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Protocolo de estudio:
Encuesta internacional de nutrición 2014
Investigador principal: Dr. Daren Heyland
Unidad clínica de evaluación de la investigación
Universidad de Queen
Kingston
Versión de Mayo 12, 2014.
En español
Traducción:
Norton Pérez Gutiérrez, MD
Encuesta internacional de nutrición 2014
Protocolo
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Antecedentes
La malnutrición es común entre los pacientes críticamente enfermos, y tiene
efectos negativos en los desenlaces clínicos (1, 2). La terapia nutricional artificial
en forma de nutrición enteral o parenteral es por lo tanto considerada como parte
integral del estándar de cuidado recibido para el paciente crítico. Si bien ha sido
largamente aceptado que no seria ético restringir la terapia nutricional en aquellos
en riesgo de malnutrición, solo recientemente se ha generado evidencia que
demuestra que varias practicas nutricionales influencian clínicamente desenlaces
importantes como la estancia, la morbilidad y la mortalidad (3, 4, 5, 6, 7). Los
datos actuales sugieren que la provisión de al menos el 80% de la cantidad de
proteínas y calorías prescritas, está asociado con mejoría en el desenlace clínico
(8). A pesar de estos beneficios, la alimentación enteral o parenteral debe ser
adoptada con precaución, debido a que no están exentas de riesgos o efectos
adversos (9, 10). Puede ser un reto tomar decisiones con respecto a las medidas
mas seguras y efectivas de alimentación, y consecuentemente, hay variaciones
considerables en las practicas de nutrición en este escenario (11).
Las guías de practica clínica (GPC) son “una afirmación desarrollada
sistemáticamente para asistir al médico en las decisiones del paciente sobre el
cuidado apropiado en la salud en circunstancias clínicas especificas” (12), y por lo
tanto, ayudar en la implementación de medicina basada en la evidencia (13, 14).
En el estudio de las GPC Canadiense para la terapia nutricional en pacientes
ventilados mecánicamente, participaron pacientes adultos críticamente enfermos
en 2003 y mas recientemente en el 2013 (15), a fin de mejorar las practicas de
nutrición en UCI a lo largo de Canadá y el mundo entero, por medio de la provisión
de guías para asistir al clínico en seleccionar y entregar la forma mas apropiada
de terapia nutricional, en el momento mas apropiado, por la vía mas apropiada
(16). Un estudio de validación previo a la amplia diseminación de las GPC
Canadiense de nutrición en cuidado crítico, concluyeron que la adopción de las
recomendaciones llevarían a la mejoría de las prácticas nutricionales y a mejores
desenlaces en los pacientes, potencialmente (17). Un proceso riguroso de
desarrollo, como el adoptado en la producción de las GPC Canadiense de
nutrición en cuidado crítico, no es suficiente para asegurar que las guías son
efectivas. Para cambiar las prácticas clínicas, la atención se debe extender mas
allá del desarrollo inicial para guiar la implementación, diseminación y evaluación
(18). Las estrategias optimas de implementación optima variarían por UCI, sistema
de salud y región y deben ser guiadas por los factores locales, incluyendo barreras
en la UCI y facilitadores que conduzcan a la mejor práctica. La evaluación y
monitorización del desempeño en nutrición debe ser parte de una estrategia
continua de mejoramiento mientras que la implementación de estrategias de
mejores prácticas conducen a mejorar el cuidado nutricional y los desenlaces
clínicos (15). Los pocos estudios sobre el proceso de traducción del conocimiento
elaborado en el escenario de UCI ha demostrado que las guías y las estrategias
de implementación de guías mejoran el proceso (19, 20, 21), los desenlaces (22,
23) y los costos del cuidado (20, 22) del paciente críticamente enfermo.
Consecuentemente, se realizo un estudio clínico aleatorizado (ECA) comparando
la efectividad de actividades educacionales multi-factoriales para la diseminación
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pasiva de las GPC Canadienses de nutrición en cuidado crítico. Participaron en el
ECA un total de 58 UCI en Canadá con encuestas completadas en Mayo de 2003
y un seguimiento a los 12 meses, en Mayo de 2004. Aunque no hubo diferencias
estadísticamente significativas en el cambio de la nutrición enteral (NE) adecuada,
(por ejemplo, la cantidad recibida de nutrición enteral, como porcentaje de lo
prescrito) entre el brazo de intervención activa y pasiva desde la línea de base
hasta el seguimiento, se detectó en general una mejoría significativa en varios
aspectos importantes de las prácticas en el soporte nutricional, con incremento en
la NE adecuada del 43 al 51%. No se observaron cambios en desenlaces clínicos.
