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MEMORIA ESTANCIA DOCENTE EN EL EQUIPO DE NUTRICIÓN DEL
DEPARTAMENTO DE FARMACIA DEL REGIONAL MEDICAL CENTER DE
MEMPHIS
CARMEN FRAILE CLEMENTE
Agosto 2009
PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE TRABAJO EN EL SERVICIO DE
NUTRICIÓN DEL REGIONAL MEDICAL CENTER DE MEMPHIS.
1-Introducción.
2-Desarrollo de la estancia docente. Objetivos docentes y evaluación.
3-Documentos.
4-Evaluación de la cumplimentación de informes de seguimiento nutricional.
5-Evaluación de la calidad de los informes de seguimiento nutricional.
6- Guía de ayuda del servicio de nutrición.
7- Formulario de productos parenterales y enterales.
8-Guía para la monitorización del soporte nutricional.
9-Guías generales para el manejo de la hipofosfatemia, hipomagnesemia,
hipopotasemia e hipocalcemia.
10- Conclusiones.
11- Bibliografía recomendada.
1-INTRODUCCIÓN
El Regional Medical Center de Memphis, más conocido como “The MED”,
es un hospital docente de nivel terciario con 355 camas. Está asociado a la
Facultad de Medicina y de Farmacia de la Universidad de Tennessee.
Posee ocho centros de referencia por su excelencia entre los que se
encuentra: The Elvis Presley Memorial Trauma, The Trauma Center, The Burn
Center, The Wound Center , centros por donde se realiza la estancia docente..
Los otros centros de referencia son: The High Risk Obstetrics, The New
Born Center, The Adult Special Care and The Sickle Cell Center.
Abarca un area de asistencia entorno a 150 millas desde Memphis (MidSouth), parte este de Arkansas y el norte de Mississipi. Es un centro especializado
en medicina crítica general y quirúrgica, neurocirugía, traumatología y quemados.
2. DESARROLLO DE LA ESTANCIA DOCENTE
Me incorporé al Servicio de Farmacia del Med, el día 3 de agosto de 2009,
bajo la tutela del profesor Roland Dickerson farmacéutico clínico, especialista en
nutrición BCNSP y Pharm. D., hasta el día 28 de agosto.
Su Servicio de Nutrición atiende a una media de 20 a 25 pacientes diarios.
Dispone para ello de un equipo constituido por 2 tutores farmacéuticos que se
alternan mensualmente, a dedicación completa., los profesores R. Dickerson y R.
Brown, y de dos tutores médicos a tiempo parcial, la Dra. G. Minard (Jefa de
servicio de neurocirugía) y el Dr. G. Mash (especialista en cirugía de trauma). Los
otros miembros del equipo de nutrición eran una enfermera y 3 dietistas.
Al tratarse de una unidad docente, incluye también a alumnos de pre y
postgrado de distintas especialidades. En concreto, durante mi estancia
coincidimos yo como farmacéutica, otra residente farmacéutica, dos estudiantes de
4º curso de Farmacia, un médico residente de cirugía y una alumna de dietética.
Todos teníamos asignados la misma responsabilidad y trabajo.
El trabajo diario se encuentra protocolizado como sigue:
-A las 7 a. m llegada de los residentes/alumnos hasta las 17 h, de lunes a
viernes.
-A las 8 a. m llegada del staff hasta las 17 h de lunes a viernes, sábados y
festivos (los de guardia).
Teniendo en cuenta que la función docente se superpone al desempeño
asistencial, los alumnos/ residentes teníamos que monitorizar a 5-6 pacientes y
escribir los informes de seguimiento nutricional durante 2-3 h cada día y después
ver a todos los pacientes (de 20 a 25) que precisaban soporte nutricional
especializado con el equipo de nutrición, lo que llevaba 3-4 h/d (15-20
horas/semana). Había que presentar los casos de forma individual durante la visita
médica (rounds). La supervisión asistencial y docente es del 100%.
La atención a los pacientes se refleja en los informes de seguimiento
nutricional que forman parte de la historia clínica del paciente. Se adjunta modelo
original.
Para su cumplimentación existen varias guías de obligado cumplimiento,
que abarcan la monitorización y la realización de cálculos.
A continuación adjunto las referidas guías en su versión original y con mi
propia traducción, por considerar que pueden constituir una valiosa referencia.
Yo pasé visita con el equipo y el tutor (tres veces a la semana con el Prof.
Dickerson, una vez a la semana con la Dra. Minard y otra con el Dr. Mash).
Diariamente se confirma la efectividad del plan de cuidados nutricionales
hasta que el paciente pasa a la vía oral y queda al cargo de dietistas.
A las 15 h se enviaban por fax las órdenes médicas validadas de las
nutriciones parenterales a un catering externo. Las nutriciones enterales se
preparaban en farmacia donde se incorporaban aditivos como sales de fosfato
sódico ó colorante alimentario azul (blue dye) entre otros, si se precisaba. Todas
las nutriciones parenterales y enterales se cambiaban a las 12 p.m.
Semanalmente se realizaba una evaluación de un informe de seguimiento
nutricional escogido al azar recibiéndose la calificación y el feedback del tutor a la
semana siguiente. El resultado se comentaba en las tutorías.
Cuando finalizaba el trabajo asistencial se realizaban las tutorías, al menos
una semanal. En ellas se revisaban de 3 a 4 artículos que previamente había que
haber leído (recommended readings) y cuyas referencias adjunto en la bibliografía.
Los alumnos tuvieron que realizar y exponer un trabajo de revisión de un
tema a consensuar con el tutor. Tuve la oportunidad de asistir a su presentación.
Adjunto los títulos de los trabajos propuestos anexos en versión original.
También se les realizó a los alumnos de 4º curso de farmacia, a la residente
de farmacia y a la residente de cirugía un examen final de 50 preguntas test para
su evaluación. Se adjunta anexo en versión original.
Tuve que asistir a dos sesiones bibliográficas con el grupo de farmacéuticos
de Medicina Critica (Critical Care) que se reúnen quincenalmente y dónde revisan
y comentan los artículos más importantes de una lista predeterminada de revistas
científicas del año en vigor.
Asimismo asistí a una sesión especial para tutores donde se debatió el
tema del aprendizaje y las diferencias existentes entre las distintas generaciones.
OBJETIVOS DOCENTES DE LA ESTANCIA
Al terminar la estancia docente el residente/alumno debe se capaz de:
1-Demostrar habilidad para realizar y comunicar, verbalmente y de forma escrita
una valoración nutricional y metabólica.
2-Escribir adecuadamente los informes de seguimiento nutricional que quedan
archivados en la historia clínica del paciente.
3-Desarrollar un régimen nutricional individualizado para un paciente cuando se
aportan los datos apropiados. Este incluirá el tipo de soporte nutricional (enteral o
parenteral), la selección de los productos más adecuados, los métodos de
administración, y objetivos terapéuticos finales.
4-Monitorizar eficazmente a los pacientes asignados que reciben soporte
nutricional especializado.
