Download CCHP CHIP and CHIP Perinate Newborn Member Handbook

Manual de Miembros
CHIP/Miembros Recién
Nacidos de CHIP Perinatal
Marzo de 2012
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX 76104-2796
800-964-2247
682-885-2247
www.cookchp.org
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Contenidos
Acerca del Plan de Salud de Cook Children’s ........................................................................... 3
Línea Gratuita de Servicios al Miembro de CCHP ................................................................... 3
Servicios de Intérprete .............................................................................................................. 4
Línea de Salud Mental y Servicios de Abuso de Substancias .................................................. 4
Números de Teléfonos Importantes Para Referencias Rápidas ............................................... 4
La Tarjeta de Identificación de Miembro de CHIP ................................................................... 5
Su Proveedor de Cuidado Primario de CHIP ............................................................................ 6
Atención Después de las Horas de Consulta............................................................................. 7
Continuación del Tratamiento en Caso de que el Proveedor Deje de Participar ..................... 8
Envíos a Doctores Especiales .................................................................................................... 8
Segundas Opiniones .................................................................................................................. 9
Información Sobre un Plan de Incentivos para Doctores ......................................................... 9
Envíos a si Mismo ...................................................................................................................... 9
Necesidades de Atención Médica Especiales ............................................................................ 9
Salud Mental y Abuso de Substancias .................................................................................... 11
Noticia a su Derecho de Escoger un o cualquier Ginecoobstetra ........................................... 11
Mujeres Embarazadas ............................................................................................................. 12
Elegibilidad e Inscripción ........................................................................................................ 13
Divulgación de Información .................................................................................................... 14
Boletín para Miembros de CCHP ............................................................................................ 14
Cosas Importantes que Debe Saber Antes de Recibir Atención Médica ................................ 15
Atención de Rutina .................................................................................................................. 15
Atención Urgente..................................................................................................................... 15
Atención de Emergencia .......................................................................................................... 16
Posestabilización ..................................................................................................................... 18
Atención de Emergencia Fuera del Área de Servicio.............................................................. 18
Medicamento Recetado ............................................................................................................ 18
Servicios de Visión ................................................................................................................... 20
Servicios Dentales ................................................................................................................... 20
Exámenes de Bien Estar ......................................................................................................... 20
Educación Médica .................................................................................................................... 21
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Programa de Mujeres, Bebés y Niños (W.I.C.)........................................................................ 22
Reclamos .................................................................................................................................. 23
Recuperación de Costos por Terceros ...................................................................................... 24
Derechos y Responsabilidades del Miembro ........................................................................... 24
Derechos y Responsabilidades Adicionales del Miembro de CCHP ....................................... 26
Quejas ...................................................................................................................................... 26
Proceso de Apelación: Cuando se Niega un Servicio Cubierto ............................................... 27
Apelación Acelerada de una Organización de Atención Médica Administrada (MCO) ......... 28
Proceso de Revisión por una Organización de Revisión Independiente (La IRO).................. 29
Presentación de Quejas Ante el Departamento de Seguros de Texas .................................... 29
Información sobre Fraude, Malgasto y Abuso ........................................................................ 30
Directivas Anticipadas ............................................................................................................ 30
Costos Compartidos de CHIP .................................................................................................. 31
Gama de los Beneficios ............................................................................................................ 32
Servicios de Valor Agregados .................................................................................................. 47
Exclusiones .............................................................................................................................. 50
Equipo Médico Duradero o Dispositivos ................................................................................. 51
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
ACERCA DEL PLAN DE SALUD DE COOK CHILDREN’S
Gracias por escoger al Plan de Salud de Cook Children’s (CCHP) para manejar sus beneficios de
CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal.
CCHP es una organización para el mantenimiento de la salud (HMO). CCHP se complace en ofrecer
un plan de salud para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Nuestra red incluye:
El Centro Médico de Cook Children’s (Cook Children’s Medical Center)
La Red de Médicos de Cook Children’s (Cook Children’s Physician Network)
El servicio de Atención Médica de Casa de Cook Children’s (Cook Children’s Home Health)
Muchos más proveedores calificados
Estamos comprometidos en brindarle la mejor atención. CCHP ofrece un plan de atención médica
que brinda una gran variedad de cuidados y tratamientos para usted y su hijo. Este manual le
informa sobre los diversos servicios de salud que tiene a su disposición.
Las referencias a “usted”, “mi” o “yo” corresponden si usted es Miembro de CHIP. Las referencias a
“mi hijo” corresponden si su hijo es miembro de CHIP.
LÍNEA GRATUITA DE SERVICIOS AL MIEMBRO
¿A quién le puedo llamar si tengo preguntas sobre los servicios o beneficios de atención
médica mía o de mi hijo?
Llame a Servicios al Miembro al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Puede llamarle a Servicios al
Miembro las 24 horas al día los 7 días a la semana. Servicios al Miembro le ayudará durante las
horas habituales desde 8 a.m. a
5 p.m., tiempo central, lunes a viernes (excepto los días festivos aprobados por el estado). Una
máquina de mensajería estará disponible durante las tardes, los fines de semana y días festivos.
Usted puede dejar un mensaje después de las horas habituales y en los fines de semana y días
festivos. Si deja un mensaje, CCHP le regresará la llamada el próximo día hábil. El mensaje
telefónico está grabado en inglés y en español.
Un Representante de Servicios al Miembro puede:
Enseñarle como usar su plan de salud.
Ser un invocador de paciente para escuchar sus quejas y preocupaciones y hacer algo al
respecto.
Enseñarle que hacer cuando usted se mude fuera del área.
Conectarlo con un Manejador de Casos si usted o su hijo tiene una necesidad de atención
médica.
Ayudarle a escoger y cambiar el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo.
Cambiar su dirección y su número de teléfono.
Enviarle una nueva tarjeta de identificación.
Explicarle cuáles servicios son cubiertos.
¿Ofrece CCHP algunos otros servicios?
CCHP ofrece interpretación para miembros que hablan lenguajes otros que el inglés. Llame a
Servicios al Miembro y un Representante de Servicios al Miembro lo pondrá en contacto con alguien
que hable su lenguaje. Si usted necesita un interpreté en el consultorio del doctor llame a Servicios
al Miembro por lo menos una semana en avance.
CCHP también ofrece servicios de TTY para miembros que tienen dificultades auditivas. Llame a la
línea de TTY de CCHP al 682-885-2138. Servicios al Miembro le podrá ayudar. CCHP le puede
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
ofrecer un Manual para Miembros en cinta de audio, impreso con letras grandes, en sistema Braille o
en otro idioma si usted lo pide o si CCHP determina que usted lo necesita.
Si tiene una emergencia y o una crisis de salud mental, vaya a la sala de emergencia del hospital
más cercano. Llame al 9-1-1 si necesita ayuda yendo a la sala de emergencias del hospital.
SERVICIOS DE INTÉRPRETE
¿Puede alguien interpretarme cuando hable con mi doctor o el de mi hijo?
Sí. CCHP le puede ayudar a hablar con su doctor ofreciendo un intérprete que pueda hablar su
lenguaje.
¿A quién le llamo para un intérprete? ¿Con cuánta anticipación necesito llamar?
Llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 para pedir un
intérprete por lo menos una semana antes.
¿Cómo puedo obtener un intérprete de cara a cara en el consultorio del proveedor?
Si usted necesita un intérprete en el consultorio del doctor, llame a Servicios al Miembro por lo
menos una semana antes para hacer los preparativos para que un intérprete vaya con usted a su
doctor.
LÍNEA DE SALUD MENTAL Y SERVICIOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS
Llame a LifeSynch al 1-866-258-0942 si necesita tratamiento para un problema de salud mental.
LifeSynch también le puede ayudar si tiene un problema con drogas o alcohol. LifeSynch está
disponible las 24 horas al día los 7 días a la semana. Sus llamadas y cualquier atención que usted o
su hijo reciben son privadas.
Una persona está disponible para las personas con dificultades auditivas o sordomudos. Estos
servicios de TTY está disponible 24 horas al día los 7 días a la semana llamando al 1-866-258-0942.
El servicio de TTY está disponible en ambos inglés y español Llame a LifeSynch al 1-866-258-0942.
Ellos lo pondrán en contacto con alguien que hable su lenguaje.
Si tiene una emergencia y o una crisis de salud mental, vaya a la sala de emergencia de su hospital
más cercano. Llame al 9-1-1 si necesita ayuda yendo a la sala de emergencia del hospital.
NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTE PARA REFERENCIA RÁPIDA
Para preguntas sobre:
Inscripción a CHIP
Exámenes de Visión y Anteojos
Compañía:
Programa CHIP
Opticare
Medicamento Recetado de CHIP
CCHP
Beneficios de CHIP
Miembros con Dificultades
Auditivas de CCHP
CCHP
Línea de TTY de CCHP
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
Número de Teléfono:
1-800-647-6558
1-800-465-6853
682-885-2247 o al 1-800-9642247
682-885-2247 o al 1-800-9642247
682-885-2138
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Para preguntas sobre:
Salud Mental y Abuso de
Sustancias de CHIP
Línea de Consejería de
Enfermeras de 24 horas
CHIP Dental
CHIP Dental
CHIP Dental
Compañía:
LifeSynch
Número de Teléfono:
1-866-258-0942
Línea de Consejería de
Enfermeras de CCHP
Delta Dental
DentaQuest
MCNA Dental
1-866-971-2665
1-866-561-5891
1-800-508-6775
1-800-494-6262
LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE CHIP
¿Cómo demuestro que soy o mi hijo es un Miembro de CHIP de CCHP?
CCHP le enviará una Tarjeta de Identificación (ID) de Miembro de CHIP de CCHP. Se mirará con la
que se muestra debajo. Debe mostrar su tarjeta de ID de miembro de CHIP de CCHP cuando reciba
servicios.
¿Cómo leo mi tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP?
El frente de su tarjeta tiene información como:
Su nombre
Sus copagos
Su fecha de nacimiento
El nombre de su Proveedor de Cuidado
Su número de ID de CHIP
Primario y el número de teléfono
Su fecha de efectividad del plan
Detrás de su tarjeta de ID contiene información como los números de teléfonos totalmente gratis
para:
Servicios al Miembro de CCHP
Servicios de emergencia
Medicamentos recetados
Servicios de visión
Salud mental o abuso de sustancias
¿Cómo uso mi tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP?
Usted necesita mostrar su tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP cada vez que usted use sus
beneficios de CHIP.
¿Qué hago si pierdo mi tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP?
Si pierde su tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP, llame a Servicios al Miembro al 682-8852247 o al 1-800-964-2247. Una nueva tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP será enviada a
usted en tan pronto como 7 a 10 días habituales.
Frente
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Dorso
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE CHIP
Cuando se refiere a “usted”, “mí”, o “yo” corresponde si usted es el Miembro de CHIP. Cuando se
refiere a “mi hijo” o “mi hija” corresponde a cuando su hijo es un Miembro de CHIP.
¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario?
Usted escoge un Proveedor de Cuidado Primario cuando usted se inscribe en CHIP. Un Proveedor de
Cuidado Primario es un doctor que se encargará de la mayoría de sus necesidades de atención
médica. Usted puede escoger cualquier doctor como el proveedor de cuidado primario suyo o de su
hijo que muestra como un Proveedor de Cuidado Primario OPEN en el Directorio de Proveedores. Es
importante que usted conozca al Proveedor de Cuidado Primario suyo o de su hijo para que les diga
lo más posible sobre su salud. Debe llamar y hacer una cita lo más pronto posible con su Proveedor
de Cuidado Primario para una visita de bien estar. El trabajo de su Proveedor de Cuidado Primario
es:
Estar disponible las 24 horas al día en persona o por teléfono. Esto incluye los fines de
semana y días festivos. Si su Proveedor de Cuidado Primario está fuera de la ciudad, su
Proveedor de Cuidado Primario coordinará para que esté listo otro doctor para ayudarle.
Darle a usted o a su hijo exámenes de bien estar y vacunas para prevenir enfermedades y
para ayudarle a mantener una buena salud.
Hacer los preparativos si usted o su hijo necesitan pruebas médicas o tratamiento.
Coordinar para un especialista correcto si usted o su hijo necesitan mirar a un doctor especial
para condiciones como las alergias o el asma.
Explicarle sus opciones y ayudarle a hacer tomar la mejor decisión si usted tiene que tomar
una decisión importante acerca de la atención médica suya o de su hijo.
Su Proveedor de Cuidado Primario siempre debe ser la primera persona que usted llama cuando
usted o su hijo tiene un problema médico. En caso de una emergencia, vaya a la sala de emergencias
o llame al 9-1-1. Llame a su o el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo lo más pronto que usted
pueda cuando usted ya esté en la sala de emergencias.
¿Qué necesito traer a la cita del doctor mía o de mi hijo?
Cuando usted vaya al consultorio de su Proveedor de Cuidado Primario o al hospital, a usted se le
pedirá que muestre prueba que usted está cubierto por un plan de salud. Usted puede hacer esto
mostrando su tarjeta de ID de Miembro de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal de
CCHP. Nunca preste su tarjeta de ID de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal de
CCHP a nadie.
¿Puede una clínica ser el Proveedor de Cuidado Primario mío o de mi hijo? (Clínica de
salud rural/Centro de salud autorizado por el gobierno federal)
Sí. Hay ciertas clínicas dentro de la red de CCHP que pueden ser escogidas como su Proveedor de
Cuidado Primario. Llame a Servicios al Miembro si a usted le gustaría escoger a una clínica como
su Proveedor de Cuidado Primario.
¿Cómo puedo cambiar el Proveedor de Cuidado Primario mío o de mi hijo?
Usted puede decidir que el Proveedor de Cuidado Primario que usted escoge no cumple sus
necesidades. Llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 si a usted
le gustaría cambiar su Proveedor de Cuidado Primario o si usted necesita ayuda encontrando un
Proveedor de Cuidado Primario en la red de CCHP.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
¿Cuántas veces puedo cambiar mi Proveedor de Cuidado Primario o el de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar su Proveedor de Cuidado Primario, o el de su
hijo. Puede cambiar de Proveedor de Cuidado Primario llamándonos gratis al 1-800-964-2247 o
escribiendo a:
Cook Children’s Health Plan
Attention: Member Services
P.O. Box 2488
Fort Worth, TX. 76113-2488
¿Cuándo estará efectivo mi cambio de Proveedor de Cuidado Primario?
En la mayoría de los casos, usted podrá ver su cambio de Proveedor de Cuidado Primario el día que
usted llama para hacer el cambio.
