Download Manual - Programa de Seguridad del Paciente

MACROPROCESO
PROCESO
PROGRAMA
PACIENTE
ESTRATEGICO
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
DE
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SEGURIDAD
Pagina
DEL
Sistema
de
Gestión
de
la
Calidad
Bajo la Norma Técnica de Calidad en la Gestión
Pública NTCGP 1000:2009
EQUIPO
DE
GESTIÓN
DE
Oficina de Planeación y Sistemas
LA
CALIDAD
JUNIO DE 2014
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
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CONTROLADA
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INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es un componente de la atención en salud que ha venido tomando
fuerza en las ultimas décadas, las diferentes organizaciones e instituciones de salud, se han
dado cuenta que prevenir posibles eventos adversos en la atención, actuar a tiempo, corregir
errores y aprender de ellos, es importante para crear un clima de seguridad que lleva al
Mejoramiento Continuo de la Calidad en la Atencion en Salud.
Se dice que la cultura de una organización es el corazón de la misma, es una de sus fuerzas
más solidas e importantes, la que conforma el modo en que piensan, actúan y afrontan el
trabajo sus miembros. En pocas palabras representa la manera de funcionar específica de
cada organización. Hoy en día existe una urgente necesidad de que los organismos de
Asistencia en Salud replanteen sus procesos de trabajo y definan la Seguridad como un
Objetivo Institucional de máxima relevancia.
Esta cultura es la manifestación de una serie de premisas interiorizadas por sus miembros y de
compromisos que todos comparten y asumen en temas como la interacción entre seres
humanos, instituciones y entornos. Premisas que les permiten encontrar vías comunes para
interpretar las situaciones y darle un sentido a su existencia profesional y personal, se expresan
de muchas formas, como a través de valores, creencias, actitudes, comportamientos, lenguaje,
costumbres, objetivos y funcionamiento de una organización. La cultura da un sentido de
identidad y establece un vínculo esencial entre los miembros de una organización y su misión y
se considera el factor determinante del éxito o fracaso de la misma.
La Mejora de la Seguridad del Paciente debe ser nuestra aspiración máxima, especifica;
empezando por la alta dirección de la institución, una cultura orientada a la Calidad y a la
Seguridad se caracteriza por una alianza fuerte y solidaria en la que se comparte la propiedad
sobre la visión de la organización. Cuanto mayor es la solidaridad y sentido de pertenencia
mayor es la voluntad que muestran las personas por compartir responsabilidades para
conseguir los objetivos de Seguridad.
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
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1. OBJETIVO GENERAL:
Este manual especifica las actividades para promover, gestionar, e implementar prácticas
seguras de la atención en salud; para apoyar la Política de Seguridad del Paciente de la
Institución, estableciendo los mecanismos para responder con eficacia y de forma proactiva y
reactiva, a los problemas de seguridad de los pacientes, reducir riesgos y errores con el fin de
que exista mejora continua.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Establecer un entorno seguro de la atención en salud dentro del hospital.
2. Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, Ambiente Físico,
Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
3. Educar a nuestros usuarios y su núcleo familiar acerca de los factores que pueden incidir en
su seguridad durante el proceso de atención en salud.
4. Minimizar el riesgo de la atención en salud institucional.
5. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en el proceso de atención mediante el
despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de barreras de seguridad.
ALCANCE:
El presente Manual es de aplicación para todo el equipo multidisciplinario que participa en la
atención del usuario y conocimiento de las áreas administrativas.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
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Propender por la consolidación de un entorno seguro para los pacientes, en donde el riesgo de
ocurrencia de un evento adverso sea minimizado a partir del proceso de atención, de la
implementación de barreras de seguridad eficientes y de la consolidación de una cultura
institucional proactiva de prevención, reporte de incidentes, contribuyendo así al aprendizaje
organizacional.
DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
ATENCIÓN EN SALUD:
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o
restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA:
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD:
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un
plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos
(falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las
fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
RIESGO:
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
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EVENTO ADVERSO:
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE:
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera
daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
COMPLICACIÓN:
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD:
Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la
desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD:
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento
adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO:
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Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para
identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el
propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO:
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en
salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales
acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el
análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del
aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por
ejemplo el análisis de ruta causal.
FARMACOVIGILANCIA:
Sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa la información sobre los efectos de los
medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicamentos tradicionales con el
objeto de identificar información de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y
prevenir los daños a los pacientes.
TECNOVIGILANCIA:
Conjunto de actividades orientadas a la identificación, evaluación, gestión y divulgación
oportuna de la información relacionada con los incidentes adversos, problemas de seguridad o
efectos adversos que presenten las tecnologías durante su uso, a fin de tomar medidas
eficientes que permitan proteger la salud de los pacientes.
La Tecnovigilancia hace parte de la fase postmercadeo de la vigilancia en salud de los
dispositivos médicos y se constituye como un pilar fundamental en la evaluación de la
efectividad y seguridad real delos dispositivos médicos y una herramienta para la evaluación
razonada de los beneficios y riesgos que su utilización representa para la salud de un paciente.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
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Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a implementar en la
Política de Seguridad del Paciente. Estos principios son:
1. Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son los
resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las
acciones de seguridad del paciente.
2. Cultura de seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente
debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las
condiciones que permitan dicho ambiente.
3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud:
La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud, es transversal a todos sus componentes.
4. Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y
multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes
actores.
5. Validez: Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y herramientas
prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
6. Alianza con el paciente y su familia: El programa de seguridad del paciente debe contar
con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud: El programa de seguridad del paciente parte del
reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la
complejidad de estos procesos, por lo cual contará con la activa participación de ellos y
procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
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2. ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD:
• Capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a todo el personal
con el fin de favorecer la “CULTURA DEL REPORTE”.
• Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de infecciones nosocomiales.
• Hacer consciente al personal sobre la importancia de ofrecer al usuario un ambiente
SEGURO. Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA ante un evento.
• Informando al usuario sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo en las soluciones,
dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
• Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas e implementando estrategias de
mejoramiento autogestionadas por los servicios.
• Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas en el
ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías de manejo.
• Educación al usuario y su familia a través de folletos y cartillas en la cultura del auto cuidado.
MONITOREO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
El monitoreo o medición de la cultura se realizará mediante encuesta anual a los servidores a
cerca de su percepción de seguridad en la Institución, y el análisis anual en el incremento de
reportes.
COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se implementará e instaurará un comité dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos en
materia de seguridad de paciente.
Estará integrado por un equipo base decisorio: El Gerente o su delegado, quien lo preside,
Subgerente Científico, Auditor Médico, Asesor de Planeación y Subgerente Administrativo y
Financiero y contará con un equipo operativo: Referente de Seguridad del Paciente,
Coordinador Enfermería, Epidemiólogo, Infectólogo, Químico Farmacéutico, Referentes de los
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Servicios, Auditor Médico, Gestor de Calidad, Ingeniero Biomédico, Referente Salud
Ocupacional, Referente Gestión Ambiental y Coordinador de Mantenimiento. Estos integrantes
a su vez realizaran invitaciones periódicas a miembros tanto asistenciales como administrativas
del hospital dependiendo del tema a tratar. Cada uno de los integrantes del equipo operativo
deberá analizar, investigar, clasificar la gravedad del evento o incidentes reportados a través
del formato “REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS”.