5-Desarrollar un plan a diario teniendo en consideración el diagnóstico principal del
paciente, los diagnósticos secundarios y su estado clínico, las enfermedades
crónicas, la terapia actual, los datos de laboratorio, el balance hídrico, el equilibrio
ácido-base, así como la información subjetiva.
6-Ser introducido a la integración del soporte nutricional como parte de los
cuidados en los pacientes críticos y del papel de farmacéutico clínico en soporte
nutricional especializado dentro de un equipo multidisciplinar.
EVALUACIÓN
Se basa en las competencias establecidas por la Universidad de Tenneessee:
Se comunica bien con los pacientes y con los profesionales sanitarios (5%)
Desarrolla, implementa, evalúa y modifica el plan de cuidados farmacéuticos (20%)
Resuelve los problemas relacionados con los medicamentos (5%).
Valora a los pacientes y solicita pruebas médicas ó de laboratorio (10%)
Optimiza la terapéutica empleando la información clínica (10%)
Colabora con otros profesionales de la salud (5%).
Evalúa y documenta las intervenciones y los resultados (5%).
Piensa críticamente y resuelve problemas profesionales (5%).
Realiza y defiende decisiones racionales y éticas (5%).
Demuestra actitudes profesionales (10%).
Presentación de un trabajo (10%).
Exámen final escrito (10%).
Puntuación obtenida
4.00
3.67
3.33
3.00
2.67
2.33
2.00
1.67
1.00
0.00
Grado
A
AB+
B
BC+
C
CD
F
La obtención de un grado D indica suficiencia.
3-DOCUMENTOS DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN DEL MEDICAL REGIONAL
CENTER DE MEMPHIS (THE MED)
Con objeto de contextualizar la actividad adjunto escaneados los modelos
empleados por el equipo de soporte nutricional: modelo de orden médica de
nutrición parenteral, modelo de orden médica de nutrición enteral y diferentes
protocolos para el control de glucemias.
4-EVALUACIÓN DE LA CUMPLIMENTACIÓN DE INFORMES DE
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN EL MEDICAL REGIONAL CENTER DE
MEMPHIS (THE MED)
HABILIDAD A DESARROLLAR: El residente debe escribir a diario los informes de
evolución de los pacientes en seguimiento por el equipo de soporte nutricional
especializado.
DESCRIPCIÓN: como parte de su currículo, el residente en rotación con el equipo
de soporte nutricional especializado, debe ser capaz de escribir el informe de
seguimiento nutricional del paciente el cual quedará archivado en la historia clínica.
Para ello se utiliza una hoja estandarizada al objeto de facilitar la comunicación con
el equipo médico (se adjunta). Este informe de seguimiento nutricional será
supervisado y firmado por el tutor u otro miembro del equipo de nutrición
designado a tal fin, antes de ser archivada en la historia clínica.
CRITERIOS DE BUENA PRÁCTICA: un informe de seguimiento nutricional
efectivo y completo debe contener los siguientes elementos (incluidos en la hoja
estandarizada):
1. Fecha y hora: registrar la fecha y la hora de la visita al paciente en la
unidad.
2. Valoración subjetiva: realizar preguntas abiertas al paciente y registrar
de forma breve las respuestas (ej. ¿Cómo se encuentra hoy? ¿Tiene
molestias o dolor abdominal? o bien expresar la imposibilidad de
comunicarse que presenta el paciente.
3. Comentarios: en este apartado incluir información sobre procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos que se hayan realizado al paciente en las
últimas 24 horas, informes radiológicos, eventos importantes que hayan
sucedido (PCR; edema agudo pulmón), resultado del test de deglución
oral u otras circunstancias que afecten a la recuperación del paciente (y
que no se incluya en otras secciones).
4. Régimen nutricional: en esta sección incluir el régimen nutricional
actual enteral o parenteral especificando claramente el contenido y
nombre de la fórmula, velocidad, aditivos, suplementos proteicos y
objetivo calórico a alcanzar (goal). Dejar constancia de las discrepancias
observadas al visitar al paciente y del motivo de no administración de la
nutrición a la velocidad prescrita, si las hubiere.
5. Fluidos intravenosos: en este apartado incluir todos los fluidos iv que
recibe el paciente así como la velocidad de infusión. También se pueden
incluir los bolos de fluidos administrados para el tratamiento de la
hipotensión o los bolos de suero salino hipertónico para el manejo de la
presión intracraneal.
6. Farmacoterapia: listar toda la medicación actual que lleva el paciente
por nombre genérico. Documentar la infusión de drogas vasopresoras,
inotrópas, así como dosis de insulina, heparina., medicamentos prn que
afecten directamente a la tolerancia nutricional por ej. laxantes,
antidiarreicos, procinéticos, diuréticos, probióticos, propofol,
glucocorticoides, suplementos electrolíticos, vitaminas, minerales, etc en
las últimas 24 h.
7. Balance hídrico: entradas y salidas de fluidos de las últimas 24 h desde
las 7 am hasta las 7 am. Incluir el volumen de nutrición parenteral,
enteral, oral, sueros, bolos de agua, u otras entradas, y la diuresis, las
pérdidas por sonda nasogástrica y drenajes, fístulas y ostomía
cuantificando la cantidad que sale por cada uno. Calcular el balance
hídrico total del paciente. Especificar la presencia o ausencia de
deposiciones en pacientes con nutrición enteral así como su aspecto
(liquidas, semiformadas, .), el volumen y número de deposiciones
realizadas . Señalar que sistema de recogida de heces tiene el paciente.
8. Control de glucemias: registrar todos los valores de glucemia
sanguínea de las últimas 24h. En el caso de pacientes con insulina de
larga duración o intermedia anotar la hora a la que se ha realizado el
control de glucemia y anotar la hora a la que se ha administrado la
insulina para ver la eficacia o cobertura de la misma. Identificar cualquier
violación a los protocolos. Cuantificar todos los aportes extra de glucosa
independientes al régimen nutricional, como sueros glucosados
empleados para la administración de fármacos, dieta oral,
glucocorticoides,…. Cuantificar exactamente los aportes de insulina
administrados en las últimas 24 h.
9. Medición de residuos gástricos y valoración abdominal en pacientes
con alimentación intragástrica: registrar los residuos gástricos habidos
en las últimas 24 h. Documentar si ha habido errores en la medición de
los mismos (por ej medida de residuos realizada tras la administración
de un bolo de agua, o tras la administración de un medicamento) El
residente debe realizar una exploración abdominal de todos los
pacientes con nutrición enteral, adoptando especial precaución en
aquellos pacientes que tengan un abdomen abierto. El tutor instruye y
revisa la técnica adecuada de exploración abdominal de los pacientes
hasta que el residente adquiere la habilidad y conocimientos necesarios
Documentar los hallazgos de la exploración abdominal ( abdomen
distendido, timpanizado, blando y depresible, presencia/ausencia de
ruidos intestinales) en el informe.
10. Registro de temperatura máxima, medidas hemodinámicas, presión
intracraneal (PIC): registrar la temperatura máxima de las últimas 24 h.