¿Hay algunas razones porque mi solicitud de cambio de Proveedor de Cuidado Primario
pueda ser rechazada?
Sí. Su solicitud de cambio de su Proveedor de Cuidado Primario puede ser rechazada si el Proveedor
de Cuidado Primario al que usted se quiere cambiar no:
Está aceptando ningunos pacientes nuevos.
Es parte de la red de CCHP;
¿Puede un Proveedor de Cuidado Primario cambiarme a mí o a mi hijo a otro Proveedor
de Cuidado Primario por falta de cumplimiento?
Sí. Su Proveedor de Cuidado Primario puede solicitar que CCHP cambie su proveedor si usted:
Falta a muchas citas;
No se lleva bien con su Proveedor de Cuidado Primario;
No sigue las indicaciones médicas.
El Proveedor de Cuidado Primario también puede enviarle una carta pidiéndole que escoja otro
Proveedor de Cuidado Primario.
¿Qué hago si decido ir a otro doctor que no es el Proveedor de Cuidado Primario?
Si va a otro médico que no es su Proveedor de Cuidado Primario, es posible que tenga que pagar esos
servicios.
ATENCIÓN DESPUÉS DE LAS HORAS DE CONSULTA
¿Cómo obtengo atención medica después que el consultorio del Proveedor de Cuidado
Primario mío o de mi hijo este cerrado?
Si necesita hablar con su Proveedor de Cuidado Primario y el consultorio no está abierto, igualmente
debe llamar. Habrá un mensaje que le indique la manera de comunicarse con su proveedor. El
número de teléfono de su Proveedor de Cuidado Primario está en su tarjeta de ID de miembro de
CHIP de CCHP. Si un servicio de mensajería contesta su llamada, simplemente diga que necesita
que un doctor o una enfermera le regresen la llamada.
En una situación de vida o muerte (como dificultad respirando o huesos quebrados):
Vaya a la sala de emergencias más cercana.
Llame al 9-1-1 para pedir una ambulancia.
Muestre su tarjeta de ID de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal de CCHP. Si no es
un hospital de CCHP, puede ser mudado a un hospital de CCHP cuando este lo más fuerte.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN CASO DE QUE EL
PROVEEDOR DEJE DE PARTICIPAR
¿Qué pasa si mi proveedor se va del plan?
CCHP debe decirle si el doctor que está atendiéndolo a usted o a su hijo ya no va ser un doctor con
CCHP.
Si tiene un padecimiento especial, usted tal vez pueda seguir viendo a ese doctor. Usted no puede
ver a ese doctor si:
El doctor puede causarle daño a usted o a su hijo.
El comportamiento del doctor no es apropiado.
Un padecimiento especial es un padecimiento que su doctor actual piensa que ellos deben seguir
tratando porque puede causar le daño a usted o a su hijo si no lo hace, como:
Una discapacidad
Una enfermedad de riesgo de vida o muerte
Un Miembro embarazada a la cual le faltan 12 semanas o menos para la fecha probable de
parto.
Su doctor debe:
Preguntar a CCHP si puede seguir atendiendo a su hijo.
Aceptar que CCHP le pague y no pedirle a usted que pague.
Si usted tiene un padecimiento especial, CCHP le pagará al doctor para que sigan atendiéndolo a
usted o a su hijo por hasta:
90 días.
Nueve meses seis u hijo tiene una enfermedad terminal.
Si usted o su hija tiene 12 semanas o menos antes de la fecha esperada de parto, CCHP le pagará al
doctor fuera de la red:
Hasta que el bebé nazca.
El examen de post parto.
Un examen de reevaluación dentro de las seis semanas del nacimiento.
ENVÍOS A DOCTORES ESPECIALES
¿Qué hago si yo o mi hijo necesitamos ver a un doctor especial (especialista)?
Su Proveedor de Cuidado Primario será el único doctor que usted necesite ver para la mayoría de su
atención médica. Si usted o su hijo necesitan ver a un doctor especial, el Proveedor de Cuidado
Primario puede ayudar. Su Proveedor de Cuidado Primario puede coordinar para que usted o su hijo
mire a otro doctor que tiene las habilidades especiales que usted necesita.
¿Qué es un envío?
El Proveedor de Cuidado Primario de su hijo coordinará para que él o ella miren a un especialista.
Esto es llamado un “envío”.
¿Qué tan pronto puedo esperar ser yo o mi hijo ser visto por un especialista?
Usted puede esperar ser visto por un especialista dentro de:
30 días para atención de rutina
24 horas para atención urgente.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Por favor llegue a tiempo a su visita. Si usted necesita cancelar una visita, por favor llame a su
oficina lo más pronto que usted pueda:
RECUERDE QUE, el especialista participando tiene permiso a darle solo esos servicios que:
Su Proveedor de Cuidado Primario pidió en la solicitud de envío.
Están cubiertos por su plan.
SEGUNDAS OPINIONES
¿Cómo me puedo asegurar del diagnóstico de mi hijo?
El doctor de su hijo puede decirle que usted o su hijo tiene una enfermedad o necesita una cirugía.
Usted tiene el derecho que otro doctor lo mire y le dé su opinión. Si usted quiere una segunda
opinión, dígale al Proveedor de Cuidado Primario. Si usted piensa que quiere que otro doctor lo mire
a usted o a su hijo y le dé su opinión, CCHP pagará por esa visita.
INFORMACIÓN SOBRE UN PLAN DE INCENTIVOS PARA DOCTORES
Un plan de incentives para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los
servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. En este momento, CCHP no tiene un plan de
incentivos para doctores.
ENVÍOS A SI MISMO
¿Cuáles servicios no necesitan un envío?
Usted puede mirar a un doctor de la red de CCHP sin un envío para:
Ginecoobstetra
Quiropráctico
Servicios de visión
Servicios dental
Atención de emergencia
Salud mental
Dependencia de las drogas o el alcohol
NECESIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALES
MANEJOS DE CASOS
¿A quién le llamo si tengo yo o mi hijo necesidades de atención médica especiales y
necesito que alguien me ayude?
Si piensa que usted tiene o su hijo tiene una necesidad de atención médica especial y quiere hablar
con un Manejador de Casos, llame al 682-885-2252 o al 1-800-862-2247. Manejos de Casos están
listos para hablar con usted de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., tiempo central. Niños con
necesidades de atención médica especiales puede calificar para servicios de Manejos de Casos sin
costo alguno a usted.
¿Qué son necesidades de atención médica especiales?
Niños con Necesidades de Atención Médica Especiales (CSHCN) son niños que tiene una enfermedad
aguda crónica u otros problemas de salud.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Esto puede incluir:
Cáncer
Problemas del riñón
Fibrosis quística
Diabetes
Problemas del corazón
Diagnósticos de salud mental
Asma
Parálisis cerebral
Puede haber otras enfermedades o lesiones que no están escritas aquí que también pueden ser
necesidades de atención médica especiales.
¿Qué puede hacer un Manejador de Casos para mi hijo?
Un Manejador de Casos es una Enfermera Registrada. El Manejador de Casos puede:
Ayudarle a encontrar servicios en su comunidad.
Ayudarle con sus visitas a los doctores especiales.
Ayudarle a aprender sobre el padecimiento médico de su hijo y cuáles serán las necesidades
de largo plazo de su hijo.
Estar listos para decirle todo sobre los servicios cubiertos.
Formar un plan especializado en la atención específica de su hijo.
MANEJOS DE ENFERMEDADES
El Programa de Manejos de Enfermedades ayuda a miembros que tienen una enfermedad crónica
tomar mejor control de su padecimiento o enfermedad. CCHP ofrece programas de diabetes y asma
sin costo alguno a usted. Todos los miembros con asma o diabetes son puestos en este Programa de
Manejos de Enfermedades. Si usted no gusta ser parte de este programa, llame al Departamento de
Manejos de Casos de CCHP al 682-885-2252 o al
1-800-862-2247.
¿Qué hago si mi hijo tiene diabetes?
Una enfermera de la diabetes le puede ayudar a:
Ordenar equipo y dispositivos.
Programar visitas con los especialistas.
Ayudarle a encontrar un especialista de la diabetes.
Hacer un plan de atención especialmente para su hijo.
Obteniendo insulina y jeringas.
Diciéndole sobre servicios cubiertos por su plan de CCHP.
Usted también recibirá correo de su enfermera cada cuanto mes sobre:
Campamentos para niños con diabetes.
Pruebas para medir el nivel de azúcar en la sangre en la escuela.
Vacunas.
Cuidado de los pies.
Vacunas contra la gripe.
Altos y bajos niveles de azúcar en la sangre.
Llame a su enfermera de la diabetes si su hijo va a la sala de emergencias o a un hospital o si usted
tiene problemas recibimiento servicios. Si su cobertura se termina, la enfermera todavía puede
ayudarle a encontrar a alguien más que trate a su hijo.
¿Qué hago si mi hijo tiene asma?
Usted le puede llamar a uno de los Manejadores de Casos que sabe acerca del asma.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
El Manejador de Casos puede:
Contestar preguntas acerca del plan de asma de su hijo.
Ayudarle a formar un plan de cuidado especialmente para su hijo.
Enviarle hechos escritos sobre el asma y como controlarlo.
Tomar seguimientos con el doctor de su hijo.
Usted debe llamar y hablar con su Manejador de Casos cuando:
Usted o su hijo ha ido a la sala de emergencias, centro de atención urgente o ha sido admitido
al hospital por el asma.
Usted necesita ayuda obteniendo servicios o dispositivos para mejor manejar su asma.
Usted necesita ayuda encontrando un doctor del asma o un especialista.
Usted tiene preguntas sobre su o el asma de su hijo.
Si usted quiere hablar con un manejador de Casos sobre su diabetes o asma o para aprender más
sobre los servicios que se ofrecen, usted puede llamar al 682-885-2252 o al 1-800-862-2247 de 8 a.m.
a 5 p.m., lunes a viernes, tiempo central.
SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUBSTANCIAS
¿Qué hago si tengo yo o mi hijo una emergencia?
Vaya a la sala de emergencia de su hospital más cercano. Llame al 9-1-1 si necesita ayuda yendo al
hospital si su hijo tiene un padecimiento de salud mental de emergencia y usted piensa que:
Su padecimiento puede poner en riesgo su vida; o
Daño grave puede pasarle a usted o a su hijo si no recibe atención de inmediato.
¿Cómo obtengo ayuda si yo o mi hijo tiene problemas de salud mental o problemas de
drogas? ¿Necesito un envío para esto?
CCHP ha formado servicios de salud mental y de abuso de drogas o alcohol confidencial que es
ofrecido por LifeSynch. Los especialistas altamente entrenados de LifeSynch trabajarán con:
Usted
Su Manejador de Casos
Quien le haya ofrecido servicios a usted en el pasado.
Usted no necesita un envío antes de llamarle a LifeSynch. Llame a LifeSynch totalmente gratis al
1-866-258-0942. LifeSynch está listo para ayudarle a usted las 24 horas al día los 7 días a la semana
si usted necesita alguno de estos servicios.
NOTICIA SOBRE SU DERECHO DE ESCOJER UN O CUALQUIER GINECOOBSTETRA
¿Qué hago si mi hija necesita atención de un ginecoobstetra?
Usted puede recibir atención médica para la necesidad de la mujer de un ginecoobstetra o su
Proveedor de Cuidado Primario. Si tiene algunas preguntas sobre este beneficio o necesita ayuda
escogiendo un ginecoobstetra, por favor llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al
800-964-2247.
¿Tengo el derecho de escoger un ginecoobstetra?
ATENCIÓN MIEMBROS:
Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra para usted o su hija sin un envío a servicios de
su proveedor de cuidado primario o el de su hija.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Un ginecoobstetra le puede brindar:
Un examen preventivo para la mujer cada año.
Atención relacionada con el embarazo.
Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
Envíos para ver a un especialista de la red.
CCHP le permite a usted o su hija escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que
su proveedor de cuidado primario o el de su hija.
¿Cómo escojo un ginecoobstetra? ¿Necesitaré un envío?
Usted puede escoger cualquier ginecoobstetra escrito en el Directorio de Proveedores de CCHP. Si
usted no mira a su ginecoobstetra en el directorio, llame a Servicios al Miembro. Él o ella tal vez
recientemente se inscribió en la red. Usted no necesita un envío para mira un ginecoobstetra.
¿Si no escojo un ginecoobstetra, tengo acceso directo?
Sí. Usted puede llamar a su ginecoobstetra de CCHP luego que programe una visita. No tiene que
escoger un ginecoobstetra de CCHP en avance.
¿Qué tan pronto puedo yo o mi hija ser vistas después de contactar a mi ginecoobstetra
para una cita?
Usted puede ver a su ginecoobstetra dentro de:
4 semanas para un examen de bien estar de la mujer.
2 semanas para cuidado prenatal.
Más temprano si lo es medicamente necesario.
¿Podemos yo y mi hija quedarnos con un ginecoobstetra que no está con CCHP?
No. Usted debe escoger un proveedor ginecoobstetra de CCHP al menos que esté embarazada y le
falten menos de 12 emanas para el parto.
CCHP siempre permite que usted mire a su ginecoobstetra actual si usted está en su último
trimestre de embarazo. Por favor llame a nuestro Programa “Baby Steps” al 682-885-2252 o al 1800-862-2247.
MUJERES EMBARAZADAS
¿Qué hago si estoy embarazada o si mi hija está embarazada? ¿A quién le necesito llamar?
Tan pronto sepa que usted o su hija está embarazada, por favor llame a Servicios al Miembro de
CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Usted también tendrá que llamarle al Programa de
CHIP al 1-800-647-6558 para dejarles saber que usted o su hija están embarazada. El Programa
CHIP enviará la información a la oficina de Medicaid y Medicaid decidirá si usted o su hija podrán
tener Medicaid.
Si su hija tiene Medicaid mientras está embarazada, ella debe llamar a la oficina de Medicaid y
decirles del nacimiento del bebé. Si esta elegible, su bebé tendrá Medicaid por un año. Es
importante saber que si ella no tiene Medicaid mientras está embarazada, ella tendrá que aplicar
para cobertura para su recién nacido cuando nazca su bebé y puede haber un periodo con falta de
cobertura. Un miembro que se embaraza no perderá la cobertura por su embarazo.
¿Qué otros servicios o actividades o educación ofrece CCHP para mujeres embarazadas?
