemia (galactorrea) efecto secundarios tipo A
 Eficacia antipsicóticos
Atípicos
Se les llama así porque es muy infrecuente que causan síndrome extrapiramidal (no tienen mucho que ver con la dopamina) y son buenos como antipsicóticos. Mejoran síntomas positivos, negativos y cognitivos. Son mejor tolerados y producen menos hiperprolactinemia.
Son muy heterogéneos desde el punto de vista farmacodinámico, ya que actúan en varios receptores, y aún así todos van
en la misma clasificación (el profe como que no le gusta mucho que estén clasificados de esta manera, ya que la forma que actúa cada fármaco es muy distintos).
Mecanismo
Fármacos
MARTA (acciones sobre múltiples receptores) Quetiapina, Olanzapina, Clozapina
Antagonista 5-HT2A
Risperidona, Ziprasidona
Agonista parcial de D2
Aripiprazol
Quetiapina: A dosis bajas trabaja como antagonista de receptor H1 de histamina (más afín a este receptor) a nivel central. Los
efectos que estos pueden producir: somnolencia (se usa para tratamiento del sueño) por lo que es un efectos secundario para un paciente con esquizofrenia que está tranquilo, pero es bueno si el paciente es muy hiperactivo. Pero la
somnolencia va disminuyendo por el efecto de la tolerabilidad que se desarrolla con el uso frecuente de estos fármacos. Luego el segundo receptor es el alfa 1, esto puedo causar hipotensión ortostática. Luego cuando se aumenta la
dosis, se ve la acción en los receptores de dopamina (que son los que queremos). Por lo que se requieren altas dosis
de estos fármacos para poder llegar a la meta.
Olanzapina y Clozapina: este es muy bloqueador muscarinicos y luego de histamina, y por ultimo dopamina y serotonina. Al
tener acción en tantos receptores, puede ser bueno o puede ser malo. Bueno porque se puede usar para varias cosas
(fases aguadas de manía + trastornos bipolares) y malo porque puede tener demasiados efectos no desasados. La
Clozapina es uno de los fármacos antipsicóticos más eficaces que se le puede dar, pero se da como último recurso por
su toxicidad. No produce Parkinsonismo porque se “pegan” muy débilmente a los receptores de D2, evitando
que se cree el efecto secundario.
Risperidona, Ziprasidona: Trabajan sobre los receptores de 5-HT2A y no trabajan tanto con los receptores de histamina y muscarinas. El antagonismo del receptor 5-HT2A modula la liberación de dopamina. En algunas partes aumenta la salida
de dopamina y otras la disminuye. La hipótesis que se ha generado de esta propiedad es que la disminuye en las áreas
de síntomas positiva, y la aumenta en las áreas de síntomas negativas. No produce Parkinsonismo porque facilita
la liberación de dopamina a nivel de los núcleos de la base.
Aripiprazol: Se une al receptor, tiene un poco acción pero no es tan efectivo como el endógeno (por lo que quita el campo al
endógeno). No causa extrapiramidalismo, porque usa los receptores entonces tapan para el neurotransmisor
endógeno, y no actúan tan fuerte como este. Es un bloqueo parcial (bloquea y estimulo al mismo tiempo)
Efectos Adversos de los Antipsicóticos
El orden de mayor cantidad de efectos adveras: Clozapina > Olanzapina> Quetiapina (todos son atípicos, y del mismo subgrupo:
MARTA)
1. Distonía aguda: Movimiento bruscos sin control. Ocurre mucho en pacientes que llegan a emergencia y se les da un
fármaco para tratarlos rápidamente.
2. Acatisia: Movimiento constante de las piernas, que cansa. Ocurre con uso a largo plazo de los fármacos
3. Parkinsonismo: Trastornos del movimiento y manifestación centrales. Es crónico. Cuesta mucho diferenciarlo de Parkinson, pero la forma en que se hace es que la afección de Parkinson inicia de forma asimétrico y los fármacos
causan afección de forma simétrica.
4. Discinesia tardía: Ocurre aun cuando se quita el fármaco.
5. Síndrome neuroléptico maligno: Alteración en la termogénesis, y la disipación del calor (fiebre de 40°C) y control vegetativo (taquicardias y arritmias) se mucho en pacientes con tratamientos agudos. Confunde mucho a los doctores porque no se sabe si esta con alguna infección o si es por el fármaco.
6. Hiperprolactimenia: Galactorrea, ginecomastias, amenorrea, disminución de la densidad óseas
7. Hipotensión ortostática
8. Arritmias
9. Convulsiones: Clozapina
10. Agranulatosis: Clozapina (por esto es último recurso, aunque sea súper bueno, por la toxicidad)
11. Aumento de peso: a veces dramático; los pacientes con problemas psicóticos fuman mucho, por lo que tienen alto riesgo cardiovascular por lo que no sirve que aumenten de peso.
12. Diabetes Tipo 2: estas drogas disminuye la funcionalidad de las células beta del páncreas.
Antiparkinsonianos
El Parkinson es una enfermedad neurológica, degenerativa que afecta los núcleos de la base (sustancia negra, por disminución de dopamina); además se acompaña de un aumento en la actividad colinérgica. Esta enfermedad puede ser muy cruel
porque el paciente está muy consciente de su deterioro.
La terapia trata de aumentar la cantidad de dopamina en las estructuras principales. Se ha formulado dos estrategias para
poder cumplir esta tarea:
1. Potenciadores de la actividad dopaminérgica:
a. De acción directo: Levodopa es el fármaco por excelencia para tratar esta enfermedad.
b. De acción indirecta: No tocan el receptor, pero aumentan la cantidad de dopamina disponible para que actuar
sobre el receptor.
2. Bloqueadores de los receptores muscarinicos
Levodopa
Es un amino ácido que al descarboxilarse forma dopamina. La enzima que lleva a cabo
esta reacción es la LAAD (levo-aminoácido-carboxilasa). Se podría considerar a este fármaco una especie de profármaco.
Recordar: La razón por la cual no se da dopamina directamente es porque esta no pasa
la barrera hematoencefálica, entonces se da el precursor de la dopamina que si puede penetrar al encéfalo.
¿Cuál es el problema?
Existen varios lugares con receptores de dopamina: hipófisis, riñón, tubo digestivo, encéfalo (núcleos de la base); y al
haber tantos se pueden activar cualquiera de estos receptores cuando exista dopamina en sangre y no solo en los núcleos
de la base (como se quiere).
Además de la distribución inadecuada de la dopamina, esta también se metabolizará periféricamente por medio de
COMT, y no llagará al cerebro la cantidad de neurotransmisor deseada. Por último los metabolitos llegarán a competir con
la Levodopa para pasar la barrera hematocefálica, impidiendo que el fármaco alcance su meta.
¿Cómo se soluciona?
Se combina un inhibidor de la LAAD (Carbidopa) junto con la Levodopa y esto impide la metabolización del fármaco,
Levodopa, periféricamente. Además el inhibidor de la LAAD tiene como propiedad que no puede penetrar la barrera hematocefálica, con el fin de prevenir que la Levodopa sea inhibida y asegurar su acción a nivel de los núcleos de la base.
Acción de L-Dopa
- Alcanza SNC y se metaboliza en las terminaciones presinápticas de las neuronas dopaminérgicas se libera  Efecto
terapéutico
- Puede mejorar inicialmente todos los síntomas y signos.
- Recordar que no se está revirtiendo la enfermedad, lo que se está haciendo es un control de los síntomas, solamente.
- Se ha considerado que tal vez este fármaco pueda acelerar la enfermedad, pero es la mejor opción para los pacientes que
desean llevar un estilo de vida mejorado.
Efectos Adversos
- Hipotensión, Arritmias
- Fluctuaciones en la respuesta clínica: se refiere a aquella respuesta al
- Nauseas, vómitos
fármaco donde el paciente tiene momentos buenos y luego puede pre- Alucinaciones, ideas psicóticas
sentar momentos malos. No siempre está bien el paciente.
Otros fármacos
Se vio que la Levodopa presentaba varios efectos no deseados, se trata de buscar otras opciones. El problema es que todos
presentan sus propios efectos secundarios y no llegan a cumplir la función de neuroprotección como se quiere.
1. Bromocriptina: Agonista de 5-HT.
2. Carbidopa: Es el inhibidor de LAAD que se combina con Levodopa, y solito no funciona.
3. Bloqueadores de receptores muscarinicos
4. Biperideno: tiene mucho efecto secundario, cada vez pierde más popularidad. Se usa con paciente de Parkinson joven
con mucho temblor.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Estos son fármacos de todos los días, que se usan todas las especialidades (hasta en patología). Son fármacos muy viejos
y eficaces como antiinflamatorios, por lo que no es de extrañarse que haya gran cantidad de estos fármacos. En los libros se
clasifican por la estructura, pero esto no es útil en la práctica, lo que importante de estos fármacos es su función: inhibir la ciclooxigenasa. La mayoría lo hace de forma reversible (menos aspirina), esto interviene en las sustancias que se derivan del
ácido araquidónico, principalmente la prostaglandina (que es el principal modular de inflamación).
Los sitios claves de esta enzima se han identificado como aminoácidos, que están muy adentro de la enzima, que solo se
comunica por medio de un pequeño canal. Por lo que los fármacos que se usan tienen que poder viajar por el mismo recorrido; y
además son fármacos ácidos para poder cumplir con todas las características bioquímicas buscadas, y además llevar a cabo la
función buscada.
