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Directiva Nº008-GG- ESSALUD 2013
“Prácticas Seguras y Gestión del
Riesgo para la Prevención de Caídas
de Paciente”.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
• OBJETIVO.
Establecer criterios de actuación homogéneos en la
prevención y cuidados a pacientes con riesgo de
caídas en los centros asistenciales de EsSalud.
• FINALIDAD.
Contribuir a la implementación de buenas prácticas
de atención que favorezcan la creación de una
cultura de seguridad y de gestión de riesgos en los
centros asistenciales de EsSalud.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
• ALCANCE.
La presente directiva es de aplicación en todo lugar
de atención de Salud de EsSalud.
• RESPONSABILIDADES.




Jefe de la Oficina de Calidad y Seguridad del paciente.
Gerentes de Red Asistencial.
Directores de los Centros asistenciales.
Jefe de la Oficina de Evaluación de los procesos de
procesos de cuidado del paciente.
 Personal asistencial y administrativo de los Centros
asistenciales.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes .
CAIDA
• OMS.
Consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipita al individuo hacia el suelo en contra de su
voluntad.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
• Escala de Valoración Downton y Macdems:
Instrumentos validados que estandarizan la
evaluación del riesgo de caídas, cuya aplicación
orienta a medidas de prevención.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
Disposiciones
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Disposiciones para la prevención de
caídas.
1. Identificación del riesgo de caída de
pacientes.
Al ingresar al servicio de hospitalización, inicio de
cada turno, frente a cambios en el estado de salud.
Reporte de cambio de turno.
2. Implementación de medidas de prevención
en pacientes identificados con riesgo.
Educar al paciente y su familia.
FACTORES DE RIESGO
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
Identificación del Riesgo de Caídas
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
FACTORES DE RIESGO
INTRINSECOS
EXTRINSECOS
•
•
•
•
• Cama.
• Habitación y baños.
(Iluminación, timbre de
llamado, ausencia de
pasamanos).
• Ropa y calzado.
• Infraestructura.
• Personal insuficiente.
• Gestión.
Historia anterior de caídas.
Estado cognitivo.
Déficits sensoperceptivos.
Estado físico-dependenciamovilidad.
• Medicación.
• Eliminación.
• Enfermedad neurológica,
cardiaca, respiratoria.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Intervención y mitigación del daño en
caso de caída del paciente.
1. Intervenciones inmediatas.
Cuidados inmediatos, comunique y solicite evaluación
médica, aplique medidas de prevención para caídas futuras y
anote en formato de notificación de evento adverso.
2. Notificación de E.A.
 Entrega a la jefatura.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
 El profesional a cargo de la supervisión
consolida en el “Reporte mensual de Caídas” y deriva
a la Jefatura del Departamento.
 Se remite el consolidado a la Oficina de Gestión de
Calidad o Planeamiento y Calidad y a Ofic. de
Evaluación de los Procesos del Cuidado del Paciente
de la Red, quienes actualizan la base de datos de E.A
a nivel de Red.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Disposiciones para el análisis del evento
adverso: Caída de Paciente
1.Organización y funcionamiento del Equipo
de Investigación de E.A.
Formalizada por Resolución de Gerencia /Dirección
de Red o Resolución Directoral de CAS.
Se les convoca dentro de las primeras 24 hrs.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
2. Investigación y análisis de eventos adversos.
a-Recopilación y organización de información.
b-Elaboración del Mapa de los Hechos.
 Tabla cronológica.
 Narración del evento ocurrido.
*Evento Centinela: Proceder de acuerdo a Resolución Nº 501-GG-ESSALUD-2012 que aprueba la Directiva Nº 07-GG-ESSALUD -2012
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
c- Estudio sobre la existencia de barreras que
puedan prevenir daños.
 Diagrama causa –efecto y la Clasificación de la Agencia
Nacional para Seguridad del Paciente.
 Dx. existencia de barreras para prevención de daños
mediante identificación de acciones inseguras por
factores contributorios.
d- Elaboración del Informe.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Modelo aconsejado por la NPSA para la
Categorización de los Problemas en el análisis Causa
Raiz por Factores Contribuyentes
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
3.Elaboración del Plan de Intervención para la
mejora.
• En base a las recomendaciones formuladas por el
equipo de investigación, el profesional encargado
de la jefatura donde ocurrió la caída elabora el Plan
de Intervención de mejora y es presentado a la
Jefatura del Departamento dentro de las 72 hrs de
recibido el informe.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
• Se realiza retroalimentación del informe de
Investigación y el Plan de Intervención para la
Mejora.
• Los profesionales encargados de las Gerencias y
Direcciones de Red y Centros Asistenciales viabilizan
la Implementación del Plan .
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
• El monitoreo, supervisión y evaluación de la
Implementación del Plan de Intervención para la
Mejora esta a cargo del profesional responsable de
la Jefatura del Departamento.
• La jefatura informa mensualmente de las actividades
implementadas y avances obtenidos
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Disposiciones para la Implementación de la
Directiva
1. Implantación e Implementación de la
Directiva en los Centros Asistenciales de
EsSalud.




Difusión de normativa en físico y digital.
Jornadas de sensibilización permanente.
Capacitación integral.
Los profesionales encargados de la jefatura deben
programar y gestionar el abastecimiento de
insumos para su implementación.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
2. Supervisión y evaluación del cumplimiento
de la Directiva en los CAS
Trimestral, mediante aplicación de la lista de
chequeo “Cumplimiento de medidas de prevención
implementadas en pacientes con riesgo de caídas”.
• Técnica a utilizar : Observación , entrevista y revisión
documentaria.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
• La evaluación de la implementación y
aplicación de la directiva se hará mediante
indicadores:
 % de pacientes con valoración del riesgo de caídas al
ingreso. ( Reporte mensual)
 % de actividades preventivas aplicadas en pacientes
con riesgo de caídas.
 % de caídas. (Reporte mensual)
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Porcentaje de Pacientes con Valoración del
riesgo de Caída al Ingreso.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
Porcentaje de Caídas
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes
Porcentaje de actividades ejecutadas para la
Implementación de la Directiva.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Taller Práctico
• Metodología:
1. Formar grupos de cuatro (04).
2. Elegir en cada grupo a su líder y secretario.
3. Describa Usted el escenario que se esta presentando.
4. De acuerdo al escenario presentado y a la historia clínica
del paciente, defina Usted el grado de riesgo que el
paciente tiene para sufrir una caída.
5. El líder de cada equipo indicará la persona (s) que van a
exponer.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
• Tiempo para trabajo grupal:
Veinte (20) minutos.
• Materiales:
Papel
Lápiz, lapiceros.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Taller Práctico.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
Taller Práctico
• Paciente adulto mayor, sexo
masculino, con hipoacusia,
quien ingresa al servicio de
medicina
interna,
con
diagnóstico de diabetes
mellitus II e hipertensión
arterial. Al momento en
tratamiento con diuréticos.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
ESCALA DE DOWTON.
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Prevención de Caídas de Pacientes.
• Escala de J.H. Downton:
 Uso de medicamentos:
 Alteraciones auditivas:
 Deambulación:
Interpretación:
1
1
1
Alto Riesgo.