Una limitación de este estudio fue lapso de tiempo inadecuado para que ocurrieran
cambios en las prácticas de nutrición.
En el 2007, 2008, 2009, 2011 y 2013, como parte de nuestra iniciativa
internacional de mejoramiento continuo de la calidad se realizó una encuesta
sobre la práctica actual de nutrición en cuidado intensivo (24). Al repetir la
encuesta internacional de nutrición en el 2014, se busca describir las prácticas
actuales en terapia nutricional y monitorizar los cambios en el tiempo dentro y de
Canadá y a nivel mundial. En la encuesta del 2008 se validó e implementó un
sistema para incentivar los mejores desempeños en nutrición en cuidado intensivo,
y se reconocieron estas UCI con la entrega de una placa de “El mejor de los
mejores”. Se ha continuado estimulando los sitios con mejor desempeño en las
encuestas posteriores.
En las encuestas previas se ha observado una gran variación en el desempeño
entre las UCIs, con diferencias significativas entre las recomendaciones de las
guías y la práctica nutricional. En general, baja adecuación nutricional ha sido
observada entre los sitios internacionalmente, con UCIs que entregan solo el 60%
de las calorías y proteínas prescritas. Aunque la nutrición enteral es la ruta
preferida para la administración de nutrición, la alimentación es reducida o
interrumpida de forma inadecuada, limitando la entrega de la terapia nutricional
óptima. En un estudio de pacientes de “alto riesgo” nutricional de la encuesta
internacional de nutrición 2013 (pacientes ventilados mecánicamente por >7 días,
IMC <25 y >=35 y un puntaje de riesgo nutricional en UCI (NUTRIC por sus siglas
en inglés) >=5, se observo que el 74% dejo de recibir 80% de las metas calóricas
(25). Estos hallazgos sugieren que es posible grandes mejorías en la terapia
nutricional en el paciente crítico.
Sin embargo, la encuesta internacional de nutrición demostró que algunas UCI son
capaces de adherirse consistentemente a muchas de las recomendaciones de la
GPC. Los sitios elegibles considerados por el desempeño en el seguimiento de 5
criterios: provisión adecuada de energía, uso de NE, inicio temprano de la NE, uso
de proquinéticos y alimentación por sonda intestinal, y control adecuado de la
glicemia. La práctica internacional de nutrición, en el ambiente de cuidado
intensivo, amerita una cultura de la excelencia, lo cual se espera inspirar,
reconociendo el alto desempeño (26). La determinación de las mejores prácticas
alcanzables con relación a las GPC y la ganancia de información sobre estas
instituciones de alto desempeño comparadas con UCI que no se desempeñan tan
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bien, puede ser útil en el desarrollo de estrategias para el mejoramiento de la
práctica nutricional. Por ejemplo, en las encuestas pasadas, se dilucidó que las
UCI con una nutricionista tienden a tener un mejor desempeño, mientras que
aquellas localizadas en Asia o los Estados Unidos, se asociaron a bajo
desempeño (25, 26); los sitios con bajo desempeño pueden usar tal información
para realizar cambios en su práctica.
Además del enfoque en mejoramiento de la calidad de esta iniciativa se ha podido
usar la gran base de datos para responder preguntas clínicas de importancia con
respecto a la relación entre las prácticas nutricionales y los desenlaces clínicos. El
desempeño nutricional variable y sub óptimo de algunos de estos sitios
participantes necesita ser considerado a la luz de datos emergentes que sugieren
que la entrega inadecuada de energía y proteína esta asociada al aumento de
mortalidad. Mediante el uso de esta base de datos de 2.772 pacientes de 167
UCIs derivados de la encuesta internacional en 2007 (27), se demostró una
relación linear significativa inversa entre el riesgo de mortalidad y las calorías
totales diarias recibidas. El aumento de 1.000 calorías por día estaba asociada
con reducción en la mortalidad a los 60 días (OR 0,79; IC95 0,65 – 0,97; p = 0,02) y
aumento de los días libres de ventilación mecánica (2,47; IC95 0,54 – 4,41; p =
0,01). Este efecto benéfico del tratamiento en los desenlaces clínicos de
tratamiento al aumentar la energía fue observado en pacientes con IMC <25 y >
35, sin beneficio en el grupo con IMC entre 25 - 35.