CCHP les ofrece a las mujeres embarazadas nuestro programa “Baby Steps”. Nosotros le enviaremos
información escrita sobre su embarazo, parto y cuidado de recién nacido. También le ofreceremos
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
clases especiales. Las clases incluyen información sobre el embarazo, lactancia materna y cuidado de
recién nacido. Llame al 682-885-2252 o al 1-800-862-2247 para aprender más acerca de las fechas
de las clases, los tiempos y las localidades.
El equipo del programa Baby Steps incluye a Enfermeras de Manejos de Casos, una Trabajadora
Social, y Asistentes de Manejos de Casos. Ellos están disponibles para ayudarle durante su
embarazo de 8 a.m. a 5 p.m., lunes a viernes. El equipo puede:
Decirle sobre sus beneficios.
Ayudarle a encontrar servicios en su comunidad.
Ayudarle a obtener los servicios que su doctor piensa que usted y su bebé necesitan.
Decirle sobre los programas estatales y locales que pueden ayudarle a usted y a su bebé.
Ayudarle a decidirse en un plan de cuidado que puede ayudarle a alcanzar sus necesidades y
las necesidades de su bebé.
Enviarle información para ayudarle a saber sobre sus necesidades de atención médica y las
de su bebé.
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
Inscribiéndose a CCHP
Su hijo se inscribió a CCHP cuando usted lleno la aplicación del Programa de Seguro Médico para
Niños (CHIP) y pudo obtener CHIP o CHIP Perinatal para miembros Recién Nacidos. Si otros niños
de su familia pueden obtener CHIP, ellos también pueden inscribirse a CCHP. Llame al Programa
de CHIP al 1-800-647-6558 y ellos le podrán ayudar.
Dejando a CCHP
Usted puede pedir información sobre como dejar el programa en cualquier momento. Llame a CHIP
al 1-800-647-6558 para hablar con un agente de Servicio al Cliente. CCHP cuidará de usted y de las
necesidades de atención médica de su hijo hasta que usted o su hijo ya no estén en el programa.
Dejar al Programa por la pérdida de cobertura de CHIP o CHIP Perinatal para miembros
Recién Nacidos
Usted o su hijo tendrán que dejar el programa si usted o su hijo ya no pueden tener CHIP o CHIP
Perinatal para miembros Recién Nacidos. Usted o su hijo perderán la cobertura de CHIP si:
Usted o su hijo han cumplido 19 años de edad.
Usted no renueva al final del periodo de inscripción.
Usted no paga la cuota de inscripción cuando esté vencida.
Usted o su hijo están cubiertos por un plan de salud dentro de su trabajo.
Se muere un niño.
Usted o su hijo se mudan fuera del estado.
Usted o su hijo se inscribieron en Medicaid.
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quién le llamo?
Usted puede cambiar de plan de salud:
Por cualquier motive dentro de 90 días de inscribirse en CHIP;
Por motive justificado en cualquier momento;
Durante el periodo anual de reinscripción en CHIP.
Para más información, llame gratis a CCHP al 1-800-647-6558.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
¿Puede CCHP pedir que cancelen de su plan de salud (por incumplimiento, etc.)?
Sí. CCHP puede pedir que usted se cancelado de su plan por ciertas razones. CCHP puede pedir que
un miembro se cancele de CCHP si:






Usted presta su tarjeta de CHIP o CHIP Perinatal para miembros Recién Nacidos de CCHP
a otra persona para que ellos puedan obtener servicios.
Usted hace declaraciones falsas.
Usted es deshonesto en el uso de servicio o establecimientos.
Usted continúa a ignorar el consejo de su Proveedor de Cuidado Primario.
Usted sigue yendo a la sala de emergencias cuando usted no tiene una emergencia.
Usted demuestra un comportamiento que es dañino a las operaciones de un plan seguro y
cuando se brindan servicios.
Concurrente de Miembros de la Familia en CHIP y CHIP Perinatal
y Cobertura Medicaid para Ciertos Recién Nacidos
Niños inscritos en CHIP permanecerán en el Programa CHIP, pero serán trasladados a un plan de
salud que está ofreciendo cobertura CHIP Perinatal. Los copagos, costos compartidos y las cuotas de
inscripción aun serán aplicados para aquellos niños que están inscritos en el Programa CHIP.
Si un bebé por nacer que vive en una familia con un ingreso de o menor que el 185% del Nivel
de Pobreza Federal que está inscrito en CHIP Perinatal, será trasladado a Medicaid para 12
meses de cobertura continúa de Medicaid, empezando en la fecha de nacimiento.
Si un bebé por nacer que vive en una familia con un ingreso mayores del 185% a 200% del
Nivel de Pobreza Federal que está inscrito en CHIP Perinatal, continuará a recibir cubertura
bajo el Programa CHIP como un “CHIP Perinatal Recién Nacido” empezando en la fecha de
nacimiento.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
CCHP solo dará información a la persona que completó la aplicación de inscripción en CHIP. La
persona que lleno la aplicación puede permitirle a CCHP a darles información a otras personas.
Para hacer esto, llame a Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2447.
CCHP pondrá notas en sus registros para documentar a esas personas que tienen acceso a la
información del miembro.
BOLETÍN PARA MIEMBROS DE CCHP
¿Cómo me mantendrá informado CCHP?
CCHP le enviará a usted un Boletín para Miembros cuatro veces al año que tiene una variedad
compleja de información y respuestas a preguntas comunes.
Ofrecerá cosas como:
Artículos útiles sobre los temas de salud.
Información actualizada sobre beneficios y servicios
Un artículo sobre la salud de niños que le interesará a ambos adultos y niños.
Resúmenes de noticias sobre temas de salud.
Hechos en la Renovación.
Nuevos proveedores en la red de CCHP.
Hechos acerca de cualquiera de los cambios grandes en su plan de salud.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
COSAS IMPORTANTES QUE DEBE SABER ANTES DE RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA
¿Qué hago si necesitamos y mi hijo o yo atención en el hospital?
Su Proveedor de Cuidado Primario lo coordinará. Si su Proveedor de Cuidado Primario o especialista
decide que usted o su hijo necesitan recibir atención en un hospital, usted será admitido al hospital
usado por su Proveedor de Cuidado Primario o especialista.
CCHP paga por cualquiera de los servicios que usted recibe en el hospital siempre y cuando esos
servicios:
Fueron ordenados por un doctor o especialista que lo admitió a usted o a su hijo.
Son servicios cubiertos por CHIP.
No importa que usted recibió estos servicios como un:
Paciente interno que se estuvo en el hospital por la noche.
Paciente externo que viene al hospital para tratamiento y se va a su casa el mismo día.
Usted no necesita la aprobación del Proveedor de Cuidado Primario suyo o de su hijo para ir a la sala
de emergencias del hospital. Lo más pronto que le sea posible después que llegue al hospital, llame
a:
Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo. Su Proveedor de Cuidado Primario lo
reevaluará para su atención médica.
Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. CCHP se asegurará
que usted o su hijo no tengan necesidades futuras con las que le puédanos ayudar.
ATENCIÓN DE RUTINA
Las referencias a “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es el Miembro de CHIP. Las referencias a “mi
hijo” o “mi hija” aplican cuando su hijo es el Miembro de CHIP.
¿Qué es atención de rutina? ¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto o qué tan pronto
puedo esperar que mi hijo sea visto?
Los servicios que no son urgentes o de emergencia son llamados “atención de rutina”. Estos
servicios incluyen:
Exámenes que no son de emergencia
Físicos
Pruebas
Cirugía que no es urgente
Su Proveedor de Cuidado Primario le dará a usted o a su hijo una cita dentro de 14 días de la fecha
en que se solicitó.
ATENCIÓN URGENTE
¿Qué es atención médica urgente? ¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto o qué tan
pronto puedo esperar que mi hijo sea visto?
Atención urgente es cuando la necesidad médica suya o de su hijo es lo suficiente urgente para mirar
a un doctor pronto, pero el padecimiento suyo o de su hijo no es de vida o muerte. En la mayoría de
los caso su hijo puede ser visto dentro de 24 horas. Algunos ejemplos de atención urgente son:
Dolor de oídos
Una fiebre
Un resfriado, tos, dolor de garganta o gripe
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Dolor de espalda
Una rotura de yeso
Puntos de sutura que necesiten quitarse
¿Qué hago si mi hijo o yo necesitamos atención médica urgente?
Llame al Proveedor de Cuidado Primario de su hijo. Dígales que síntomas tiene usted o su hijo y que
necesita atención urgente. Pídales que le programen una visita lo más pronto posible. Si su
Proveedor de Cuidado Primario no puede verlo a usted o a su hijo, usted puede ir a uno de los
Centros de Atención Urgente de CCHP que estén participando. Para una lista de estos centros,
usted puede hacer uno de estos:
Llamar a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
Ir al sitio web de CCHP en www.cookchp.org.
Referirse al Directorio de Proveedores de CCHP.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de
salud mental o abuso de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta atención de emergencia para los
padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.
Padecimiento médico de emergencia significa un padecimiento que se manifiesta con síntomas
agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga
conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento, la
enfermedad o la lesión del niño es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría
tener como resultado lo siguiente:
Poner en grave peligro la salud del niño;
Ocasionar problemas graves en las fusiones corporales;
Ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo;
Sufrir desfiguración grave; o
En el caso de una joven embarazada, poner en grave peligro la salud del niño.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier
padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una
persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina:
Requiera intervención o atención inmediata, sin la cual el niño podría representar un peligro
inmediato para el niño u otras personas; o
Hace que el niño sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus
acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” significan los servicios médicos que prestan
dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del departamento de
emergencias de un hospital, institución independiente o un centro comparable, para evaluar y
estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.
Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos
por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento
médico, de salud mental o de abuso de sustancias de emergencia.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
¿Qué tan pronto puedo esperar ser visto o qué tan pronto puedo esperar que mi hijo sea
visto?
Las salas de emergencias del hospital pueden tratar enfermedades o lecciones que fueron de repente
o son severas. Los doctores de la sala de emergencias lo atenderán como una verdadera emergencia
de inmediato. Ellos seguirán tratándolo como un paciente hasta que el paciente esté fuera de
peligro.
CCHP paga toda la atención de emergencia, después de su copago. Cuando los niños van a la sala de
emergencia que no está en grave peligro, ellos por lo regular tienen que esperar un largo tiempo
para un tratamiento. Usted o su hijo pueden ser regresado al Proveedor de Cuidado Primario si
usted lleva a su hijo a la sala de emergencias par un tratamiento que:
No es de vida o muerte.
No está autorizado (enviado) por su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo.
Noticia: Su hijo solo es cubierto para atención de emergencia que sea medicamente
necesaria.
¿Qué hago si mi hijo tiene una emergencia?
Lleve a su hijo a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 9-1-1 si necesitan
asistencia en ir a la sala de emergencias del hospital. Ejemplos de cuando ir a la sala de emergencia
incluye situaciones cuando alguien:
Puede morirse.
Tiene grave dolor del pecho.
No puede respirar o se está ahogando.
Se ha mareado o está teniendo una
convulsión.
Está enfermo de un envenenamiento o
una sobredosis de drogas.
Tiene un hueso roto.
Está sangrando mucho.
Ha sido atacado (violado, acuchillado,
se le ha disparado o golpeado).
Está a punto de tener un bebé.
Tiene una lección seria en el brazo,
pierna, mano, pie o cabeza.
Tiene una quemadura severa.
Tuvo una reacción alérgica severa o
fue mordido por un animal.
Tiene dificultad controlando su
comportamiento y sin tratamiento es
peligro para sí mismo o para otros.
Presente su tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP. Si el hospital no un hospital de CCHP,
usted o su hijo pueden ser mudados a un hospital de CCHP cuando este lo suficiente fuerte.
Si usted o su hijo están enfermo o aleccionado, pero no es un peligro serio, llame a su
Proveedor de Cuidado Primario.
El número de teléfono está en su tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP. Su Proveedor de
Cuidado Primario le dirá que hacer.
Si usted o su hijo tienen una emergencia cuando usted esté fuera del área de servicios,
usted o su hijo todavía están cubiertos para atención de emergencia.
Llame al Proveedor de Cuidado Primario suyo o de su hijo dentro de 2 días habituales.
Recuerde que, si usted piensa que la salud suya o la su hijo está en peligro, obtenga
atención médica o llame al 9-1-1 de inmediato.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
POS ESTABILIZACIÓN
¿Qué es el pos estabilización?
Los servicios de atención de pos estabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo mantiene en
un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la cuidad o de viaje?
Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-964-2247
y le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano,
luego llámenos gratis al 1-800-964-2247.
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del estado?
Cuando usted no está en el estado de Texas, usted o su hijo solo son cubiertos para atención de
emergencia. Si su hijo se enferma o tiene una lección y no es un serio peligro, llame a su Proveedor
de Cuidado Primario o el de su hijo para consejos
El Proveedor de Cuidado Primario de su hijo debe darle un envío para cualquier atención de
seguimiento que sea necesaria. Si usted obtiene atención de seguimiento sin un envío, CCHP no será
responsable por la factura.
No hay cobertura para atención de rutina brindada fuera del área de servicio de CCHP.
Su tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP tiene el número de teléfono de CCHP y el hospital
puede llamar si tiene preguntas sobre su cobertura o la de su hijo.
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al
Departamento de Servicios al Miembro de CCHP al 1-800-964-2247. Antes de recibir servicios de
CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamará CCHP, a menos que necesite servicios de
emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de CCHP, hasta que la HHSC cambie su
dirección.
MEDICAMENTO RECETADO
¿Cuáles son los beneficios de medicamento recetado?
Usted tiene beneficios de recetas médicas si usted tiene CHIP o CHIP Perinatal para Miembros
Recién Nacidos. Su cobertura de recetas está explicada debajo en detalles. La información en su
tarjeta de ID de miembro de CHIP de CCHP le dirá su nivel de copago y la cantidad de copago. Si
usted no puede encontrar la información o tiene dificultad entendiéndola por favor llame a Servicios
al Miembro al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Cómo encuentro una farmacia en la red?
Si usted necesita encontrar una farmacia, usted puede:
Llamar a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
Ir al sitio web de CCHP en www.cookchp.org.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Referirse a su Directorio de Proveedores de CHIP.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?
Si usted va a una farmacia que no está en la red, esa farmacia puede llamar al número de teléfono de
la Línea de Asistencia Farmacéutica que está detrás de su tarjeta de ID. Ellos le pueden ayudar a
volver a surtir su medicamento.
¿Qué traigo conmigo a la farmacia?
Usted necesita asegurarse en llevar su tarjeta de ID de CHIP o CHIP Perinatal para Miembros
Recién Nacidos de CCHP con usted cuando usted vaya a la farmacia.