Para el análisis se adoptarán las herramientas PROTOCOLO DE LONDRES, ISHIKAWUA o
ESPINA de PESCADO y el METODO SHELL, los cuales se fundamentarán en la exposición
del caso, la revisión de la historia clínica, el análisis con base en los mejores reportes
existentes con el asesoramiento de pares (según el caso) y con el único fin de evitar la
reincidencia del evento adverso. Una vez tomadas las acciones correctivas se entregaran al
comité decisorio, para su evaluación y seguimiento.
Las reuniones ordinarias del comité se realizarán mensualmente, previa citación del secretario
y extraordinariamente a solicitud del Gerente o de por lo menos la mitad más uno de los
miembros del comité.
De cada sesión se levantará un acta, cuyo resumen recibirán los integrantes en forma previa a
la siguiente reunión, cumplirá las funciones de Secretario Técnico, el referente de seguridad del
paciente, quien elaborará las actas y presentará el orden del día en los comités.
ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El equipo decisorio del comité de seguridad del paciente realizará las siguientes actividades:
1. Diseñar nuevas estrategias de minimización del riesgo y analizar el grado de severidad,
frecuencia y tipificación del evento en sí.
2. Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el desarrollo de una cultura de
seguridad de paciente al interior del hospital.
3. Diseñar acciones específicas que fomenten y promueven la mitigación o disminución del
nivel de ocurrencia de los incidentes reportados Esta actividad se hará en conjunto con el
equipo operativo.
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El equipo operativo del comité de seguridad del paciente realizará las siguientes actividades:
1. Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de mejoramiento a
desarrollar, por parte de los responsables del proceso y/o procedimiento.
2. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario,
confidencial y de vigilancia activa.
3. Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
4. Presentar en comité la tendencia de la identificación de eventos debidamente clasificados
por severidad, frecuencia, servicio, entre otros.
5. Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado, clasificado y servicio
involucrado. Esta actividad se hará en conjunto con el equipo decisorio.
6. Implementar el reporte intrainstitucional y extrainstitucional de eventos adversos, incidentes y
eventos centinela, a través de la oficina de Planeación.
7. Implementar Rondas de Seguridad en los diferentes servicios.
3. PRACTICAS SEGURAS.
Para mejorar la seguridad del paciente en la Institución tendremos en cuenta las siguientes
prácticas:
3.1 IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO.
Las estadísticas internacionales muestran que una de las diez causas más frecuentes de
inseguridad hospitalaria es la identificación del usuario, debido a que, con frecuencia en las
instituciones de salud se tiende a que se presenten situaciones como movimientos de usuarios
de una unidad a otra, habitaciones compartidas, nombre similares, estados neurológicos, por lo
tanto, la identificación incorrecta pueden generar errores graves como; administración de
medicamentos en horas y dosis equivocadas, transfusiones equivocadas sin verificación de Rh,
toma de muestras a usuarios equivocados o pruebas modificadas, intervenciones quirúrgicas
en sitio incorrecto, entrega de Recién Nacidos a madres equivocadas.
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En nuestra práctica diaria, confiamos excesivamente en la memoria obviando aquellas
comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a la persona correcta, en
el momento correcto y con la atención correcta.
Para la Joint Commission, la identificación incorrecta de usuarios fue causa del 13% de los
errores quirúrgicos y el 67% en las transfusiones sanguíneas.
Entre noviembre de 2003 y julio de 2005, La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente
del Reino Unido denunció 236 incidentes relacionados con información incorrecta de los
usuarios. La Identificación Incorrecta de usuarios fue mencionada en más de 100 análisis de
causas fundamentales individuales realizadas por el Centro Nacional para la Seguridad del
Pacientes del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estados Unidos, desde
enero del 2000 hasta marzo de 2003.
Usuarios con alteraciones de la comunicación, alteración del nivel de conciencia, dificultades
para la colaboración en su proceso, alto grado de dependencia son susceptibles de una
identificación equivoca y de las consecuencias que de esta se pueden derivar.
Para que los procedimientos establecidos sean eficaces, es indispensable la definición de
identificadores válidos como nombre completo, numero de historia clínica y fecha de
nacimiento. No son datos inequívocos el diagnóstico, la fecha de ingreso, unidad o número de
cama, al igual hay datos que siendo inequívocos como número de la cedula no son
considerados debido a que no todos los usuarios disponen de ellos.
OBJETIVO GENERAL:
Identificar de forma fidedigna al usuario como la persona a la que va dirigido el tratamiento, los
cuidados o el servicio para prevenir errores que involucran al usuario equivocado.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Nombre:
Empleo:
Identificar a todos los usuarios que sean hospitalizados con manilla color institucional
(verde).
Identificar a todos los usuarios que sean hospitalizados en el servicio de psiquiatría y
custodia especial con manilla color rojo.
Identificar a todos los usuarios clasificados como TRIAGE 2 o 3 con manilla.
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Diligenciar correctamente tableros de identificación en las unidades de los pacientes.
Verificación cruzada de identificación (manilla, tablero, paciente, historia clínica).
Involucrar al usuario y / o familia para que verifiquen su correcta identificación en todos
los proceso que se le realicen.
Identificar riesgos (caída, ulceras por presión, fuga, medicamentos, alergias).
META:
Se identificaran el 100% de los usuarios que sean hospitalizados y usuarios en espera de
atención de urgencias TRIAGE 2 o 3.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario a admisiones urgencias, usuarios que no han sido hospitalizados
pero están clasificados con TRIAGE 2 o 3, una vez se ha dado orden de ingreso en el
servicio de urgencias, o en el servicio donde se hospitalice, se le colocará manilla de color
verde previa consignación de datos inequívocos, nombre completo, número de historia
clínica y fecha de nacimiento. Los usuarios con patología psiquiátrica o en custodia
especial se les colocará manilla roja, para Recién Nacidos se seguirá procedimiento
establecido en la institución ver (Pr. ENF.637-V3), en caso de deterioro de la manilla o
dificultad para la lectura de la identificación ésta se cambiará, cuando al paciente se le
autoriza la salida una vez ha facturado, el funcionario de la portería es el encardo de quitar
la manilla.
ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado en la Institución y en espera de atención
de urgencias TRIAGE 2 o 3.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo usuario y familiar de éste, que ingrese a la institución se les dará indicaciones y
recomendaciones sobre la importancia de una correcta identificación, verificación de datos
y solicitud de nueva identificación si es necesario.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
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Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la identificación al ingreso y educación al usuario y su familia: Enfermeras jefes y
Auxiliares de enfermería servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad del
Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.2
MANEJO SEGURO DE MEDICAMENTOS.
Los eventos adversos asociados a la medicación son un problema de seguridad frecuente en
los pacientes hospitalizados con importantes repercusiones no solo desde el punto de vista
humano, asistencia y económico, sino también por que generan la desconfianza de los
pacientes en el sistema y perjudica a los profesionales e instituciones prestadoras de salud,
por esto se han identificado una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparición,
muchas de ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno a la
preparación, etiquetado, almacenaje y administración de los medicamentos para disminuir la
probabilidad de error.