Si el paciente tiene un cateter swan-ganz o casco intracraneal anotar la
presión venosa central y la presión intracraneal que tiene el paciente en
el momento de la visita.
11. Datos de laboratorio: anotar diariamente todos los valores analíticos de
bioquímica, gases, hematología, resultados de microbiología del test de
Clostridium Difficile en heces , resultados especiales de vitaminas, ácido
metilmalónico, homocisteína, ferritina, PTH, tiroxina libre etc, que nos
pueda ayudar a interpretar el estado clínico del paciente, o a intervenir.
Comparar los resultados de laboratorio con los datos obtenidos en días
previos (anotarlo entre paréntesis) para evaluar la eficacia de las
intervenciones.
12. Balance nitrogenado: calcular el balance nitrogenado, objetivo (goal) %
,aclaramiento de creatinina medido y el aclaramiento de creatinina
estimado mediante la fórmula de Cockroft-Gault, siempre que esto sea
posible.
13. Valoración del régimen nutricional: se realiza en función de los
hallazgos de tolerancia observados (gastrointestinal, status electrolítico
y controles de glucemia) y respuesta nutricional (prealbúmina, balance
nitrogenado). Con el juicio clínico y los datos obtenidos se elabora el
nuevo plan de tratamiento nutricional.
14. Plan de tratamiento nutricional: el residente debe desarrollar un plan
de tratamiento nutricional basado en la evidencia científica y en los
protocolos actuales de buena práctica clínica. Debe justificar su plan de
tratamiento especialmente si se desvía de los protocolos o evidencia
científica y debe basarse en la respuesta del paciente. El plan debe
incluir intervenciones metabólicas y farmacológicas si se precisan y no
debe interferir con el plan general del paciente. Se deben especificar los
parámetros que se van a emplear para evaluar su respuesta y
seguimiento.
15. Firma: el informe u hoja de seguimiento debe ser fechado, con día, hora
y firma residente y tutor ó responsable.
5-EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS INFORMES DE SEGUIMIENTO
NUTRICIONAL EN EL MEDICAL REGIONAL CENTER DE MEMPHIS (THE MED)
Con periodicidad semanal el equipo de soporte nutricional evalúa la calidad
de un informe realizado por el residente escogido de forma aleatoria. Se utiliza un
documento estandarizado y el resultado del mismo se entrega al residente para su
feedback devolviéndose al tutor para su custodia.
Valoración Subjetiva/ Comentarios: 1 punto
Nivel de realización Criterio de realización
Comentarios
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
-En la sección de comentarios, se incluyen
Aceptable
No aceptable
observaciones
sobre
procedimientos
quirúrgicos
recientes,
informes
radiológicos, u otros procedimientos
diagnósticos.
Contiene todo lo siguiente:
-Se incluyen las preguntas que realiza el
paciente, sus respuestas o bien se expresa
la inhabilidad que presenta el paciente para
la comunicación.
-Se incluye el día y hora del informe, y
firma del residente.
No contiene todos los criterios para ser
aceptable
Régimen nutricional: 2 puntos
Nivel de realización Criterio de realización
Sobresaliente
Contiene todo lo aceptable y además todo
lo siguiente:
-Se identifican las causas por las que se ha
interrumpido la nutrición o disminuido la
velocidad de infusión (si las hubiere)
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Descripción detallada del régimen
nutricional incluyendo tipo de fórmula,
velocidad
de
infusión,
aditivos,
suplementos proteicos y objetivo (goal)
No contiene todos los criterios para ser
aceptable
No aceptable
Fluidoterapia y Farmacoterapia: 2 puntos
Nivel de realización Criterio de realización
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además señala todo lo siguiente:
- Empleo de vasopresores y dosis.
- Medicamentos y dosis prescritos por
el equipo médico o por el equipo de
nutrición, que afectan directamente
a la tolerancia o a los
requerimientos nutricionales.
Comentarios
Comentarios
Aceptable
No aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Medicamentos prescritos.
-Medicación prn prescrita por el equipo
médico o por el equipo de nutrición que
afectan directamente a la tolerancia o a los
requerimientos nutricionales.
No contiene todos los criterios para ser
aceptable
Balance Hídrico. Tmax, PIC, Monitorización hemodinámica: 2 puntos
Nivel
de Criterio de realización
Comentarios
realización
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
-Se informa sobre la administración de fluidos
de gran volumen.
-Se describe la consistencia y volumen heces
(en pacientes con NE).
-Se cuantifica la cantidad recogida por los
diferentes drenajes.
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Todos los ítems están registrados con
precisión.
-Se informa de la fecha de la última deposición
(en pacientes con NE).
-Se identifica el sistema de recogida de heces
y el volumen.
-Se registra la Tmax de las últimas 24 h.
-Se registra la PIC en el momento de la visita
al paciente.
-Se registran los marcadores hemodinámicos.
No aceptable
No contiene todos los criterios para ser
aceptable.
Control glucémico: 2 puntos
Nivel
de Criterio de realización
realización
Comentarios
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
-Se identifica cualquier violación existente en
el protocolo de insulina.
-Se registran las glucemias y las horas de
administración de insulinas de duración larga
o intermedia.
-Se identifican cambios en la terapia de
corticoides.
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Se registran todas las glucemias de las
últimas 24 h.
-Se identifican otras fuentes de aporte de
glucosa.
-Se informa de la cantidad total de insulina
recibida en las últimas 24 h .
No contiene todos los criterios para ser
aceptable.
No aceptable
Exámen abdominal y volumen de residuos gástricos: 1 punto
Nivel
de Criterio de realización
realización
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
-Se identifica cada error existente en las
técnicas de medición de residuos gástricos.
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Volumen de residuos gástricos de las últimas
24 h.
-Resultados del exámen abdomina.l
No contiene todos los criterios para ser
aceptable.
No aceptable
Datos de laboratorio y balance nitrogenado: 2 puntos
Nivel
de Criterio de realización
realización
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
-Se informa de los datos de laboratorio de días
Comentarios
Comentarios
previos y de la terapia administrada.
-Se incluyen pruebas de laboratorio especiales
que ayudan a las intervenciones terapéuticas ó
identifica el estado clínico del paciente.
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Se listan los datos de laboratorio actuales,
gasometría, hemograma.
-Se realiza el calculo de balance nitrogenado,
aclaramiento de creatinina, y % de calorías
administradas con respecto al objetivo (goal)
No aceptable
No contiene todos los criterios para ser
aceptable.
Diagnóstico: 4 puntos
Nivel
de Criterio de realización
realización
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
-Se identifican las principales etiologías de los
problemas principales.
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Evaluación correcta de la tolerancia enteral.
-Evaluación correcta del control de glucemias.
-Evalúa la respuesta nutricional (balance
nitrogenado, prealbúmina, etc.)
-Se identifica correctamente el problema
principal.
-Se identifican interacciones fármaco-nutriente
y fármaco-fármaco.
No aceptable
No contiene todos los criterios para ser
aceptable.