¿Qué hago si necesito que mis medicamentos se me sean enviados?
Para una lista de farmacias que ofrecen envíos, usted puede:
 Llamar a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
 Ir al sitio web de CCHP en www.cookchp.org.
 Referirse al Directorio de Proveedores de CHIP.
¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le dará una
receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted.
Las exclusiones son, entre otras: medicamentos anticonceptivos recetados solo para propósitos de la
prevención de embarazo y medicamentos para aumentar o bajar de peso.
Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según sus ingresos.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den
un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo.
Llame a CCHP al 1-800-964-2247 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos.
¿A quién le llamo si tengo problemas obteniendo el medicamento mío o el de mi hijo?
Si usted tiene problemas obteniendo sus medicamentos, por favor llame al Departamento de
Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta para CHIP?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP o los de
su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de
34 días?
La farmacia no puede darle más del medicamento de lo que usted o su hijo necesita para los
próximos 34 días.
Para otras preguntas, por favor, llame al Plan de Salud de Cook Children’s al 1-800-964-2247.
¿Qué hago si pierdo mi medicamento?
Los medicamentos que han sido perdidos o robados no son un beneficio cubierto. Usted puede llamar
a su farmacia para que le vuelvan a surtir su medicamento temprano y usted pagará el costo del
medicamento.
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas?
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo.
Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para tratar un padecimiento médico.
SERVICIOS DE VISIÓN
¿Cómo obtengo yo servicios de visión o cómo obtengo servicios de visión para mi hijo?
Usted o su hijo pueden obtener un examen de visión para anteojos por OptiCare. Usted no necesita
un envío de su Proveedor de Cuidado Primario para un examen de visión de rutina. Llame a un
doctor de visión de OptiCare que está escrito en el Directorio de Proveedores para programar una
visita para un examen de visión.
Si usted tiene cualquier pregunta o necesita ayuda encontrando a un doctor de visión cerca de usted,
llame a OptiCare al 1-800-465-6853.
SERVICIOS DENTALES
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las
caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño para aprender
más sobre los servicios dentales que ofrecen.
CCHP cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye
servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
El plan médico de CHIP de su hijo pagará algunos servicios dentales de emergencia, como:
 Luxación mandibular.
 Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte.
 Extracción de quistes.
 Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías.
 Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales.
 Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
El plan médico de CHIP también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital. Esto
incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?
Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo
obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que
el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos al número de teléfono totalmente
gratuito al 1-800-964-2247.
EXÁMENES DE BIEN ESTAR
Mi hijo se mira bien. ¿Por qué necesita mi hijo un examen?
CCHP quiere que usted o su hijo se mantengan saludable. Usted o su hijo necesitan mirar a su
Proveedor de Cuidado Primario para exámenes regulares aunque usted esté saludable. Si usted o su
hijo empiezan a tener un problema de salud, su Proveedor de Cuidado Primario ya sabrá su
padecimiento o el de su hijo. El Proveedor de Cuidado Primario de su hijo será la mejor persona que
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
trate a su problema o el de su hijo más rápido. Muchos servicios de CCHP son brindados como parte
del examen regular sin un copago.
¿Cómo me puedo asegurar que mi hijo o yo estamos obteniendo todo que es necesario
para una buena salud?
Todos los miembros de CCHP están cubiertos para servicios de atención médica completa designada
para niños. Durante estos exámenes el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo o suyo le:
Dará a usted o a su hijo vacunas que son necesarias para prevenir enfermedades.
Revisará si usted o su hijo tiene problemas de visión.
Revisará si usted o su hijo tiene problemas auditivos.
Revisará su salud física sobre todo o de la su hijo.
Hará pruebas que medirá el crecimiento y el desarrollo de su hijo.
Dará el historial suyo y de su familia.
Esto le ayudará a su Proveedor de Cuidado Primario a saber si su hijo tiene un problema que le
pueda ser dañino a su salud o que pueda desarrollarse a ciertos problemas de salud que puedan ser
pasados del padre al niño.
CCHP pagará por beneficios de atención médica si el Proveedor de Cuidado Primario suyo o el de su
hijo piensa que lo necesite.
¿Cuánto tarda para programar una visita?
Atención preventiva puede tardar hasta:
90 días para niños.
14 días para recién nacidos.
Una lista de beneficios y exclusiones está escrita en la sección de Gama de Beneficios
empezando en la página 24 de este manual.
EDUCACIÓN MÉDICA
El Programa Baby Steps
Cuando usted se inscribe en el Programa “Baby Steps”, le enviaremos a usted el libro “Baby Basics”
que le dirá acerca de su embarazo.
CCHP pagará hasta $70.00 para clases de preparación de parto, Lamaze, y de lactancia materna.
El equipo del Programa Baby Steps incluye:
Enfermeras de Manejos de Casos
Una Trabajadora Social
Asistentes de Manejos de Casos
Ellos le pueden ayudar durante su embarazo de 8am a 5pm, lunes a viernes. El equipo puede:
Decirle sobre sus beneficios
Ayudarle a encontrar servicios en su comunidad
Ayudarle a obtener servicios que el doctor piensa que usted y su bebé necesitan
Decirle sobre programas estatales y locales que pueden ayudarle a usted y a su bebé
Ayudarle a decidirse en un plan de cuidado que le ayude a alcanzar sus necesidades
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Enviarle información que le puede ayudar a entender sus necesidades de atención médica y
esas de su bebé por nacer.
Llame a CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 lunes a viernes de 8a.m. a 5p.m. para obtener
información sobre estos servicios.
Línea de Consejería de Enfermeras de 24 Horas
CCHP ofrece una línea de consejería de enfermeras de 24 horas gratuita. Los miembros pueden
tener sus preguntas de salud contestadas las 24 horas al día, los 7 días a la semana.
Usted puede hablar con una enfermera acerca de sienes de temas de salud como:
La tos
Los refriados
La fiebre
El dolor de cabeza
El dolor estomacal
La salud de los Niños
La comida y dieta
Fumar
Pérdida de peso
Embarazo
¡Y muchos más!
Biblioteca de Salud de Audio
La Línea de Consejería de Enfermeras tiene una Biblioteca de Salud de Audio donde usted tiene
acceso las 24 horas al día, los 7 días a la semana para más de 1,500s temas de salud para:
 Adultos
 Mujeres
 Niños
Los miembros puede llamar a la línea de consejería de enfermeras de 24 horas al 1-866-971- 2665
(COOK).
EL PROGRAMA DE MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (W.I.C.)
Yo sé que los alimentos nutritivos son buenos para niños pequeños, pero ¿cómo le hago
para que me alcance el dinero?
Las mujeres con niños pequeños podrían recibir alimentos gratis. Mediamente este programa, las
madres con hijos menores de cinco (5) años pueden solicitar ciertos alimentos gratis como:
Leche
Huevos
Cereal
Queso
Jugo
Para aplicar para WIC, tiene que llenar la aplicación y dársela al doctor del niño para que firme.
Para recibir una aplicación, llame a W.I.C. al 1-800-942-3678 (1-800-WIC-FOR-U).
RECLAMOS
¿Qué hago si tengo que pagar para atención de emergencia fuera de la red?
Usted no deber tener que pagar para servicios de salud de emergencia que son cubiertos excepto por
los copagos. A veces un proveedor que no está en nuestra red o en nuestra área de servicio no
aceptará su tarjeta de ID de miembro de CHIP de CCHP como prueba de su cobertura.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Si su hijo recibe servicios de emergencia de un Proveedor de Cuidado Primario fuera de la red,
proveedores u hospitales, usted tal vez tenga que pagar para dicha atención al momento en que fue
recibida. Si usted paga por estos servicios, usted debe llamar al Departamento de Reclamos de
CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Qué hago si recibo una factura de mi doctor? ¿A quién le llamo? ¿Qué información
necesitaran de mí?
Si usted recibe una factura de su doctor, encárguese de ella de inmediato. Si usted no se encarga de
ella, el proveedor puede enviar la factura a una agencia de colecciones. Si usted recibe una factura,
usted debe llamar al:
Doctor u hospital que le está cobrando. Pregúnteles por qué le están enviando la factura a
usted. Recuérdeles que usted tiene CHIP y deles la información de miembro de CHIP. De
esa manera, ellos pueden enviar la factura al lugar adecuado.
El Departamento de Reclamos de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247 y déjeles saber
a CCHP que usted recibió una factura. CCHP hablara con quien le está enviando la factura
a usted. Le va necesitar dar a CCHP:
 Nombre del doctor.
 La fecha de que el servicio fue brindado.
 Tipo de servicio que fue brindado
 Cantidad de la factura.
Si presento una solicitud de pago, ¿cuánto tiempo tardará para pagarse mi reclamo?
Los pagos de las solicitudes de pago descritas en la sección anterior, se tratarán de la manera
siguiente:
1. A no más tardar 15 días después de que recibamos la solicitud de pago que usted nos envió,
CCHP:
 Verificará si se recibió la solicitud de pago.
 Iniciará la investigación de la solicitud de pago.
 Le pedirá a usted por cualquier información, estados de cuentas o formas. CCHP
pueda necesitar preguntarle por más información durante la investigación de la
solicitud de pago.
2. A no más tardar15 días habituales después que recibamos toda la información que le
pedimos, CCHP le:
 Dirá si la solicitud de pago fue aceptad o rechazada y la razón por la cual fue
rechazada.
 Dirá que se necesita más tiempo y le dirá la razón.
3. A no más tardar 45 días después que le digamos que necesitamos más tiempo para tomar
una decisión, CCHP debe aprobar o rechazar la solicitud de pago.
4. La solicitud de pago será pagada a no más tardar el 5º día después de la noticia de
aceptación de solicitación de pago.
5. Ninguna acción legal será tomada para recuperar pérdidas bajo el contrato hasta 60 días
después de haber presentado la solicitud de pago. La acción legal no puede ser tomada para
nada al menos que sea tomada dentro de los 3 años desde el tiempo que la solicitud de pago
necesito ser presentada.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
RECUPERACIÓN DE COSTOS POR TERCEROS
Una vez que usted empieza a ser un miembro de CCHP, se considera que usted ha asignado a CCHP
el derecho a recuperar dinero de cualquier persona o compañía por:
Falta de cuidado
Acto deliberado que resulte en una enfermedad o lección.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades?
LOS MIEMBROS TIENEN EL DERECHO DE:
1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de entender para ayudarle a
tomar mejores decisiones sobre el plan de salud y los doctores, hospitales y otros proveedores
de su hijo.
2. Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud si utiliza una “red limitada de
proveedores.” Esta red consiste en un grupo de doctores y otros proveedores que solo envían a
los pacientes a otros doctores del mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir
que usted no puede ver a todos los doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de
salud utiliza “redes limitadas,” asegúrese de que el proveedor de cuidado primario de su hijo
y cualquier especialista que quiera ver estén en la misma “red limitada.”
3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores. Algunos reciben un pago fijo
sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que
prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
4. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es
médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud
deciden esas cosas.
5. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores
del plan de salud.
6. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo
suficientemente larga para que su hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la
necesita.
7. Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una discapacidad, es
posible que pueda tener a un especialista como el proveedor de cuidado primario del niño.
Pregunte al plan de salud acerca de esto.
8. Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una discapacidad tiene
el derecho de recibir atención especializada.
9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo atiende sale del plan de salud,
su hijo tal vez pueda seguir viendo a ese doctor durante 3 meses, y el plan de salud tiene que
continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto.
10. Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante sin un
envío a servicios de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de
salud. Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que escoja a un OB/GYN
antes de verlo sin un envío a servicios.
11. Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos razonables
para creer que la vida del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si
no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes
preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un copago según sus ingresos.
12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención
médica de su hijo.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
13. Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento.
14. Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor del plan de salud sobre el
tipo de tratamiento que necesita su hijo.
15. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales
y otros proveedores.
16. Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores y otros proveedores de su hijo, y
de que los expedientes dentales de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene el
derecho de ver y copiar los expedientes médicos de su hijo y de pedir que se hagan cambios a
esos expedientes.
17. Usted tiene el derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el
plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios
a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el doctor
del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro
grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
18. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que atienden a
su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su
hijo. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención
o tratamiento no sea un servicio cubierto.
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO:
Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar
asumiendo estas responsabilidades.
1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a tener
una dieta saludable.
2. Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los tratamientos de su hijo.
3. Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de salud para escoger
tratamientos para su hijo que todos han aceptado.
4. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero
por medio del trámite de quejas del plan de salud.
5. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual
para Miembros para entender cómo funcionan las reglas.
6. Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si
no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y a otros proveedores los
copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios del Programa de CHIP Perinatal, no tendrá
ningún copago para ese niño.
8. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por los
proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud.
9. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento
de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU: al 1-800-368-1019. También puede ver
información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ADICIONALES DEL MIEMBRO DE CCHP
El miembro tiene el derecho a:
1. Recibir información sobre la organización, sus servicios, sus practicantes y proveedores, y los
derechos y responsabilidades del miembro.
2. Ser tratado con respecto y reconociendo su dignidad y su derecho a la privacidad.
3. Tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas y médicamente
necesarias para su padecimiento médico, sin importar el costo o la cobertura de beneficios.
4. Hacer recomendaciones referentes a la póliza de los derechos y las responsabilidades de los
miembros de la organización.
El miembro tiene la responsabilidad a:
1. Dar información (a un extenso posible) que la organización y sus practicantes y proveedores
necesitan para brindarle atención médica.
2. Seguir los planes e instrucciones para la atención médica que acordó con sus practicantes.
QUEJAS
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién le llamo?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 682-885-2247 o al 1-800-9642247 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios al Miembro de CCHP puede ayudarle a
presentar su queja. Solo llame al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. Por lo general, podemos
ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de
Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, envíela a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
P.O, Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
¿Puede alguien de CCHP ayudarme a presentar una queja?
Sí. Cuando usted llame a CCHP, un representante de Servicios al Miembro le ayudará a presentar
su queja. Usted también puede enviar su queja por escrito a CCHP.
Envié su carta a:
Cook Children’s Health Plan
PO Box 2488
Fort Worth, TX. 76113-2488
Atención: Quejas y Apelaciones
¿Cuánto tiempo tarda para procesar mi queja?
CCHP debe mirar su queja y le enviará una respuesta dentro de 30 días desde la fecha en que
recibimos su queja.
¿Cuáles son los requisitos y los plazos de tiempo para presentar una queja?