Los errores en la medicación son comunes en el ámbito hospitalario, en un estudio en España
“Índice Global de Error de Medicación” los más frecuentes ocurren en la prescripción y
administración el 67% de las prescripciones médicas tienen 1 o más errores, en el tiempo de
administración 33.2%, registros 35.4%, omisión 4.4%, administración de una dosis no prescrita
4.2%, administración de una dosis no adecuada 3.7%, error técnica de la administración 0,3%.
En Colombia un estudio realizado por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad
Nacional revela que el 6% de los fallecimientos en los hospitales se deben a reacciones
adversas a medicamentos.
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El proceso normal para la administración de un medicamento incluye cuatro etapas básicas,
prescripción, transcripción, dispensación y administración; en cada una de éstas etapas se
pueden cometer errores que puedan causar potencialmente un evento adverso en los
pacientes.
Error de prescripción: Prescripción ambigua, ilegibles
Error de Transcripción: Confusión por la similitud en los nombres y confusión en la dosificación.
Error de dispensación: Entrega de dosis no prescrita, dosis inadecuada, entrega de formula
farmacéutica inadecuada, entrega de medicamentos vencidos o cuya integridad está
comprometida.
Error en la administración: Omisión en la administración, administración de dosis en horas no
programadas, dosis no prescrita, dosis inadecuada, error en la preparación del fármaco, que
pueden ser favorecidos por sobrecarga de trabajo en los servicios asistenciales y una alta
rotación del personal de enfermería en los servicios.
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar acciones que promuevan el uso seguro de medicamentos con el fin de prevenir
errores en el proceso de prescripción, conservación, preparación y administración de éstos.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
-
-
Nombre:
Empleo:
Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir errores relacionados con la
medicación en los usuarios, las barreras de seguridad para prevenirlas e implementar
buenas prácticas que favorezcan la cultura institucional que vele por la prevención de
eventos adversos en los usuarios.
Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz para iniciar
planes de cuidado.
Identificación del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso del
usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificación con stiker y ficha amarilla.
Identificación de riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso del
usuarios (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificación con stiker blanco y
reborde rojo en caso de alergia y tratamiento con anticoagulantes.
Identificación de medicamentos de alto riesgo y de presentación similar.
Promover la utilización de los 10 correctos en la administración de medicamentos:
Medicamento correcto.
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MARTHA OQUENDO / MELBA
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OSCAR POVEDA CAICEDO
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OSCAR OSWALDO RINCON
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Resolución
00153 de
04/06/2014
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-
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Usuario correcto.
Dosis correcta.
Vía correcta.
Hora correcta.
Educar e informar al usuario sobre su medicamento.
Generar una historia farmacológica completa.
Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
Estar enterado de posibles interacciones.
Registrar cada medicamento inmediatamente que se administre.
Actualización al personal en manejo de medicamentos.
Reportes de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
Promover acciones que permitan la identificación precoz de flebitis química por
administración de medicamentos.
Implementar listado de medicamentos de alto riesgo utilizados en la institución.
Implementar Ficha de medicamentos como antibióticos mas utilizados en la institución.
Implementar actividades que permitan la reconciliación de medicamentos, siempre
preguntar y rectificar todos los medicamentos y tratamientos que el usuario esté
utilizando, inclusive los que no requieren receta médica u otro tipo de tratamientos
alternativos, Cerciórese de actualizar este listado
Involucrar al usuario y su familia en comprobar la administración y monitorizar los
efectos de los medicamentos.
META:
En menos del 1.0% de los usuarios que egresan de la institución mensualmente se cometerán
errores en la administración de medicamentos durante su estancia.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea hospitalizado, y de
acuerdo a prescripción médica, si están multimedicados, o formulan varios antibióticos o
medicamentos identificados como de alto riesgo se colocará stiker de color amarillo en hoja de
recomendaciones al ingreso del usuarios (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y en tablero de
identificación se colocará ficha de color amarillo, al igual que usuario con antecedentes de
alergias, que presenten alergias durante la hospitalización o que estén anticoagulados se
colocara stiker de color blanco con reborde rojo y se escribirá el nombre del medicamento, de
manera que se visualice y se sigan procedimientos de cuidados de enfermería en la
Nombre:
Empleo:
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administración de medicamentos. También se le llenará formato de reconciliación de
medicamentos para tener un mejor control del tratamiento.
ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado en la Institución.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo usuario y familiar que ingresen a la institución, se les darán indicaciones y posibles
efectos adversos de medicamentos, se les animará para que informen al medico o enfermera
medicamentos o homeopáticos que tome en casa, que reporte cualquier molestia que sienta y
que relacione con la administración de éstos y así implicar al usuario y su cuidador en el
aprendizaje del medicamento y monitorización de efectos de éstos en casa.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su familia: Enfermeras jefes y
Auxiliares de enfermería servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.3 COMUNICACIÓN CLARA EN LA ATENCION DEL PACIENTE.
Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la generación de eventos adversos.
En el proceso de atención no solo es importante nuestra comunicación y coordinación con otros
profesionales o miembros de las diferentes unidades que intervienen en la atención, sino
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también con el paciente y su familia, al hacerlo se debe identificar el interlocutor pues esto
afecta e impacta los términos que son más adecuados.
Los pacientes se mueven entre diferentes áreas de diagnóstico, tratamiento y atención,
además el personal que atiende tiene más de dos turnos por día, estas formas de traspaso son
un riesgo para su seguridad pues durante su movilización pueden ocurrir errores de
comunicación y no incluir toda la información esencial a hacer una interpretación incorrecta.
Esto ocasiona graves interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento
inadecuado, o un daño potencial al paciente.
La información que se comparte, consiste en el estado actual del paciente, los cambios que ha
sufrido, el tratamiento, las posibles complicaciones; y los trastornos en la comunicación se
pueden presentar por la especialización de la atención, personas y unidades involucradas en
ella, los problemas de idioma y la falta de estandarización de lo que debe contener la
información que se trasmite.
La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos notificados a la Joint
Commission entre 1995 – 2005.
Se estima que con una comunicación efectiva alrededor del 60% de los errores podrían
prevenirse y el 90% de los eventos adversos son prevenibles. Una buena comunicación entre
el grupo médico el paciente y su familia puede prevenir en más del 50% la presencia de
eventos adversos en la atención médica, dijo la doctora Dianne Pinackiewicz presidenta de la
Asociación Nacional para la Seguridad del Paciente de los Estados Unidos, en el Segundo
Simposio Internacional de Seguridad del Paciente, según la doctora si el paciente y la familia
tienen información detallada del tratamiento médico van a contribuir de manera positiva en el
desarrollo del proceso evolutivo, así mismo, la información que facilitan el paciente y sus
familiares son primordiales en la orientación del tratamiento médico.