Plan de tratamiento: 4 puntos
Nivel
de Criterio de realización
realización
Sobresaliente
Contiene todos los criterios de aceptable y
además:
Comentarios
Comentarios
-Se justifica apropiadamente el plan cuando se
desvía de la evidencia científica ó de las
prácticas clínicas habituales basándose en
respuestas previas del paciente
Aceptable
Contiene todo lo siguiente:
-Plan basado en la evidencia científica o según
las prácticas clínicas habituales
-Se incluyen intervenciones correctas
metabólicas y farmacológicas
-Se señalan parámetros específicos para
monitorizar la respuesta terapéutica
No contiene todos los criterios para ser
aceptable
No aceptable
Sobresaliente = 100% puntos
Aceptable= 80% puntos
No aceptable= 0% puntos
PUNTUACIÓN FINAL-----------------------------------
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REGIONAL MEDICAL CENTER DE MEMPHIS
EQUIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
6. GUÍA DE AYUDA DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN
2009-2010
1-Sustratos disponibles
A. Carbohidratos (3.4 kcal/g)
D5W
D 10W
D 15 W
D 20 W
D 25 W
D 30 W
D 35 W
170 Kcal/L
340 Kcal/L
510 kcal/L
680 kcal/L
850 Kcal/L
1020 Kcal/L
1190 Kcal/L
B. Lipidos 20%-2 kcal/mL (Intralipid)
30% -3 kcal/mL (Intralipid)
1%
1.5 %
2%
2.5 %
3%
4%
C. Proteínas
Clinasol 3 %
Clinasol 3 %
Clinasol 3 %
Clinasol 3 %
Clinasol 3 %
Clinasol 3 %
Hepatasol 2%
Hepatasol 3%
Hepatasol 4%
100 kcal/L
150 kcal/L
200 kcal/L
250 kcal/L
300 kcal/L
400 kcal/L
30 g/L
40 g/L
50 g/L
60 g/L
70 g/L
80 g/L
20 g/L
30 g/L
40 g/L
2-Fórmula Standard :
D20 W + Travasol 5% + Intralipid 2 %
15 mM Na phosphate/L 30 mEq NaCl/L 40 mEq K acetate/L 5 mEq Ca gluc/L
12 mEq MgSO4 Infuvite adult 10 mL/ d MTE-5 3 mL/d
pacientes quemados (vit C 250mg/d, zinc 10 mg/d), NPT domiciliaria (6000 ui
heparina/d)
Fórmulas para valorar cuando las combinaciones de macronutrientes caben en el
volumen prescrito:
(a) usando D70W, 10% AA (Travasol), y 30% IVFE (Intralipid)
(100 x % AA )+ (33% x % IVFE)+ (14.3 x % dextrosa)
(b) usando D70W, 15% AA (Clinasol), y 30% IVFE
67 x % AA) + (33 x % IVFE) + (14.3 x % dextrosa )
Si el volumen calculado es < 950 mL, se puede preparar en el volumen
prescrito. Si el volumen calculado es > 980 mL, no puede ser preparado.
Para valores entre 950-980 mL, se puede preparar o no según el volumen
de electrolitos u otros aditivos a añadir.
3-Fósforo
Na phosphate
K phosphate
7.5 mM = 10 mEq Na
15 mM = 20 mEq Na
22.5 mM = 30 mEq Na
30mM = 40 mEq Na
4-Oligoelementos
MTE-5 3 mL/ d aportan:
Zinc
3 mg
Cobre
1.2 mg
Cromo
12 mcg
Manganeso 300 mcg
Selenio
60 mcg
7.5 mM = 11 mEq K
15 mM = 22 mEq K
22.5 mM = 33 mEq K
30 mM = 44 mEq K
y
Vitaminas (Infuvite adultos 10 mL/d)
5-Valoración nutricional
A. Historia nutricional previa y exploración física
B. Peso ideal (IBW)
1. Mujeres = 45 kg por 5 foot + 2.3 kg por cada pulgada por encima de 5
foot
2- Hombres = 50 kg por 5 foot.+ 2.3 kg por cada pulgada por encima de 5
foot
C. Porcentaje del IBW peso actual / peso ideal x 100
1. malnutrición moderada: 70-79 %
2. malnutrición severa < 70 %
3. obesidad > 130 % IBW
D.IMC = peso (kg) / altura (m2)
IMC
Valoración
< 18.5
desnutrido
18.5 – 24.9
normal
25-29.9
sobrepeso
30 – 34.9
obesidad clase I
35 – 39.9
obesidad clase II
> 40
obesidad clase III
E. Cálculo del peso en obesidad
Peso ajustado = 0.25 (peso actual-peso ideal) + peso ideal
F. Datos de laboratorio-proteínas plasmáticas:
1. Albúmina: vida media 20 días (3 semanas)
depleción: leve 2.8-3.5 g/dL, moderada 2.1-2.7 g/dL, severa < 2.1 g/dL
2. Transferrina: vida media 7 días (1 semana )
depleción: leve 150-250 mg/dL, moderada 100-150 mg/dL, severa < 100 mg/dL
3. Prealbúmina: vida media 2 días
depleción: leve 10-15 mg/dL, moderada 7-10 mg/dL, severa < 7 mg/dL
G. Tipos de malnutrición
1. Marasmo: proteínas séricas normales, disminución de peso total, masa muscular
y tejido adiposo.
2. Kwashiorkor: disminución de proteínas séricas y posible de masa muscular,
tejido adiposo normal ó incrementado.
3. Kwashiorkor-Marasmo mixto: disminución de proteínas séricas, disminución de
peso total, masa muscular y tejido adiposo.
4. Obesidad- ver datos de IMC (arriba)
H. Insuficiencia y daño renal
Estadíos de la Insuficiencia Renal Crónica
Estadío
I
II
III
IV
V
Rifle Criteria
risk
injury
failure
loss
semanas
end stage
GFR (mL/min/1.73 m2)
> 90
60-89
30-59
15-30
< 15
GFR criteria
Urine output criteria
incremento SCr x 1.5 ó
< 0.5 mL/kg/h durante 6 h
disminución GFR > 25 %
incremento SCr x 2 ó
< 0.5 mL/kg/h durante 12 h
disminución GFR > 50%
incremento SCr x 3 ó
< 0.3 mL/kg/h durante 12 h
disminución GFR > 75 %
ó anuria por 12 h
SCr > 4 mg/dL
pérdida completa función renal > 4
necesidad de hemodiálisis > tres meses
I. Valoración Hemodinámica
Fracción de Eyección
Indice volumen final
diastólico sujeto normal
20
200
30
150
35
125
40
100
50
50
Indice volumen final
diastólico paciente crítico
240
180
150
120
60
6 .Requerimientos
A. Calorías totales
1.1 Ecuación Mifflin-St.Jeor
(preferente para pacientes obesos con IRA ó IRC ó encefalopatía hepática
cuando no es adecuado administrar una dieta hipocalórica e hiperprotéica).
