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Esclerosis Múltiple
VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA
DEFINICIÓN
La esclerosis múltiple (EM) fue diagnosticada inicialmente en 1849, la
descripción más antigua conocida de una persona con posibles síntomas data del
siglo XIV en Holanda.
Es la enfermedad crónica, desmielinizante, inflamatoria y autoinmune más
frecuente del sistema nervioso central. Se presenta en pacientes genéticamente
susceptibles que viven en ambientes específicos. Se caracteriza por tener un
curso de brote-remisión o crónico progresivo. Las manifestaciones clínicas son
variables y dependen de la localización y extensión de las lesiones. Los datos
típicos incluyen debilidad motora, paraparesias, parestesias, diplopía, nistagmo,
disartria, temblor distal, ataxia y alteración cognitiva.
La esclerosis múltiple es la enfermedad crónica,
desmielinizante, inflamatoria y autoinmune más frecuente
del sistema nervioso central.
ETIOLOGÍA
Tradicionalmente identificamos como desmielinizantes a un grupo de
enfermedades del encéfalo y de la médula espinal que tienen como factor común
un daño directo sobre la mielina y cuyo origen desconocemos, caracterizandose
por inflamación y destrucción selectiva de la mielina en el sistema nervioso
central. El sistema nervioso periférico (SNP) queda indemne y muchos pacientes
no tienen manifestaciones de enfermedades diseminadas coexistentes. En la
actualidad este concepto esta en revisión; en primer lugar, porque no en todas
estas enfermedades ocurre en realidad una destrucción de la mielina como único
evento, o por lo menos no en todos los sitios afectados, en segundo lugar, porque
no todas las expresiones de este problema podemos identificarlas claramente
como un problema concreto, esto es, hay manifestaciones que corresponden a
síndromes por alteraciones en la mielina, cuya presentación, expresión e historia
no terminan definiendo a una entidad, sino a una mezcla de expresiones, por lo
que se consideran en realidad como síndromes Dentro de las enfermedades
desmielinizantes la más conocida y frecuente es la esclerosis múltiple, conocida
también como esclerosis diseminada o esclerosis en placas y se acepta que tiene
tres grandes formas de presentación: la encefalomielopática crónica con recaídas,
la múltiple aguda y la cerebral difusa.
En México, Aguilar y Estañol han calculado que la prevalencia en el Distrito
Federal es de 4.7 por 100 000 habitantes. Se reconoce una agregación familiar,
una octava parte de pacientes cuentan entre sus antecedentes con un familiar
afectado, especialmente un hermano y se han reportado coincidencia de
diagnóstico entre gemelos monocigóticos; sin embargo, no existe ningún patrón
mendeliano comprobado, así que estas asociaciones no causales son incapaces de
establecer una verdadera diferencia entre el factor hereditario o el compartir
algún otro tipo de exposición. Tampoco se acepta como concluyente la relación
de los distintos tipos de enfermedad y ciertos antígenos de histocompatibilidad.
No hay una tesis que explique la razón de que la enfermedad alcance de un doble
a un triple de incidencia en mujeres. El mayor rango de inicio es entre los 20 y
los 40 años, le siguen las edades menores a la segunda década, siendo raro
después de los cincuenta.
Una de las teorías de mayor peso apunta a una infección viral durante etapas
muy tempranas, tal vez en la infancia, que se enclaustra en un periodo muy largo
de incubación, llegando hasta la edad adulta, requiriendo en algún momento de
Tradicionalmente identificamos como desmielinizantes a
un grupo de enfermedades del encéfalo y de la médula
espinal que presentan como factor común un daño directo
sobre la mielina y cuyo origen desconocemos. En la
actualidad este concepto esta en revisión
cierto detonador, que de no estar presente en la intensidad adecuada nunca se
expresará. Tal es el caso de los hallazgos en autopsias de lesiones en placas
extensas de diesmilinización en pacientes sin antecedentes de padecer esclerosis
múltiple, argumento corroborado en estos tiempos por los estudios de resonancia
magnética nuclear en individuos vivos asintomático. Si aceptamos a la acción
viral como uno de los promotores del daño, necesariamente tendríamos que
categorizar al factor secundario. Este mecanismo secundario podría ser una
reacción auto inmunitaria (autoantígenos) contra la mielina en un principio y en
otro momento contra el resto del tejido, incluyendo los axones. Otra teoría
primaria es la auto inmune, en donde se observa una respuesta auto reactiva con
proliferación de células T las cuales cruzan la barrera hematoencéfalica llegando
a SNC a través de moléculas de adhesión (CAMs) .
