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CODIGO: PR-GAUPS-08 PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE HISTORIAS CLINICAS VERSION: 01 VIGENCIA: 14-10-2015 1. OBJETIVO: Realizar valoración nutricional e identificar el estado nutricional para conservarlo, prevenir deficiencias o intervenir a través de la ingestión adecuada de macro y micro nutrientes. 2. ALCANCE: Pacientes que asisten como usuarios a la Fundación Santandereana de Diabetes y Obesidad remitidos por medicina general o especializada. 3. DEFINICIONES Antropometría: subrama de la antropología biológica o física que estudia las medidas del hombre Índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet: es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo ( IMC = peso (Kg)/ talla (m)2 Anamnesis: la anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional de la salud durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica. 4. PROCEDIMIENTO ACTIVIDAD DETALLE Ingreso al sistema de historia clínica Se ingresa a la página de FUSANDE (www.fusandeclinicas.com) con el usuario y clave asignado. Se da click en el módulo de historia clínica, luego click en ingresar historia clínica. Registro de consulta en el sistema de historia clínica En el pantallazo ingresar historia clínica, se elige como buscar el paciente por nombre (N) o cedula (C) se selecciona con un click, en el espacio criterio se escribe el nombre completo del usuario o número de cedula de la misma forma RESPONSABLE Nutricionista Dietista Nutricionista Dietista REGISTRO DE CALIDAD Sistema de historias clínicas FUSANDE Sistema de historias clínicas FUSANDE 1 CODIGO: PR-GAUPS-08 PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE HISTORIAS CLINICAS que fue ingresado en recepción. Click en buscar. 1. Se visualizan las opciones paciente, aspectos, pie diabético, rie vascular, ojo; se da click en aspectos. 2. Se abre el pantallazo ASPECTOS HISTORIA se da click en s.Consulta nutricional. Se abre página (pop up) con el cuestionario de consulta nutricional. 3. Consulta: se consigna si es consulta de primera vez o control. Motivo de consulta: en este se escribe la razón por la cual el usuario asiste a consulta, Antecedentes personales: se pregunta al usuario si ha sido diagnosticado con diabetes, hipertensión, dislipidemia, gastritis, ulcera, etc. Estos se pueden consultar en el módulo c. Antecedentes personales diligenciado en consulta médica. Laboratorios: pueden ser consultados en el módulo l. Exámenes de laboratorio o revisados en forma física. Se escriben los valores relevantes acorde al motivo de consulta o diagnósticos previos. Valoración antropométrica: en este aspecto se toman medidas antropométricas como peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC), carpo. 4. Ejercicio se consigna si el usuario realiza o no actividad física. Si no realiza pase al campo ingestión diaria. 5. Duración: se pregunta en minutos o horas cuanto dura la actividad que realiza. 6. Actividad: Se especifica que clase de actividad (caminar, bailar, gimnasio, futbol, etc.). VERSION: 01 VIGENCIA: 14-10-2015 Nutricionista Dietista 2 CODIGO: PR-GAUPS-08 PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE HISTORIAS CLINICAS Para revisar el historial de consulta de nutrición del usuario a atender 7. Ingestión diaria: número de veces que consume alimentos al día (desayuno, media, almuerzo, etc.) 8. Capacidad funcional: se tiene en cuenta si el usuario tiene discapacidad física o cognitiva o se encuentra normal. 9. Estreñimiento: si o no. Si es tratada con medicamento o con medicina alternativa o alimentos. 10. Alteración del sueño: se tiene en cuenta si el usuario duerme bien, concilia el sueño o se despierta con facilidad. Si lo presenta puede indicar deficiencia de micronutrientes. 11. Anamnesis alimentaria: se tiene en cuenta información suministrada por el usuario como: quien prepara los alimentos o en el lugar de consumo (si come fuera de casa), si consume complementos o suplementos nutricionales, alimentos preferidos, rechazados o no tolerados, la frecuencia de consumo de alimentos por grupo de alimentos (diaria, semanal, mensual, nunca), se realiza la anamnesis alimentaria acorde al número de comidas diarias ingeridas. 12. Disminución de reserva o grasa subcutánea: se realiza un diagnóstico de acuerdo a las medidas antropométricas. 13. Signos de pérdida de masa muscular: se realiza valoración global subjetiva y se define en el diagnóstico. 14. Estado nutricional: se clasifica el paciente de acuerdo a medidas antropométricas, exámenes de laboratorio, anamnesis alimentaria y valoración global. Desnutrición, riesgo de desnutrición, bajo peso, normal o VERSION: 01 VIGENCIA: 14-10-2015 Nutricionista Dietista Sistema de historias clínicas FUSANDE 3 CODIGO: PR-GAUPS-08 PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE HISTORIAS CLINICAS VERSION: 01 VIGENCIA: 14-10-2015 adecuado, sobrepeso, obesidad 1, 2 o 3. 15. Adherencia a la terapia nutricional: este ítem se tiene en cuenta en la consulta de control. 16. Para finalizar y registrar la consulta se da click en Guardar. Al final del pantallazo s. consulta nutricional aparece la opción guardar o buscar. click en buscar y aparece nueva página (pop up) con el listado de consultas previas selecciona la consulta a revisar con un click y luego selecciona con un click ver y se abre la historia anterior. 4 CODIGO: PR-GAUPS-08 PROCEDIMIENTO DE ELABORACION DE HISTORIAS CLINICAS VERSION: 01 VIGENCIA: 14-10-2015 5. HISTORIAL DE REVISONES VERSION FECHA DE VIGENCIA DESCRIPCION 01 14-10-2015 Liberación 5