Download PR-GAUPS-08 procedimiento de elaboracion de

CODIGO: PR-GAUPS-08
PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE
HISTORIAS CLINICAS
VERSION: 01
VIGENCIA: 14-10-2015
1. OBJETIVO:
Realizar valoración nutricional e identificar el estado nutricional para conservarlo,
prevenir deficiencias o intervenir a través de la ingestión adecuada de macro y
micro nutrientes.
2. ALCANCE:
Pacientes que asisten como usuarios a la Fundación Santandereana de Diabetes y
Obesidad remitidos por medicina general o especializada.
3. DEFINICIONES
 Antropometría: subrama de la antropología biológica o física que estudia las
medidas del hombre
 Índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet: es una medida de asociación
entre el peso y la talla de un individuo ( IMC = peso (Kg)/ talla (m)2
 Anamnesis: la anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos
y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información
proporcionada por el propio paciente al profesional de la salud durante
una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia
clínica.
4. PROCEDIMIENTO
ACTIVIDAD
DETALLE
Ingreso al
sistema de
historia clínica
Se ingresa a la página de FUSANDE
(www.fusandeclinicas.com) con el
usuario y clave asignado. Se da click en
el módulo de historia clínica, luego click
en ingresar historia clínica.
Registro de
consulta en el
sistema de
historia clínica
En el pantallazo ingresar historia clínica,
se elige como buscar el paciente por
nombre (N) o cedula (C) se selecciona
con un click, en el espacio criterio se
escribe el nombre completo del usuario
o número de cedula de la misma forma
RESPONSABLE
Nutricionista
Dietista
Nutricionista
Dietista
REGISTRO DE
CALIDAD
Sistema de
historias clínicas
FUSANDE
Sistema de
historias clínicas
FUSANDE
1
CODIGO: PR-GAUPS-08
PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE
HISTORIAS CLINICAS
que fue ingresado en recepción. Click
en buscar.
1. Se visualizan las opciones paciente,
aspectos, pie diabético, rie vascular, ojo;
se da click en aspectos.
2. Se abre el pantallazo ASPECTOS
HISTORIA se da click en s.Consulta
nutricional. Se abre página (pop up) con
el cuestionario de consulta nutricional.
3. Consulta: se consigna si es consulta
de primera vez o control. Motivo de
consulta: en este se escribe la razón por
la cual el usuario asiste a consulta,
Antecedentes personales: se pregunta al
usuario si ha sido diagnosticado con
diabetes, hipertensión, dislipidemia,
gastritis, ulcera, etc. Estos se pueden
consultar en el módulo c. Antecedentes
personales diligenciado en consulta
médica.
Laboratorios: pueden ser consultados
en el módulo l. Exámenes de
laboratorio o revisados en forma física.
Se escriben los valores relevantes
acorde al motivo de consulta o
diagnósticos previos.
Valoración antropométrica: en este
aspecto
se
toman
medidas
antropométricas como peso, talla,
Índice de Masa Corporal (IMC), carpo.
4. Ejercicio se consigna si el usuario
realiza o no actividad física. Si no realiza
pase al campo ingestión diaria.
5. Duración: se pregunta en minutos o
horas cuanto dura la actividad que
realiza.
6. Actividad: Se especifica que clase de
actividad (caminar, bailar, gimnasio,
futbol, etc.).
VERSION: 01
VIGENCIA: 14-10-2015
Nutricionista
Dietista
2
CODIGO: PR-GAUPS-08
PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE
HISTORIAS CLINICAS
Para revisar el
historial
de
consulta
de
nutrición
del
usuario
a
atender
7. Ingestión diaria: número de veces
que consume alimentos al día
(desayuno, media, almuerzo, etc.)
8. Capacidad funcional: se tiene en
cuenta si el usuario tiene discapacidad
física o cognitiva o se encuentra normal.
9. Estreñimiento: si o no. Si es tratada
con medicamento o con medicina
alternativa o alimentos.
10.
Alteración del sueño: se tiene
en cuenta si el usuario duerme bien,
concilia el sueño o se despierta con
facilidad. Si lo presenta puede indicar
deficiencia de micronutrientes.
11.
Anamnesis alimentaria: se tiene
en cuenta información suministrada por
el usuario como: quien prepara los
alimentos o en el lugar de consumo (si
come fuera de casa), si consume
complementos
o
suplementos
nutricionales, alimentos preferidos,
rechazados o no tolerados, la frecuencia
de consumo de alimentos por grupo de
alimentos (diaria, semanal, mensual,
nunca), se realiza la anamnesis
alimentaria acorde al número de
comidas diarias ingeridas.
12.
Disminución de reserva o grasa
subcutánea: se realiza un diagnóstico de
acuerdo a las medidas antropométricas.
13.
Signos de pérdida de masa
muscular: se realiza valoración global
subjetiva y se define en el diagnóstico.
14.
Estado nutricional: se clasifica el
paciente de acuerdo a medidas
antropométricas,
exámenes
de
laboratorio, anamnesis alimentaria y
valoración global. Desnutrición, riesgo
de desnutrición, bajo peso, normal o
VERSION: 01
VIGENCIA: 14-10-2015
Nutricionista
Dietista
Sistema de
historias clínicas
FUSANDE
3
CODIGO: PR-GAUPS-08
PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE
HISTORIAS CLINICAS
VERSION: 01
VIGENCIA: 14-10-2015
adecuado, sobrepeso, obesidad 1, 2 o 3.
15.
Adherencia
a
la
terapia
nutricional: este ítem se tiene en cuenta
en la consulta de control.
16.
Para finalizar y registrar la
consulta se da click en Guardar.
Al final del pantallazo s. consulta
nutricional aparece la opción guardar o
buscar. click en buscar y aparece nueva
página (pop up) con el listado de
consultas previas selecciona la consulta
a revisar con un click y luego selecciona
con un click ver y se abre la historia
anterior.
4
CODIGO: PR-GAUPS-08
PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE
HISTORIAS CLINICAS
VERSION: 01
VIGENCIA: 14-10-2015
5. HISTORIAL DE REVISONES
VERSION
FECHA DE VIGENCIA
DESCRIPCION
01
14-10-2015
Liberación
5