Inmunología
La proteína mielínica básica (MBP) es un importante antígeno de células T
en encefalomielitis alérgica experimental y probablemente también en seres
humanos con EM. Se han identificado células T activadas, reactivas contra MBP
en la sangre, líquido cefalorraquídeo y en el interior de las lesiones de EM.
AUTOINMUNIDAD HUMORAL.
También parece ser necesaria la activación de las células B y la respuesta de
anticuerpos para el desarrollo pleno de las lesiones de desmielinización, tanto en
modelos de experimentación como en seres humanos con EM.
CITOCINAS
Las citocinas y quimiocinas parecen regular muchas de las interacciones
celulares que suceden en la esclerosis múltiple.
DESENCADENANTES
En la esclerosis inicial, la mayor parte de la actividad de la enfermedad es
asintomática. Se desconocen los elementos que desencadenan estos episodios,
aunque el hecho de que algunos pacientes experimenten recidivas de infecciones
inespecíficas de vías respiratorias altas sugiere que en la patogenia de la
esclerosis múltiple quizá intervenga un mimetismo molecular entre virus y
antígenos mielínicos o súper antígenos víricos, que activan linfocitos T
patológicos.
Consideraciones genéticas.
La evidencia también apoya una importante influencia genética en la EM.
Hay presentación de esclerosis múltiple en algunas familias; estudios en
individuos adoptados, medios hermanos, mellizos y cónyuges indican que la
presentación familiar es ocasionada por factores genéticos y no por factores
ambientales.
La susceptibilidad a la EM es poli génica y cada gen contribuye con una
cantidad relativamente pequeña al riesgo general. El complejo de
histocompatibilidad mayor en el cromosoma 6 es la región de susceptibilidad
más potente para la esclerosis múltiple en el genoma.
Independientemente de los mecanismos fisiopatológicos, todos los síndromes
con afección a la mielina microscópicamente presentan: destrucción de las
vainas de mielina de las fibras nerviosas; poca alteración de los cilindroejes, las
células nerviosas y las estructuras de sostén; distribución peri vascular de la
infiltración de las células inflamatorias; lesiones en la sustancia blanca en focos
pequeños pero múltiples diseminados o de mayor tamaño extendidos en distintos
lugares y degeneración walleriana discreta.
HISTOPATOLOGÍA
La lesión característica se llama placa y consiste en una zona focal de
desmielinización; se observan de color gris o rosa, rodeadas de sustancia blanca.
Pueden medir desde 1 mm hasta varios centímetros. Estas placas por lo general
se encuentran en áreas cercanas donde circula el líquido cefalorraquídeo como la
sustancia blanca periventricular, piso del cuarto ventrículo, agujero semioval,
cuerpo calloso, nervio y quiasma óptico. Otros lugares donde se pueden observar
No se acepta como concluyente la relación de los distintos
tipos de enfermedad y ciertos antígenos de
histocompatibilidad. Una de las teorías de mayor peso
apunta a una infección viral durante la infancia.
Independientemente de los mecanismos fisiopatológicos,
todos los síndromes con afección a la mielina
microscópicamente presentan: destrucción de las vainas
de mielina de las fibras nerviosas; poca alteración de los
cilindroejes, las células nerviosas y las estructuras de
sostén; distribución perivascular de la infiltración de las
células inflamatorias; lesiones en la sustancia blanca en
focos pequeños pero múltiples
incluyen la médula espinal, ganglios basales y tallo. La EM se caracteriza por la
triada de inflamación, desmielinización y gliosis a nivel del sistema nervioso
central. Las lesiones agudas consisten en acumulaciones periventriculares de
células mononucleares, principalmente linfocitos T y macrófagos. Existe
compromiso de la barrera hematoencefálica pero no de la pared vascular en las
regiones de inflamación, lo que distingue a la esclerosis múltiple de la vasculitis.
También se puede observar la llamada “desmielinización vesicular” que consiste
en la pérdida de la disposición multilaminar y compacta de las vainas de mielina
que rodean los axones. En ocasiones puede observarse destrucción axonal parcial
o total. Conforme las lesiones avanzan, los astrocitos proliferan de manera
extensa (gliosis). Al inicio los oligodendrocitos, células productoras de mielina,
también proliferan en la mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple, pero
después son destruidos por la gliosis.