Usted puede presentar una queja en cualquier momento. Usted puede llamarnos con su queja o
enviárnosla a CCHP por escrito. CCHP le enviara una carta dentro de 5 días habituales para
dejarle saber que hemos recibido su queja y para darle una descripción del proceso de quejas.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Si usted nos llama con su queja, también le enviaremos una forma de quejas. Usted debe completar
la forma de quejas y enviárnosla de regreso para que tengamos toda la información que necesitamos
para mirar su queja. Si usted no nos regresa la forma de quejas, nosotros nada más podremos usar
la información que usted nos dio por teléfono para mirar su queja.
CCHP le enviará a usted una carta con lo que encontramos dentro de 30 días desde que recibimos su
queja.
¿Si no estoy satisfecho con el resultado, a quién más puedo contactar?
Si a usted no le gusta la respuesta de CCHP de su queja, usted puede pedir una “apelación” para
pedir una revisión por el Panel de Apelación de Quejas (CAP). Usted debe pedir esta revisión por
escrito. El CAP está hecho de un número justo de:
Personal de CCHP.
Médicos u otros proveedores con experiencia en el campo de atención médica que está en la
discusión. Ellos deben ser independientes de cualquier médico o proveedor quien hiso la
determinación.
Los que fueron inscritos (Los que fueron inscritos no pueden estar empleados por CCHP).
Si la atención médica de un especialista está en la discusión, el panel debe incluir al especialista en
el campo de atención médica relacionada con la discusión. El CAP mirará lo que ha encontrado
CCHP en la queja además de la información que usted quiere incluir. El CAP le dará a CCHP lo que
ha encontró en su queja. CCHP considera lo que fue encontrado por el CAP, CCHP le dará a usted
una decisión final de la queja dentro de 30 días de calendario.
Si usted no está de acuerdo con los resultados del CAP, usted puede llamarle o escribirle al
Departamento de Seguros de Texas. Usted les puede llamar al 1-800-252-3439. Usted también
puede enviarles una carta a:
Texas Department of Insurance
PO Box 149104
Austin, Texas 78714-9104
¿Tengo yo el derecho de juntarme con el panel de apelación de quejas?
Sí. Usted tiene el derecho de aparecerse en persona ante el CAP o dirigirse por una apelación por
escrito al CAP. Usted también tiene el derecho de:
Dar otro testimonio de experto
Pedir que ciertas personas se presenten en la junta del CAP
Cuestionar a cualquier persona que está involucrada en tomar la decisión que usted está
discutiendo.
PROCESO DE APELACIÓN: CUANDO SE NIEGA UN SERVICIO CUBIERTO
¿Qué hago si mi doctor me pide un servicio que está cubierto pero CCHP lo niega o lo
limita?
Usted puede pedirle a CCHP le revise nuevamente esta decisión. Esto se llama una “apelación”.
Usted puede llamarle a CCHP al 682-885-2252 o al 1-800-862-2247 y pedir una apelación.
¿Cómo me enterare si los servicios se rechazan?
Si se rechazan los servicios, CCHP le enviará a su proveedor una carta dejándoles saber por qué el
servicio fue negado. Una copia de esta carta también será enviada a usted.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
¿Cuáles son los plazos de tiempo del proceso de apelación?
CCHP le enviará una carta a usted dentro de 5 días habituales para dejarle saber:
Que hemos recibido su solicitud de apelación.
Si necesitamos alguna información adicional para poder procesar la apelación.
Si usted nos llama para solicitar una apelación, CCHP también incluirá una forma de
apelación de una página. Usted debe completar la forma de apelación y enviarla de regreso
a CCHP.
CCHP completará la apelación a no más tardar de 30 días de calendario desde la fecha en que usted
pidió una apelación.
Su doctor puede solicitar una revisión de un especialista si considera que es necesario. La revisión
del especialista se completará dentro de los 15 días lábiles contados a partir de la fecha en que se
solicitó la apelación. Si CCHP rechaza un servicio de emergencia o una estadía más prolongada en el
hospital, la apelación debe completarse en 1 día hábil.
¿Cuándo tengo el derecho de solicitar una apelación? ¿La solicitud tiene que ser por
escrito?
Tiene el derecho de solicitar una apelación en cuando reciba la carta que le informa que el servicio
fue denegado. Puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono. Llame a CCHP al 682-8852247 o al 1-800-964-2247. Si usted quiere solicitar la apelación por escrito, envíe la carta a:
Cook Children’s Health Plan
PO Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
Attn: Appeals
¿Me puede ayudar alguien de CCHP a presentar una apelación?
Sí. Los Manejadores de Casos de CCHP pueden ayudarle a presentar una apelación
APELACIÓN ACELERADA DE UNA ORGANIZACIÓN DE
ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA (MCO)
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión
debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo solicito una apelación acelerada? ¿La solicitud tiene que ser por escrito?
Puede solicitar una apelación acelerada por escrito o llamando al Departamento de Manejos de Casos
de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247.
¿Cuáles son los plazos de tiempo para una apelación acelerada?
CCHP debe completar esta apelación en el plazo máximo de 1 día hábil a partir de la fecha en que
CCHP tiene toda la información necesaria para completar la apelación. Le llamaremos de inmediato
con los resultados dentro de 1 día hábil. También le enviaremos una carta con los resultados dentro
de 3 días habituales.
¿Qué sucede si CCHP rechaza una solicitud de apelación acelerada?
La apelación seguirá al proceso de apelación del primer nivel como es descrito anteriormente.
CCHP le dejará saber por escrito si la solicitud para la apelación fue rechazada.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación?
Manejos al Cuidado le puede ayudarle a presentar una apelación. Llamé al 682-885-2247 o al 1-800964-2247 y un Manejador de Casos le ayudará.
PROCESO DE REVISIÓN POR UNA ORGANIZACIÓN
DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (LA IRO)
¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)?
Es una entidad certificada para realizar revisiones independientes. CCHP le envía algunas
solicitudes para revisión por la IRO al Departamento de Seguros de Texas (TDI). TDI asignará a
una IRO para revisar cada una de las solicitudes por una IRO. La IRO tomará una decisión respeto
a la solicitud.
¿Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente?
Llame a Manejos de Caos al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247. CCHP se comunicará con TDI y les
enviará todo el material acerca de la apelación. CCHP le enviará a usted una carta si le negamos un
servicio por qué no es médicamente necesario. Esta carta incluirá una forma que usted necesita
llenar para pedir por una IRO.
¿Cuáles son los plazos de tiempo de este proceso?
Al menos que se trate de una situación de vida o muerte, no más tarde o temprano qué:
El 15º día después de la fecha que la IRO reciba la información que ellos necesitan para hacer
una decisión; o
El 20º día después de la fecha que la IRO reciba la solicitud para revisar.
En caso de una situación de vida o muerte, no más tarde o temprano que:
El 5º día después que la IRO recibió la información que ellos necesitan para hacer una
decisión; o
El 8º día después de la fecha que la IRO recibió la solicitud para revisar.
PRESENTACIÓN DE QUEJAS ANTE EL DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE TEXAS
¿Si no estoy satisfecha con el resultado, a quién más puedo contactar?
Si CCHP no puede calmar su preocupación, usted puede presentar una queja con el Departamento de
Seguros de Texas. Hay varias maneras en cómo comunicarse con ellos.
Usted puede escribirles a:
Texas Department of Insurance
PO Box 149104
Austin, TX. 78714-9104
Mandarles un fax a: 1-512-475-1771.
Llamarles al 1-800-252-3439.
Mandarles un correo electrónico a: [email protected].
Visitar su sitio web en: http://www.tdi.state.tx.us.
No es permitida la venganza
CCHP no castigará a un niño u otra persona por:
Presentar una queja contra CCHP.
Apelar una decisión hecha por CCHP.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE, MALGASTO Y ABUSO
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una
persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir
malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:





Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios..
No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP.
Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir
beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
o Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184;
o Visite http;/oig.hhsc.state.tx.us/ y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o abuso” para
llenar una forma en Internet; o
o Denúncielo directamente al plan de salud:
Cook Children’s Health Plan
Attention: VP Finance and Operations
PO Box 2488
Fort Worth, TX 76113-2488
1-800-964-2247
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
 Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
o El nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor.
o El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de
servicios de salud de casa, etc.)
o El número de Medicaid del proveedor o centro, si los sabe
o El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
o El nombre y el número de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la
investigación
o Las fechas de los sucesos
o Un resumen de lo ocurrido
 Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
o El nombre de la persona
o La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro social o su número de caso, si
los sabe
o La ciudad donde vive la persona
o Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
La Ley de Autodeterminación del Paciente es una ley que se firmó en 1991. Indica que un miembro
de 18 años o más tiene el derecho de tomar decisiones sobre el tratamiento de su atención médico.
Usted puede decidir a:
Aceptar o negar la atención médica.
Tener una orden escrita o verbal de no reanimar (DNR) cuando está fuera del hospital.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Llenar un Poder Médico de Abogado para nombrar a alguien que tome las decisiones sobre su
atención médica en su nombre si usted ya no puede.
A veces estas decisiones puede ser difíciles de hacer. Una manera de hacer esto es firmando un
documento llamado Directivas Anticipadas. Los padres y guardianes legales de niños menores
pueden tomar decisiones de atención médica para su hijo. Ellos no necesitan tener Directivas
Anticipadas.
Los padres pueden hacer una directiva a un Médico si ellos quieren parar o terminar el tratamiento
de su hijo con una enfermedad terminal.
COSTOS COMPARTIDOS DE CHIP
¿Qué son los copagos? ¿Cuánto son y cuándo tengo que pagarlos?
Un copago es una cantidad de dólares que usted debe pagar cuando recibe ciertos servicios. Los
copagos para servicios médicos o medicamentos recetados se pagan al proveedor de atención médica
cuando usted recibe el servicio. En el frente de su Tarjeta de ID de Miembro de CHIP de CCHP le
mostrará el nivel de copago usted tiene.
Los copagos se muestran en la sección de Gama de Beneficios en este manual.
COSTOS COMPARTIDOS DE CHIP
Cuotas de Inscripción de Doce-Meses:
Cargo
En el Nivel de Pobreza Federal (FPL) o por debajo del 150%
$0
Más del 150% y hasta el 185% del FPL
$35
Más del 185% y hasta el 200% del FPL
$50
Copago (Por visita):
Cargo
En el FPL o por debajo del 100% of
Visita de Consultorio
$3
Sala de Emergencias que no es una Emergencia
$3
Medicamento genérico
$0
Medicamento de marca
$3
Tope de copago
5% (del ingreso de la familia)
Copago del establecimiento, Paciente Interno(por admisión)
$15
Copago del establecimiento, Paciente Externo
$0
Más del 100% al 150% del FPL
Visita de Consultorio
$5
Sala de Emergencias que no es una emergencia
$5
Medicamento genérico
$0
Medicamento de marca
$5
Tope de copago
5% (del ingreso de la familia)
Copago del establecimiento, Paciente Interno(por admisión)
$35
Copago del Establecimiento, Paciente Externo
$0
Más del 150% al 185% del FPL
Visita de Consultorio
$20
Sala de Emergencias que no es una emergencia
$75
Medicamento genérico
$10
Medicamento de marca
$35
Tope de Copago
5% (del ingreso de la familia)
Copago del establecimiento, Paciente Interno(por admisión)
$75
Copago del Establecimiento, Paciente Externo
$0
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
COSTOS COMPARTIDOS DE CHIP
Cuotas de Inscripción de Doce-Meses:
Cargo
Más del 185% al 200% del FPL
Visita de Consultorio
$25
Sala de Emergencias que no es una emergencia
$75
Medicamento genérico
$10
Medicamento de marca
$35
Tope de Copago
5% (del ingreso de la familia)
Copago del establecimiento, Paciente Interno(por admisión)
$125
Copago del Establecimiento, Paciente Externo
$0
TOPES DE LOS COSTOS COMPARTIDOS DE CHIP
La Guía de Miembro que usted recibió de CHIP cuando usted se inscribió al CHIP incluye una forma
que está por fuera que usted debe usar para mantenerse al tanto de sus gastos de CHIP. Para
asegurarse que usted no gasta más de su límite de su costo compartido, por favor manténgase al
tanto de sus gastos relacionados con CHIP en esta forma.
La carta de bienvenida del paquete de inscripción le dice exactamente cuánto debe gastar antes de
que pueda mandar la forma por correo de regreso a CHIP. Si usted ha perdido su carta de
bienvenida, por favor llame a CHIP al 1-800-647-6558 y ellos le dirán cuál es su límite de costos
compartidos.
Cuando usted ha alcanzado la cantidad que se aplica a usted, por favor envié la forma a CHIP.
CHIP le dejará saber a CCHP que usted ha alcanzado su cantidad para el año. CCHP le enviará una
tarjeta de ID de miembro nueva. Esta nueva tarjeta mostrará que usted no tiene que pagar ningún
copago cuando su hijo reciba servicios.
GAMA DE LOS BENEFICIOS
Los servicios para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal tiene que
ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP.
Médicamente necesario significa:
1. Servicios de atención medica que:
a. Son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos,
detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos
médicos que provocan dolor o sufrimiento, deformaciones del cuerpo o limitación de
alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que provocan enfermedad
o ponen en riesgo la vida del miembro;
b. Se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el
tratamiento del padecimiento médico del miembro;
c. Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por
organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;
d. Son consecuentes con el diagnóstico del miembro.
e. Son lo menos invasivos o restrictivo s posible para permitir un equilibrio adecuado de
seguridad, efectividad y eficacia;
f. No son experimentales ni de estudio; y
g. No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
2. Los servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a. Son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental
o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que
los problemas de salud empeoren;
b. Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental;
c. No son experimentales ni de estudio; y
d. No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más adecuado y menos
restrictivo, y donde el nivel o suministro de los servicios es el más apropiado y seguro, y no se
podrían omitir sin afectar la salud física del niño o la calidad de la atención brindada.
¿Cuáles son mis beneficios en el Programa CHIP o CHIP Perinatal para Miembros Recién
Nacidos? ¿Cómo obtengo estos servicios o cómo obtengo estos servicios para mi hijo?
Aquí hay un resumen de estos servicios que están cubiertos por CHIP para todos los miembros de
CHIP. Usted puede obtener casi todos los servicios llamando al Proveedor de Cuidado Primario. Su
Proveedor de Cuidado Primario necesitará coordinar los servicios que tal vez si hijo necesite.
