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Esclerosis Múltiple (EM)
1. CONSIDERACIONES GENERALES
Definición y epidemiología
Enfermedad crónica del SNC que se define por la aparición sucesiva y en cualquier localización
de la sustancia blanca, de focos inflamatorios que pueden dejar como secuela la
desmielinización definitiva de esa zona.
Constituye la causa no traumática más frecuente de invalidez en el adulto joven en el mundo
occidental.
Tiene una frecuencia máxima de diagnóstico entre los 20-40 años, con pico máximo entre los
26 y 31 años; es casi dos veces más frecuente en mujeres.
En España la tasa de incidencia se encuentra entre 2,65 y 3/100.000 habitantes y año.
Clasificación
Según el curso de la enfermedad se habla de distintas formas de EM:
- Remitente – recurrente (RR): forma de inicio más frecuente. Cursa con "brotes", que se
definen por la presencia de síntomas neurológicos producidos por una nueva lesión
desmielinizante o por reactivación y crecimiento de una lesión antigua. Los síntomas
pueden ser objetivos o subjetivos, presentan una duración superior a las 24 horas, son de
instauración aguda y evolución espontánea (en días) hacia la mejoría o la remisión. La
duración media de un brote típico es de 6-8 semanas. Dichos brotes alternan con periodos
de estabilidad clínica o ausencia de síntomas. El signo de L’ Hermitte y el vértigo no se
consideran brotes.
- Secundariamente progresiva: tras un inicio en forma RR, la enfermedad empeora de forma
progresiva.
- Primariamente progresiva: cursa con empeoramiento clínico progresivo desde el
diagnóstico, sin brotes.
- Recurrente - progresiva: progresiva desde el inicio, cursa con brotes entre los cuales la
enfermedad continúa progresando.
- Maligna: curso rápidamente progresivo que lleva a la incapacidad en un periodo corto de
tiempo.
Fisiopatología
Aunque ésta no se conoce con exactitud, se postula que en individuos genéticamente
susceptibles, la exposición a un factor ambiental no identificado, desencadenaría una
respuesta autoinmune anormal contra distintos componentes de la mielina (existe cierta
variabilidad antigénica) y que, en su forma más intensa, destruiría todos los elementos
tisulares, incluso los axones.
Ciertos sucesos que ocurren justo antes de los síntomas iniciales o las exacerbaciones de la
EM, se proponen como factores precipitantes: infecciones, vacunas, traumas o embarazo.
2- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Síntomas y signos
Existen diferentes formas de clasificar los eventos
- según el curso clínico y temporal de los mismos: brote, remisión, progresión,
paroxismo (signo de L´Hermitte) o eventos asociados a un desencadenante como fatiga,
ejercicio o hipertermia.
- según la localización de la lesión sintomática: eventos cerebrales, medulares, de vía
óptica, etc.
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- dependiendo de su etiología pueden clasificarse según sean consecuencia directa de
una lesión o bien sean debidos a cambios fisiopatológicos secundarios (temblor o
espasticidad), o repercusiones sobre el estado de ánimo (depresión).
* Son síntomas improbables: cefalea intensa, pérdida de agudeza visual progresiva bilateral,
crisis convulsivas, debilidad muscular con amiotrofia, parestesias en "guante y calcetín",
hemianopsia homónima, agnosia, anosmia, afasia, apraxia, hemibalismo, disfunción
hipotalámica o narcolepsia.
* Síntomas frecuentes de inicio de la enfermedad: debilidad, pérdida de agudeza visual,
parestesias, diplopia, vértigo, dificultad urinaria, síndrome medular, alteración de la marcha o
incoordinación de una o ambas extremidades.
* Patrones clínicos agudos muy sugestivos son: neuritis óptica, oftalmoplejia internuclear,
neuralgia del trigémino, signo de L’ Hermitte o mielitis transversa aguda.
Cuando la enfermedad ya se ha instaurado y el paciente presenta clínica establecida es
habitual ver los siguientes síntomas:
‰ Trastornos sensitivos: son el conjunto de síntomas más habituales y afectan con más
frecuencia a extremidades inferiores.
-Adoptan distintos síndromes: hipoestesia ascendente; parestesias fugaces o
sensaciones constrictivas alrededor de un miembro.