La lesión característica se llama placa y consiste en una
zona focal de desmielinización; se observan de color gris o
rosa, rodeadas de sustancia blanca. Pueden medir desde 1
mm hasta varios centímetros. Estas placas por lo general
se encuentran en áreas cercanas donde circula el líquido
cefalorraquídeo
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas varían de una enfermedad benigna a una
rápidamente progresiva e incapacitante. La relación entre el número y tamaño de
las placas desmielinizantes con la gravedad de las manifestaciones clínicas no es
precisa. El inicio puede ser súbito o insidioso. Se refiere vértigo en 30 a 50% de
los casos. Por lo general se presenta junto con datos que reflejan compromiso de
nervios craneales adyacentes como hipoacusia, parálisis facial y diplopía.
Es bien conocido que algunos factores desencadenan un ataque o una
exacerbación de EM como las infecciones, traumatismos y el embarazo.
El periodo inicial de esta enfermedad suele ser inespecífico.
Retrospectivamente la historia de los pacientes nos señala un periodo crítico en
el cual el médico apreciará síntomas y signos tan diversos que puede fácilmente
no considerar a la esclerosis múltiple como diagnóstico. Son datos tempranos la
debilidad o la sensación de adormecimiento, por separado o juntas, en una o más
extremidades, así como la sensación de un lazo o cinturón que aprieta una zona
específica de un brazo o de una pierna. La debilidad suele ser progresiva hasta
un punto específico, que no mejora con el reposo ni medidas físicas y que suele
exacerbarse con el ejercicio ocasionando que la extremidad ó extremidades
afectadas se arrastren al caminar, no logren moverse e inclusive se presente una
paraparesia espástica. Una aparente lumbalgia con mala respuesta a tratamiento
convencional puede ser otra forma de expresión temprana; este dolor de la parte
baja de la espalda es sordo, profundo y áspero. Algo similar puede suceder en la
base de la nuca y la porción posterior del cuello, sin embargo, en este territorio
existe un dato muy valioso conocido como Lhermitte que es la sensación de
hormigueo o tal vez de una descarga eléctrica aguda, puntillosa, que se inicia al
flexionar la región cervical y desciende hacia el hombro y la espalda, que en
algunos casos puede ir hasta la cara anterior de los muslos. Puede existir vértigo
de origen central sin explicación aparente como una de las demostraciones más
tempranas, otros escenarios son la inestabilidad en la marcha, la diplopía, el
vómito, la constipación, los trastornos en la micción, la incontinencia urinaria, la
pérdida de la erección del pene y cuadros de irritación genital, uretral o anal sin
explicaciones. El adormecimiento en la totalidad, la mitad o en zonas muy
específicas de la cara como supracelares o cervicales posteriores. Los reflejos
tendinosos poco a poco se convierten en hiperactivos, apareciendo los reflejos
plantares extensores. Los reflejos abdominales superficiales desaparecen. Existe
una disociación del cuadro clínico muy interesante: los pacientes perciben
alteraciones en una de sus extremidades, sin embargo presentan signos
anormales en las dos, siendo el más frecuente la presencia del Babinski. Un dato
muy común y clásico de la esclerosis EM es la neuritis óptica. La manifestación
inicial suele ser una crisis de neuritis retrobulbar u óptica que en algunas
personas es precedida por dolor dentro de la órbita que se aumenta con el
movimiento ocular o la presión del globo. La pérdida parcial o total de la visión
del ojo por varios días es la forma más conocida, pero existe una gran variedad
de otros defectos en los campos. Se puede afectar el nervio óptico de uno o de
Las manifestaciones clínicas varían de una enfermedad
benigna a una rápidamente progresiva e incapacitante. El
inicio puede ser súbito o insidioso. Por lo general se
presenta junto con datos que reflejan compromiso de
nervios craneales adyacentes como hipoacusia, parálisis
facial y diplopia. Es bien conocido que algunos factores
desencadenan un ataque o una exacerbación de esclerosis
múltiple como las infecciones, traumatismos y embarazo.