SERVICIOS DE HOSPITAL DE ACUTAMIENTO GENERAL DE PACIENTE
INTERNO Y DE LA REHABILITACIÓN DE PACIENTE INTERNO
Cuando se refiere a “usted,” “mi,” o “yo” se aplica a si usted es miembro de CHIP. Las referencias “a
mi hijo es un Miembro de CHIP o un Miembro de CHIP Perinatal para Miembros Recién Nacidos.”
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen pero no están limitados a lo siguiente:
Servicios de Doctor o Proveedor brindados en un hospital
Habitación semiprivada y comida (o privada si el tratante certifica que es médicamente
necesario)
Cuidados generales de enfermería
Enfermera en turno de trabajo especial cuando sea médicamente necesario
Unidad de Cuidados Intensivos (ICU) y sus servicios
Comidas para el paciente y dietas especiales
Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento
Anestesia y su administración (componente técnico del establecimiento)
Apósitos y vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos, férulas
Medicamentos y productos biológicos
Sangre o productos sanguíneos que no se proporcionan al paciente en forma gratuita y su
administración
Rayos X, imaginaría y otros exámenes radiológicos (componente técnico del establecimiento)
Servicios de laboratorio y patología (componente técnico del establecimiento)
Exámenes de diagnóstico realizados con máquinas (EEG, EKG, etc.)
Servicios de suministro de oxígeno y terapia de inhalación
Radiación y quimioterapia
Acceso a centros perinatales de nivel III designados por el DSHS o a hospitales que brindan
un nivel de cuidado equivalente
Servicios de doctores y centros dentro y fuera de la red para las madre y sus recién nacido(s)
durante un tiempo mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96
horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
33
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Servicios de hospital, de doctores y servicios médicos relacionados, como anestesia, asociados
con atención dental
Servicios de Paciente Interno asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte de un feto en el útero). Los servicios
para pacientes internos asociados con un aborto espontáneo o un embarazo inviable incluyen,
pero no están limitados a:
 Procedimientos de Dilatación y legrado (D&C);
 Medicamentos correspondientes administrados por el proveedor;
 Ultrasonidos, y
 Exámenes anatomopatológicos de muestras de tejido.
Implantes quirúrgicos
Otros dispositivos artificiales de asistencia que incluyen implantes quirúrgicos
Servicios para paciente interno para mastectomía y reconstrucción mamaria, que incluyen:
 Todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado;
 Prótesis de seno(s) externo lo cual el o los procedimiento(s) de la mastectomía era
medicamente necesario(s) han sido realizado.
 Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y
 Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de linfedemas.
Los dispositivos implántales están cubiertos como servicios para pacientes internos y
pacientes externos y no se cuentan para el límite de equipos médicos duraderos (DME) para
un período de 12 meses.
Servicios de ortodoncia pre y pos quirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de
anomalías craneofacilales que requieren intervención quirúrgica y que se dan como parte de
un plan de tratamiento propuesto y diseñado claramente para tratar:
 Labio leporino y o hendidura del paladar; o
 Desviaciones traumáticas importantes de esqueleto o craneofaciales congénitas; o
 Asimetría facial secundaría severa para de defectos del esqueleto, afecciones por
síndromes congénitos y o crecimiento de tumores o sus tratamientos.
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización para atención que no es de emergencia y atención siguiendo la
estabilización de un padecimiento de emergencia.
Requiere autorización para un establecimiento en la red o fuera de la red y servicios de
doctor para una madre y su recién nacido(s) después de las 48 horas siguiendo un parto
vaginal sin complicaciones y después de 96 horas siguiendo un parto por cesárea sin
complicaciones.
COPAGOS:
Nombre de
Nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad
de Copago
$0
$ 15
Más del 100 %a 150 % del FPL
CCP1
$ 35
Más del 150 % a185% del FPL
CCP2
$ 75
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 125
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del100 % del FPL
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
34
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS EN ENFERMERÍA
(INCLUYE HOSPITALES DE REHABILITACIÓN)
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:
Habitación semiprivada y comida
Servicios regulares de enfermería
Servicios de rehabilitación
Dispositivos médicos y uso de aparatos y equipos ofrecidos por el establecimiento
LIMITACIONES:
Requiere una autorización y una receta del doctor
60 días por un periodo límite de 12 meses
COPAGOS:
Nombre del
Nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad
de Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
HOSPITAL PARA PACIENTE EXTERNO, HOSPITAL DE REHABILITACION PARA
PACIENTE EXTERNO COMPRENSIVO, CLÍNICA (INCLUYENDO CENTRO DE SALUD) Y
CENTRO AMBULATORIO DE ATENCIÓN MÉDICA
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen, pero no están limitados a, los siguientes servicios brindados en una clínica del
hospital o una sala de emergencias, una clínica o un centro de salud, un departamento de emergencia
basada en un hospital o para un centro con una apariencia de ambularía de atención médica:
Rayos X, imaginaría, y examines radiológicos (componente técnico)
Servicios de laboratorio y patología (componente técnico)
Pruebas de diagnóstico realizados con máquinas
Servicios brindados por un centro quirúrgico ambulatorio
Medicamentos y productos biológicos
Yeso, férulas, apósitos y vendas
Servicios de salud preventivos
Terapia física, ocupacional y del habla
Diálisis renal
Servicios respiratorios
Radiación y quimioterapia
Sangre o productos sanguíneos que no se proporcionan al paciente en forma gratuita y su
administración
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
35
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Servicios de paciente externo asociados con (a) un aborto espontáneo (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte de un feto en el útero). Servicios de
paciente interno asociados con un aborto espontáneo o un embarazo inviable incluyen, pero
no están limitados a:
 Procedimientos de Dilatación y Legado (D&C);
 Medicamentos correspondientes administrados por el proveedor;
 Ultrasonidos, y
 Exámenes anatomopatológicos de muestras de tejido
Servicios del establecimiento y servicios médicos relacionados, como anestesia, asociados con
atención dental cuando se ofrecen en un centro quirúrgico ambulatorio con licencia.
Implantes quirúrgicos
Otros dispositivos artificiales de asistencia que incluyan implantes quirúrgicos
Los servicios para pacientes externos brindados en un hospital y centro de atención médica
ambulatoria para una mastectomía y reconstrucción de seno como sea clínicamente
apropiado, incluyendo:
 Todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado;
 Prótesis de seno(s) externo lo cual el o los procedimiento(s) de la mastectomía era
medicamente necesario(s) han sido realizado.
 Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y
 Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implántales están cubiertos como servicios para pacientes internos y
pacientes externos y no se cuentan para el límite de equipos médicos duraderos (DME) para
un período de 12 meses.
Servicios de ortodoncia pre y pos quirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de
anomalías craneofacilales que requieren intervención quirúrgica y que se dan como parte de
un plan de tratamiento propuesto y diseñado claramente para tratar:
 Labio leporino y o hendidura del paladar; o
 Desviaciones traumáticas importantes de esqueleto o craneofaciales congénitas; o
 Asimetría facial secundaría severa para de defectos del esqueleto, afecciones por
síndromes congénitos y o crecimiento de tumores o sus tratamientos.
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización previa o una receta del doctor.
COPAGOS:
CHIP:
El nivel apropiado de copago aplica a los servicios de recetas médicas
Los copagos no aplican a los servicios preventivos
Nivel de Pobreza Federal
(FPL) %
Indio Americano o Tope de
Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
Nombre del
Nivel de
Copagos
Cantidad de
Copago
Preventivo
Copago de
Medicamento
Genérico de
Farmacia
Copago de
Medicamento
de Marca de
Farmacia
CCPN
$0
$0
$0
CCHP
$0
$0
$3
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Nivel de Pobreza Federal
(FPL) %
Nombre del
Nivel de
Copagos
Cantidad de
Copago
Preventivo
Copago de
Medicamento
Genérico de
Farmacia
Copago de
Medicamento
de Marca de
Farmacia
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
$0
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
$ 10
$ 35
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
$ 10
$ 35
SERVICIOS PROFECIONALES DE MÉDICOS O MÉDICOS AUXILIARES
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:
Exámenes para niños sanos y servicios de salud preventivos recomendados por la Academia
Estadounidense de Pediatría (incluyendo, pero no está limitado a, exámenes de visión y
audición y vacunas)
Visitas de consultorio de Médico, servicios de paciente interno y paciente externo
Laboratorio, rayos X, imaginaría y servicios de patología incluyendo componente técnico y o
interpretación profesional
Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio del médico
Pruebas de alergia, sueros e inyecciones
Componente profesional (para pacientes internos y externos) de los servicios quirúrgicos
incluyen:
 Cirujanos y auxiliares para procedimientos quirúrgicos, incluidos los cuidado posteriores
correspondientes
 Administración de anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o CRNA
 Segundas opiniones para una cirugía
 Cirugía realizada el mismo día en un hospital sin estadía por la noche
 Procedimientos de diagnósticos invasivo como endoscopias
Servicios de médicos que se basan en un hospital (incluyendo componentes técnicos y de
interpretación que realizo un médico).
Servicios de médico o de un profesional para una mastectomía y reconstrucción de seno
incluyendo:
 Todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado;
 Prótesis de seno(s) externo lo cual el o los procedimiento(s) de la mastectomía era
medicamente necesario(s) han sido realizado.
 Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; y
 Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de
linfedemas.
Servicios de doctores dentro y fuera de la red para las madre y sus recién nacido(s) por un
mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un
parto por cesárea sin complicaciones.
Servicios de paciente externo asociados con (a) un aborto espontáneo (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte de un feto en el útero). Servicios de
paciente interno asociados con un aborto espontáneo o un embarazo inviable incluyen, pero
no están limitados a:
 Procedimientos de Dilatación y Legado (D&C);
 Medicamentos correspondientes administrados por el proveedor;
 Ultrasonidos, y
 Exámenes anatomopatológicos de muestras de tejido
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Servicios de doctores médicamente necesarios para ofrecer al dentista que está brindando
servicios dentales a un miembro de CHIP como la anestesia general o la sedación intravenosa
(IV).
Servicios de ortodoncia pre y pos quirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de
anomalías craneofacilales que requieren intervención quirúrgica y que se dan como parte de
un plan de tratamiento propuesto y diseñado claramente para tratar:
 Labio leporino y o hendidura del paladar; o
 Desviaciones traumáticas importantes de esqueleto o craneofaciales congénitas; o
 Asimetría facial secundaría severa para de defectos del esqueleto, afecciones por
síndromes congénitos y o crecimiento de tumores o sus tratamientos.
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización previa para servicios de especialidad.
Copagos: Los copagos no aplican a visitas preventivas o a visitas prenatales después de la primera
visita.
Nombre del
Nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad
del Copago
$0
$3
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$ 20
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 25
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME), PRÓTESIS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS DESECHABLES
SERVICIOS CUBIERTOS:
$20,000 es el límite del periodo de 12 meses para DME, prótesis, suministros y dispositivos médicos
desechables (dispositivos y equipo para la diabetes no son contados contra este tope). Los servicios
de DME incluyen (equipo que es de uso constante, y es principalmente y de solo para servir el
propósito médico, generalmente no es de buen uso para una persona que no padece una enfermedad,
lesión o discapacidad, y son adecuados para su uso en el hogar), los dispositivos y suministros
incluidos que son médicamente necesarios y necesarios para una o más actividades de la vida
cotidiana y son apropiados para asistir en el tratamiento de un padecimiento médico, incluyendo:
Frenos ortopédicos y dispositivos ortopédicos
Suministros dentales
Suministros prótesis como ojos artificiales, miembro, frenos y prótesis de seno externo
Anteojos y lentes de contacto protésicos para el control de enfermedades graves de la vista
Audífonos
Suministros médicos desechables específicos para el diagnóstico, que incluyen fórmula de
lactancia especial recetada para el diagnóstico específico y suplementos alimenticios
Otros dispositivos artificiales de asistencia que incluyan implantes quirúrgicos
Los dispositivos implantables están cubiertos como servicios para pacientes internos y
externos y no se cuentan para el límite de equipo médico duradero por un periodo de 12
meses.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización previa y una receta del doctor
$20,000 es el límite del periodo de 12 meses para DME, prótesis, suministros y dispositivos
médicos desechables (dispositivos implantables y equipo para la diabetes no son contados
contra este tope).
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE SALUD DE CASA Y DE LA COMUNIDAD
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios que son ofrecidos en la casa y la comunidad, incluyen pero no están limitados a:
Infusiones en el hogar
Terapia respiratoria
Visitas para servicios privados de enfermería (enfermeras registradas( R.N.) o enfermeras
vocacionales con licencia (L.V.N))
Visitas de enfermeras especializadas como se define para los servicios de salud de casa
(puede incluir R.N. o L.V.N.)
Asistentes de servicios de salud de casa cuando fue incluido como parte de un plan de
atención durante un periodo que las visitas de especialidad han sido aprobadas
Terapias del habla, físicas, y ocupacional
Servicios que no son intencionados para remplazar a la persona que cuidada al niño o para
dar alivio a la persona que cuida al niño.
Las visitas de enfermeras especializadas son ofrecidas en un nivel intermédiate y no es
intencionado para ofrecer servicios de 24 horas de enfermeras especializadas.
Los servicios que no son intentados para remplazar los servicios de 24 horas de paciente
interno o los servicios de enfermeras especializadas de un establecimiento.
LIMITACIONES:
Requiere una autorización previa y una receta de un médico.
Los servicios no son intentados para remplazar a la persona que cuida al niño o para
ofrecerle alivia a la persona que cuida al niño.
Visitas de enfermeras especializadas son ofrecidas en un nivel intermédiate y no es
intentando para ofrecer servicios de enfermeras especializadas de 24 horas.
Los servicios que no son intentados para remplazar los servicios de 24 horas de paciente
interno o los servicios de enfermeras especializadas de un establecimiento.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
COPAGOS:
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
Más del 100% a 150% del FPL
Más del 150% a 185% del FPL
Más del 185% a 200% del FPL
Nombre del
Nivel de Copago
CCPN
CCHP
CCP1
CCP2
CCP3
Cantidad de
Copago
$0
$0
$0
$0
$0
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE PACIENTE INTERNO
SERVICIOS CUBIERTOS:
Servicios de salud mental, incluyendo serias enfermedades mentales, ofrecidas en un hospital
psiquiátrico gratuito, unidas psiquiátricas de los hospitales de la atención de acutamiento general y
los establecimientos operados por el estado incluyendo pero no es limitado a:
Pruebas de Neuropsicología y psicología
Cuando los servicios psiquiátricos de paciente interno son ordenados por la corte de una
jurisdicción competente bajo las provisiones del Capítulo 573 y 574 del Código de Seguridad y
Salud de Texas, relacionados con el compromiso de la orden de la corte para establecimientos
psiquiátricos, la orden de la corte sirve como una obligación determinada de ser médicamente
necesaria.