- El dolor es raro al inicio de la enfermedad pero el 50-60% de los pacientes lo padecen
durante el curso de la misma; destacando por su frecuencia paroxismos como
neuralgia del trigémino o dolor radicular.
‰ Trastornos motores y de relfejos:
- Tetra o paraparesia asimétrica.
- Espasticidad que puede producir espasmos dolorosos o anquilosis.
- Hiperreflexia
‰ Disfunción autonómica:
- Disfunción vesical
- vejiga hiperactiva: frecuencia, urgencia e incontinencia
-vejiga hipoactiva: retención urinaria, incontinencia por rebosamiento, o ambas.
- Disfunción intestinal: estreñimiento, urgencia deposicional o incontinencia.
- Disfunción sexual: disfunción eréctil o eyaculatoria, anorgasmia, disminución de libido
o sequedad vaginal.
- Otras disfunciones autonómicas son: fiebre o hipotermia, alteraciones cutáneas, FAP,
SIADH e hipotensión postural.
‰ Síntomas cerebelosos: ataxia, temblor intencional, pérdida de destreza en los movimientos
finos, nistagmus, habla escándida..
‰ Afectación cognitiva: afecta a funciones como la memoria, velocidad de procesamiento de
información, abstracción, atención y capacidad de contención emocional.
‰ Pares craneales: bulbares (son típicas la disfagia y disartria); parálisis facial; nistagmus;
alteraciones oculomotorias (oftalmoplejia internuclear) o alteración de la sensibilidad en
territorio trigeminal son algunos ejemplos.
‰ Síntomas paroxísticos: siguen un patrón de inicio agudo, duración inferior a 1 minuto y
terminación espontánea. Responden adecuadamente a antiepilépticos y no se asocian a
cambios en el EEG. Se trata de diplopia, ataxia, disartria, prurito episódico, hemiataxia,
signo de L'Hermitte, movimientos involuntarios como espasmos tónicos o neuralgia del
trigémino.
‰ Síntomas psiquiátricos: depresión y trastorno bipolar son los más frecuentes. También
pueden aparecer labilidad emocional, euforia, ansiedad, alteraciones cognitivas, demencia,
crisis de pánico, etc.
‰ Otros síntomas habituales en los pacientes con EM son: crisis epilépticas, alteración del
sueño, alteraciones visuales, fatiga, movimientos anormales o cefalea.
Diagnóstico
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El diagnóstico de la EM se establece con los hallazgos de la anamnesis y la exploración física,
junto con los resultados de los exámenes complementarios.
Se basa en la demostración de síntomas y signos clínicos de disfunción neurológica
esparcidos en el tiempo (brotes) y en el espacio (distintas localizaciones de las lesiones en el
SNC), que no puedan ser explicadas por otras enfermedades neurológicas.
Se basa en la utilización de los Criterios diagnósticos de Mc Donald. La novedad de estos
criterios son la utilización de la RM
Criterios diagnósticos (Mc Donald 2001)
Brotes clínicos
2 ó más
Lesiones
objetivas
2 ó más
2 ó más
1
1
2 ó más
1
(monosintomático)
1
Requerimientos adicionales para hacer el diagnóstico
- Ninguno, la evidencia clínica es suficiente (evidencia adicional
deseable, pero debe ser consistente con EM).
- Diseminación en el espacio por RM o LCR positivo, y 2 ó más
lesiones en RM compatibles con EM o brotes adicionales
implicando una localización diferente.
- Diseminación en el tiempo por RM o un segundo brote.
- Diseminación en el espacio por RM o LCR positivo, y 2 ó más
lesiones en RM compatibles con EM
Y
- Diseminación en el tiempo por RM o un segundo brote.
En cualquier caso, se trata de un diagnóstico complejo a realizar por un neurólogo. En el
servicio de urgencias, es muy importante:
- sospechar la enfermedad si nos hallamos ante un paciente que presenta alguno de los
síntomas descritos de forma consistente.
- si el paciente ya ha sido diagnosticado de EM, conocer al abanico etiológico de los
síntomas que presenta: nuevo brote, efecto secundario de la medicación, comorbilidad con
la enfermedad o progresión de sus síntomas.
Exploraciones complementarias
Son fundamentales los resultados del LCR: se considera positivo si evidencia la presencia de
bandas oligoclonales, que representan las globulinas gammma sintetizadas en SNC. En cerca
de una tercera parte de todos los pacientes con EM, puede haber pleocitosois mononuclear
(habitualmente menos de 50 cels /mm3).