La comunicación efectiva, capacitación en trabajo en equipo y destrezas de comunicación,
involucrar a los pacientes y sus familias permitiéndoles que hagan preguntas y se les
resuelvan, al igual que la estandarización de entregas de turno ayudan a no cometer errores en
la atención.
OBJETIVO GENERAL:
Prevenir eventos adversos que se puedan presentar a los usuarios que ingresan a la
institución por una inadecuada comunicación con él y su familia.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
-
-
Hablar correctamente sin omitir explicaciones, sea paciente con su usuario.
Sea conciso, claro, específico y oportuno, comuníquese con su usuario de acuerdo con
su nivel sociocultural.
No utilizar abreviaturas, acrónimos o símbolos, al menos que la institución cuente con
estandarización de los mismos.
Cerciórese de que se ha dado a entender, pregunte al usuario si tiene alguna duda
sobre su padecimiento y su tratamiento.
Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se requiere que se
efectúe la acción.
En caso de órdenes verbales o resultados críticos utilizar procesos de doble verificación
por medio de la estrategia de doble chequeo o chequeo cruzado, para evitar posibles
malas interpretaciones.
Limitar la información a lo que es necesario.
La información que se comparte sobre el usuario en situaciones o actividades en las
que de ella dependa la definición de conductas o la continuidad de la atención se deben
tener en cuenta iniciar siempre con la identificación Nombres y Apellidos completos.
Invite al usuario a que sea acompañado de un familiar.
Sugiera que escriba todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento de tener
contacto con usted resuelva la mayor cantidad de estas.
META:
De acuerdo al reporte de eventos adversos mensuales menos del 1.0 % estarán relacionados
con una inadecuada comunicación.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario y su familia a la Institución se les informará de forma clara y sencilla
sobre su diagnóstico y tratamiento durante su estancia hospitalaria, al igual que todos los
registros serán claros y entendibles para prevenir eventos adversos relacionados con una
inadecuada comunicación.
ALCANCE: Aplica para todo usuario que asista a la Institución.
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CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
Se involucrará a todo familiar de usuarios permitiendo que se hagan preguntas y se resuelvan
de forma clara y sencilla.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la aplicación: Comunicación clara de cuidados y educación al usuario y su familia: Todos
los servidores y personal en formación del servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.4 CIRUGÍAS SEGURAS.
La actividad asistencial en el quirófano se caracteriza por incertidumbre, inherente a todo
procedimiento quirúrgico, debido a la naturaleza variable de la condición del paciente,
necesidad de tener que transmitir rápidamente información crítica y necesidad de conocer la
tecnología e instrumental que se utiliza. La comunicación es una causa raíz en cerca del 70%
de los eventos notificados a la Joint Commission entre 1.995 – 2005, por lo tanto la
comunicación en el quirófano debe ser de forma sencilla, precisa, completa, no ambigua, ni
difícil de comprender, cuando el personal quirúrgico no se comunica eficientemente puede
perderse, olvidarse o mal interpretarse información crítica que pone en peligro la seguridad
quirúrgica.
Estadísticas informan que 234 millones de personas se operan cada año, el 25% de los
pacientes hospitalizados, sufren complicaciones post operatorias, la tasa de mortalidad
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después de cirugía está entre el 0.4 y 0.8 %. En los países industrializados casi la mitad de
eventos adversos están relacionados con la atención quirúrgica, hay por lo menos 7 millones
de complicaciones, incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes en el mundo cada año y al
menos la mitad son evitables.
En los Estados Unidos se producen entre 1.500 y 2.000 errores de localización quirúrgica cada
año. En una encuesta a 1.050 cirujanos, el 21% informó que había tenido un error en la
localización quirúrgica una vez en su carrera. Las operaciones en el paciente incorrecto y en el
sitio incorrecto persisten a pesar de la alta publicidad de tales acontecimientos.
En un análisis de 1.256 incidentes en Australia se mostró que con el pulsioximetro colocado al
paciente se habría detectado el 82% de los eventos. Administrar antibióticos la hora antes de la
incisión podía reducir el riesgo de infección quirúrgica en un 50% pero se falla en la
administración a tiempo de los antibióticos, la mitad de los pacientes intervenidos podrían
haberse beneficiado de una administración oportuna.
Las complicaciones anestésicas son 100 – 1.000 veces más altas en los países que no se
adhieren a los estándares de la supervisión.
La promoción de seguridad en el quirófano, la creación de una lista de verificación, el disponer
de estadísticas vitales quirúrgicas mejoran los estándares de seguridad en el quirófano.
Mediante la aplicación de una lista de chequeo se comprobó que redujo mas de la tercera parte
del índice de complicaciones post operatorias y del índice de muerte; la lista de verificación de
la seguridad en cirugía contribuye a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma
sistémica unas cuantas medidas de seguridad esenciales, y se minimicen así los riesgos
evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los paciente quirúrgicos.
La lista de verificación divide la intervención en tres fases: Previa a la inducción de anestesia
entrada, periodo después de la inducción y antes de la incisión quirúrgica e inmediatamente
después de cerrar la herida.
No obstante, para que la lista de verificación tenga éxito los Jefes de Cirugía, Anestesiología y
Enfermería deben respaldar públicamente la idea de que la Seguridad del paciente es una
prioridad y que el uso de la lista de verificación puede hacer más segura la atención quirúrgica.
OBJETIVO GENERAL:
Implementar estrategias que contribuyan a minimizar riesgos que ponen en peligro el bienestar
y la vida de los usuarios quirúrgicos.
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OBJETIVO ESPECIFICOS:
-
-
Desarrollar estrategias que aseguren la cirugía correcta en el usuario correcto, sitio
correcto desde la programación de cirugía.
Implementación de lista de verificación para cirugía segura acorde a los parámetros de
la OMS (HS-CXG-FO-301) Anexo 2.
Verificar correcto diligenciamiento de consentimiento informado para procedimiento
quirúrgico (F-UQ-SX02) y consentimiento informado para la práctica de procedimientos
anestésicos Anexos 3 y 4.
Prevención de complicaciones anestésicas mediante la consulta previa y revisión antes
del inicio de la cirugía.
META:
Menos del 1.0 % de los procedimientos que se realicen en salas de cirugía durante el mes
presentaran algún evento adverso relacionado con el procedimiento.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario a salas de cirugía,
quirúrgica (HS-XG-FO-301) Anexo 2.
se aplicará lista de verificación de seguridad
ALCANCE:
Aplica para todo usuario a quien le van a realizar algún procedimiento quirúrgico en salas de
cirugía.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo usuario y familiar con procedimiento quirúrgico programado, se le dará información
sobre éste y se asegurará de su entendimiento para firmar consentimiento informado (UQSCR-FO-001) Anexos 3 y 4 y el día de la cirugía se informará sobre los cuidados que se le
brindarán y a su vez enseñarán a la familia los cuidados para prevenir complicaciones
quirúrgicas.
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QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la aplicación de la lista de verificación: Cirujano responsable, Anestesiólogo,
Instrumentadora Quirúrgico, Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería, salas de cirugía.
De la identificación del riesgo: Cirujano responsable, Anestesiólogo, Enfermeras jefes salas de
cirugía.