Acciones
1) Acción antiinflamatorios
a) Inhibición en la síntesis de las prostaglandinas (moléculas de adhesión y quimiotaxis) y tromboxanos
b) Disminuye expresión o actividad de moléculas de adhesión
c) Disminuye transcripción de factores quimiotaxicos
d) Son muy poco específicos
2) Acción Analgésicas
a) Inhiben en la síntesis de prostaglandinas e inhiben la transmisión del impulso nervioso del dolor.
3) Acción antipirética
a) En el hipotálamo: Citoquinasaumenta PGE2Aumenta AMPcAumenta la temperatura
b) Este es el mecanismo que explica porque uno le da frió antes de tener fiebre; los AINES inhiben este mecanismo y ayudan a disminuir la fiebre.
c) Muy eficaces para el manejo de la fiebre
4) Acción antiagregante plaquetaria
a) Inhibición de la síntesis de tromboxanos
b) Lo que hace es que no se de la agregación plaquetaria, e impide que se dé la cascada de coagulación.
5) Acción sobre la mucosa gástrica
a) Disminuye efectos protectores de PGI2 y PGE2, estos son componentes fundamentales del moco gástrico.
b) Al disminuir el efectos disminuye producción de moco y deja la pared gástrica descubierta (por esto son problemáticos a
nivel GI).
6) Acción sobre la función renal
a) Recordar que a nivel renal el óxido nítrico y las prostaglandinas trabajan complementándose una a otra, por lo que si en
algún momento existe una déficit de oxido nítrico, las prostaglandinas se activan en mayor cantidad y cubren la déficit;
igual ocurre si el problema es de déficit de prostaglandinas.
b) Si el riñón está enfermo y no puede utilizar el mecanismo de compensación, y además de eso se no produce prostaglandinas, y la pared vascular que es incapaz de producir oxido nítrico, puede llevar a daño permanente del riñón.
c) Importante mencionar que este proceso puede ocurrir en todas las personas, pero el riesgo aumenta en pacientes con
factores predisponentes a daño de la función renal.
d) El daño a la función renal incluirá:
i) Disminuyen el FSR y TFG
ii) Retención tubular de sodio y agua
iii) Hiperkalemia
e) Hay que tener esto siempre presente, hay que preguntar por HTA y función renal, más si van a usar AINES a largo plazo.
7) Acción sobre útero gestante
a) Inhibe contracciones uterinas y cierran el conducto arterioso en el feto antes de tiempo.
8) Efectos Secundarios
a) Pueden empeorar ulceras, llevar a daño renal y causar sangrados.
b) Recordar que estos son reacciones adversas tipo A (dosis dependientes)
Cox-1 y Cox-2
Hace más de 10 años se planteo la idea de disminuir dosis para disminuir los efectos adversos pero luego se quito porque
se creía que se perdía la función del fármaco, hoy se sabe que la enzima contiene dos sitios activos llamados Cox-1 y Cox-2.
La Cox-1 es la forma constituida, fue la primera encontrada y se encuentra en los tejidos sanos. La Cox-2 se encuentra en
mayor cantidad cuando hay inflamación o dolor por lo que se refiere a este como inducible. Al descubrir esta propiedad se planteo la idea de solo inhibir la Cox-2, porque esta era la que iba a ayudar con la fiebre, dolor, e inflamación; y así se conserva y
cuida el GI, riñón y sangrados.
Pero esta idea no funciono porque resultaron ser nefrotóxicos, ya que aun cuando el riñón está sano, está presente Cox-2.
A nivel gástrico si son más seguros, ya que causan menos erosión y sangrados. Desde de el punto de vista cardiovascular, se
vio que podían desarrollar HTA y edema (efecto secundario que aumenta en los fármacos selectivos de Cox-2)
Con el sistema plaquetario, en situaciones normales las plaquetas producen tromboxanos, y las células endoteliales producen prostaciclinas. La prostaciclina es una antiagregante plaquetario natural. En condiciones normales se produce poco tromboxano (TXA2) y prostaciclina (PGI2), hay un equilibrio.
Cuando un vaso está enfermo (arterioesclerosis), hay un aumento de producción de tromboxanos. Para poder neutralizar
este efecto, aumenta la producción de prostaciclina, con el fin de llegar al el equilibrio. Si se le da aspirina a un paciente con
daño vascular, se inhibe tanto el TXA2 y PGI2; pero lo hace de forma irreversible. Lo que significa que la plaqueta que no tiene
núcleo, no puede producir más ciclooxigenasa, y se inhibe de forma permanentemente el TXA2; por otro lado las células endoteliales si tiene núcleo y si pueden iniciar de nuevo la capacidad de producir ciclooxigenasa, y se pasa la balanza a favor de PGI2.
Las plaquetas lo que tienen principalmente Cox-1; las células endoteliales tienen principalmente Cox-2. Entonces si se da un
fármaco selectivo a Cox-2, se va la balanza al TXA2 y aumenta el riesgo a formación de trombos vasculares (solo en pacientes
con vasos enfermos). En paciente con vasos sanos esto no ocurre porque la inhibición de PGI2, si aumenta el TXA2 pero la
cantidad es mínima, y no causa riesgo.
¿Cómo saber en cuáles pacientes se usa?
- Si es un paciente que ya tuvo IAM o vasoplastía es obvio que no!
- Pacientes que tienen riesgos cardiovascular, es mejor no ponerlo en riesgo (porque recordar que la Cox-2 también puede
causar hipertensión)
- Mejor no darle Cox-1 como prevención primaria a aquellos pacientes en los cuales no hay factores de riesgo, o son jóvenes. En este caso mejor tratarlos con Cox-2.
En resumen, lo que antes parecía como la solución hoy se sabe que no lo es. Tal vez en algunos pacientes, pero no en todos.
Fármacos
Nombre genérico
Nombre comercial
Acido acetil salicílico
Aspirina
Indometacina
Indocid
Diclofenaco
Cataflam, Voltaren
Ibuprofeno
Dorival
Naproxeno
Flanax, Pronol
Ketoprofeno y desquetoprofeno
Orudis
Oxicams: Piroxicam muy usado y a diferencia de los
demás se puede dar solo una vez por día
Oxicams: Tenoxicam muy usado y a diferencia de
los demás se puede dar solo una vez por día
Oxicams: Meloxicam muy usado y a diferencia de
los demás se puede dar solo una vez por día
Metamizol  muy buen analgésico, pero puede causar toxicidad en la médula ósea. Por esto son
más para manejo de dolor agudo
Fenilbutazona Muy buen analgésico, pero puede
causar toxicidad en la médula ósea. Por esto
son más para manejo de dolor agudo
Feldene
Tilcotil
Lisalgil
Butazolidina
Coxibs son los que selectivos para Cox-2
(Etoricoxib y Celecoxib son muy buenas drogas).
Celebra Celecoxib: dos veces por días
ArcoxiaEtoricoxi: solo se usa una vez por día
Vioxx  Rofecoxib: Podían causar IAM, y causo
Paracetamol / Acetaminofén
Tylenol, Panadol
La utilidad de la clasificación de estos fármacos se ve en los pacientes crónicos, ya que cuando crean tolerancia por un
grupo de fármacos, simplemente se descarta el uso de ese grupo y se pasa al próximo. Toda esta metodología es más para
especialidad de reumatología. No se sabe porque responde a un grupo más que otro.
Hay que saber escoger fármaco correcto para el paciente, y si es para uso crónico (>10dias) hay que darlo a dosis bajasCoxibs.
Es importante saber reconocer las diferencias entre los grupos:
1. Grupo de ácido propiónico (Dorival) Tmax breve, lo que significa que tiene un efecto rápido. Ahora se ha vuelta popular que la pastilla tenga un efecto rápido junto con una sostenido (son las tabletas que traten como dos colores).
2. Oxicams Vida media larga
3. Keterolaco y Dipirona analgésicos potentes
4. Aspirina:
a. Bajas dosis (50-100mg)antiagregante plaquetas
b. Dosis intermedias(500 mg) analgésicos y antipirético
c. Altas dosis (1-2g) antiinflamatorio y anti ácido úrico
Selectividad
La selectividad se debe al sitio activo. Cox-1 tiene un sitio activo es más pequeño que el de la Cox-2. Entonces lo que se hizo fue buscar que los fármacos se podrían acoplar a un sitio activo y no al otro, por medio de la creación de moléculas más
grandes que solo entren al sitio activo de Cox-2 y no al de Cox-1. Este asunto no es de todo o nada, lo que significa que si entran alguna moléculas a Cox-1 pero no de forma significativa.
Clasificación de los AINES de acuerdo a selectividad de la COX-2
¡Riñón: todos son problemáticos!
- Los muy selectivos para Cox-2 solo Etoricoxib
- Más de Cox-2 pero un poco Cox-1Celecoxib, Meloxicam
- Muy parecidos para Cox-1 y Cox-2, solo un poquitito mas para el Cox-2 Diclofenaco, Piroxicam
- Muy parecidos para 1 y 2, solo un poquitito mas para el Cox-1 Ibuprofeno, Indometacina, Desquetoprofeno
- Dosis que se usan en la práctica clínica, mas de Cox-1 que de Cox-2 aspirina y Naproxeno (más seguro cardiovascular,
pero más problemático a nivel gástrico)
Eficacia
Son muy parecidos los Cox-2 y Cox-1, dependiendo de la dosis que se usa. La razón por la que se escoge un fármaco sobre otro, es por la historia clínica no por la eficacia.