La RM es el examen complementario más útil en EM. En secuencias T-2 las lesionas
se aprecian como hiperintensas y en T-1 como hipointensas. Las lesiones agudas son
captantes de gadolinio. La localización preferente de dichas lesiones suele ser supratentorial y
periventricular, sin embargo la es RM poco especifica y no se encuentra relación exacta entre
la severidad de la enfermedad y el número de lesiones.
También se objetiva alteración de los potenciales evocados visuales, auditivos y/o
somatosensoriales.
Diagnóstico diferencial
Cualquier entidad que pueda presentarse como un déficit neurológico del SNC, podría plantear
el diagnóstico diferencial con EM; sin embargo algunas son más probables dado el contexto
clínico y la afectación de la RM.
Enfermedades que pueden provocar múltiples lesiones en el SNC, a menudo con curso
recurrente remitente:
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LES,
Sjögren,
PAN,
Wegener,
Behçet,
Neuromielitis óptica,
Neuritis mielo-óptica subaguda,
Sarcoidosis,
Infartos lacunares,
CADASIL,
SIDA,
Neurolúes,
LMP;
Lyme,
Síndromes paraneoplasicos,
Encefalomielitis aguda,
Neuritis sensitiva de Wartengerg,
E. Mitocondriales,
Whipple.
Lesiones similares con un patrón de afectación simétrica y con curso progresivo:
Ataxias hereditarias espinocerebelosas,
Degeneración combinada subaguda,
Leucodistrofias,
Adrenoleucodistrofias.
3- ACTITUD TERAPÉUTICA
A ) El tratamiento del brote se plantea ante la aparición de síntomas de disfunción neurológica
de más de 24 horas de duración.
- 6- Metilprednisolona intravenosa 1 gr/día, diluida en 250 cc de suero salino al
0,9% a pasar en un tiempo no inferior a 1 hora durante 3-5 días. Es opcional continuar
con corticoesteroides por vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis equivalente con otro
corticoesteroide) en retirada progresiva durante un periodo de 15 - 30 días.
Se tratan así todos los brotes incluidas las neuritis ópticas.
Se acepta no utilizar la vía intravenosa y utilizar la vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis
equivalente con otro corticoesteroide) en los brotes leves (alteraciones sensitivas).
La plasmaféresis puede ser una alternativa para brotes que no respondan a los corticoides.
B ) Existen tratamientos que modifican favorablemente la evolución de la enfermedad: reducen
la tasa anual de brotes clínicos, la actividad medida por RM y retrasan el tiempo de progresión
hacia la discapacidad, sobretodo en formas remitentes-recurrentes:
- 1.Interferones (IFN)
- IFN beta 1 b, subcutáneo autoinyectado: 8 mUI/ 48 h; (Betaferon)
- IFN beta 1 a, intramuscular: 30 microgramos/ semana (Avonex)
- IFN beta 1 a, subcutáneo autoinyectado: 22 o 44 microgramosI/ 3 días por semana,
(Rebif)
Los efectos secundarios de esos tratamientos son: reacciones cutáneas en el lugar de la
inyección para preparados subcutáneos, síndrome pseudogripal, elevación de
transaminasas, leucopenia, anemia, aumento de espasticidad o tendencia a la depresión.
-
2. Azatioprina (Imurel): se utiliza como segunda alternativa, a dosis de 2- 2,5 mg/kg/día. Sus
efectos secundarios más frecuentes son leucopenia, anemia, riesgo de infecciones o
hepatotoxicidad, que son reversibles al suspender el fármaco.
-
3. Acetato de glatirámero o copolímero (Copaxone): se administra en dosis subcutáneas de
20 mg diarios y presenta buena tolerancia. Ha demostrado reducir la tasa anual de brotes
de forma significativa y el grado de actividad en la RM.
-
4. En casos no respondedores con evolución agresiva se debe plantear la utilización de
mitoxantrona
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Indicación de los diferentes tratamientos:
- En casos de primer episodio desmielinizante con RM altamente indicativa de EM se puede
utilizar el interferón beta 1 a intramuscular
- En las EM secundariamente progresivas que continúen presentando brotes se pueden
utilizar los interferones beta 1b o 1a subcutáneo.