Del seguimiento y Mejora: Salas de Cirugía, Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3. 5 PREVENCION CAÍDA DE USUARIOS.
Según la OMS, se define caída como “La consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.”
Dentro de la prevención de eventos adversos se incluye la elaboración e implementación de un
programa de prevención de caídas que normalice la actuación en esta área en la institución ya
que éste es un indicador de calidad de los cuidados de enfermería.
Las caídas son eventos adversos que se presentan diariamente en los hospitales, según el
estudio ENEAS (realizado en España) la caída como efecto adverso es de un 0,5 %. Hay que
tener en cuenta que un tercio de las personas mayores de 65 años y la mitad de mayores de
80 años sufren al menos una caída al año, sus consecuencias tienen a menudo, gran
repercusión en el bienestar del usuario y su familia, aunque todos los usuarios tienen en alguna
medida riesgo de caerse durante su estancia hospitalaria, existen múltiples factores asociados
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al aumento de riesgo que es necesario detectar a través de instrumentos de evaluación, que
identifique usuarios de alto riesgo y así poder reducir el número de caídas en el hospital.
Para la Joint Commission, en el 2008 las caídas fueron el quinto evento más notificado en la
base de datos de sucesos centinela. En un estudio realizado por el Dr. Edgar Bright Wilson y
publicado en 1998 por la AACCN (American Association of Critical Care Nurses) se concluyó
que más del 84% de todos los eventos adversos en usuarios hospitalizados están en relación
con las caídas.
Indicadores que ponen de manifiesto la importancia que para las Instituciones prestadoras de
servicio de salud, tienen la gestión de las caídas como evento adverso.
El perfil del usuario con riesgo de caída, será de toda persona con movilidad limitada,
alteración del estado mental, necesidades especiales de aseo, déficit sensitivo y / o
historia de caídas previas al ingreso actual.
Las causas y lugares más frecuentes de caídas son al acostarse o levantarse de la cama,
sentarse en la silla, idas al baño, discapacidad que requiere ayuda para la realización de
actividades de la vida diaria y en la noche.
Finalmente se reevaluará periódicamente o cuando varíe la situación clínica del usuario.
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de caídas en los usuarios que ingresan a la institución y sus secuelas
adversas derivadas de los mismos.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
-
Nombre:
Empleo:
Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir las caídas en los usuarios, con
el fin de detectar errores o fallas en la atención hospitalaria que favorecen las caídas,
las barreras de seguridad para prevenirlas e implementar buenas prácticas que
favorezcan la cultura institucional que vele por la prevención de caídas en los usuarios.
Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz para iniciar
planes de cuidado.
Utilización de escala de caídas para valoración e identificación del riesgo (F-HO04)
Anexo 5.
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Identificación del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso (HSENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificación con stiker y ficha azul.
Entregar orden de acompañante permanente (F-HO03) Anexo 6 a usuarios con riesgo y
así involucrar a la familia en el cuidado.
META:
Menos del 1.0 % de los usuarios mayores de 65 años y menores de 5 años que egresan de la
institución sufrirán una caída durante su estancia.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea hospitalizado, se
aplicará lista de chequeo con base en escala de CAIDAS (F-HO03) Anexo 5, para
determinación de riesgo de caída, de acuerdo a puntaje se colocará stiker de color azul en hoja
de recomendaciones al ingreso del usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y en tablero de
identificación se colocará ficha de color azul de manera que se visualice y se sigan
procedimientos de cuidados de enfermería a usuario con riesgo de caída; si en la escala
aparece un ítem de riesgo deberá identificarse de esta forma para prevenir la ocurrencia de un
evento adverso.
ALCANCE: Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a valoración del riesgo de caída
hospitalizado en la Institución.
CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo familiar de usuarios con riesgo de caída se le dará orden de acompañante permanente,
quien estará pendiente de los cuidados que le brindará el personal de enfermería e informará
de cualquier eventualidad y / o cambios en el estado del usuario y estas a su vez enseñaran a
la familia los cuidados para prevenir caídas en casa.
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Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la aplicación de la escala, e identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su
familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.6 ATENCION LIMPIA Y SEGURA.
Las infecciones relacionadas con la atención en salud, también denominadas infecciones
nosocomiales u hospitalarias, es una infección que afecta a un paciente durante el proceso de
hospitalización que no estuviera presente o incubándose en el momento del ingreso. Incluye
también las infecciones que se adquieren en el hospital pero aparecen después del alta, la
aparición se relaciona con la prestación del servicio y que representa un problema importante
de seguridad del paciente.
A escala mundial, más de 1,4 millones de personas sufren infecciones contraídas en el
hospital, se calcula que en países desarrollados del el 5% al 10% de los pacientes ingresados
contraen alguna infección; la proporción de los pacientes afectados puede exceder el 25% en
los países en desarrollo. En los servicios de alto riesgo como Unidades de Cuidados Intensivos,
se pueden ver afectados más de 1/3 de los pacientes. Las infecciones relacionadas con la
atención en salud causan directamente cada año cerca de 80.000 muertes en los Estados
Unidos, 5.000 en Inglaterra, en México anualmente se dan unos 450.000 casos de infecciones
relacionados con la atención que causan 32 defunciones por cada 100.000 habitantes.
Las infecciones relacionadas con la atención en salud pueden estar causadas por Bacterias,
Virus, Hongos y Parásitos, sin embargo son los Virus y las Bacterias los que causan la mayoría
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de las infecciones. Los microorganismos se diseminan con facilidad en las instituciones de
salud ya que la piel de los pacientes y los profesionales está totalmente cubierta con gérmenes
que se consideran parte de su flora normal. El número de bacterias presentes en zonas
indemnes de la piel de algunos pacientes puede variar entre 100 y 106 unidades formadoras de
colonias, por lo tanto las batas de los pacientes, la ropa de cama, el mobiliario auxiliar a la
cabecera del paciente y otros objetos próximos al paciente (entorno del paciente) se
contaminan con la flora del paciente.
En la mayoría de los casos, las manos son la fuente o el vehículo para la transmisión de los
microorganismos. La transmisión a través del aire se propaga dentro de micro gotas, partículas
de polvo o escamas de la piel. La transmisión a través de unos vehículos comunes como
inanimados contaminados, los alimentos, el agua o la medicación actúan como vector para la
transmisión del microbio a los pacientes.
La higiene de las manos es un elemento fundamental de precauciones ordinarias,
indudablemente es la medida más eficaz del control de infecciones, esta higiene se rige por
cinco indicaciones, el conocimiento, la comprensión, y el reconocimiento de estas son los
pilares en los cuales se basa una higiene eficaz en las manos. Si los profesionales en salud
reconocen estas indicaciones y responden a ellas con acciones de higiene de las manos, es
posible prevenir las infecciones relacionadas con la atención en salud debidas a transmisión
cruzada a través de las manos. La acción correcta en el momento correcto es garantía de una
asistencia limpia y segura.
Hoy en día el lavado de manos es la técnica antiséptica disponible más simple para evitar la
dispersión de las infecciones pero también la más fácilmente olvidada.