Son datos tempranos la debilidad o la sensación de
adormecimiento, por separado o juntas, en una o más
extremidades, así como la sensación de un lazo o cinturón
que aprieta una zona específica de un brazo o de una
pierna
los dos lados, al mismo tiempo ó de manera independiente, de manera única o
bien, de forma repetida. La papilítis y el papiledema son las lesiones que se
distinguen. Sólo un tercio de los pacientes con neuritis óptica alcanza de nuevo
la visión completa, aunque la mayoría mejora de forma significativa, este
periodo agudo puede presentarse en un lapso no mayor a dos semanas. Los datos
del nervio óptico se consideran tan definitivos, que se recomienda una búsqueda
dirigida de su alteración en ausencia de manifestaciones visuales en aquellos
sujetos con criterios para pensar que padecen esclerosis múltiple. Tal es el peso
de este dato semiológico que en forma inversa podemos obtener evidencias
formales por que los individuos que presentan alteración del nervio óptico como
única expresión inicial de la enfermedad, en su mayoría desarrollarán en un
promedio de cinco años datos de la EM, mientras que otra parte tal vez
conserven a la lesión del óptico como mono expresión. La uveítis y la formación
de los vasos retinianos son otros fenómenos en esta afección.
La mielitis aguda es una expresión inflamatoria aguda y diesmilinizante en la
médula espinal, conocida también como mielitis transversa, designación que
intenta ubicar semánticamente que el daño ocurre en las estructuras transversales
de la médula lo cual en sentido estricto no corresponde. Su demostración clínica
es una paraparesia simétrica o asimétrica de varias horas o días, disfunción de
esfínteres, alteración del nivel sensitivo en el tronco y Babinski bilateral, con
líquido cerebro espinal normal o tal vez con un discreto aumento de linfocitos y
proteínas, generalmente precedido por alguna infección. Este es otro aspecto
clínico de criterio en esta enfermedad, por que muchos pacientes conservan por
años un evento de mielitis como expresión aislada de la EM, mientras que en
otro grupo resulta ser recurrente pero sin lesionar al tejido cerebral; por alguna
razón el daño se mantiene en placas específicas en la médula sin dañar más allá.
Otras manifestaciones neurológicas focalizadas pueden ser también datos
iniciales, tal es el caso de la ataxia cerebelosa, la diplopia, el nistagmus, la
parálisis del séptimo par, la neuralgia del trigémino, algunas hemiplejias,
alteraciones del octavo par e inclusive crisis convulsivas; aunque ocurren en el
menor número de los casos.
A diferencia de los momentos iniciales de la enfermedad, en los cuales los
datos para sospechar la misma pueden ser aislados, su avance irá sumando
síndromes hasta presentar un cuadro entremezclado de expresiones de nervios
ópticos, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal, esta es la forma conocida
como mixta o generalizada. La forma espinal esta constituida por el cortejo de
ataxia espástica y cambios sensitivos profundos en extremidades; de hecho la
paraparesia espástica asimétrica es la más común. La forma cerebelosa o
pontobulbocerebelosa, así como la amaurotica son expresiones menos vistas.
Existen tres entidades clínicas que se consideran variantes de EM:
1.
Enfermedad de Devic (neuromielitis óptica) manifestada por ataques
agudos de ceguera seguida de mielitis transversa.
2.
Enfermedad de Schilde, que cursa con exacerbaciones y remisiones de
demencia, disminución de la agudeza visual y alteración motora.
3.
Esclerosis concéntrica de Baló, similar a la enfermedad de Schilder
pero a nivel patológico alternan áreas normales con áreas
desmielinizadas.
Un dato muy común y clásico de la
esclerosis múltiple es la neuritis óptica.
La mielitis aguda es una expresión inflamatoria aguda y
diesmilinizante en la médula espinal, conocida también
como mielitis transversa
DIAGNÓSTICO
No existe una prueba diagnóstica definitiva. El diagnóstico puede parecer
incierto al principio pero conforme la enfermedad avanza, se hacen más
evidentes los signos y síntomas característicos. El periodo de tiempo entre las
primeras manifestaciones y la corroboración del diagnóstico puede ser hasta de
10 años.
Existen tres categorías diagnósticas:
1.
Diagnóstico definitivo de EM.
2.
Diagnóstico probable de EM.
3.
Diagnóstico negativo de EM.