Se proyecta que al realizar la encuesta internacional de nutrición en el 2014, se
continuara dilucidando oportunidades de mejorar las prácticas nutricionales en
Canadá y alrededor del mundo.
Objetivos del estudio
• Describir las prácticas nutricionales actuales en UCIs de Canadá y
alrededor del mundo.
• Comparar las prácticas nutricionales en UCI entre hospitales específicos y
sitios de UCI (por ejemplo, localización geográfica, estructura de UCI,
tamaño de UCI, tipo de hospital) y características de pacientes (por
ejemplo, médicos vs quirúrgicos).
• Comparar las prácticas nutricionales en UCIs con las recomendaciones de
las GPC Canadienses.
• Monitorizar la evolución de las prácticas nutricionales en UCIs en Canadá y
a nivel mundial en el tiempo.
• Identificar fortalezas y debilidades en las prácticas nutricionales y áreas
para focalizar el mejoramiento.
Método
Diseño del estudio y participantes
El proyecto propuesto es una encuesta de la prevalencia del periodo de prácticas
nutricionales en cuidado crítico en Canadá y alrededor del mundo. Las UCI
participantes serán reclutadas al diseminar la información del estudio a través de
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la red existente de cuidado crítico que notificaron en encuestas previas, los
canales de comunicación de las sociedades nacionales de nutrición enteral y
parenteral y de cuidado crítico, los correos electrónicos individuales de
trabajadores de salud o sociedades con interés en cuidado crítico o terapia
nutricional. Para ser elegible, las UCI deben tener un mínimo de 8 camas y tener
un nutricionista afiliado. En algunas circunstancias, los sitios sin nutricionista
afiliado serán aceptados si demuestran la disponibilidad de un individuo con
conocimientos de nutrición clínica para completar los datos. Igualmente, unidades
mas pequeñas (por ejemplo, <8 camas) que expresen un profundo interés en
participar y tienen los recursos para hacerlo, puede considerarse su participación,
basados en un análisis individual del caso.
Los participantes interesados contactaran al investigador primario, el líder del
proyecto o asistente del proyecto para mas información sobre el proyecto y
recibirán instrucciones en los procedimientos para la recolección de datos (Ver el
manual de instrucciones).
Recolección de datos
En las UCI participantes, los nutricionistas (u otro profesional) completaran la
encuesta, desde Septiembre 17 de 2014. Se empleará una herramienta para la
recolección
segura
de
datos,
basada
en
web
(Ver
en
www.criticalcarenutrition.com). Se solicitara a los nutricionistas, ingresar las
características de su hospital y de la UCI, mas los aspectos generales de la
práctica nutricional (por ejemplo, uso de protocolo de alimentación o algoritmos).
Además, se les solicitara extractar datos sobre las características del personal y la
condición clínica de las historias los pacientes. Los pacientes elegibles serán
definidos como aquellos que cumplan con los siguientes de inclusión:
• Edad >= 18 años.
• Ventilación mecánica dentro de las 48 horas de admisión.
• Haber estado en la UCI >=72 horas.
La recolección de datos será completada para cada paciente consecutivo elegible
hasta que los datos de 20 pacientes hayan sido reunidos. Algunos datos serán
recolectados diariamente desde el día de admisión hasta un máximo de 12 días.
Se incluirán preguntas sobre las características del hospital y la UCI que incluyen:
ubicación, tipo de hospital (enseñanza o no enseñanza), tipo de Uci (abierta vs.