a. mujeres = (10 x peso)+( 6.25 x alt )-( 5 x edad)-161
b. hombres = (10 x peso) + ( 6.25 x alt )-( 5 x edad) + 5
peso (kg), altura (cm), edad (años)
1.2. Ecuación de Harris-Benedict (preferente para ancianos y pacientes de
pequeña complexión)
a. mujeres = 655 + ( 9.6 x peso) + ( 1.7 x alt )- ( 4.7 x edad )
b. hombres = 66 + (13.7 x peso ) + ( 5 x alt ) – (6.8 x edad )
peso (kg), altura (cm), edad (años)
2. Factores de stress (calorías totales)
a. mantenimiento ó cirugía menor
25-30 kcal/kg/d
b. infección menor
30 kcal/kg/d
c. cirugía mayor, trauma ó sepsis
30-35 kcal/kg/d
d. grandes quemados (fórmula Xie)
(1000 kcal/m/d) + (25 x % TSAB)
e. nutrición hipocalórica
≤ 21 kcal/kg peso ajustado/d
B. Proteína
1. Dosis
a. mantenimiento
b. stress moderado ó repleción
c. stress severo
d. insuficiencia renal
e. hipocalórica IMC< 40
IMC ≥ 40
0.8-1 g/kg/d
1.5 – 2 g/kg/d
2-2.5 g/kg/d
0.6-2 g/kg/d (IRA, IRC)
2 g/kg peso ideal / d
2.5 g/kg peso ideal /d
2. Balance Nitrogenado (Bal N) = N entradas – N salidas
a. BN = N entradas-N salidas
b. N entradas = proteínas administradas/ 6.25 g
c. N salidas = UUN/0.85 + 2+ cambios en urea plasmática (si hay)
d. UUU ( g/d) = Urine Urea Nitrogeno (g/día) de la recogida de 24 h
e. UUN (g/d) = ( Volumen orina (mL)/1000 ) x ( UUN ( mg/dL )*0.01)
3. Balance Nitrogenado con cambios de concentración de urea plasmática durante
el día en que se recolecta la orina:
(el cambio en urea plasmática (mg/dL) x 0.01 )* (0.6 L/ kg x peso (kg)
a. Sumar esta cantidad a las salidas de nitrogeno (orina, heces, pérdidas
insensibles).
b. Solo emplear cuando el cambio de la urea plasmática sea ≥ 5 mg/dL.
El factor 0.6 es la fracción de peso que corresponde al % de agua total.
4. Aclaramiento de creatinina medido versus aclaramiento de creatinina estimado
(para valorar si la recogida de orina de 24 h se ha realizado correctamente).
Estimado (Ecuación de Cockroft-Gault ):
Hombres:
Aclaram. creatinina estimado = 140 – edad (años )/Cr S mg/dL* peso (kg)/ 72 )
Mujeres: misma fórmula * 0.85
Aclaramiento de creatinina medido (mL/min)=
= creatinina orina 24 h (mg/día)/ Cr S mg/dL*1440 min/día * 100
5. Infusión continua de insulina humana regular para pacientes con IRA ó IRC (se
denomina protocolo de insulina “modificado y modificado” para diferenciar del resto
de protocolos de insulina):
Glucemia en sangre (mg/dL)
≤ 60
61 - 125
126 - 175
176 - 225
226 - 275
276 - 325
> 325
Terapia
Parar infusión de insulina, administrar ½
amp. G 50%, y restablecer infusión
insulina cuando glucemia > 100mg/dL,
a ½ ritmo último.
Disminuir la infusión al 50% (redondear
a la unidad entera más próxima).
Sin cambios
Incrementar infusión 1 unidad/h
Incrementar infusión 2 unidades/h
Incrementar infusión 3 unidades/h
Incrementar infusión 4 unidades/h y
avisar al médico
7. FORMULARIO DE PRODUCTOS
Parenteral
1-Glucosa- todas las concentraciones de glucosa se obtienen a partir de G 70%.
La mayoría de las NPT llevan una concentración final de glucosa entre 10-35%.
2-Lipidos-emplean el Intralipid 30%.(emulsión stock). La mayoría de los pacientes
llevan en la NPT una concentración final entre el 1-4%.
3-Solución Standard de aminoácidos (solución stock 15%). Clinasol
3%,4%,5%,6%,7%,8%.
4-Solución de aminoácidos para encefalopatía hepática (solución stock 8 %).
Hepatasol 2%, 3%, 4%.
Enteral
1-Dieta enteral Standard por sonda-Jevity 1.0
2-Dieta enteral Standard con proteina moderada por sonda – FiberSource HN
3-Dieta enteral Standard con alto contenido en proteina-Replete with Fiber
4-Suplementos orales-Glucerna Select, Ensure Plus, Enlive Fruti.
5-Dieta peptídica- Vivonex RTF
6-Restricción de fluidos- Nutren 2.0
7-Insuficiencia hepática con encefalopatía- NutriHep.
8-Insuficiencia renal aguda ó IRC- Renalcal (sin electrolitos).
9-IRA ó IRC en hemodiálisis- NovaSource Renal
10-Módulos- Proteinex (proteína liquida 1 g / 2 mL)
11-Dieta enteral baja en hidratos de carbono y alta en lipidos con Fibra –
DiabetiSource AC.
12-Dieta enteral con inmunomoduladores( arginina, alfa linoleico, glutamina y fibraImpact Glutamina.
13-Dieta enteral para SDRA- Oxepa
8. GUÍA PARA LA MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON SOPORTE
NUTRICIONAL
1. Leer todas las órdenes médicas realizadas desde la última visita por el equipo
de nutrición. Prestar atención a:
a. cambios en pauta de fluidos intravenosos.
b. administración de electrólitos ó insulina.
c. nuevos antibióticos pautados para el manejo de la infección.
d. nuevos medicamentos pautados ó suspendidos que puedan afectar al balance
electrolítico, causen diarrea, disminuyan el apetito.
e. plan de intervenciones ó procedimientos quirúrgicos.
f. nuevas ordenes de administración de fármacos vasoactivos.
g. cambios en función respiratoria ó modalidad ventilación mecánica (ej.
desconexión del ventilador, PEEP, % oxigeno).
2-Leer todos los informes de evolución de la historia clínica del paciente. Incluir los
siguientes ítems:
a. cambios en el estado general del paciente (ej. mejoría, empeoramiento, sin
cambios, sin eventos).
b. nuevos diagnósticos.
c. resultado de pruebas (RX, endoscopia, BAL, scanner, medicina nuclear,
ultrasonidos).
d. problemas relacionados con la nutrición, el balance electrolítico, diarrea, estado
de hidratación (PVC, EDVI; .)
e. resultado de la exploración abdominal en pacientes con nutrición enteral ó que la
van a recibir.
f. presencia ó ausencia de ruidos intestinales.
g. informe de quirófano: procedimientos realizados, etc.