A diferencia de los momentos iniciales de la enfermedad,
en los cuales los datos para sospechar la enfermedad
pueden ser aislados, su avance irá sumando síndromes
hasta presentar un cuadro entremezclado de expresiones
de nervios ópticos, tallo cerebral, cerebelo y médula
espinal, esta es la forma conocida como mixta o
generalizada.
El diagnóstico definitivo requiere la documentación de dos o más episodios
de síntomas y dos ó más signos que reflejen afección de áreas no contiguas en la
sustancia blanca. Los síntomas deben durar más de un día y tener 28 días o más
de diferencia entre un brote y otro. Al menos uno de los dos signos debe estar
presente a la exploración física; el segundo puede documentarse como una
prueba paraclínica anormal.
Es de vital importancia considerar los criterios diagnósticos de la EM para
precisar el diagnóstico, la mayoría de los cuales comparten la demostración de
diseminación en tiempo y espacio, la última revisión de los criterios de
McDonald (2005) en donde se cita, nuevas lesiones en T2 al menos un mes
después del comienzo, o detección de gadolíneo al menos 3 meses después y en
un sitio diferente al que corresponde el evento inicial, son suficientes para
demostrar diseminación en tiempo permitiendo rápidez y flexibilidad en el
diagnóstico y por ende en el tratamiento.
El diagnóstico definitivo requiere la documentación de dos
o más episodios de síntomas y dos ó más signos que
reflejen afección de áreas no contiguas en la sustancia
blanca.
IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Este método es capaz de detectar lesiones relacionadas con la enfermedad en
más del 95% de los casos. Su sensibilidad es del 80% y su especificidad del
96%. Las placas se observan como zonas focales hiperintensas en la fase T2 e
hipointensas en T1. Puede observarse fuga del gadolinio al cerebro, por aumento
de la permeabilidad vascular. Las lesiones parecen extenderse hacia la periferia
de la superficie ventricular que corresponde a un patrón de desmielinización
perivenosa observado en el examen patológico (dedos de Dawson). También es
frecuente encontrar lesiones en el tallo cerebral, cuerpo calloso, cerebelo y
espina dorsal. La correlación entre la imagen por resonancia magnética y el
cuadro clínico es cada vez mayor, gracias a las nuevas técnicas de imagen
disponibles como la espectroscopia de protones, la cual puede distinguir zonas
de edema e inflamación reversibles, de zonas desmielinizadas que no son
reversibles. La imagen de la resonancia magnética muestra una alta sensibilidad
en detectar las lesiones de EM, estas son incluidas como criterios diagnósticos su
mayor ventaja es que favorecen la identificación temprana de la enfermedad.
En la resonancia magnética nuclear las placas se
observan como zonas focales hiperintensas en la fase T2 e
hipointensas en T1. Puede observarse fuga del gadolinio al
cerebro, por aumento de la permeabilidad vascular
POTENCIALES EVOCADOS
Registran la respuesta de conducción eléctrica producida en el sistema nervioso
por estímulos sensoriales repetitivos, por lo que detectan conducción nerviosa
lenta o ausente en vías visuales (85%), auditivas (67%), somatosensoriales
(77%) ó motoras (80 a 90%). Sin embargo estas alteraciones no son específicas
de la esclerosis múltiple y se pueden encontrar en otras enfermedades
neurológicas, pero aún así, son de gran utilidad para apoyar el diagnóstico en
algunos casos.
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO
El líquido cefalorraquídeo casi siempre es normal incluyendo la presión de
apertura normal, en un 90 % se encuentran elevadas las concentraciones de IgG
con respecto a otras proteínas (por ejemplo albúmina), bandas oligoclonales y
predominio de linfocitos T, con leucocitos totales normales en dos terceras partes
de los casos. Las bandas oligoclonales se detectan mediante electroforesis en gel
de agarosa en el 85 a 95% de los pacientes. Sin embargo, las bandas
oligoclonales no son patognomónicas de esclerosis múltiple. El nivel de
proteínas en el líquido cefalorraquídeo suele ser normal o esta discretamente
disminuido, analizarlo nos resulta más útil para descartar infecciones y
neoplasias más que para establecer criterio de EM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La EM se puede confundir con migraña, somatización, evento vascular cerebral,
tumor primario o metastásico del sistema nervioso, lupus eritematoso sistémico,
enfermedad de Behcet, síndrome de Sjögren, poliarteritis nodosa, sarcoidosis,
La correlación entre la imagen por resonancia magnética
y el cuadro clínico es cada vez mayor, gracias a las nuevas
técnicas de imagen disponibles como la espectroscopia de
protones
enfermedad de Lyme, sífilis, VIH, linfoma primario del sistema nervioso,
malformación vascular, de Arnold-Chiari, deficiencia de vitamina B12, entre
otras.