Ácido Acetilsalicílico
La aspirina es un AINES particular, lleva más de 100 años usándose. Produce una inhibición bifásica sobre la enzima.
Primero es reversible y luego hace un enlace covalente (enlace duradero) y se vuelve irreversible, por esto se usa una vez
al día para tratar problemas en las plaquetas y varias veces para el dolor de cabeza. Dosis bajas inhibe Cox-1, altas Cox-2.
Paracetamol o Acetaminofén
Estrictamente hablando no debería de estar en este grupo, porque es útil como antipirético y como analgésico pero no
sirve como antiinflamatorio, solo está en esta clasificación porque tiene el mismo mecanismo. Es malo como antiinflamatorio
porque tiene mala actividad sobre las isoenzimas tradicionales. Es muy buena sobre la Cox-3, que está en el SNC, en especial los sitios que modulan fiebre. Desde el punto de vista de riñón, estómago y HTA es mucho menos problemático; pero
puede ser hepatotóxico a grandes dosis. Antes, tratamiento para largo plazo (crónicamente usando) se pensaba que esta
era la droga era la perfecta, pero ahora se sabe que igual puede causar daño a nivel renal.
Gastropatía por AINES
Otro efecto adverso es el problema en el estómago, por lo en pacientes con gastritis o úlceras no es bueno administrarles estos medicamente vía oral por que afecta la mucosa. Se planteo la idea de administrarlo por otra vía, pero igual se vio
que iba a tener efecto dañino.
Otros efectos por AINES
- Reacciones alérgicas a los AINES, que pueden manifestarse como asma, o lesiones en piel existen dos opciones que
pueden causar esto:
 Alérgico en general a un grupo de fármaco AINES, a uno sí pero puede utilizar alguno de otro grupo sin problema.
 Por exceso de producción lipooxigenasa, que produce leucotrienos y lleva a la reacciones alérgicas (Efectos adversos tipo A). Alérgicos a todo los AINES.
- Síndrome de Reye: encefalopatía toxica que ocurre en niños pequeños, que consumieron aspirina. Por esta razón a los
niños se les da Acetaminofén o Diclofenaco.
- Agranulocitosis, anemia aplasia: derivadas pirazolonas
Diabetes
Diabetes
- No es una enfermedad, es un grupo de síndromes caracterizados por una elevación de la glicemia por un trastorno a nivel
de la insulina.
- El problema del diabético no es su glicemia, son las complicaciones causadas por esta, y ellas inician mucho antes de que
se pueda hacer el Dx, principalmente las macrovasculares.
- Clasificación
 Diabetes tipo 1
 Afecta principalmente pacientes jóvenes y se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina.
 Se debe a una necrosis masiva de las células b del páncreas, usualmente debido a un proceso autoinmune.
 No hay una secreción basal de insulina y no hay picos postprandiales.
 Síntomas de deficiencia de insulina: polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso.
 Su tratamiento requiere la administración de insulina exógena para evitar el estado catabólico.
 Diabetes tipo 2
 Corresponde a la mayoría de la población diabética, y suele estar condicionada por factores no autoinmunes.
 Las células b pancreáticas son normofuncionantes, pero hay una resistencia a la insulina, por lo que no se logra la homeostasis de la glucosa.
 Llega un punto en el que se gastan las células b y entonces la glicemia empieza a aumentar, permitiendo el
Dx por medio de laboratorios.
 Su tratamiento se basa en la normalización de los niveles de glucosa, inicialmente mediante terapia no farmacológica, pero pueden usarse fármacos hipoglicemiantes.
 Diabetes gestacional
 Es una intolerancia a los carbohidratos que se manifiesta inicialmente durante el embarazo.
 Es importante ya que si no se controla puede causar macrosomia y distocia de hombro.
 Diabetes por otras causas
Insulina
Insulina humana
- Se secreta en las células beta, es un polipéptido que sirve para facilitar la entrada de glucosa a células con presencia de
canales GLUT4.
1. El receptor ante el estimulo funciona como una
tirosin kinasa, fosforilando la IRS-1 (Insulin
Receptor Substrate).
2. El IRS-1 fosforilado se une a la PI-3 Kin
(Fosfatidil-inositol-3 kinasa), una proteína SH2,
formando un complejo.
3. Por acción del complejo [IRS-1 / PI-3 Kin] hay
una translocación de los transportadores a la
superficie celular.
- Dentro de la célula la insulina tiene múltiples interacciones anabólicas y catabólicas, con la intención de reducir la glicemia,
mediante enzimas clave que son sensibles.
- Tiene una producción basal a la cual se agregan picos según estímulos necesarios.
- La liberación ocurre mediante:
1. La glucosa entra fácilmente y produce ATP.
2. Los niveles aumentados de ATP cierran los canales de K.
3. Hay despolarización de la célula.
4. Se abren canales de Ca, permitiendo su entrada.
5. El aumento del Ca intracelular estimula la liberación de las
vesículas con insulina.
Insulina terapéutica
- Insulina clásica
 Producidas mediante ingeniería genética, mediante E. coli, y son idénticas a la humana.
 Insulina regular [simple o cristalina]
 Tiene una acción relativamente rápida.
 Debe ser administrada aproximadamente 1 hora antes de comer.
 Generalmente se administra prepandialmente.
 Son 3-4 administraciones, y tiene potencial de muchas complicaciones.
 La dosis resulta muy ajustable a la alimentación del paciente, mejorando el control metabolico.
 Requiere que el paciente se mida la glicemia en repetidas ocasiones.
 Simula los picos de insulina fisiológicos.
- Insulina NPH (Neutral Protamine Hagedom) [lechosa]
 Tiene acción intermedia.
 Tiene un efecto bastante prolongado, con un inicio lento.
 Requiere 1-2 dosis al dia.
 Necesita tomar la glicemia 2 veces, a nivel del pico o el fin de la acción.
 Simula la basal fisiológica de insulina.
 Es frecuente que hagan hiperglicemias postprandiales.
 El paciente no se encuentra muy buen controlado, no hay un buen control metabolico.
- Análogos de la insulina
 Lispro, Aspart y Glulisina
 Tiene una tendencia a formar monómeros, facilitando su absorción.
 Acción ultrarrápida o ultracorta.
 Se utiliza inmediatamente antes de comer, o durante la comida.
 Simula los picos fisiológicos de insulina.
 Glargina
 Se absorbe muy lentamente.
 Es la aproximación más realista de la basal fisiológica de insulina.
Insulina
Inicio de
acción
Pico de
acción
Duración
del efecto
Regular
30-60 min
2-3 hrs
8-10 hrs
NPH
2-4 hrs
4-10 hrs
12-18 hrs
Lispro
5-15 min
30-90 min
4-6 hrs
Aspart
5-15 min
30-90 min
4-6 hrs
Glargina
2-4 hrs
-
20-24 hrs
- TODAS se administran de forma subcutánea.
 La insulina regular también se puede dar en i.v. en casos de crisis.
- Esquema de tratamiento
 Son combinables, para simular la condición fisiológica de una basal con picos postprandiales.
 Uso de acción corta durante el dia para los picos y acción prolongada de noche para mantener la basal.
 En pacientes jóvenes es importante la acción rápida, ya que por su expectativa de vida tienen q regular estrictamente la glicemia para evitar daño a órgano blanco.
- Inconvenientes
 Problemas prácticos de la aplicación.
 Alergias.
 Hipoglicemia.
 Resistencia inmunitaria.
 Lipodistrofia.
 Donde se aplica la insulina hay alteraciones tróficas del tejido subcutáneo, tiene un inconveniente cosmético
y otro farmacocinético porque puede interferir con la absorción.
 Tiene q rotar el lugar de aplicación para evitar este problema.
Hipoglicemiantes
I. Secretagogos
- Sulfonilureas
 Primera generación ya no se usan.
 Segunda generación: Glibenclamida, Glicazida, Gliburida, Glipizida.
 Mecanismo de acción
 Estimulan la secreción pancreática de insulina.
 Cierran el canal de K sensible a ATP.
 No emula la condición fisiológica, porque la secreción no responde a los niveles de glicemia.
 Secreta insulina independientemente de la glicemia, puede producir hipoglicemia.
 Cuestionables
 Disminuyen la secreción de glucagón.
 Facilitan la acción de la insulina.
 Uso clínico
 No tiene utilidad en el diabético tipo 1, ya que no tiene células estimulables.
 En el paciente tipo 2 es útil temporalmente, ya que contribuye al daño que sufre la célula.
 No se debe usar en los diabéticos obesos.
 Altera el metabolismo de los triglicéridos.
 Usar cuando la dieta no es suficiente.
 Se usa como de segunda línea en terapia combinada.
 No se ha demostrado la reducción de las complicaciones macrovasculares.
 Cinética
Droga
V½
% prot mets
Excreción
Metabolismo hepático y
Glibenclamida 10-16
90
Si
excreción de metabolitos renal
Glipizida
2-4
90
No
Metabolismo hepático
Gliclazida
10
90
No
Metabolismo hepático
Glimepirida
5
90
No
Metabolismo hepático
 Efectos secundarios
 Produce hiperinsulinemia, que puede contribuir al proceso ateroesclerótico.
 Pacientes quirúrgicos, puede causar hipoglicemia, por lo que debe interrumpirse.
 En el embarazo es contraindicado.
 Hepatopatía y nefropatía.
 Fallo secundario (5% al año), los fármacos dejan de ser efectivos después de haber normalizado la glicemia,
se debe a la disminución de las células pancreáticas.