OBJETIVO GENERAL:
Adelantar acciones para detectar, prevenir, y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención en salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Nombre:
Empleo:
Prevención de infecciones trasmitidas por transfusión.
Prevención de flebitis infecciosas, químicas o mecánicas.
Prevención de infecciones por dispositivos médicos (catéter central y periférico).
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
MACROPROCESO
PROCESO
-
-
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
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Prevención de infecciones de vías urinarias asociadas al uso de dispositivos médicos
como catéter urinario.
Prevención de infecciones del sitio quirúrgico, superficial, profundo y cavidad.
Prevención de neumonías nosocomiales y asociadas al ventilador.
Acciones encaminadas a lograr adherencia a la estrategia multimodal de higienización
y lavado de manos, promoviendo los cinco momentos de lavado de manos impulsados
por la OMS.
Involucrar al usuario y su familia en la prevención de infecciones asociadas a la atención
en salud.
Aislamiento de usuarios que lo requieran.
Retiro oportuno de dispositivos médicos invasivos.
Uso racional de antibióticos relacionado con la microbiología de la institución. Evaluando
permanentemente la flora institucional para identificar gérmenes mas frecuentes y
patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana.
META:
Mantener un índice de infecciones por debajo del 1.0 % de los egresos de la institución en un
mes.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser hospitalizado, y
en general en toda la institución se realizará monitoreo permanente a las actividades diarias y a
los diferentes procedimientos que se realicen a los pacientes verificando que se hagan de
acuerdo a protocolos y procedimientos para garantizar la prevención y disminución de
infecciones asociadas con la atención en salud.
ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo familiar de usuarios que asisten a la institución se les informara y educara sobre la
importancia de la estrategia multimodal (Higiene de Manos).Y las medidas que se han
implementado para prevenir infecciones asociadas a la atención en salud.
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
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OSCAR POVEDA CAICEDO
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FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
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GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
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QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la aplicación todos los funcionarios del área asistencial.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Epidemiología y
Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.7 PIEL SANA.
La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido
subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente
intensa, e independiente de la posición.
Son un problema común en el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas, sobretodo en
ancianos con movilidad limitada, afectan al nivel de la salud y la calidad de vida, reduce su
independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo
negativamente en su familia y cuidadores ya que son el origen de sufrimientos por dolor y
reducción de la esperanza de vida pudiendo incluso llegar a ser causa de muerte.
Se calcula que su incidencia en la población general es del 1.7% entre los 55 y 69 años y del
3.3% entre los 70 y 75 años. No existen datos fiables de su incidencia en atención primaria. En
alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Más del 70% de las UP
ocurren en mayores de 70 años.
Nombre:
Empleo:
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Lo más importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevención
basada fundamentalmente en métodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a
predecir la afectación de los tejidos.
La prevención debe considerar la identificación de personas con riesgos de desarrollar ulceras
por presión, no solo en las áreas de contacto con protuberancias óseas, si no también en los
sitios de contacto permanente con sondas de drenaje o de alimentación. La identificación del
riesgo de acuerdo a la valoración debe cambiar de juicio clínico reevaluando al paciente con
regularidad (de acuerdo a estado neurológico del paciente) y documentando los hallazgos e
incrementando la frecuencia de las valoraciones, especialmente si se deteriora el estado del
paciente.
OBJETIVO GENERAL:
Reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios ingresados a la Institución.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
-
Prevenir y reducir la aparición de ulceras por presión en los usuarios, implementando,
socializando y evaluando los protocolos con el fin de detectar errores o fallas en la
atención que favorecen la aparición de ulceras por presión.
Promover la identificación de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz para iniciar
planes de cuidado.
Implementar la utilización de la escala de Norton para valoración y semaforización del
riesgo de escara (F-HO05) Anexo 7.
Identificar del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso del usuario
(HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificación con stiker y ficha verde.
Aplicar medidas preventivas y correctivas.
Protocolo de cambios de posición que permita la evaluación continua.
Implementación de ficha RELOJ para pacientes con alto riesgo de escara.
META:
De los egresos de la institución en mayores de 65 años en un mes, menos del 1.0%
desarrollaran ulceras por decúbito.
Nombre:
Empleo:
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IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser hospitalizado, se
aplicará lista de chequeo con base en escala de NORTON para determinación de riesgo de
escaras, (F-HO05) Anexo 7 de acuerdo a puntaje se colocará stiker de color verde en hoja de
recomendaciones al ingreso del usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y en tablero de
identificación se colocará ficha de color verde de manera que se visualice y se sigan
procedimientos de cuidados de enfermería paciente con enfermedad cerebro vascular y
cuidado de enfermería usuario con trauma craneoencefálico; cuando el puntaje esté por
debajo de 10 también identificar paciente con reloj para una vigilancia estricta y así prevenir
aparición de ulceras por presión.
ALCANCE: Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a la escala NORTON hospitalizado
en la Institución.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo familiar de usuarios con riesgo de aparición de Ulcera por Presión se le dará orden de
acompañante permanente quien estará pendiente de los cuidados que le brindara el personal
de enfermería e informará de cualquier eventualidad y / o cambios en el estado del usuario y
éstas a su vez enseñaran a la familia los cuidados para prevenir ulceras en casa.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la aplicación de la escala, e identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su
familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
Nombre:
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INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.8
PREVENCION DE FUGA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS.
La Enfermedad Mental se impone como un gran reto para la Salud Pública moderna debido a
su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad y las consecuencias para la familia y la
sociedad en general.
Los cuatro tipos de incidentes en pacientes psiquiátricos son accidentes, comportamientos
antisociales/agresivos, autolesión y fuga.
Las fugas se consideran incidentes o eventos adversos por la vulnerabilidad y el riesgo que
conlleva para el paciente y otras personas, los pacientes pueden desaparecer incluso cuando
están bajo observación o acompañados.
No es infrecuente que algunos pacientes con patología psiquiátrica hospitalizados en un
momento determinado decidan abandonar el hospital o planificar una fuga, las fugas o
desapariciones corresponden al 9% de los incidentes de seguridad notificados en el Sistema
Nacional de Notificación y Aprendizaje del Reino Unido (NRLS 2006) en el 39% de los casos el
paciente había expresado una clara intención de irse, haciéndolo por la puerta principal en la
mayoría de los casos.
La fuga de pacientes psiquiátricos se deben a motivos como: El aburrimiento, miedo a otros
pacientes, sentimiento de claustrofobia, sentirse atrapados y confinados, responsabilidades en
sus hogares, sentimiento de abandono por parte de su familia, preocupación por la seguridad
del hogar y sus propiedades. En la mayor parte de los casos la fuga es una reacción de auto
preservación que tranquiliza al paciente ante la ansiedad, el abandono, o ante amenazas
fantaseadas delirantes o no, para sí, sus familiares o sus propiedades.
OBJETIVO GENERAL:
Nombre:
Empleo:
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Implementar acciones que contribuyan a prevenir un intento de fuga o fuga definitiva de un
usuario psiquiátrico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
-
Prevenir y reducir la fuga de usuario psiquiátricos hospitalizados en urgencias y salud
mental en la institución.