FACTORES PRONÓSTICOS
Las siguientes características clínicas y tipos de evolución se relacionan con
mejor pronóstico: alteraciones sensitivas o de nervios craneales como síntoma
inicial (neuritis óptica por ejemplo), evolución en brote-remisión, género
femenino, edad de inicio menor de 40 años y menos de dos brotes en el primer
año de la enfermedad. Por el contrario, el riesgo de presentar EM definitiva en
los siguientes 10 años es del 70 a 80% si la resonancia en fase T2 muestra
múltiples placas al inicio.
TRATAMIENTO
Se ha demostrado en varios estudios la utilidad clínica e imagenológica de pulsos
regulares de metilprednisolona intravenosa en pacientes con EM, haciendo lenta
la progresión de la discapacidad y de la atrofia cerebral en estos pacientes, por lo
que sigue siendo el tratamiento de elección para los brotes, a dosis de 1g/día por
cinco a siete días. Algunos expertos indican prednisona oral durante 10 a 14 días
posteriores a la metilprednisolona en dosis decreciente.
Para los pacientes con recaídas severas que no responden a este esquema, se
pueden realizar siete sesiones de plasmaféresis en días alternos, con lo que se
consigue respuesta en el 40% de los casos. Como se observa el tratamiento de
primera línea en EM son los gluco corticoides en términos de eficacia clínica y
efectos adversos. Es importante un programa interdisciplinario de rehabilitación
de manera intensa Otra opción de tratamiento en caso de recaídas de EM es el
uso de la ACTH.
Los resultados de algunos estudios sugieren que es de utilidad el tratamiento
con interferón beta-1a subcutáneo en pacientes con esclerosis múltiple de broteremisión por su acción antinflamatoria y por su efecto en el déficit cognitivo. En
la actualidad, existe evidencia de que el tratamiento temprano con interferón
beta-1a brinda beneficio al menos a corto plazo para pacientes en riesgo de
presentar esclerosis múltiple. La mitoxantrona es un imunosupresor potente
aprobado por la FDA para su uso intravenoso en pacientes con esclerosis
múltiple muy activa y resistente al tratamiento, pero sin factores de riesgo
cardiovascular a dosis de 12 mg/m2 cada tres meses por dos años. Un análisis
reciente mostró que el interferón beta-1b no previene la progresión de la atrofia
cerebral en pacientes con esclerosis secundaria progresiva; sin embargo, es
eficaz en pacientes con esclerosis múltiple brote-remisión.
El tratamiento con interferón beta 1ª ha demostrado beneficios en pacientes
con recaídas en EM generalmente cuando tiene comienzo durante el embarazo,
pero no hay evidencia de que esta enfermedad aumente el riesgo de aborto
espontáneo o bien de defectos congénitos. En la literatura no hay información
con respecto a los efectos del tratamiento con interferón 1 beta 1ª durante el
embarazo, sin embargo se recomienda que las pacientes suspendan el
tratamiento antes de embarazarse o en el momento de embarazarse. La
inmunoglobulina intravenosa es otra opción de tratamiento para disminuir las
recaídas pacientes con E.M.
Cada vez se le da mayor importancia a los efectos secundarios de tipo
autoinmune que se han observado con el uso de los interferones-beta como la
aparición de anticuerpos antitiroideos y antinucleares, hiper o hipotiroidismo,
insuficiencia hepática, urticaria, asma, fenómeno de Raynaud, empeoramiento de
psoriasis y algunos reportes aislados de miastenia graves, artritis reumatoide,
falla hepática fulminante y lupus eritomatoso generalizado. Las mujeres y
pacientes con antecedentes familiares tiroideos parecen tener mayor riesgo de
estos efectos secundarios, sobretodo durante el primer año de tratamiento.