3. Visita al paciente. ¡Es lo más importante que harás en el día! Incluir los
siguientes ítems:
a. realizar preguntas al paciente de tipo abierto si este puede hablar contigo.
b. comprobar que la nutrición colgada que le están administrado al paciente es la
correcta (comprobar nombre del paciente, tipo de fórmula, electrolitos, insulina….)
c. comprobar ritmo correcto de las bombas de infusión de nutrición y fluidos IV.
d. valorar la aparición de edemas si procede.
e. valorar la distensión abdominal y ruidos intestinales.
f. comentarios subjetivos que refiera el paciente (ej. nausea, bienestar, molestias
gástricas, acidez.)
4. Otros ítems a valorar:
a. El peso. Este puede cambiar mucho en función del balance hídrico.
b. Temperatura máxima- importante en todos los pacientes.
c. Recogida de orina de 24 h para realizar el balance nitrogenado:
1. día 1- se solicita.
2. día 2- recogida desde las 7 a.m.
3. día 3- hasta las 7 p.m.
4. los resultados se obtienen p.m del día 3.
5. Valoración de todos los datos del paciente:
a. Juicio clínico de todos los ítems más importantes del 1-4 los cuales serán
debatidos durante la visita médica.
b. Prestar especial atención a los pacientes que lleven TPN con cantidades no
estandard de electrolitos ó sin electrólitos(ej. sin potasio, ).
6. Cuando se discutan los pacientes en el pase de visita, presentar los datos en el
siguiente orden:
a. breve resumen del curso del paciente las pasadas 24 h (ó 72 h los lunes).
b. señala los puntos relevantes del informe de seguimiento nutricional que has
preparado.
c. da una valoración reflexiva de los datos objetivos y subjetivos.
d. plan terapéutico (cuanto más específico sea el plan, mejor recibido será este).
e. analíticas a solicitar.
7. El panel metabólico básico (BMP) incluye: glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, cloro y Co2 total.
El panel que denominan CMP (Comprehensive metabolic panel) incluye fósforo,
magnesio y BT, AST, ALT.FA y TG.
Los lunes se solicita CMP, P, Mg, Cai, prealbúmina, albúmina, triglicéridos, urea y
creatinina en orina de 24h y volumen total de orina.
9-GUÍA GENERAL PARA EL MANEJO INTRAVENOSO DE LA
HIPOFOSFATEMIA, HIPOMAGNESEMIA, HIPOPOTASEMIA E HIPOCALCEMIA
9.1 HIPOFOSFATEMIA
Estas dosis NO DEBEN ser utilizadas en pacientes con insuficiencia renal.
Fósforo sérico (mg/dL)
2.3-3
1.6-2.2
< 1.6
Dosis (mmol/kg)
0.32
0.64
1
Aquellos pacientes susceptibles de complicaciones por refeeding pueden requerir
dosis mayores. El fosfáto sódico o potásico se disuelve en 100 ó 250mL de suero
fisiológico ó glucosa al 5% y se administra a una velocidad no superior a 7.5
mmol/h. El fósforo siempre se prescribe en mmol y para facilitar su uso y la
preparación se prescribirá en unidades divisibles por 1.5 mmol (ej. 15, 22.5, 30 etc)
Se emplea el fosfato dipotásico en pacientes con cifras de potasio en sangre < a
4.0 (3 mmol P = 4.4 meq K). El fosfato disódico se emplea en pacientes con
potasio en sangre ≥ 4.0 (3mmol P = 4 meq Na). Utilizar el peso actual del paciente
para calcular la dosis excepto cuando el paciente presenta > 130 % peso ideal
(IBW). Si el peso actual (CBW) es > 130 %, utilizar el peso ajustado (Adj wt = 0.25*
(CBW-IBW) + IBW).
9.2 HIPOMAGNESEMIA
Estas dosis NO DEBEN ser utilizadas en pacientes con insuficiencia renal.
Para tratar una hipomagnesemia de forma adecuada se requieren normalmente de
3 a 5 días de tratamiento.
Mg sérico (mg/dL)
1.6-1.8
1-1.5
<1
Dosis (g/kg)
0.05
0.1
0.15
Para facilitar la preparación y los cálculos el magnesio se prescribe en unidades de
1-2 g (ej 4 g, 5 g, 6g etc;).
Las concentraciones de Mg pueden estar falsamente bajas en presencia de
hipoalbuminemia severa. El sulfato magnésico se administra en 100 mL ó 250 mL
de suero fisiológico ó glucosa al 5% y se administra a una velocidad no superior a
1g (8 meq) por hora. Se emplea el peso actual para calcular la dosis excepto que
el paciente presente un peso > 130 % de su peso ideal (IBW). Si el peso actual
(CBW) es > 130 % IBW, utilizar el peso ajustado (Adj wt = 0.25 * (CBW- IBW) +
IBW). La dosis máxima es de 8 a 10 g por día. Los niveles de Mg están con
frecuencia elevados durante 1-2 días tras la infusión porque el Mg tarda en
redistribuirse a los tejidos alrededor de 48 h.
9.3 HIPOPOTASEMIA
El nivel sérico depende del ph sanguíneo: por cada 0.1 de incremento en el
ph, el potasio sérico disminuirá en 0.6 y viceversa.
Estimación del potasio corporal total (meq/ kg):
Paciente bien nutrido: 35 a 45 mEq/ kg
Paciente mal nutrido: 20 a 30 mEq/kg (usar 30 mEq/ kg si es dudosa la estimación)
A pH 7.40, un potasio sérico de:
3.0 mEq/L representa un déficit del 10% del potasio corporal total.
2.5 mEq/L representa un déficit del 20 % del potasio corporal total.
Este déficit debe ser repuesto en 1 a 3 días (según la depleción; cuanto mayor sea
la depleción), más largo será el período de reposición) administrando bolos ó
incrementando el contenido de potasio de los fluidos intravenosos y de la nutrición
parenteral. Se estiman unos requerimientos de potasio de 0.5 a 1..2 mEq/kg/d para
pacientes sin pérdidas excesivas, sin daño renal, o insuficiencia adrenal.
Los bolos de KCL sólo se deben administrar por una vía central. Se puede
administrar KCL a una velocidad de 20 mEq/ h solamente si el paciente está
siendo monitorizado con ECG en UCI. La velocidad de 10 mEq / h es la más
segura si el paciente está asintomático ó no se encuentra en UCI. El KCL viene
prediluido con 20 y 40 mEq de K en agua estéril para inyección. Las soluciones
intravenosas para administración periférica no deben contener más de 40 a 60
mEq de KCL/ L.
Para un paciente standard ( ej 65-90 kg con función renal NORMAL y sin
excesivas pérdidas ( ej. furosemida, anfotericina B, etc );
Estas dosis NO deben ser empleadas en pacientes con insuficiencia renal ó
insuficiencia adrenal.
K sérico (mEq/L)
KCL Dosis (mEq)
Solicitud analíticas
3.5-3.9
40 mEq x 1, incrementar Bioquímica BMP, Mg
en sueros/ NPT
siguiente día a.m
3.0-3.4
40 mEq x 2; incrementar Bioquímica BMP, Mg
en sueros/NPT
siguiente día a.m, se
puede solicitar K 2 h tras
2º bolo de 40 mEq si las
pérdidas
son
altas.