 Tiene interacciones con fármacos y alcohol.
- Derivados de meglitinida (Nateglinida).
 Poco usado.
 Características
 Mecanismo de acción pero más breve, por lo que disminuye el riesgo de hipoglicemia.
 Tiene buena absorción oral y se administra 30 mis antes de las comidas.
 V ½ es de 1,8 horas.
 Usos clínicos
 Tratamiento del paciente diabético tipo 2.
 Hiperglicemia postprandial.
II. Biguanudas (Metformina)
- Mecanismo de acción
 Disminuye la gluconeogenesis y glucogenolisis.
 Disminuye la absorción intestinal de glucosa.
 Aumenta la captación de glucosa en células con
 Disminuye la resistencia a la insulina
GLUT 1 y GLUT4.
- Efectos metabólicos
 Disminuye la glicemia (25-30%), VLDL (10-20%), LDL (5-10%), la oxidación de FFA y PAI-1.
 Aumenta la HDL (5%) y la actividad de t-PA.
- Cinética
 Absorción lenta con biodisponibilidad intermedia.
 Vida ½ de 3-6 horas.
 Obliga al uso de varias dosis.
 Eliminado por riñón.
- Usos clínicos
 Terapia inicial del paciente tipo 2.
 Aumentar la dosis cada 1-2 semanas.
 Iniciar con una dosis única diaria.
 Dosis usual: 500 mg x 3-4 veces diaria.
 Útil en otras condiciones
 Prediabetes.
 Ovario poliquístico.
 NASH.
- Inconvenientes
 Acidosis láctica en condiciones predisponentes.
 Razón por la que se descontinuaron las otras.
 Pacientes hiperproductores e hipoexcretores.
 Hepatopatías.
 Hipoxia tisular.
 Mala tolerabilidad con molestias GI.
 Bajo riesgo de hipoglicemia.
III. Inhibidores de α-glicosidasa (Acarbosa)
- Mecanismo de acción: inhibición competitiva de α-glicosidasa.
 Enzima intestinal que rompe los enlaces α-glicosidicos para facilitar la absorción de los monosacáridos.
 Enlentece la absorción de la glucosa, porque el mecanismo depende de las concentraciones.
- Usos clínicos
 Hiperglicemia postprandial.
 Parte de la terapia combinada, poco usado.
- Efectos adversos
 Alteraciones a nivel del TGI por exceso de carbohidratos.
IV. Tiazolidinedionas (-glitazonas)
- Fármacos: Rosiglitazona (Avandia) y Pioglitazona.
- Mecanismo de acción: Agonista del receptor PPAR-gama.
 Disminuye la resistencia a la insulina.
 Disminuye la lipogénesis de los adipocitos.
- Cinética
 Buena absorción vía oral.
- Efectos adversos
 Hepatotoxicidad.
 Aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca.
 Disminuye la gluconeogenesis.
 Efecto antiinflamatorio y pleiotrópico.
 Metabolismo por CYP2C8 y CYP3A4.
 Anemia dilucional.
 Aumento de accidentes de placa (Rosiglitazona).
V. Asociados a incretinas
- Incretinas (GIP y GLP-1)
 Péptidos secretados en respuesta a la ingesta de
 Efectos pancreáticos
alimentos.
 Estimulan la producción de insulina.
 Efectos del SNC
 Disminuyen la liberación de glucagón.
 Disminución del apetito.
 Disminuye la apoptosis de las células b.
 Aumenta la sensación de saciedad.
 Tienen un efecto muy breve.
 Efectos estomacales
 Son degradadas por la enzima DPP-4
 Enlentece el vaciamiento gástrico.
- Análogos de GLP-1 (Exenatido)
 Administración subcutánea bid.
 Puede producir hipoglicemia y trastornos del TGI.
 Produce concentraciones suprafisiológicas.
- Inhibidores de DPP-4 (Sitagliptina)
 Involucra concentraciones fisiológicas de las incretinas.
 Inhibición altamente selectiva y potente de la degradación de las hormonas incretinas.
 Cinética
 Vía oral una vez al dia, con buena biodisponibilidad.
 Metabolismo por CYP3A4 y CYP2C8.
 Eliminación renal.
 Usos clínicos
 Monoterapia (Januria) o terapia combinada con Metformina (Janumet).
 Inconvenientes
 Dolor abdominal y diarrea.
 Leucopenia y aumento de la creatinina sérica.
 Hay que ajustarlo a la función renal.
Tiroides
Es importante tener en cuenta los siguientes:
 Hormonas Tiroideas.
 Fármacos Antitiroideos.
 Otros compuestos usados en el hipertiroidismo.
Hormonas Tiroideas:
Principales pasos en la producción de hormonas tiroideas:
1. Captación de Yoduros por la Glándula Tiroides.
2. Oxidación del Yoduro y síntesis de MIT (Monoyodotirosina) y DIT (Diyodotirosina).
3. Acoplamiento de las Yodotirosinas para formar T3 (forma activa) y T4.
4. Almacenamiento en Tiroglobulinas.
5. Las hormonas son liberadas según las demandas.
Nota: Para la síntesis de la prohormona es indispensable la acción de la TPO (Peroxidasa Tiroidea), que se da en los pasos 2 y
3.
También hay que recordar el eje hipotálamo-hipofisario:
 TRH (Hipotálamo) → TSH (Hipófisis) → T3 y T4 (Tiroides).
 La T3 reversa es un producto de la transformación de T4 por medio de la Desyodinasa. Se une con facilidad a los receptores de hormona tiroidea, sin embargo no los estimula, por lo que hace un efecto de competencia por los receptores y su función principal es mantener un balance correcto de la estimulación de estos receptores.
 T3 y T4 además ejercen una vía de retrocontrol negativo para suprimir la TRH y la TSH y así evitar exceso de cualquiera de los componentes del eje.
Usos clínicos de las hormonas tiroideas:
Indicaciones:
 Terapia Sustitutiva: Si es el individuo no produce lo suficiente se sustituye o repone lo que la glándula no produce (o
sea en casos de hipotiroidismo).
 Terapia Supresiva: Se usa para frenar el eje.
Escogencia:
 Se usan tanto T3 como T4. El prototipo es la Levotiroxina.
o T4 es la que más se usa en la práctica clínica, porque la glándula en condiciones fisiológicas produce mucho
T4 y menos T3, para que la T4 se transforme en T4 periféricamente de acuerdo con los requerimientos corporales (el cuerpo no es tonto y no va a producir más T3 de la cuenta).
o Existe la que ofrece la Caja (100 ug) y las que se venden en farmacias (Eutirox ® de 25/50/75/100/150 ug).
Terapia Sustitutiva:





Si se trata de un hipotiroidismo 1°, la prueba clave es la medición de TSH, la cual estaría elevada (como mecanismo
compensatorio por la poca actividad de la glándula tiroides). Se le da T4 hasta normalizar la TSH.
o Si se pasa de la mano puede provocarse un hipertiroidismo subclínico con el eje alterado (TSH disminuida),
entonces hay que corregir el problema porque a pesar de que son clínicamente eutiroideos, el metabolismo sí
se altera levemente y puede tener repercusiones a largo plazo como daño al miocardio, osteoporosis, etc.
NO se debe empezar con dosis altas (100-150 ug) porque el paciente hipotiroideo casi siempre tiene un factor de riesgo cardiovascular agregado (colesterol aumentado, diabetes, HTA, etc.) y tiene el metabolismo basal bajo. Si se aumenta mucho el metabolismo con una dosis alta, puede que el paciente evidencia estos problemas silentes que no estaban con el metabolismo basal bajo.
La única vez que se puede usar terapia completa sustitutiva (100-150 ug) es en pacientes eutiroideos y se les hizo una
resección de la glándula por cirugía.
Usualmente se toma 1 vez por día y casi siempre en la mañana.
o A veces depende de la dosis, para evitar partir pastillas, se puede ajustar la dosis de forma que se toma más
cantidad unos días que otros. Esto es posible porque la VM del fármaco lo permite.
En el hipotiroidismo 2°, se da también terapia sustitutiva pero en vez de revisar TSH, se revisan T3 y T4 (porque la
TSH en este caso va a estar muy disminuida o ausente porque el problema cae en la hipófisis).
o
Casi siempre cuando hay hipotiroidismo 2° hay otras deficiencias hormonales, por lo que es importante buscarlas, ya que si por ejemplo, hay ↓ de ACTH y se restablece el metabolismo, se puede hacer evidente una
insuficiencia suprarrenal.
Terapia Supresiva:



No ha habido mucha efectividad.
El punto es usar grandes cantidades de T3 y T4 (T4 principalmente) para bloquear la producción de TSH.
Esto se hace con fines de bloquear las dos funciones de la TSH: tanto la estimulación de liberación de hormona tiroidea, como la función de factor trópico (de crecimiento de la glándula).
o Esta última propiedad es importante bloquearla cuando se trata de un paciente que tuvo un carcinoma de tiroides para evitar cualquier posible recidiva. Se dan cantidades suprafisiológicas para que sustituyan la deficiencia de hormona tiroidea y que se disminuya la TSH (obviamente en forma regulada para evitar cualquier
riesgo a largo plazo).
Aspectos prácticos de las hormonas tiroideas:







El objetivo varía dependiendo de si se quiere sustituir o suprimir.
Es útil hacer los ajustes de las dosis para facilitar el consumo.
Son muy bien toleradas ya que son equivalentes a las endógenas.
Los antiácidos alteran y dificultan su absorción.