Para los pacientes con esclerosis primaria progresiva no existen estudios
convincentes que sugieran la posibilidad de impactar en la progresión de la
Se ha demostrado en varios estudios la utilidad clínica de
la metilprednisolona. a dosis de 1g/día por cinco a siete
días, con prednisona oral durante 10 a 14 días posteriores
Los resultados de algunos estudios sugieren que es de
utilidad el tratamiento con interferón beta-1a subcutáneo
en pacientes con esclerosis múltiple de brote-remisión por
su acción antinflamatoria
discapacidad con algún tratamiento en particular, por lo que algunos autores se
inclinan más por la terapia de rehabilitación. El tratamiento mensual con
anticuerpos monoclonales anti-integrina 4 reduce los brotes y la formación de
placas. Se ha utilizado la ciclofosfamida en menores de 40 años quienes han
estado en fase progresiva por al menos un año con buenos resultados.
El uso de natalizumab ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad,
porcentaje de recaídas clínicas, mejoría en las nuevas lesiones de pacientes con
recaídas de esclerosis múltiple, así mismo disminuye la gravedad de la
enfermedad así como la progresión de la escala de inmovilidad. Por la
posibilidad de que el natalizumab aumenta el riesgo de leucoencefalopatía
multifocal progresiva se recomienda solo en paciente con recaídas en los que
hayan fallados otros tratamientos, ya sea por actividad de la enfermedad o bien
por intolerancia medicamentosa o en aquellos que particularmente tienen un
inicio agresivo de la enfermedad. La combinación del natalizumab con interferón
Beta 1ª puede aumentar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Para los pacientes con síndrome de Devic, se han utilizado además de los
tratamientos antes mencionados, la azatioprina y la prednisona oral por 6 meses
o más, con resultados variables. En los pacientes con espasticidad, la toxina
botulínica puede ser una buena opción. En ocasiones se utiliza desmopresina en
pacietes con vejiga neurogénica. Se han reportado buenos resultados del uso de
carbamazepina (5 a 15mg/kg/d), gabapentina, baclofeno (5 a 20mg VO c/8hr),
acetazolamida, ibuprofeno y bromocriptina en pacientes con síntomas
paroxísticos.
Ataque agudo.
El tratamiento con glucocorticoides consiste en metilprednisolona por vía
endovenosa a dosis de 500 a 1000 mg/día durante tres a cinco días, sin una fase
de disminución progresiva o seguida de un ciclo de prednisolona por vía oral que
comienza con dosis de 60 a 80 mg/día, para disminuirla poco a poco en el curso
de dos semanas. Es posible el tratamiento ambulatorio.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD EN FORMAS
RECIDIVANTES
Se han aprobado cinco fármacos: 1) IFN-Beta-1ª , 2) IFN-Beta-1ª , 3) INFBeta-1b; 4) acetato de glatiramer y 5) natalizumab.
La eficacia del INF-beta en la esclerosis múltiple quizá es consecuencia de
propiedades inmunomoduladoras. Reduce la tasa de ataques y mejora los
marcadores de gravedad de la enfermedad.
El acetato de glatiramer reduce el índice de ataques también suele mejorar los
índices de gravedad del trastorno, si bien esto no se ha demostrado tan
claramente como en el caso de la frecuencia de recidivas.
El natalizumab reduce de manera espectacular la frecuencia de ataques y mejora
en forma significativa todos los indicadores de gravedad de la enfermedad. No
obstante, por el desarrollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva se
recomienda en pacientes en quienes han fracasado otros tratamientos o tienen
presentaciones en particular agresiva.
La mitoxantrona, una antracenediona, ejerce su acción antineoplásica, puede
producir problemas en el corazón. Como resultado, no se recomienda llegar a la
dosis acumulativa mayor de 140 mg/m2. En dosis aprobadas (12 mg/m2 cada
tres meses), la duración máxima del tratamiento puede ser de sólo dos a tres
años. Asimismo, más de 40% de las mujeres presentarán amenorrea que puede
ser permanente. Por último, existe riesgo de leucemia aguda.
TERAPIA SINTOMATICA.
Los fármacos como 4-aminopiridina, 10 a 40mg/día; y 3,4-di-aminopiridina, 4080 mg/día) pueden ser útiles para combatir la debilidad, en particular los
síntomas termosensibles.
El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con EM implica mejorar
Para los pacientes con esclerosis primaria progresiva no
existen estudios convincentes que sugieran la posibilidad
de impactar en la progresión de la discapacidad con algún
tratamiento en particular, por lo que algunos autores se
inclinan más por la terapia de rehabilitación
,
su calidad de vida.
LECTURAS RECOMENDADAS
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