Promover la identificación de todos los usuario con riesgo, de forma precoz para iniciar
planes de cuidado.
Implementar la utilización de identificación marquillas rojas.
Identificar del riesgo en historia clínica hoja de recomendaciones al ingreso del usuario
(HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificación con stiker y ficha roja.
Aplicar medidas preventivas en urgencias como la utilización del vestido quirúrgico
para usuario psiquiátricos.
META:
De los egresos por patología psiquiátrica de la institución en un mes menos del 1.0 % se
fugará.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del paciente en el servicio de urgencias, se le identificará con manilla de color rojo, y
en hoja de recomendaciones al ingreso del usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 stiker rojo y en
el tablero de identificación se colocará ficha de color rojo de manera que se visualice, al igual
que se le coloque uniforme quirúrgico asignado para estos usuarios.
ALCANCE: Aplica para todo usuario con patología psiquiátrica hospitalizado en urgencias en la
Institución.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo familiar de usuarios con patología psiquiátrica hospitalizado en la institución se le dará
información sobre las medidas de seguridad instauradas, y se informará de cualquier
eventualidad como la fuga para que participen en la búsqueda y retorno del usuario.
Nombre:
Empleo:
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QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante fuga de paciente.
RESPONSABILIDADES:
De la aplicación de la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su familia:
Medico especialista, enfermeras jefes y Auxiliares de enfermería servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
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Código
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GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
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4. METODOLOGÍA DE REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS.
Como estrategia para el manejo y detección de los principales modos de falla, para establecer
los correctivos y las barreras de seguridad para el cumplimiento de lo establecido en el
programa de seguridad del paciente, se utiliza como herramienta, el reporte de los incidentes o
evento adversos presentados en las diferentes áreas de la institución.
El reporte se realizará a través de varios mecanismos como: formato de reporte, por escrito sin
formato, verbalmente, telefónicamente a la oficina de Planeación, esto para facilitar el reporte
ya que prima la importancia de éste.
El formato de reporte es el siguiente y deberá ser diligenciado en su totalidad y entregado en la
oficina de Planeacion de la institución, para su posterior análisis.
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5. ANALISIS DE INCIDENTES REPORTADOS.
Para el análisis se utilizara el formato R-GFPS16-V.01.
Se clasifica el reporte, teniendo en cuenta si es un modo de fallo, incidente o evento adverso.
Analizando los modos de falla y las causas de hecho se establecen las acciones correctivas
diligenciando el siguiente cuadro, estableciendo la fecha de cierre del caso
6. PLAN DE MEJORAMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LA
ESE SAN BLAS.
De acuerdo a los lineamientos dados por el Ministerio de la Protección Social, se tratarán de
forma prioritaria las primeras (5) causas relacionadas en el formato de reporte y análisis de
eventos adversos y se efectuará el respectivo plan de mejoramiento. Las Primeras (5) causas
más frecuentes a tratar, de acuerdo al histórico años 2010-2012, son:
1. Caídas.
3. Ulceras por Presión.
3. Flebitis.
4. Administración de Medicamentos.
5. Fuga de pacientes Psiquiátricos.
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INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LÍNEA PROGRAMA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
INDICADOR
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
FUENTE
DE LA
INFORMA
CIÓN
PERIODI
CIDAD
RESPONS
ABLE
OBJETIVO
META
Numero de usuarios
con identificación
completa en
urgencias y
hospitalización/ Total
de usuarios
hospitalizados y
observación que
egresan X 100.
Supervisión
diaria
de
usuarios,
sistema de
reporte de
eventos
adversos.
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar
cumplimiento
de
estrategia,
identificación
de
usuarios
para
prevenir
eventos
adversos.
100%
Identificación
usuarios.
de Porcentaje de
usuarios con
identificación
completa en el
servicio
observación de
urgencias y
hospitalización.
Manejo Seguro
Medicamentos
de Porcentaje
de Numero de usuarios
usuarios
con con flebitis química
en el periodo /
flebitis química
Promedio de usuarios
con catéter venoso X
100.
Supervisión
diaria
de
usuarios,
sistema de
reporte de
eventos
adversos.
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar adherencia
a estrategia lavado
de
manos
administración de
medicamentos.
<1.5%
Manejo Seguro
Medicamentos
de Error
en
la Número de usuarios
administración de con errores en la
medicamentos.
administración de
medicamentos / No
de usuarios
ingresados en el
periodo X 100.
Sistema de
reporte de
eventos
adversos.
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar número de
reportes con
errores en la
administración de
medicamentos
según lo
identificado en el
sistema de
reportes.
< 1.0 %
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
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MACROPROCESO
PROCESO
Manejo Seguro
Medicamentos
ESTRATEGICO
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
de Adherencia a los
10 correctos en la
administración de
medicamentos.
Prevención de caída
de usuarios.
Caída
usuarios.
Prevención de caída
de pacientes
Adherencia
práctica
prevención
caída
pacientes.
Piel Sana.
Adherencia a la
práctica de piel
sana.
Piel Sana.
Porcentaje
ulceras en
periodo
tiempo
Numero de criterios
evaluados con
cumplimiento / Total
de criterios evaluados
X 100
Versión
02
Lista de
chequeo e
informe de
Ronda
Pagina
Trimestra Equipo
l
Seguridad
del
Paciente
Supervisión Mensual Equipo
diaria
de
Seguridad
pacientes,
del
sistema de
Paciente
reporte de
eventos
adversos.
a la Numero de criterios
Lista de
Trimestra Equipo
evaluados con
chequeo e
l
Seguridad
de cumplimiento / Total
informe de
del
de de criterios evaluados Ronda
Paciente
X 100
Numero de criterios
evaluados con
cumplimiento / Total
de criterios evaluados
X 100
de Numero de ulceras
un por presión nuevas /
de No
de
pacientes
egresados
en
el
periodo X 100.
Limpia
y Adherencia al
lavado de manos
N° personas
capacitadas/N
personal asistencial
que labora en la
institución X 100
Atención
segura
Limpia
y Porcentaje de
infecciones
N ° usuarios con
IAAS /N° de egresos
mensuales X 100
Empleo:
SG-SGC-MA-002
de Número de caídas de
usuarios / No de
usuarios ingresados
en el periodo X 100.
Atención
segura
Nombre:
Código
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
Evaluar
implementación y
adherencia
estrategia para
prevención de
caídas.
<2.0%
Trimestra Equipo
l
Seguridad
del
Paciente
Evaluar
la
implementación y
adherencia
estrategia
piel
sana.
<1%
Supervisión Mensual Equipo
diaria
de
Seguridad
pacientes,
del
sistema de
Paciente
reporte de
eventos
adversos.
Ronda
Trimestra Equipo
diaria de
l
Seguridad
búsqueda
del
activa y
Paciente
realizar
capacitacio
nes
trimestrales
Búsqueda
Mensual Equipo
activa con
Seguridad
ronda
del
diaria,
Paciente
microbiolog
ía mensual
y
evaluación
Evaluar
la
implementación y
adherencia
estrategia
piel
sana.