Tomar en cuenta efectos adversos por sobredosis: hipertiroidismo.
Tomar en cuenta el Hipotiroidismo subclínico:
o Pacientes asintomáticos que T3 y T4 normales y TSH ↑ (este aumento es por una medida compensatoria para
estimular al máximo la glándula que con TSH normales sería hipofuncionante). Esto funciona en la glándula
que comienza a fallar, pero tarde o temprano no es suficiente.
o Controversia en si se les da o no a los pacientes; si se decide dar tratamiento, debe ser a dosis muy bajas
hasta normalizar la TSH.
Si hay nódulos tiroideos, en caso de que un nódulo sea autónomo, no es sensible a la terapia supresora.
Fármacos usados en el tratamiento de los estados de Hipertiroidismo:
Entre ellos encontramos:
1. Tioamidas (las más importantes).
2. Bloqueadores β-adrenérgicos.
3. Soluciones de Yoduro.
4. Glucocorticoides y otros compuestos.
5. Yodo radioactivo.
Tioamidas:
Ejemplos:
 Propiltiouracilo (PTU/disponible en CR).
 Metimazol.
 Carbimazol.
Característica
Absorción
Unión a proteínas plasmáticas
Acumulación en tiroides
VM
Vía de eliminación
Paso por placenta
PTU
Rápida e incompleta
75%
Sí
1.5h*
Riñón
↓
Metimazol
(…)
(…)
No
4-6h
Riñón
↑**
Concentración en leche materna
↓
↑
*Es aún más corta al inicio del tratamiento porque el metabolismo en general está más acelerado por el hipertiroidismo.
**Puede provocar hipertiroidismo fetal: recordar que la tiroides tiene que ver con el desarrollo del SNC (puede provocar cretinismo).
Mecanismo de acción:
 Inhibición de la TPO (¡Ojo ah! NO es antagonismo): Inhibe entonces la síntesis de T3 y T4.
o ↓ la incorporación de Yodo en los residuos Tirosil.
o ↓ acoplamiento de Yodotirosinas.
 Acciones inmunológicas: puede haber una trascendencia inmunomoduladora contra la Enfermedad de Graves.
 Inhibición de la conversión periférica de T4 a T3 (sólo el PTU).
Usos clínicos de los fármacos antitiroideos:




Tratamiento de la Enfermedad de Graves:
o Durante año y medio aproximadamente; al principio a altas dosis.
o Si no resuelve: otro ciclo de Tioamidas u otra solución más efectiva.
Otras causas de hipertiroidismo (solo en algunos casos):
o Si el paciente tiene un nódulo tiroideo hiperfuncionante habría que dar tratamiento de por vida, pero no es
bueno. Entonces se da temporalmente y cuando está eutiroideo, se reseca el nódulo.
Tormenta Tiroidea (Hipertiroidismo en su máxima expresión):
o Se le da PTU, pero el paciente va a tener los síntomas por varias semanas porque las reservas de hormona tiroidea alcanzan para mucho tiempo.
o Por dicha el PTU tiene otro efecto: inhibe la conversión de T4 a T3 periféricamente (lo cual ayuda mucho en
estos casos).
NO usar en tiroiditis:
o Primero hay hipertiroidismo, pero es transitorio por la destrucción de folículos por la inflamación.
o Puede llegar a causar hipotiroidismo severo cuando la tiroiditis se autolimita.
Efectos adversos de los fármacos antitiroideos:
 1-7% presentan rash, urticaria, artralgias, fiebre, molestias gastrointestinales.
 <1% presentan daño en médula ósea: Agranulocitosis.
o Es importante siempre tenerlo presente ya que es muy infrecuente pero muy severo.
o Ocurre casi siempre en las primeras semanas.
o Síntomas pivote: Fiebre y/o dolor de garganta.
o Reacción cruzada: Si ocurre con una tioamida, ocurre con cualquier tioamida.
o NO es predecible.
 Otros: hepatitis, vasculitis, etc.
Precauciones con el uso de fármacos antitiroideos:
 Vigilancia por toxicidad medular (Ojo con la aparición de fiebre y/u odinofagia).
 Embarazo: si el fármaco atraviesa placenta puede causar hipotiroidismo fetal.
 Previo a tratamiento con Yodo radioactivo. Sí la paciente está con PTU, se suspende unas semanas antes porque tiene
inhibida la PTO y además disminuye la captación del Yodo (por ende tampoco el radioactivo).
Bloqueadores β-adrenérgicos:




Control de los síntomas de hipertensión (que se dan por hiperactividad adrenérgica).
Inhiben parcialmente la conversión periférica de T4 a T3.
Al inicio del tratamiento del hipertiroidismo se usan de forma combinada con una tioamida.
Útil en la Tormenta Tiroidea.

El clásico es el propanolol.
o Pero puede ser otro siempre y cuando no tenga ASI.
Glucocorticoides y medios de contraste yodados:


Inhiben parcialmente la conversión periférica de T4 a T3. No se usan a largo plazo.
Estos se reservan para casos muy severos: Tormenta Tiroidea.
Yodo Radioactivo (𝑰𝟏𝟑𝟏 ):
Farmacocinética:
 Se ingiere V.O., es absorbido, llega a la glándula tiroidea y es almacenado.
Mecanismo de acción:
 Lo que se hace es paulatinamente destruir la glándula.
o Destruye solo esta porque es la que captura Yodo.
o Se respetan los tejidos vecinos (incluidas las Paratiroides).
 Es una forma más suave de irradiar la glándula.
Objetivo:
 Es un sustituto de la cirugía sin los inconvenientes clínicos de esta.
Indicaciones:
 En caso de Carcinoma de Tiroides o de Nódulo Hiperactivo: Cirugía + Yodo Radioactivo.
 En casi de nódulo benigno usualmente en sustitución de cirugía.
Inconvenientes:
 Puede producir Tiroiditis.
 Es importante mantenerlo alejado de los niños.
 Cuidado con el embarazo.
Corticosteroides
1. Glucocorticoides
2. Mineralcorticoides ACTH estimula muy poco
Generalidades
- Producción endógeno de cortisol, el ritmo circadiano, tiene varios picos en el día (mañana, tarde, baja en noche) aumenta
secreción por estrés.
- Estructura química derivado del colesterol, molécula pequeña lipofílica
- Sus receptores intracelulares (intranucleares)
- Acciones a nivel nuclear, citoplasma y a nivel de la membrana.
Farmacológicamente hablando existen una gran cantidad de glucocorticoides, mineralcorticoides hay pero no tantos. La razón
porque no se usa cortisol, es porque si se cambia estructuralmente pueden tener cambias muy buenos como una vida media
más larga, con mayor potencia, o que sean más selectivas para receptores glucocorticoides.
Duración de la acción
Potencia antiinflamatoria
( glucocorticoide)
Dosis oral equivalente
Potencia para retener sal
(mineralcorticoide)
Hidrocortisona
8-12
1
20
1
Prednisona
12-36
4
5
0.3
Prednisolona
12-36
4
5
0.3
Metilprednisolona
12-36
5
4
Casi 0
Triamcinolona
12-36
5
4
Casi 0
Betametasona
36-72
25-40
0.6
Casi 0
Dexametasona
36-72
30
0.75
Casi 0
Fludrocortisona
8-12
10
2
250
Azul acción corta muy parecida a la hormona cortisol
NaranjaAcción intermedia con mejor glucocorticoide
Rojo Acción muy larga con mejor glucocorticoide
VerdeMejor efecto mineralcorticoide
Indicaciones para el uso de glucocorticoides
- Terapia sustituía en las casos de insuficiencia suprarrenal, misma historia que la terapia sustitutiva que tiroidesComo
no es muy frecuente, solo hay pocos pacientes que lo toman. En los principales casos que se dan es en aquellos pacientes que toman crónicamente glucocorticoides y se los suspenden bruscamente.
Acá el punto es restablecer la fisiología normal, darle cortisol hasta poder establecer la cantidad fisiológica (20-25mg) y se
da en las mañana (2/3) y en la tarde (1/3). Se da hidrocortisona, ya que se parece mucho al cortisol, y poder similar la fisiología.
Cuando se hace esta terapia, se repone la basal pero no la que se presenta en estrés, lo que se tiene que hacer es duplicar
la dosis para poder salir adelante. En estrés se refiere a estrés como quirúrgico obviamente no emocional.
Si el problema de insuficiencia es primaria entonces se debe dar hidrocortisona (por los glucocorticoides) y Fludrocortisona
(para la mineralcorticoides).
Si el problema es de insuficiencia es secundaria entonces la hipófisis no produce la hormona para producir glucocorticoides,
pero la producción de mineralcorticoides están bien, por lo que solo se da hidrocortisona.
- Condiciones en las que respuesta inflamatoria es un componente importante: afecta difusamente la respuesta inflamatoria, por lo tanto su acción es mayor. Entonces se cree que puede tratar cualquier condición en la cual fisiopatológicamente hay inflamación, porque es inespecífica pero muy extensa. Acá entra AR, asma, psoriasis, pendilo. Son muy
buenos para controlar la inflamación, pero no para tratar el problema de fondo. Baja la inflamación pero no cura la enfermedad. La mayoría de los efectos secundarios son dosis dependientes, pueden tener varios efectos secundarios,
principalmente todo el paquete completo del síndrome de Cushing (estrías, HTA, hiperglicemia).