No requiere un envío del Proveedor de Cuidado Primario
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización previa para servicios que no sean de emergencia
No requiere un envío del Proveedor de Cuidado Primario
Cuando los servicios psiquiátricos de paciente interno son ordenados por la corte de una
jurisdicción competente bajo las provisiones del Capítulo 573 y 574 del Código de Seguridad y
Salud de Texas, relacionados con el compromiso de la orden de la corte para establecimientos
psiquiátricos, la orden de la corte sirve como una obligación determinada de ser médicamente
necesaria. Cualquier modificación o terminación de servicios debe ser presentada a la corte
con jurisdicción al respeto para una determinación.
COPAYS: Por admisión (solo establecimientos)
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$ 15
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$ 35
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$ 75
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 125
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE PACIENTE EXTERNO
SERVICIOS CUBIERTOS:
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
40
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Servicios de salud mental, incluyendo serias enfermedades mentales, ofrecidas a base de paciente
externo, incluyendo, pero no es limitado a:
Las visitas son ofrecidas en una variedad de sitios basados en la comunidad (incluyendo
escuelas y a base del hogar) o en establecimiento operado por el estado
Pruebas de Neuropsicología y psicología
Manejos de Medicamentos
Tratamientos de día de rehabilitación
Servicios de tratamiento residencial
Servicios de paciente externo para un acutamiento parcial (hospitalización parcial o
tratamiento de rehabilitación de día)
Entrenamiento de habilidades (desarrollo de la habilidad a la educación psiquiatra)
LIMITATIONS:
Puede requerir autorización previa
No requiere un envío del Proveedor de Cuidado Primario
Cuando un tribunal competente ordena servicios psiquiátricos como paciente externo de
acuerdo con lo dispuesto en los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas
re, en relación con órdenes judiciales de internación en instituciones psiquiátricas, la orden
judicial sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Toda modificación o
terminación de los servicios se debe presentar al tribunal competente en la materia para que
emita una decisión.
El Departamento de Servicios Estatales de Texas (DSHS) define a los Proveedores
habilitados para brindar servicios comunitarios de salud mental (QMHP-CS) en el Título 25
del Código Administrativo de Texas, Parte 1, Capítulo 412, Subcapítulo 412, Subcapítulo G,
División 1, párrafo 412.303 (48). Los QMHP-CS serán proveedores que trabajen a través de
una Autoridad de Salud Mental Local contactada por el DSHS o una entidad separada
contratada por el DSHS. Los QMHP-CS serán supervisados por un médico o profesional de
salud mental con licencias y proporcionarán servicios de acuerdo con las normas del DSHS.
Estos servicios incluyen capacitación individual y grupal para el desarrollo de habilidades
(que puede ser un componente de intervenciones o como tratamiento de día y servicios en el
hogar), educación para el paciente y la familia y servicios en caso de crisis.
COPAGOS: Visita de consultorio
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Nombre del
nivel de Copago
Cantidad de
Copago
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos
Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
CCPN
$0
CCHP
$3
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$ 20
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 25
SERVICIOS DE TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS PARA PACIENTE
INTERNO
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios de tratamiento del abuso de sustancias incluye, pero no está limitado a:
Los servicios de paciente interno y de tratamiento del abuso de sustancias residencial
incluyendo destoxificación y la estabilización de una crisis y programas de rehabilitación
residencial de 24 horas.
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización previa para servicios que no sean de emergencia
No requiere un envío del Proveedor de Cuidado Primario
COPAYS: Por admisión (solo establecimientos)
Nombre del
nivel de copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$ 15
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$ 35
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$ 75
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 125
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS DE PACIENTE EXTERNO
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios de tratamiento del abuso de sustancias de paciente externo incluyen, pero no están
limitados a:
Servicios de prevención e intervención brindados por proveedores médicos y no médicos tales
como exámenes de detección, evaluación y envíos para trastornos de dependencia a
sustancias químicas
Hospitalización parcial
Servicios intensos de paciente externo
Los servicios intensivos para pacientes externos se definen como servicios organizados que no
son residenciales, proporcionan terapia grupal e individual estructurada, servicios educativos
y capacitación para el desarrollo de habilidades para la vida cotidiana, y se brindan al menos
10 horas por semana durante 4 a 12 semanas, pero duran menos de 24 hora por día
Los servicios de tratamiento para pacientes externos se definen como terapia grupal e
individual estructurada, servicios educativos y capacitación para el desarrollo de habilidades
para la vida cotidiana durante al menos una o dos horas por semana.
LIMITACIONES:
Puede requerir una autorización previa
No requiere un envío del Proveedor de Cuidado Primario
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
COPAGOS: Para visitas de consultorio
Nombre del nivel
de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$3
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$ 20
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 25
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios de habilitación (el proceso de proporcionarle a un niño los medios necesarios
para alcanzar los hitos del desarrollo adecuados para su edad por medio la terapia o
tratamiento) y los servicios de rehabilitación incluyen, pero no está limitado a lo siguiente:
 Terapia física, ocupacional y del habla
 Evaluación del desarrollo
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización previa y receta del médico
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano y Tope de Costos Compartidos Alcanzados
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE HOSPICIO
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:
Cuidados paliativos, incluidos servicios médicos y de apoyo, para los niños que tienen una
expectativa de vida de seis meses o menos a fin de mantener a los pacientes cómodos durante
las últimas semanas o los últimos meses antes de morir.
Los servicios de tratamiento, incluido el relacionado con la enfermedad terminal, no se verán
afectados por la elección de servicios de cuidado paliativos.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
LIMITACIONES:
Requiere una autorización y receta del médico
Los servicios aplican a un diagnóstico de hospicio
Hasta un máximo de 120 días cuando se esperan 6 meses de vida
Los pacientes que escojan servicios de hospicio pueden cancelar esta elección en cualquier
momento.
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano y Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE EMERGENCIA, INCLUYENDO HOSPITALES DE EMERGENCIA,
DOCTORES Y SERVICIOS DE AMBULANCIA
SERVICIOS CUBIERTOS:
CCHP no puede exigir una autorización como una condición de pago para Padecimientos de
Emergencia o partos con entrega.
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de emergencia basados en la definición de afección de salud de emergencia que
pueda hacer una persona común prudente
Servicios del departamento del cuarto de emergencia del hospital y servicios auxiliaros y
servicios de doctores de 24 horas al día, 7 días a la semana, ambos por proveedores dentro y
fuera de la red
Exámenes médicos de detección
Servicios de estabilización
Acceso a centros de traumatología de nivel I y II designados por el DSHS o a hospitales que
brindan un nivel de atención equivalente para servicios de emergencia
Transporte de emergencia por tierra, aire o agua
Servicios dentales de emergencia limitados a fractura o dislocación de mandíbula, daño
traumático en los dientes y extracción de quistes.
LIMITACIONES:
Puede requerir autorización para recibir servicios luego de la estabilización
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$3
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$ 75
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 75
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
TRANSPLANTES
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen:
De acuerdo con las normas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), todos
los trasplantes de órganos y tejidos humanos no experimentales y todas las formas de
trasplante no experimental de córnea, médula ósea y células madre periféricas, incluidos los
gastos médicos del donante.
LIMITACIONES:
Requiere autorización
COPAGOS:
Nombre del nivel
de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
VISIÓN
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios cubiertos incluyen:
Un examen de visión para determinar la necesidad y recetar lentes correctivos por cada
periodo de 12 meses sin autorización
Un par de anteojos no protésicos por cada periodo de 12 meses
LIMITACIONES:
El plan de salud puede limitar con razón el costo de los marcos o los lentes.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
45
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Requiere autorización para anteojos de protección y policarbonato cuando sea medicamente
necesario como parte del plan de tratamiento para una enfermedad del ojo cubierta
Los miembros tiene permiso a incrementar su cantidad permitida para marcos. Consulté la
sección de Servicios de Valor Agregados en la página 37.
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$3
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$20
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 25
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE QUIROPRÁCTICOS
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios cubiertos no requieren receta del doctor y se limitan al tratamiento de subluxación de
columna.
LIMITACIONES:
Puede requerir una autorización para 12 visitas por límite de 12 meses (sin importar la
cantidad de servicios o métodos ofrecidos en una visita)
Las visitas adicionales requieren autorización
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$3
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$5
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$20
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$ 25
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
PROGRAMA DE LA CESACIÓN DEL TABACO
SERVICIOS CUBIERTOS:
Cubre hasta $100 para un periodo de 12 meses por un programa aprobado por el plan.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
LIMITACIONES:
No requiere autorización
CCHP define los programas aprobados por el plan
Puede ser sujetó a requerimientos formularios
COPAGOS:
Nombre del
nivel de Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % del FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
VACUNAS CONTRA LA GRIPE
SERVICIOS CUBIERTOS:
Los servicios incluyen una vacuna contra la gripe por cada año calendario para miembros inscritos.
LIMITACIONES:
Limitado a una vacuna contra la gripe por cada año calendario.
COPAGOS:
Nombre del nivel de
Copago
CCPN
CCHP
Cantidad de
Copago
$0
$0
Más del 100 % a 150 % del FPL
CCP1
$0
Más del 150 % a 185% del FPL
CCP2
$0
Más del 185% a 200 % FPL
CCP3
$0
Nivel de Pobreza Federal (FPL) %
Indio Americano o Tope de Costos Compartidos Alcanzado
En o menos del 100 % del FPL
SERVICIOS DE VALOR AGREGADOS
¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de CCHP? ¿Cómo puedo obtener estos
beneficios o cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo?
CCHP ofrece los siguientes beneficios de Valor Agregados sin costo alguno a usted. Para más
información en como usted puede obtener estos beneficios para usted o su hijo, usted puede llamar a
Servicios al Miembro de CCHP al 682-885-2247 o al 1-800-964-2247, Lunes a viernes de 8 a.m. a 5
p.m.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
REDUCCIÓN DE LA OBESIDAD:
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP ofrece un programa estructurado para miembros que sufren de la obesidad (Índice de Masa
Corporal (BMI) ≥95% para la edad o 85% para personas con enfermedades significantes según la
edad) esto incluye la registración y el pago a las clases de Weight Watchers ®.
Limitaciones:
El beneficio está limitado a miembros con un BMI de ≥ 95%para la edad o 85% para la edad
de personas con enfermedades significantes
Estos programas serán autorizados y disponibles solo en los sitios de juntas que son
designados por Weight Watchers
Los miembros deben documentar una pérdida de peso de hasta 4 libras en un periodo de ocho
semanas para poder continuar en el programa de Weight Watchers
Los miembros que faltan a más de una junta de Weight Watchers en un periodo de seis
semanas serán cancelados del programa Weight Watchers
El beneficio será limitado a niños de 10 años de edad y más.
CLASES DE PREPARACIÓN DE PARTO
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP ofrecerá cobertura de hasta $70 para las clases de preparación de parto, Lamaze, y lactancia
materna.
Limitaciones:
Las clases están limitadas a la inscripción en un programa por cada embarazo.
FÍSICOS DE ESCUELA O DEPORTES:
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP ofrecerá un examen físico para los deportes o para la escuela por cada año calendario para
miembros inscritos que son menores de los 19 años de edad con un proveedor que está participando
con CCHP.
Limitaciones:
El beneficio está limitado a un examen físico para la escuela o para los deportes por cada año
calendario para miembros menores de los 19 años de edad.
BENEFICIO DE MEDICAMENTO SIN RECETA
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP le ofrecerá un máximo de $25.00 en reembolso para medicamentos sin receta para todos los
miembros nuevos.
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Limitaciones:
El beneficio está disponible solo para miembros nuevos
Los miembros deben enviar los recibos a CCHP cuando el total alcance $25.00 para un
reembolso
El beneficio está limitado a un rembolso por miembro por año.
BOYS AND GIRLS CLUB:
Beneficio de Valor Agregado:
CCHP ofrecerá una membrecía al Boys and Girls Club para niños de 6 a 18 años de edad por cada
hogar.
Limitaciones:
El beneficio está limitado a una membrecía por cada hogar
El beneficio está disponible para niños de 6 a 18 años de edad.
AUMENTO EN MARCOS DE ANTEOJOS PERMITIDOS:
Los miembros son elegibles para un aumento en los marcos de anteojos de hasta $75.
LÍNEA DE CONSEJERÍA DE ENFERMERAS DE 24 HORAS:
El Plan de Salud de Cook Children’s ahora tiene una línea de consejería de enfermeras gratuita. Los
miembros pueden recibir repuestas a sus preguntas de salud las 24 horas al día, los 7 días a la
semana.
Usted puede hablar con una enfermera acerca de cientos de problemas de salud como:
 La tos
 La comida y dieta
 Los resfriados
 Fumar
 La fiebre
 Pérdida de peso
 El dolor de cabeza
 Embarazo
 El dolor estomacal
 ¡Y muchos más!
 La salud de los niños
Biblioteca de Salud del Audio
La Línea de Consejería de Enfermeras tiene una Biblioteca de Salud del Audio donde usted tiene
acceso las 24 horas al día, los 7 días a la semana a más de 1,500s temas de salud incluyendo:
 Adultos
 La Salud de Niños
 Preocupaciones en la salud de las Mujeres
La Línea de Consejería de Enfermeras del Plan de Salud de Cook Children’s
Ponga este número de teléfono en su teléfono celular para un acceso rápido y fácil:
1-866-971-COOK (2665)
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
EXCLUSIONES
¿Cuáles beneficios no están cubiertos?
Los siguientes beneficios no están cubiertos bajo el Programa CHIP:
Tratamientos de infertilidad y servicios de reproducción para pacientes internos y externos
que no sean atención prenatal y parto, y la atención relacionada con una enfermedad,
dolencia, o anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo.
Artículos para la comodidad personal que incluyen, pero no se limitan a los conjuntos de
cosas para de cuidado personal al ingresar como paciente interno, teléfono, televisión,
fotografías de bebé recién nacido, como para invitados del paciente y otros artículos que no
sean necesarios para el tratamiento especial de la enfermedad o lección.
Procedimientos y o servicios médicos, quirúrgicos u otros cuidados de salud experimentales o
en investigación que por lo general no se emplean ni están reconocidos en la comunidad
médica.
Evaluaciones o tratamientos requeridos por terceros que incluyen, pero no se limitan a, esos
de escuela, para el empleo, para poder hacer viajes aéreos, para asistir a campamentos, para
los seguros o la corte.
Servicios privados de enfermería cuando se realizan a base de paciente interno o en un centro
especializado de enfermería.