<1%
Evaluar la
implementación
estrategia lavado
de manos.
90%
Evaluar la
implementación
estrategia lavado
de manos.
<1%
Supervisión
semaforiza
ción del
riesgo
Ronda de
seguridad.
Revisó
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
FECHA DE
APROBACIÓN:
< 1.0 %
<2.0%
Elaboró/Actualizó
VIGENTE
Evaluar
implementación y
adherencia a guía
en administración
de medicamentos.
Evaluar
implementación y
adherencia
estrategia para
prevención de
caídas.
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
ESTADO
41 de 52
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pagina
42 de 52
de historias
clínicas.
Prevención fuga de Adherencia a la
usuarios.
práctica
prevención fuga
de paciente
psiquiátrico.
Numero de criterios
Aplicación Trimestra Equipo
evaluados con
lista
de
l
Seguridad
cumplimiento / Total
chequeo
del
de criterios evaluados
Paciente
X 100
Evaluar
adherencia
estrategia
prevención fuga de
usuario
psiquiátrico.
<1%
Prevención fuga de Porcentaje de
usuarios.
usuarios que se
fugan un periodo
de tiempo
Total de usuarios
psiquiátricos que se
fugan en el servicio
de
urgencias_
hospitalización/sobre
el total de usuarios
psiquiátricos
que
ingresan
en
el
periodo X 100
Supervisión
diaria
de
usuarios,
sistema de
reporte de
eventos
adversos.
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar
adherencia
estrategia
prevención fuga de
usuario
psiquiátrico.
<1%
Cirugías Seguras
Adherencia a la
aplicación de la
lista de chequeo
de cirugía
segura.
Total de pacientes
que ingresan a
cirugía /sobre total de
pacientes a quienes
se les diligencia lista
de chequeo X 100.
Auditoria a
historias
clínicas
salas
de
cirugía.
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar
adherencia
diligenciamiento
lista de chequeo.
<1%
Cirugías Seguras
Adherencia a la
practica de
cirugía segura a
través de usuario
trazador en
Gineco
obstetricia Sala
de partos.
Total de usuarias
Auditoría
Trimestra Equipo
que ingresan a
historias
l
Seguridad
trabajo de partos
trabajo de
del
/sobre total de
parto.
Paciente
usuarias a quienes se
les diligencia lista de
chequeo X 100
Evaluar
adherencia
a
usuaria trazadora.
<1%
Cultura
Resultado
encuesta de
cultura
Reporte de encuesta
percepción de
seguridad.
Evaluar cultura de
seguridad.
1
Nombre:
Empleo:
Reporte de
encuesta
percepción
de
seguridad.
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Anual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
MACROPROCESO
PROCESO
Reincidencia de
eventos Adversos.
Gestión de
Adverso
Nombre:
Empleo:
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reporte de
Número de eventos
eventos adversos adversos
reincidentes/Total de
eventos adversos en
el periodo X 100
Evento Gestión
de Numero de eventos
Evento Adverso
adversos gestionados
/ Eventos Adversos
reportados X 100
Pagina
Reporte de
eventos
adversos.
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar
Reincidencia
de
eventos adversos.
100%
Base
de
datos
Reporte
eventos
adversos,
análisis y
Planes de
acción
Mensual
Equipo
Seguridad
del
Paciente
Evaluar gestión de
eventos adversos.
100%
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
43 de 52
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pagina
Anexo No.1
1
ANEXO 2
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
44 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pagina
ANEXO 3
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
45 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
Nombre:
Empleo:
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Pagina
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
46 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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Pagina
ANEXO 4
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
47 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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Pagina
ANEXO 5
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
48 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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Pagina
ANEXO 6
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
49 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pagina
ANEXO 7
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
50 de 52
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
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51 de 52
BIBLIOGRAFIA
Unidad Sectorial de Normalización en Salud, Proyecto Norma Técnica Sectorial en
Salud “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud”.
Ministerio de la Protección en Salud.
Paquetes Instruccionales guía técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente
en la Atención en Salud”. Ministerio de la Protección Social.
Protocolo de Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital general HHUUVR.
Prácticas Seguras Relacionadas con el Cuidado de Enfermería, Prevención de caídas
de Pacientes ingresados. Gobierno del Principado de Asturias, consejería de Salud y
Servicios Sanitarios.
Protocolo de Acción frente a Fuga de Pacientes. Hospital Metropolitano de Santiago.
Guía de Seguridad en la Atención a personas con Trastornos Mentales. Junta de
Casillas y León, Consejería de Sanidad 2009.
Guía para la Administración Segura de Medicamentos Vía Parenteral. Servicio de
Farmacia Hospitalaria, Hospital Juan Ramón Jimenez, Huelva.
Boletín de Información Farmaterapeutica de Navarra, Volumen 18, No 3 Mayo – Junio
de 2010.
Conceptos Básicos de Seguridad del Paciente, Detección y Prevención de Errores en la
Prescripción y Administración de Medicación. Dra Mónica Riaza Gomez área de
pediatría y neumología, Hospital Universitario Fundación Alcorcún.
Guía de práctica clínica Seguridad del Paciente, Empresa Pública de Emergencias
Sanitarias.
Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA, procedimiento general de
Identificación de Pacientes. Junta de Andalucía Consejería de Salud.
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA
MACROPROCESO
PROCESO
ESTRATEGICO
Código
SG-SGC-MA-002
Versión
02
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
SUBPROCESO
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
MANUAL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pagina
52 de 52
Primera guía de acción para el “Sistema Preventivo de Seguridad del Paciente”
“Identificación correcta del Paciente”. Dirección Corporativa de Administración,
Subdirección de Servicios de Salud PEMEX, agosto 2008.
Instituto Mexicano de Seguro Social, “Guía para la Implementación de metas
Internacionales de Seguridad del Paciente”.
Lineamientos y Acciones para la Identificación Correcta de Pacientes Hospitalizados.
PEMEX.
Mejorando la Seguridad del Paciente en los Hospitales. “De las Ideas a la Acción”.
Gobierno de España, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Guía de Aplicación de la Estrategia Multimodal de la OMS para la mejora de la Higiene
de las Manos. Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad, World Health
Organization, Patient Safety, A Word Alliance for Safer Health Care.
Manual de Referencia para Observadores. Proyecto Atencion Limpia es una Atencion
Segura. World Health Organization, World Alliance for Patient Safety.
Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del Paciente, Informe estudio e
investigación 2009, Ministerio de Sanidad y Política Social.
La seguridad del Paciente en el Marco del Modelo Estándar de Control Interno.
Veeduría Distrital, Centro de Gestión Hospitalaria.
Nombre:
Empleo:
Elaboró/Actualizó
Revisó
MARTHA OQUENDO / MELBA
QUINTERO
Gestoras de Calidad
OSCAR POVEDA CAICEDO
Aprobó
Auditor de Calidad
OSCAR OSWALDO RINCON
Asesor de Planeación y Sistemas
Firma:
ESTADO
VIGENTE
FECHA DE
APROBACIÓN:
Resolución
00153 de
04/06/2014
TIPO DE
COPIA
CONTROLADA