- En casos de evolución severa o secundariamente progresiva, se debe plantear la
utilización de la mitoxantrona, en dosis de 12 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años. Presenta
efectos secundarios severos como cardiotoxicidad (dosis dependiente), aplasia de médula
ósea u otros menos graves como nauseas, infecciones urinarias o trastornos menstruales.
- Para las formas primariamente progresivas continúa sin haberse demostrado un
tratamiento eficaz y seguro que evite la progresión de la enfermedad.
- Se plantea la combinación de terapias y nuevos posibles tratamientos aún no aprobados
para su uso clínico como Natalizumab, Inmunoglobulinas, Metotrexate, Ciclofosfamida,
glucocorticoides, Cladribina, Estatinas, Estriol.
Tratamiento en el área de Urgencias
Habitualmente se trata de tratamiento farmacológico sintomático:
- Fatiga: es importante detectar otros posibles factores contribuyentes como depresión, mala
calidad de sueño, efectos secundarios de fármacos, etc. Actualmente se tratan con amantadina
a 100-300 mg/día durante un periodo limitado de tiempo, modafinilo 200 mg/día o fluoxetina 20
mg/día.
- Dolor neuropático crónico: amitriptilina o imipramina (25-75 mg/día), carbamacepina (100 1200 mg/día), oxcarbazepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato, valproato, fenitoína o
baclofeno.
- Manfestaciones paroxísticas: carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, valproato,
baclofeno, fenitoína, acetazolamida, amitriptilina a AINEs.
- Espasticidad: es preferible la combinación de tratamiento farmacológico y fisioterápico. Se
utilizan baclofeno (10-25 mg/ 8 horas) o tiazanidina (4 mg/ 8 horas). Se pueden utilizar otros
fármacos como benzodiazepinas, datroleno, clonidina, gabapentina. Cuando la respuesta no es
buena se puede plantear la utilizacion de toxina botulínica.
- Ataxia, temblor y nistagmo: son síntomas, en general, de origen cerebeloso y pueden ser
difíciles de tratar. Los fármacos más utilizados son: betabloquantes (propanolol), clonazepam,
primidona o carbamazepina.
- Alteraciones esfinterianas y sexuales: la incontinencia por hiperreflexia del detrusor suele
reponder a los anicolinérgicos: oxibutinina (2,5 -20 mg/día), tolterodina (2mg/12 h) y cloruro de
trospio (20 mg/12h). Mejoran el vaciado vesical los bloqueadores alfa adrenérgicos: doxazosina
(4-16 mg/día), terazosina, prazocina, etc.
El estreñimiento se trata con terapias sintomáticas habituales para este síntoma; la
incontinencia fecal es menos frecuente y presenta peor respuesta al tratamiento. La disfunción
eréctil puede tratarse con sildenafilo.
- Alteraciones cognitivas y psiquiátricas: son frecuentes síndromes ansiosos, depresivos o
trastornos bipolares en la EM que pueden ser tratados con fármacos habituales. En el caso de
la depresión se recomienda utilizar como primera elección los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS).
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Criterios de ingreso y tratamiento al alta.
Corresponde al neurólogo la indicación de corticoides para al tratamiento de un nuevo brote así
como la conveniencia de realización de exploraciones complementarias, fuera del área de
Urgencias
Se recomienda el ingreso hospitalario del paciente para realizar la valoración diagnóstica. En
estos casos, la TAC craneal urgente es útil en los casos con dudas de diagnóstico diferencial.
No es necesario realizar una punción lumbar en urgencias a menos que exista sospecha de
meningitis.
En el caso de empeoramiento de síntomas preexistentes o la aparición de síntomas nuevos por
los procesos febriles suelen mejorar en pocos días, una vez controlada la temperatura; por ello,
el proceso causal deberá tratarse con prontitud.
Bibliografía
1. ¿Que tratamiento debemos emplear en la actualidad en la esclerosis múltiple?-Dra.
Cristina Ramo Tello, dra. Teresa León Colombo- Servicio de Neurología. Hospital de la
Princesa. Madrid. España. http://neurologia.rediris.es/congreso/index.html
2. Handbook of Multiple Sclerosis. Bashir K, Whitaker J N. Lippincott Williams & Wilkins
2002.
3. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.
Jiménez Murillo, L. Montero Pérez, F J. Elsevier 2004.
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