¿Para el padecimiento que tiene este paciente, vale la pena darle el tratamiento junto con todos los efectos secundarios,
se justifica? Hay que considerar el balance entre el riesgo y beneficio. Solo se usa, cuando el componente inflamatorio
es tan importante que vale la pena los efectos secundarios severos que el paciente va a presentar. Si se justifica, igual
tiene que tomarse precauciones para evitarle al paciente ciertos inconvenientes y hacerse dos preguntas:
 ¿Está indicado, justificado?
 ¿Existen otras terapias alternativas o complementarias que sean igual de efectivas pero no tengan tantos efectos
secundarios? AR AINES, Asma otros fármacos
 Estas dos preguntas se hacen al inicio de la terapia, y tiene que hacerse varias veces durante el transcurso de la
enfermedad. Por ejemplo en AR, la enfermedad puede apagarse y así se cambia el fármaco. Entre los consejos
que se le brindan al paciente para poder evitar ciertas inconveniencias de los efectos secundarios se tiene:
o Como se sabe que a largo plazo los glucocorticoides afectan los niveles de glucosa y osteoporosis, el paciente tiene que desde el inicio alimentarse de forma debía y hacer ejercicio físico y no fumar.
o Preferir glucocorticoides de acción intermedia: si se tiene que usar este fármaco de forma crónica, se prefiere dar uno de los de acción intermedia. Esto porque solo se tiene que dar una vez al día, y además como
solo dura un día no van a ir acumulando residuos de las dosis anteriores (como ocurriría con los de acción
larga). Así se previenen el avance rápido de los efectos secundarios. Como solo se da una vez por día, hay
posibilidad que se frene el eje, y además que se altere el ritmo circadiano. Se frena el eje: dosis suprafisiológicas (>20-30 mg) por más de dos semanas. Es una dosis única en las mañanas.
o Tiene que usarse las dosis menores eficaces (así debería de ser con todos los fármacos, pero es muy importante que se cumpla en este caso) siempre deben darse las dosis exactas para tener eficacia, y que
mantenga al paciente sin síntomas. ¿Cómo se sabe cuáles son las dosis menores eficaces? Nadie sabe,
porque depende la enfermedad de fondo, y la severidad de la enfermedad de fondo. Entonces no existe una
regla con la dosis menor eficaz, depende de la habilidad clínica de cada médico, pero se tiene dos estrategias para saber cómo llegar:
 Se inicia con una dosis baja hasta llegar a la dosis que se eliminan los síntomas dosis menores iniciales que
son crecientes enfermedad agudo.
 Se inicia con una dosis muy alta hasta que se baja tanto la dosis que aparezca con los síntomas y se regresa a
dosis anterior  Dosis mayores que van decreciendo enfermedad estable
o Entonces después de un tiempo si no ha tenido síntomas, se baja la dosis, y si no hay síntomas se sigue
bajando hasta que aparezcan los síntomas y se regresa a la anterior. Entre más severa la enfermedad se va
bajando mucho más lento la dosis, porque no se puede arriesgar una recaída.
o Lo ideal sería poder quitar el fármaco, pero hay veces que no se puede lograr, entonces la estrategia que
sigue es alternar los días en que recibe las dosis.
 El paciente no puede suspender súbitamente el fármaco porque puede tener suprimido el eje. Si deja de tomar los
fármacos súbitamente puede caer en una insuficiencia suprarrenal aguda.
 Si el paciente suspende ya el tratamiento luego de uso crónico (ordenes médicas), se tiene que igual administrar
tratamiento en situaciones de estrés porque se sabe que el eje en ese sentido va a estará bloqueado.
o Otra estrategia para disminuir los efectos adversos es vías de administración que ayuden al área de la enfermedad específicamente comprometida sin afectación de otros órganos. Sirve para algunas cosas pero no
siempre ayuda en todo.
Por ejemplo, en un paciente que usa glucocorticoides inhalado, solo el 10% llega a las vías respiratorias, el resto se queda
atrapado en la boca, o laringe (que luego se puede ir a la estomago) o pueden ser absorbidos por el lecho pulmonar y pasar a
circulación sistémica. Niños que usan esteroides inhalados tiene retardo de crecimientos, y los que lo usan crónicamente como
adultos tiene muchas cataratas.
Entonces se tiene varios recursos para evitar que esto suceda:
 Usar el inhalador, y luego enjuagarse la boca.
 Usar espaciadores de volumen que se usa entre la boca del paciente y el inhalador. Lo que sirve es para que las
partículas locas se queden pegados al espaciador, y los lineales son los únicos que entran a vía respiratoria, y así
disminuyen efectos secundarios sistémicos y locales (candidiasis, y disfonía).
 Evitar que se absorban a nivel intestinal, seria cambiar la molécula y esta no se absorbe y solo hace efectos a nivel
respiratorio, o que tenga un metabolismo muy alto en el hígado, y así no puedan tener efecto en ningún lado porque el hígado ya lo metabolismo.
Hay tres fármacos que tiene alto metabolismo hepático, poca absorción, buen antiinflamatorio, acción larga: Fluticasona,
Budesonida, Mometazona. Se usan una vez al día, y solo en casos especial dos veces por día. Se usan para prevención no
para crisis.
- Se ha visto que cuando se usa el glucocorticoides en las mujeres embarazadas, esto ayuda a la maduración pulmonar de
los fetos. En la semana 28 del embarazo, el pulmón inicia la producción de factor surfactante que impide el colapso de los
alveolos, entonces un bebe que nace antes de la semana 28 no va a poder respirar.
Si se tiene una madre que tiene riesgo de parto prematuro, ella llega al hospital, el doctor encargado le dará fármacos
para disminuir las contracciones, y además se le darán glucocorticoides por si acaso lo otros métodos no sirve se puede
asegurar de que el bebe cuando nazca de forma prematura pueda respirara. Entonces se da un fármaco que cruza la
placenta y el principal usado es la Dexametasona.
Hipolipemiantes
Son fármacos de uso muy frecuente:
 Por razones poblacionales (envejecimiento de la población).
 Por ↓ de los límites ideales de lípidos.
Generalidades:
Como se ha visto que el riesgo cardiovascular (CV) aumenta proporcionalmente a los niveles de LDL, se podría pensar que si
corregimos el LDL se resuelve el problema. Esto NO es completamente cierto; si este fuera el único objetivo se está pensando
solo en arreglar un examen y no se toma en cuenta que se está tratando un paciente, con factores individualizados que lo diferencian de otros. Sin embargo la reducción de los niveles de LDL es parte del objetivo en la mayoría de los casos.
 La dislipidemia es un factor de riesgo CV.
 El objetivo a corto plazo es la ↓ de LDL y a largo plazo ↓ el riesgo CV.
 Sería ideal ↑ el HDL, que es el que disminuye los depósitos en tejidos, por lo que es llamado “colesterol bueno”.
Tipos de Hipolipemiantes:
Existen 5 tipos:
1. Resinas ligadoras de Ácidos Biliares.
2. Ácido Nicotínico.
3. Estatinas (los Hipolipemiantes más atractivos).
4. Derivados de Fibrato.
5. Ezetimiba.
Resinas Ligadoras de Ácidos Biliares:
Actúan a nivel exógeno pero tiene efectos endógenos:
 Ya no se usan tanto, sin embrago todavía en algunos países se siguen administrando.
 Prototipo: Colestinamina.
 No se absorben, sino que ligan los Ácidos Biliares en la luz del intestino: interfieren con la circulación enterohepática de
ácidos biliares. Esto lleva a 3 efectos (los 2 primeros son los más importantes y los 2 últimos son por disminución de la
concentración hepática de colesterol):
o ↓ de la población de colesterol (pero también de otras grasas; NO son selectivos).
o ↑ síntesis de lípidos y ↑ receptores hepáticos de LDL (esto disminuye los lípidos sanguíneos).
o ↓ colesterol hepático para compensar la pérdida de ácidos biliares (ya que estos ácidos se forman a partir de
colesterol).
 Eficacia sobre los lípidos sanguíneos:
o ↓ 10-20% LDL.
o Pueden ↑ TG’s.
 Inconvenientes:
o Varias tomas al día.
o Efectos gastrointestinales (producto de la malabsorción de grasas).
Ácido Nicotínico:
Actúa a nivel endógeno:
 ↓ síntesis hepática de lipoproteínas.
 Eficacia sobre lípidos sanguíneos:
o ↓ 10-15% LDL.
o ↓ 20% VLDL (por eso se puede usar en Hipertrigliceridemias).
o Es uno de los fármacos que más aumentan el HDL (hasta en un 30%).
 Inconvenientes:
o 3-4 tomas.
o Más o menos 40% se suspenden por efectos adversos.
 Otros suspenden por intoxicaciones.
o Producen característicamente una sensación súbita de enrojecimiento en cuello y cara (se dice que se siente
similar a la sintomatología vasomotora de la menopausia).
 Esto es mediado por Prostaglandinas, por lo que se ha propuesto administrarlos con un inhibidor de
estas, pero como se ha discutido en clases, es mejor evitar combinar medicamentos para corregir los
efectos de otros para evitar al máximo la acumulación de interacciones y de otros efectos adversos.
Estatinas:
Actúan a nivel endógeno:
 Acciones:
o Inhibición reversible de la 3HMG-CoA Reductasa:
 ↓ síntesis hepática de colesterol y por ende, el colesterol en hepatocitos.
 ↑ de receptores y captación hepática de LDL, IDL y VLDL (¡Ojo ah! Esto no funciona si el paciente
tiene receptores dañados o si no los tiene del todo).
o Se ha propuesto que son mejores que las resinas.