Reevaluar.
2.0-2.9
40 mEq x 3+; incrementar Solicitar K 2 h tras 2º bolo
en sueros/NPT
de 40 mEq y reevaluar;
puede ser necesario
administrar de 1-2 bolos
más; repetir. Chequear
nivel de Mg. Reevaluar.
Para facilitar el uso y la preparación, el potasio se debe solicitar en unidades de 20
mEq (ej. 24, 40, etc).
Considerar el fosfato potásico en el paciente hipofosfatémico hipopotasémico y el
acetato potásico puede ser necesario de considerar en el paciente con acidosis
severa. Emplear el peso actual para calcular la dosis excepto cuando el paciente
presenta > 130 % peso ideal (IBW). Si el peso actual (CBW) es > 130 %, utilizar
el peso ajustado (Adj wt = 0.25* (CBW-IBW) + IBW ).
SIEMPRE CHEQUEAR LOS NIVELES DE MAGNESIO en todos los pacientes
hipopotasémicos ya que la hipomagnesemia puede inducir hipopotasemia (el Mg
es un cofactor de la bomba de Na-K-ATP asa y el potasio en presencia de
hipomagnesemia no puede ser retenido intracelularmente). Si el paciente presenta
hipomagnesemia o tiene un valor normal-bajo borderline, hay que tratar la
hipomagnesemia concomitantemente a la hipopotasemia. Si el paciente sufre un
refeeding, también aparece hipofosfatemia.
9.4 HIPOCALCEMIA
El calcio puede estar falsamente bajo en presencia de hipoalbuminemia. Por cada
descenso de 1g/dL en la albúmina sérica por debajo de 4.0, el calcio sérico
desciende en 0.8 mg/dL. En el caso de pacientes críticos con hipoalbuminemia
esta relación puede no ser real por lo que es preciso solicitar el calcio iónico.
Los bolos de calcio IV han de ser empleados con EXTREMA PRECAUCIÓN in
pacientes con hipopotasemia severa o en aquellos que reciban glucósidos
digitálicos.
Calcio iónico (mmol/L)
1.00-1.12
≤ 0.99
Dosis calcio (mEq)
2 g (9.3 mEq) gluconato
cálcico en 100 mL SF ó
G5%
en
1-2
h;
incrementar en NPT si es
posible.
Administrar en bolo IV
lento ó en infusión (más
seguro).
4 g (18.6mEq) de
gluconato cálcico en
100mL ó 250mL de SF ó
SG5%
en
2-4h;
incrementar en NPT si es
Solicitud analíticas
Solicitar bioquímica BMP
y Ca, P, Mg, Ca iónico
para el día siguiente a.m
Solicitar bioquímica BMP
y Ca, P, Mg, para el día
siguiente a.m; solicitar Ca
iónico 2 h después del
bolo si las pérdidas son
posible.
grandes; repetir si se
considera necesario
Para facilitar el uso y la preparación, el gluconato cálcico se debe solicitar en
gramos. El cloruro cálcico solo se emplea en situaciones de emergencia, pero no
para reposición de rutina ya que el cloruro cálcico contiene 2.5 veces más de calcio
elemento que puede producir necrosis tisular al ser administrado vía periférica en
contraste con el gluconato cálcico.
CHEQUEAR SIEMPRE LOS NIVELES DE MAGNESIO en pacientes con
hipocalcemia ya que la hipomagnesemia puede inducir hipocalcemia (resistencia
final de los órganos a la hormona PTH y posible disfunción de secreción de PTH
durante la hipomagnesemia ).
CHEQUEAR SIEMPRE LOS NIVELES DE FÓSFORO ya que la hiperfosfatemia
puede inducir hipopotasemia debida a la precipitación de fosfato cálcico en los
tejidos blandos y pulmones (normalmente asociado a insuficiencia renal ).
CHEQUEAR SIEMPRE LA GASOMETRÍA. La alcalosis puede inducir
hipocalcemia debido a un incremento en la unión de calcio a proteínas; la alcalosis
debe ser corregida.
Puede ser necesario solicitar niveles de 25-hidroxi-vitamina D, PTH, y otros tests
de laboratorio si persiste una hipocalcemia ó hipercalcemia.
10-CONCLUSIONES
Se potencia el trabajo individual. El residente trabaja de forma individual y debe
demostrar su competencia en soporte nutricional.
Se recibe feedback on performance. El residente recibe el feedback in situ sobre
sus intervenciones y plan de tratamiento. También se recibe feedback escrito una
vez a la semana y al final de la estancia docente.
Se interviene sobre la farmacoterapia que afecta a la tolerancia del soporte
nutricional como procinéticos, antidiarreicos, laxantes y sobre los desequilibrios
electrolíticos y de glucemias.
Se potencian los cuidados centrados en el paciente.
Se trabaja sobre medicina basada en la evidencia.
Se trabaja en equipos multidisciplinares. El residente es parte del equipo
multidisciplinar de soporte nutricional.
La forma de presentación de los casos es muy enriquecedora desde el punto de
vista del aprendizaje. El feedback refuerza el conocimiento y ayuda a la reflexión.
La monitorización del paciente es excelente, clave fundamental para un buen
diagnóstico y tratamiento.
Se incrementan las habilidades de comunicación tanto dentro del equipo de
nutrición como con otros miembros del equipo sanitario, con pacientes y con
familia.
Altamente recomendado. La experiencia merece ser repetida por más compañeros
en beneficio del enriquecimiento profesional de nuestra sociedad
Quiero agradecer a la SEFH la oportunidad brindada y a los laboratorios Abbot por
su acertada labor de mecenazgo.
También agradecer a la Dra. Mª Victoria Calvo y a la Dra. Mariola Sirvent por el
maravilloso contacto establecido con el eminente profesor R Dickerson.
11. BIBLIOGRAFÍA
Aporto la bibliografía de lectura imprescindible.
Primera semana:
Broughton J.O Undestanding Blood Gases pp 76-84.
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients
The NICE-SUGAR Study Investigators*
The New England Journal of Medicine march 26, 2009 vol 360 num 13.
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the
Adult Critically Ill Patient: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009, vol 33,
number 3.
Alessandro Pontes-Arruda, Stephen DeMichele, Anand Seth and Pierre Singer
Distress Syndrome: A Meta-Analysis of Outcome Data
The Use of an Inflammation-Modulating Diet in Patients With Acute Lung Injury or
Acute Respiratory Distress. JPEN 2008; 32; 596.
Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA et al. Practice management guidelines for
nutritional support of the trauma patient. J. Trauma 2004; 27:660-78.
Van den Berghe G. et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients New Engl
J Med.2001;345:1359-67.
Segunda semana
Brown KA, Dickerson RN, Morgan LM, et al. A new graduated dosing regimen for
phosphorus replacement in patients receiving nutrition support. JPEN
.2006;30::209-214.