Aparatos mecánicos para el remplazo de órganos incluyendo, pero no se limita a un corazón
artificial.
Servicios de hospital y dispositivos cuando sean limitados a propósitos solamente para
pruebas de diagnóstico, al menos que de otra manera sean antes autorizados por CCHP.
Pruebas de la próstata y de mamografía.
Cirugía seleccionada para corregir la vista.
Procedimientos Gástricos para la pérdida de peso.
Cirugía cosmética o servicios solo para propósitos cosméticos.
Aparatos dentales solo para propósitos cosméticos.
Servicios fuera de la red que no fueron autorizados por CCHP, excepto en el caso de atención
de emergencia y servicios de un médico para las mujeres y su(s) recién nacido(s) durante un
tiempo mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas
después de un parto por cesárea sin complicaciones.
Servicios, equipos, remplazo de comidas o suplementos que se ofrecen para controlar el peso o
el tratamiento de la obesidad, excepto si los servicios son asociados con el tratamiento de una
obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento aprobado por CCHP.
Servicios de acupuntura, naturoterapia y terapia de la hipnosis.
Vacunas solo para viajar al extranjero.
Atención de pie de rutina como atención higiénica (la atención de pie no incluye el
tratamiento de una lección o las complicaciones del diabetes).
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con calambres, o pies planos y la cortadura o
eliminación de los callos, callosidades y uñas de los pies (esto no aplica a la eliminación de las
ramas de las uñas o el tratamiento de cirugía para padecimientos de callos encarnados,
callosidades o con el crecimiento encarnado de las uñas de los pies).
Remplazo o reparamiento de aparatos prostéticos y equipo médico duradero por resultado del
mal uso, abuso o perdida cuando sea restricto al miembro o al vendedor.
Zapatos ortopédicos correctivos.
Artículos de conveniencia.
Ortopédicos usados solo para propósitos primarios de recreación o uso atlético.
Cuidado de custodia (cuando para ayudar a un niño con las actividades de la vida cotidiana,
como ayuda para caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse,
asearse, preparar dietas especiales y supervisar la medicación, que son actividades que
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
50
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
normalmente se realizan sin ayuda o con la ayuda de uno de los padres. Este tipo de cuidado
no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado). Esta
exclusión no se aplica a servicios de cuidado paliativo.
Limpieza del hogar.
Servicios de centros privados y atención de padecimientos que las leyes federales, estatales o
locales requieren que sean brindados en centros privados o atención ofrecida mientras este
en custodia de las autoridades legales.
Servicios o dispositivos recibidos por una enfermera, que no requiere habilidades y
entrenamientos de una enfermera.
Entrenamiento de visión y terapia de visión.
Rembolsos para terapia a base de escuela, terapia ocupacional, o terapia del habla no son
servicios cubiertos excepto cuando sea ordenado por un Médico o Proveedor de Cuidado
Primario.
Gastos que no sean médicos de un donante.
Cargos recibidos como un donante de un órgano cuando el recipiente no está cubierto en este
plan de salud.
Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y Territorios Estadounidenses
(incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Commonwealth de las Islas
Mariana del Norte, Guam y Samoa Americana.
EQUIPO MÉDICO DURADERO O DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS
CUBIERTO
EXCLUIDO
Vendas elásticas
x
Alcohol, para frotar
x
Alcohol, tiras de pruebas
(para diabetes)
x
Alcohol, Tiras
x
“Ana Kit” (epinefrina)
x
Cabestrillo para el brazo
x
“Attends” (Pañales)
x
DISPOSITIVOS
CUBIERTO
EXCLUIDO
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
COMENTARIOS O PROVISIONES
DEL CONTRATO DEL MIEMBRO
Excepción: si son brindadas por y
cobradas por la clínica o agencia de
cuidado de casa están cubiertas como un
dispositivo incidental.
Dispositivos de almacén sin receta de
farmacia
Los dispositivos de almacén sin receta no
son cubiertos, al menos que la receta sea
dada al tiempo de ser despachada.
Están cubiertas cuando son recibidas por
terapia de IV (Suministros para
tratamientos intravenosos) o por
conjuntos de líneas centrales o
dispositivos.
Un conjunto de inyección para
administración de si mismo es usado por
pacientes que son alérgicos a las
mordeduras de avispas.
Es despachado como parte de la visita de
consultorio.
La cobertura está limitada a niños de 4
años de edad o más solo cuando sean
recetados por un médico y ofrezcan
cuidado para un diagnostico cubierto como
es escrito en el plan de cuidado del
tratamiento.
COMENTARIOS O PROVISIONES
51
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
DEL CONTRATO DEL MIEMBRO
Curitas
x
Termómetro “Basal”
x
Baterías – de inicio
x
Baterías - de remplazo
x
“Betadine”
Libros
Tabletas “Clinitest”
Bolsas para la
colostomía
Aparatos de
comunicación
x
x
x
Para observar la diabetes.
Mire dispositivos de Ostomía
x
Gel anticonceptivo
x
Molde craneal
x
Aparatos dentales
x
Dispositivos de la
diabetes
x
Pañales o calzones para
incontinencia o “Chux”
x
Diafragma
Tiras reactivas “Diastix”
Dieta, especialidades
Agua destilada
Dispositivos de almacén sin receta de
farmacia
Son para artículos de DME cubiertos
Para DME cubiertos cuando un remplazo
sea necesario por resultado del uso
normal.
Mire dispositivos de terapia de IV
x
x
Dispositivos de almacén sin receta de
farmacia. Anticonceptivos no son
cubiertos en el plan.
La cobertura es limitada a aparatos
dentales usados para el tratamiento de
trastornos craneofaciles que requieren
intervención cirujana.
Solución para el ajuste de las dosis,
jeringas de insulina, agujas, lancetas,
dispositivo para lancetas y tiras reactivas
para el control de la glucemia.
La cobertura está limitada a niños de 4
años de edad o más solo cuando sean
recetados por un médico y ofrezcan
cuidado para un diagnostico cubierto como
es escrito en el plan de cuidado del
tratamiento.
Anticonceptivos no son cubiertos en el
plan.
Para observar la diabetes.
x
x
Dispositivos de
vestimento o Vías
Centrales
x
Dispositivos de
vestimentos o úlceras de
decúbito
x
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
Jeringas, agujas, “Tegaderm”, tiras con
alcohol, tiras de pruebas o ungüento de
“Betadine”, cinta adhesiva. Estos
artículos muchas veces se suministran en
un conjunto que incluye todos los artículos
necesarios para hacer un cambio de sitio
de vestimento.
Es elegible para ser cubierto solo si se
reciben servicios cubiertos de atención
domiciliaria para el cuidado de heridas.
52
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
DISPOSITIVOS
Dispositivos de
vestimento o terapia de
IV periférica
Dispositivos de
vestimento u otros
Mascarillas contra el
polvo
CUBIERTO
EXCLUIDO
x
COMENTARIOS O PROVISIONES
DEL CONTRATO DEL MIEMBRO
Es elegible para ser cubierto solo si se
recibe tratamiento intravenoso en el
hogar.
x
x
Moldes para los oídos
x
Electrodos
x
Dispositivos para
enemas
Hechos especialmente, de una cirugía de
oído medio o interno.
La cobertura es elegible cuando se utilizan
con un equipo médico duradero cubierto.
x
Dispositivos para
alimentación por sonda
x
Parches para los ojos
x
Formula de lactancia
x
Dispositivos de almacén sin receta.
Dispositivos necesarios (por ejemplo,
bolsas, tubos, conectores, catéteres, etc.)
son elegibles en la cobertura. Los
productos usados en la alimentación por
sonda no están cubiertos, excepto aquellos
recetados para trastornos metabólicos
hereditarios, falta de funcionamiento o
enfermedad de las estructuras que
normalmente permiten que los alimentos
lleguen al intestino delgado, o absorción
insuficiente debido a una enfermedad.
Está cubierto para pacientes con
ambliopía (ojo perezoso).
Excepción: Es elegible para cobertura solo
para trastornos crónicos hereditarios,
falta de funcionamiento o enfermedad de
las estructuras que normalmente
permiten que los alimentos lleguen al
intestino delgado, o absorción insuficiente
debido a una enfermedad (que se espera
que dure más de 60 días cuando la
fórmula es recetada por el médico y está
autorizada por el plan). La
documentación que debe darle al doctor
para justificar la receta de la formula debe
incluir:
 Identificación de un trastorno
metabólico, disfagia que resulta en
una necesidad médica para una dieta
de líquido, presencia de sonda de
gastrostomía, o enfermedad que causa
absorción insuficiente y requiere un
producto alimenticio médicamente
necesario.
No incluye formula de lactancia:
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
53
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal

Guantes
x
Agua oxigenada
Artículos higiénicos
x
x
Toallitas para
incontinencia
x
Dispositivos de Bomba
de Insulina (externa)
x
Equipos de irrigación,
cuidados de heridas
x
Equipos de irrigación,
problemas urinarios
x
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
Para miembros que pueden ser
mantenidos en una dieta
apropiada para su edad.
 Usada tradicionalmente para
alimentar a los bebés.
 En forma de pudín (excepto para
clientes con padecimientos de
alteración de la función motriz
bucofaríngea y reciben más del 50
por ciento de las calorías diarias a
través de este producto).
 Para el diagnóstico primario de
desarrollo insuficiente, fracaso en
subir de peso o falta de
crecimiento, o para bebés de
menos de doce meses de vida, al
menos que sea la necesidad
médica sea documentada y los
otros criterios, como escritos
arriba, sean alcanzados.
Los espesantes para las comidas, comida
de bebé, u otros productos regulares de la
tienda de comida que pueden ser licuados
y usados con un sistema enteral que no
son médicamente necesarios, no son
cubiertos, aunque sean los productos de
comida regular tomados oralmente o por
inyección.
Excepción: vestimentos de vías centrales o
cuidado de heridas ofrecidos por una
agencia de atención de casa.
Dispositivos de almacén sin receta.
La cobertura está limitada a niños de 4
años de edad o más solo cuando son
recetadas por un doctor y son usadas para
dar cuidado para un diagnostico cubierto
como es escrito en el plan de cuidado del
tratamiento.
Dispositivos (por ejemplo conjuntos para
la infusión, depósito para jeringas y
vestimentos, etc.) son elegibles para
cobertura si la bomba es un artículo
cubierto.
Elegible para ser cubierto para o con el
uso de atención de casa para cuidados de
heridas.
Elegible para ser cubierto para personas
que tiene un catéter urinario permanente.
54
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
DISPOSITIVOS
Dispositivos para
tratamientos de IV
(intravenosos)
Gel “KY” (intimo
femenino)
Aparato para lancetas
Lancetas
Eyector de uso medicinal
Agujas y jeringas o
pacientes diabéticos
Agujas y jeringas o vía
centra e intravenosa (IV)
Agujas y jeringas u otros
usos
Solución salina normal
Dispositivo de
administración de
insulina “Novopen”
CUBIERTO
EXCLUIDO
x
x
x
x
x
COMENTARIOS O PROVISIONES
DEL CONTRATO DEL MIEMBRO
Tubos, filtros, cartuchos, soporte de vía
intravenosa, tiras de alcohol, agujas,
jeringas y cualquier otro suministro
relacionado que se necesite para el
tratamiento intravenoso en el hogar.
Dispositivo de almacén sin receta.
Está limitado a solo un dispositivo.
Es elegible para personas con diabetes.
Mire Dispositivos de la Diabetes.
x
Mire Terapia de IV y Dispositivos de
Vestimento o Vías Centrales
Son elegibles para cobertura si un
medicamento de IM o SubQ es
administrado en casa.
Mire la sección Solución Salina (normal).
x
Dispositivos de Ostomía
x
Alimentación paréntesis
o Dispositivos
x
Solución salina (normal)
x
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
Los artículos elegibles para la cobertura
incluyen: cinturón, saco, bolsas, lámina,
placa frontal, pieza de inserción, barrera,
filtro, junta, tapón, equipo de irrigación o
maga, cinta, elementos de preparación
cutánea, adhesivos, equipos de drenaje,
quita adhesivo y desodorante.
Los artículos que no son cubiertos para
cobertura son: tijera, desodorante
ambiental, limpiadores, guantes de
caucho, gasa, cubiertas para las bolsas,
jabón y crema.
Los dispositivos necesarios (por ejemplo
tubos, filtros, conectores, etc.) cumplen los
requisitos de cobertura cuando el plan de
salud ha autorizado el servicio de
alimentación paréntesis.
Elegible para cobertura:
a) Cuando sea usada para diluir
medicamentos en tratamientos de
nebulización;
b) Como parte de los servicios
cubiertos de atención de casa para
el cuidado de heridas;
c) Para la irrigación de un catéter
urinario permanente.
55
CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
DISPOSITIVOS
Manga para muñón
Medias para muñón
Catéteres de succión
Jeringas
CUBIERTO
EXCLUIDO
x
x
x
Cinta adhesiva
Dispositivos para
traqueotomía
x
Toallas protectoras
Venda de Bota “Unna”
x
Catéter urinario externo
y dispositivos
Catéter urinario
permanente y
dispositivos
Catéter urinario
intermitente
Conjunto de pruebas
urinarias
Dispositivos para
urostomía
COMENTARIOS O PROVISIONES
DEL CONTRATO DEL MIEMBRO
x
x
x
x
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
Mire la sección Agujas o Jeringas
Mire la sección Dispositivos de
Vestimentos, Dispositivos de Ostomía,
Dispositivos de Terapia de IV
Las cánulas, tubos, lazos, cintas de sostén,
conjuntos de limpieza, etc. Son elegibles
para cobertura.
Mire la sección Pañales o calzones para
incontinencia o “Chux”
Es elegible para cobertura cuando es parte
del cuidado de heridas en el hogar. Hay
un cargo adicional cuando se aplica en
una visita al consultorio.
Excepción: Es cubierto cuando se usa en
pacientes varones con incontinencia cuya
lesión en la uretra impide el uso de un
catéter permanente indicado por el
proveedor de atención primaria y
autorizado por el plan.
Cobertura para Catéter, bolsa de drenaje
con tubos, bandeja de inserción, equipo de
irrigación y solución salina normal, si es
necesario.
Es cubierto para dispositivos necesarios
para la intermitencia o directa de
catéteres.
Cuando se determina que es médicamente
necesario.
Mire la sección Dispositivos de Ostomía.
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Back Cover
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CHIP/Miembros Recién Nacidos de 2012
CHIP Perinatal
Cook Children’s Health Plan 1-800-964-2247
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