 Otros efectos (razón de su gran atractivo):
o Fundamentalmente ↓ marcadores de inflamación (principalmente la PCR Ultrasensible (PCRUS/es una prueba que detecta concentraciones discretas que se ven en pacientes con enfermedad coronaria y/o cerebral)
cuya medición en estos casos fue propuesta por Paul Richter). El mecanismo se desconoce pero se sabe que





esto disminuye la inflamación de las placas y con eso disminuye el riesgo de que estas se rompan. Esto constituye el famoso efecto pleiotrópico de las Estatinas.
o En el estudio JUPITER se evaluaron individuos con LDL normal y PCRUS ↑. A la mitad se le administró Rosuvastatina y después de 10 años, los pacientes tratados con la estatina mostraron una disminución de la mortalidad y de las manifestaciones cardiovasculares.
o No se sabe a ciencia cierta si otros fármacos van a tener el mismo atractivo si se toma en cuenta esta propiedad de las estatinas.
Ejemplos: Lovastatina, Fluvastatina, Pravastatina, Simvastatina*, Atorvastatina*, Rosuvastatina*.
*Estas son estatinas de ↑ potencia (Recordar que potencia significa que a menor dosis produce el mismo efecto, NO
significa que son mejores que las otras) y van ordenadas según su potencia de forma ascendente (siendo la Rosuvastatina la más potente).
Diferencias:
o Lovastatina y Simvastatina son Prodrogas (es solo un dato interesante, no tiene mayor importancia).
o Todas tienen una baja Biodisponibilidad.
o Interacciones:
 CYP3A4: Lovastatina, Simvastatina, Atorvastatina.
 CYP2C9: Fluvastatina.
 La menos problemática es la Pravastatina.
o T½ 1-3 horas (excepto en Atorvastatina, que es de 14 horas).
o Atorvastatina es una de las más liposolubles.
 Se cuestiona si esta propiedad la hace mejor que las otras.
Eficacia sobre lípidos sanguíneos:
o A las dosis usuales ↓ 35% LDL.
 Si se usan estatinas de ↑ potencia a dosis altas se puede lograr una disminución ≥ 50% de LDL.
o ↓ 10-15% de TG’s (hasta 40% con Atorvastatina y Simvastatina).
o ↑ 5-7% de HDL.
o No modifican la hiperlipidemia postprandial.
 El paciente con estatinas entonces sí puede tener periodos transitorios de hiperlipidemia (por esta razón es vital hacer una buena dieta baja en lípidos).
Eficacia clínica (por lo que son las más preferidas):
o ↓ de eventos CV (mayor impacto a nivel coronario que cerebral, pero el beneficio de da en ambos sistemas arteriales).
o Los pacientes mientras mayor riesgo tienen, mayor beneficio obtienen.
 Todo paciente que haya presentado cualquier tipo de síntoma coronario debe usar estatinas.
 Se está empezando a utilizar en Diabetes ya que en esta entidad hay aterosclerosis acelerada.
o Mayor eficacia en prevención 2°.
Aspectos de uso práctico:
o Son fármacos de 1° línea para ↓ LDL.
o Uso en prevención 2° de enfermedad CV independientemente de los niveles sanguíneos de lipoproteínas.
o Uso de dosis diaria (su actividad es especialmente eficaz en la noche).
o En general son bien tolerados.
o Se requieren 4-6 semanas para conseguir el máximo efecto sobre lípidos sanguíneos.
 Las placas adquieren una mayor estabilidad a corto plazo (no pensando solo en ↓ de LDL).
o Si se suspende el tratamiento el colesterol tiende a volver a como estaba (más que todo si el paciente no quiso hacer un gran cambio en su estilo de vida).
o Cuando se duplica la dosis, el % de disminución de LDL aumenta solo en un 6% (es poco lo que disminuye
comparado con la dosis y con la posibilidad de disparar efectos adversos).
o Son un tratamiento de muy largo plazo, a veces de por vida.

Inconvenientes:
o ↑ de Transaminasas por hepatotoxicidad (pero los pacientes son asintomáticos):
 Es importante medir los niveles de transaminasas antes de iniciar el tratamiento para descartar cualquier otra enfermedad que las mantenga elevadas y verificar que el paciente esté dentro del rango
normal.
 Mientras esté bajo tratamiento es importante medirlas periódicamente y si llegan a estar > 3 veces el
valor normal es importante frenar el tratamiento para ver que las elevó y buscar otras posibles causas.
 Si el paciente tiene esteatohepatitis, puede elevar las transaminasas, pero sí se beneficia de la ↓ de
lípidos.
 La hepatotoxicidad seria con estatinas es rarísima.
o Mialgias (más infrecuente que la hepatotoxicidad):
 No es tan serio pero puede llegar a causar que el paciente deje de tomarla.
 Si la CPK (Fosfocreatinkinasa) esta ↑, hay que vigilar el paciente de cerca.
 Si la elevación de CPK es >10 veces el valor normal es necesario suspender el tratamiento por miositis. De no hacerlo se puede desencadenar una rabdomiolisis que además puede provocar una Necrosis Tubular Aguda (NTA).
o Rash:
 A veces depende de la molécula específica (se puede intentar cambiando la estatina por otra.
 NO necesariamente por ser más potente y por requerir menos dosis significa que la estatina va a producir menos efectos adversos.
Derivados de Fibrato:
Estos son de acción endógena:
 Mecanismo de acción:
o Ligando para el regulador de la transcripción nuclear (Receptor α-Activado por Proliferador de Peroxisoma o
α-PPAR).
o Especialmente eficaces para el tratamiento de la Hipertrigliceridemia.
o ↑ de la actividad de la Lipoproteína Lipasa (LPL).
o ↓ VLDL.
 Ejemplos: Gemfibrozil (el más conocido pero poco atractivo; es el que tiene la Caja), Ciprofibrato, Fenofibrato (de estos
últimos 3, es el más atractivo pero en realidad los 3 se parecen), Benzafibrato.
 Eficacia sobre lípidos:
o ↓ 40-50% VLDL.
o ↑ 15-20% HDL.
o Efecto variable sobre LDL (pueden ↑ o ↓/el más malo en este sentido es el Gemfibrozil).
 Eficacia sobre eventos clínicos:
o TG’s >300 se comienza a considerar el tratamiento.
o TG’s>500 están indicados (esto porque a este nivel de TG’s el riesgo de desarrollar pancreatitis es muy alto).
o ↓ eventos coronarios en pacientes con LDL/HDL >5 con Hipertrigliceridemia.
 Efectos adversos:
o Miopatía, Miositis (como este efecto adverso se comparte con las estatinas, no se recomienda su combinación; sin embargo de ser necesario hay que tomar en cuenta que el Gemfibrozil es el que más produce, razón
por la cual es el menos atractivo).
o ↑ riesgo de litiasis vesicular.
o Brote cutáneo.
o Síntomas gastrointestinales.
Ezetimiba:
Este es de acción exógena:
 Mecanismo de acción:
o Es un inhibidor potente y selectivo de un transportador específico que facilita el movimiento del colesterol a
través de la membrana en borde de cepillo de los enterocitos.
o ↓ absorción intestinal de colesterol (pero no de TG’s, quilomicrones ni vitaminas liposolubles).
o ↑ síntesis hepática de colesterol (como mecanismo compensatorio, no muy bueno para lo que se quiere) y ↑
de receptores hepáticos para LDL (muy bueno).
 Farmacocinética:
o Absorción VO rápida.
o Tiene metabolitos activos.
o Circulación enterohepática (esta es una de las características más importantes porque al estar involucrado en
ella, su VM de eliminación es larga (hasta 22 horas)).
 Eficacia sobre lípidos sanguíneos:
o ↓ 15-18% LDL (no es muy notable y si el paciente tiene una dieta muy controlada, el efecto sobre LDL se va
todavía más abajo).
 Uso clínico:
o Terapia combinada con estatinas cuando la monoterapia (de estatinas) no sea suficiente para alcanzar las
metas de LDL.
 La Estatina actúa en la vía endógena: evita el ↑ de la síntesis hepática de colesterol, que no logra
evitar el Ezetimiba.
 El Ezetimiba actúa en la vía exógena: este ayuda a corregir la hiperlipemia postprandial que no se
evita con las Estatinas.
 Simvastatina+Ezetimiba = Vytorin ®.
 Inconvenientes:
o En combinación con estatinas el riesgo de elevación de transaminasas ↑.
o Se desconoce su seguridad a largo plazo.
o No se sabe si tiene eficacia en la ↓ de eventos CV.
Conclusiones:
1. Deben ser acompañados de un cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio, etc.).
2. El beneficio es mayor en casos de prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica o en pacientes de riesgo
elevado.
3. Hipercolesterolemia: Estatinas.
4. Hipertrigliceridemia: Ácido Nicotínico o Fibratos.
5. Tratamiento combinado en:
a. Dislipidemia mixta: Estatina + Fibrato/Ácido Nicotínico.
b. Hipercolesterolemia cuando monoterapia no es suficiente: Estatina + Resina o Estatina + Ezetimiba.
Precaución por efectos adversos, en especial con terapia combinada (recordar que no es muy bueno combinar estatinas con
fibratos, pero que de ser necesario, lo ideal es no usar Gemfibrozilo).