Dickerson RN, Morgan LM, Croce MA, et al. Treatment of moderate to severe
acute hypocalcemia in critically ill trauma patients. JPEN 2007; 31:228-33.
Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult
patients in the intensive care unit. Am J Heath Syst Pharm. 2005;62:1663-82.
Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin
Pract.2005;20:625-33.
Whitmire SJ. Nutrition-focused evaluation and management of dysnatremias. Nutr
Clin Pract 2008; 23:108-21.
Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with
eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:1409-20.
Tercera semana:
Narrative Review: Evolving Concepts in Potassium Homeostasis and
Hypokalemia Megan Greenlee, BS; Charles S. Wingo, MD; Alicia A. McDonough,
PhD; Jang-Hyun Youn, PhD; and Bruce C. Kone, MD
Annals of Internal Medicine 5 May 2009.
Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician.
2007; 75:671-8.
Snow CF. Laboratory diagnoses of vitamin B12 and folate deficiency. Arch Intern
Med.1999;159:1289-98.
Talpers SS, Romberger DJ, Bunce SB, et al. Nutritionally associated increased
carbon dioxide production. Chest 1992;102::551-5
Semana 4
En la 4ª semana se revisó la bibliografía pendiente y se expusieron los trabajos
que tuvieron que realizar los alumnos El trabajo escrito tenía que tener una
longitud de 3 páginas a doble espacio de un tema a elegir en el siguiente temario ó
bien diferente a consensuar con el tutor.
How do anabolic steroids affect patients receiving nutrition support?
Provide an overview of metabolic complications of nutrition support in acute care
Provide an overview of metabolic complications of long-term parenteral nutrition (e.g. metabolic bone
disease, hepatobiliary complications, trace mineral deficiency)
Evaluate the use of vitamin C and zinc in thermally-injured patients
Evaluate the role of albumin supplementation with parenteral or enteral nutrition in patients with
hypoalbuminemia
Evaluate the role of enteral nutrition in Crohns disease and ulcerative colitis
Critique the benefits of early enteral nutrition
What is the role of prokinetic agents to enhance gastric emptying, especially in patients receiving enteral
nutrition with elevated gastric residuals?
Review the cause, pathophysiology, and treatment of essential fatty acid deficiency
Contrast the benefits of omega-3 fatty acid-enteral formulations for patients with ARDS
Review nutrition support treatment of patients with gastrointestinal fistulae
Review nutrition support treatment of patients with chylothorax
What is the role of glutamine in patients receiving parenteral nutrition?
Describe the success of appetite stimulants as adjunctive therapy to an oral diet (e.g. cancer cachexia,
HIV infection)
Provide an overview of glucose management in critically ill patients receiving nutrition support
Evaluate immune-enhancing enteral formulations in critically ill surgical patients
Describe the use of octreotide for patients with gastrointestinal fistulae
Association of chronic use of proton-pump inhibitors and vitamin B-12 deficiency
Pharmacological treatment of diarrhea associated with enteral nutrition
Treatment of c difficile diarrhea with bismuth subsalicylate
Provide an overview of treatment options for macrocytic anemias
Provide an overview of treatment options for iron-deficiency anemia
Treatment of zinc deficiency during long-term parenteral nutrition
Treatment of selenium deficiency during long-term parenteral nutrition
Describe the major issues concerning concomitant administration of phenytoin and enteral nutrition
Describe the pros and cons of having a nutrition support team
Describe the role of hypocaloric specialized nutrition support in moderate and morbidly obese patients
Use of nutrition support in acute pancreatitis
Describe the role of nutrition support in patients with acute renal failure without dialysis
Describe the role of nutrition support in patients with acute renal failure with dialysis
Describe the role of nutrition support in patients with chronic renal failure
Describe the pharmacological treatment of catheter-related thrombosis (include prevention)
Outline a rational approach to the diagnosis and treatment of catheter-related sepsis
When should preoperative nutrition support be used?
Describe the role for cyclic parenteral nutrition
Contrast peripheral-vein parenteral nutrition with central-vein parenteral nutrition
Describe the manifestations of manganese toxicity in patients receiving parenteral nutrition
Describe the use of vitamin A in wound healing
Describe the use of vitamin C in wound healing
Describe the use of zinc in wound healing
Describe the important role of thiamine in patients with a history of excessive ethanol ingestion
Review the risks of using intravenous lipid in patients with sepsis
Can intravenous lipid be used in patients with acute pancreatitis?
Describe the major issues concerning concomitant administration of fluoroquinolones and enteral nutrition
Treatment of short bowel syndrome with growth hormone/ glutamine/ modified diet
Drug-induced hypokalemia
Drug-induced hyperkalemia
Drug-induced hypomagnesemia
Drug-induced hyponatremia
Drug-induced hypernatremia
También adjunto más bibliografía recomendada en soporte nutricional
(advanced readings):
General Guidelines/ Position Papers
Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, et al. Applied nutrition in ICU
patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769-78.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for
nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2003;27:355-73.
Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. Practice management
guidelines for nutritional support of the trauma patient. J Trauma 2004;57:660-78
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210-23.
McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, DiSario JA, Heyland DK, Maloney JP, et al. North American
Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2002;26:S80-5.
Rollins C, Durfee SM, Holcombe BJ, Kochevar M, Nyffeler MS, Mirtallo J. Standards of practice for
nutrition support pharmacists. Nutr Clin Pract 2008;23:189-94.
Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe Practices for parenteral
nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39-S70.
AIDS
Grunfeld C, Kotler DP, Hamadeh R, Tierney A, Wang J, Pierson RN. Hypertriglyceridemia in the acquired
immunodeficiency syndrome. Am J Med 1989;86:27-31.
Kotler DP, Tierney AR, Wang J, Pierson RN, Jr. Magnitude of body-cell-mass depletion and the timing of
death from wasting in AIDS. Am J Clin Nutr 1989; 50:444-7.
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relevance. Am J Health Syst Pharm 2005;62:315-8
Driscoll M, Driscoll DF. Calculating aluminum content in total parenteral nutrition admixtures. Am J Health
Syst Pharm 2005;62:312-5.
Gura KM, Puder M. Recent developments in aluminium contamination of products used in parenteral
nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:239-46.
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Krejci V, Hiltebrand LB, Sigurdsson GH. Effects of epinephrine, norepinephrine, and phenylephrine on
microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract in sepsis. Crit Care Med 2006;34:1456-63.
Marvin RG, McKinley BA, McQuiggan M, Cocanour CS, Moore FA. Nonocclusive bowel necrosis occurring
in critically ill trauma patients receiving enteral nutrition manifests no reliable clinical signs for early
detection. Am J Surg 2000;179:7-12.
Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding: A
complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg 2006;141:701-4.
Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, Tawfik O, Udobi K. Bowel necrosis caused by water in jejunal
feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:27-9.
Schunn CD, Daly JM. Small bowel necrosis associated with postoperative jejunal tube feeding. J Am Coll
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acute hypocalcemia in critically ill multiple trauma patients. JPEN Journal of Parenteral and Enteral
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