Hormonas sexuales
Las hormonas sexuales son derivados del colesterol, se producen principalmente en las gónadas (en el hombre en los testículos durante toda la vida y en las mujeres en los ovarios antes de menopausia y luego en el tejido graso). Sus acciones son a
nivel nuclear por su capacidad de pasar la membrana celular, por lo tanto su efecto es retardado; también tienen leve acción
sobre receptores de membrana cuya acción es más rápida.
Los fármacos de acciones genómicas (en el núcleo) pueden tener un efecto hasta después de suspenderlos, sin embargo,
los fármacos de acciones en membrana celular solo actúan mientras estimulan el receptor, es decir, mientras se administra el
fármaco.
Andrógenos:
Esteres de testosterona
Mesterolona
Danazol
Estanozolol
Metenolona
Nandrolona
IM
VO
VO
VO, IM
IM
IM
Los fármacos administrados vía IM son los más efectivos. Los
andrógenos al contrario de los glucocorticoides, tienen efecto anabólico y/o masculinizante en ambos sexos.
Uso clínico: Hipogonadismo primario o secundario, oligospermia, anemia aplásica (por ser anabolizante estimula la formación
de precursores), endometriosis (inhiben liberación de LH y FSH por retrocontrol negativo) y alteraciones del metabolismo proteico severas (para contrarrestar el estado hipercatabólico que propicia la perdida de gran cantidad de
masa muscular). De manera no autorizada algunos deportistas promueven el uso de DHEA (precursor de testosterona y estrógenos) para aumentar la masa corporal magra, la fuerza y la resistencia, además de enlentecimiento
del envejecimiento) sin embargo no hay pruebas definitivas de estos efectos a dosis terapéuticas normales.
Efectos adversos: reacciones virilizantes en la mujer (en mujeres embarazadas puede producir virilización del feto femenino),
resistencia a la insulina, aumento del riesgo de HTA, aumento del hematocrito (efecto trombogénico) e ictericia, en
el deportista puede producir hepatotoxicidad, disminución del tamaño testicular y trastornos del estado de ánimo.
Antiandrogénicos:
Hay varios tipos, con diferentes mecanismos de acción:
 Análogos de LHRH: Al estimular el receptor, al inicio aumentan la producción de LH y FSH y a su vez la producción androgénica; sin embargo después se desensibiliza al receptor y disminuye la producción de andrógenos. Los fármacos más usados son: la groselina, la leuprorelina (se pueden administrar por vía subcutánea) y la buserelina
Uso clínico: Tx de cáncer de próstata (mientras más diferenciado más eficaz, porque es más dependiente de andrógenos), tx de cáncer de mama si el carcinoma es estrógeno dependiente, también para tx de endometriosis (disminuye su estimulo y eventualmente se atrofia el tejido ectópico)
Efectos adversos: disminución del apetito sexual, calores.
 Antagonistas del receptor androgénico: El fármaco puede bloquear las acciones de la testosterona. Puede haber una
disminución de los recuentos hematológicos por bloqueo de este receptor. La droga más conocida es la flutamida,
se usa VO y para tx de ca de próstata. Tiene hepatotoxicidad.
 Inhibidores parciales de 5α aromatasa: Esta enzima se encarga de pasar la testosterona a dihidrotestosterona que es
la forma activa. Son menos eficaces para bloquear la producción de testosterona, entonces no se usan cuando el
paciente tiene cáncer. Se usa para tx de alopecia androgénica e hiperplasia prostática benigna. No tiene tantos
efectos adversos. La droga más usada es el finasiende, este tarda en actuar, entonces para disminuir la sintomatología de la hiperplasia prostática, se usa un agonista α adrenérgico. Un inconveniente es que disminuye los niveles
de antígeno prostático (PSA) entonces al momento de interpretar los niveles de este en un paciente que consume el
fármaco, para evitar falsos negativos, el valor se debe multiplicar por 2.
Estrógenos:
Tienen un uso farmacológico muy frecuente. Tienen acción en mama, tejido adiposo, musculo, hígado, SNC (receptores
GABA tienen un sitio que liga estrógenos). Hay naturales y sintéticos
Naturales:
- Estradiol: estrógeno más potente producido y segregado por el ovario. Principal en mujer premenopáusica.
- Estrona: metabolito del estradiol, su potencia es la tercera parte de la del estradiol. Principal en mujer postmenopáusica,
se produce por conversión en tejidos periféricos.
- Estriol: otro metabolito del estradiol, es mucho menos potente que este. Principal en mujer embarazada, producido en la
placenta.
Sintéticos: etinilestradiol, mestranol, dietilestilbestrol.
Acciones farmacológicas: efectos feminizantes, retrocontrol negativo sobre factores liberadores de gonadotrofinas, se oponen
a remodelación ósea (disminuyen la actividad osteoclástica), intolerancia a glucosa, inducen síntesis de factores de coagulación, aumentan el HDL, disminuyen el LDL, producen vasodilatación y disminución de la agregación plaquetaria, tienen
efecto sobre el estado de ánimo y posiblemente acciones beneficiosas a nivel cognitivo. Teóricamente esto quiere decir que
debería tener múltiples usos terapéuticos, en la vida real solo tiene algunos.
1. Anticoncepción hormonal: Se encarga de frenar el eje por retrocontrol negativo, por lo tanto no hay ovulación y la mujer
no puede quedar embarazada), como esto se tarda, entonces se recomienda usar un mes antes de la relación
sexual. Dosis muy altas permiten frenar el eje, y es más eficaz si se combina con progesterona ambos a dosis
constantes.
2. Irregularidades del ciclo menstrual: Se utiliza junto con progesterona para tratar de imitar lo fisiológico, entonces se usan
en preparados que contienen una dosis constante de estrógenos y dosis crecientes de progesterona.
3. Tratamiento hormonal postmenopáusico: SOLAMENTE si hay síntomas: inestabilidad vasomotora (calores) o atrofia vaginal (se prefiere en este último caso el uso de estrógenos locales sobre los genitales externos). Si no se ha
practicado una histerectomía, se aplica junto con progesterona para disminuir el riesgo de carcinoma endometrial. Se hablara más adelante sobre este uso.
4. Carcinoma de próstata metastásico: Se da antes radioterapia en mamas para evitar ginecomastia, generalmente los pacientes responden muy bien.
Terapia de reposición hormonal postmenopausia:
Surgía como la posibilidad de mejorar todo lo que viene con la menopausia. Se hizo un estudio donde se compararon mujeres postmenopáusicas que si tomaban estrógenos, con las que no tomaban. Las que si tomaban en este estudio tenían menos
EVC, angina, IAM. El problema es que en un estudio posterior metodológicamente correcto, se evidencio que esto no era cierto.
Si sirve para osteoporosis, pero en contra parte con todos sus efectos adversos, se prefieren usar otros medicamentos antes
que este. Se comprobó que aumenta el riesgo de mama pero no la mortalidad por el mismo ya que usualmente son tumores
poco agresivos; sin embargo el tener cáncer igual tiene trascendencias físicas y emocionales; también aumenta el riesgo de
TVP.
Por todo esto su uso SOLAMENTE se justifica por unos meses y solo en pacientes con síntomas vasomotores severos.
Vías de administración: Parches tansdérmicos: tienen menos problemas porque se evita el paso por el hígado y el elevado
metabolismo hepático, que es lo que ocasiona los eventos trombóticos. Por vía oral si son sintéticos se pueden usar a dosis
más bajas porque no hay metabolismo hepático; si son naturales se deben usar a dosis más altas.
Antiestrogénicos:
Hay varios tipos con diferentes mecanismos de acción:
 Análogos de LHRH: funcionan igual que en los antiandrogénicos.
 Moduladores selectivos de receptores estrogénicos: Pueden ser agonistas o antagonistas según el tejido donde actúen.
o Clomifeno: Inductor de la ovulación por aumento de la liberación de FSH y LH, por lo tanto es un antagonista en
hipófisis (reduce la inhibición por retrocontrol negativo por lo que se promueve la formación de las hormonas hipofisarias ya mencionadas)
o Tamoxifeno: Se usa para tx del cáncer de mama (es un antagonista a nivel de mama). También es un agonista a
nivel óseo pero no se usa para osteoporosis porque aumenta la incidencia de cáncer de endometrio (a
diferencia del raloxifeno). Es un agonista a nivel hipofisario, por lo que propicia el retrocontrol negativo.
o Raloxifeno: Se usa en el tx de osteoporosis (es un agonista a nivel óseo)
 Inhibidores de la aromatasa: Esta enzima se encarga de la transformación de andrógenos en estrógenos en el tejido
adiposo después de la menopausia. La droga más conocida es el anastrazol y se usa en la mama en mujeres
obesas y postmenopáusicas. Si se puede combinar con tamoxifeno.
Progestágenos:
Se usan para dos cosas: para compensar un déficit hormonal (terapia de reposición hormonal) o como anticonceptivos (en
este último caso usualmente se usa combinado con un estrógeno). No es frecuente el uso de la progesterona como tal por su
alto metabolismo hepático, más bien se usan sus formas sintéticas, por ser más estables y poderse administrar VO; los fármacos más usados son: acetato de medroxiprogesterona (CCSS, se puede usar VO o vía IM o SC en preparados que duran 3 meses), tibolona (tiene metabolitos con actividad estrogénica y de testosterona, entonces se usa para tx de sintomatología de la
menopausia), megestrol, drosperinona (no aumenta de peso), ciproterona, noretindrona, levonorgestrel y norgestrel.
También se pueden usar para el dx diferencial de amenorrea y para la supresión de dismenorrea, menstruación y endometriosis.