Cerrada), tamaño del hospital (número de camas), tamaño de la UCI (número de
camas), tiempo equivalente a un nutricionista de tiempo completo por cama (FTE
por sus siglas en ingles), presencia de un director médico de UCI, uso de
protocolo de alimentación, uso de valoración nutricional, uso de protocolo de
infusión de insulina. Los datos requeridos del paciente incluyen: categoría de la
admisión (quirúrgica vs médica), diagnóstico, sexo, edad, talla, peso, puntaje
APACHE II de base, puntaje SOFA, tipo de nutrición recibida, cantidad de nutrición
recibida, niveles de azúcar sanguíneo, dosis de insulina, uso de proquinéticos, uso
de suplementación, y elevación de la cabecera de la cama. Se le hará seguimiento
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a los pacientes por 60 días (en el hospital) para registrar la duración de la
ventilación mecánica, la estancia en UCI y hospitalaria y la mortalidad.
Se estima que la recolección de datos y el registro en línea toma 2-3 horas por
paciente. Un enlace con ayuda en la página electrónica proveerá instrucciones
adicionales si se requiere. Los participantes podrán descargar formatos de reporte
de casos para la recolección manual de datos si el acceso al computador está
restringido en su unidad o si se prefiere esta modalidad de recolección de datos.
Manejo de los datos y análisis estadístico
Todos los formatos de reporte serán chequeados en búsqueda de errores,
inconsistencias y omisiones por un investigador del estudio y se verificarán por un
segundo investigador asociado. El chequeo de datos cruzado será incorporado
también en el procedimiento de recolección de datos en la pagina electrónica. Se
realizaran preguntas sobre la precisión de los datos al contacto primario del sitio
especifico. Los datos serán guardados en una librería virtual computarizada de
alto desempeño (HPCVL por sus siglas en ingles) localizada en Kingston, Ontario.
El servidor y la base de datos están en una localización físicamente segura y
reside en una red privada que solamente es accesible a través de portales
creados específicamente. El acceso, basado en un usuario y clave únicos, será
entregada a usuarios que ingresan, editan y visualizan los datos basados en una
UCI específica. El direccionamiento de todos los intentos de acceder al servidor,
exitosos o no, serán registrados. Una conexión segura SSL será usada para la
página electrónica. Esto previene que el trafico en la red, entre un usuario y el
servidor, sea leído por una tercera parte con intenciones maliciosas.
Las características del sitio y el paciente serán descritas usando medias y rangos
para las variables continuas (o medianas y rangos intercuartiles para los datos
sesgados) y recuentos con porcentajes para las variables categóricas. Las
diferencias de estas características entre los sitios serán calculadas usando la
prueba t o de Wilcoxon-Mann-Whitney para las variables continuas, y de Chi
cuadrado para las categóricas.
La nutrición adecuada (un indicador del desempeño general) será calculada como
la cantidad de calorías o proteínas recibidas (por vía enteral [NE] o parenteral
[NPT] apropiada, pero no oral) mas propofol, dividido por la cantidad prescrita en
la valoración de base y expresada como porcentaje. Los días sin NE o NPT serán
incluidos y contados como 0%. Los días de progresión permanente a la vía oral
exclusiva serán excluidos del calculo de nutrición apropiada. Se selecciono de
forma arbitraria el 80% de nutrición apropiada como un indicador de alto
desempeño.
Con la creación del reconocimiento “lo mejor de los mejores”, se busca determinar
que sitios logran el nivel superior de desempeño y, usando un modelo de
regresión multivariado, dilucidar cual hospital y que características de UCI están
asociadas con el desempeño superior. Para ser elegible, la UCI debe tener al
menos 8 camas, usar un protocolo de alimentación, y asignar un individuo con
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conocimiento en nutrición clínica para completar la recolección de datos. El sitio
debe enviar datos de mínimo 20 pacientes, y estar dispuestos a la verificación de
la fuente de datos. Debido a que un sitio podría sobresalir en la provisión de
calorías y proteínas a expensas del control glicémico, se considera que es
importante que los sitios con desempeño superior provean cantidades optimas de
calorías y proteínas y que tengan además un adecuado control glicémico.
Además, como se sabe que no es posible proveer las metas calóricas en todos los
pacientes, se otorgan puntos adicionales por la adopción de estrategias para
mejorar el desempeño nutricional (uso de NE temprana, proquinéticos, y sonda en
intestino delgado) además de los resultados en el desenlace nutricional (ingesta
calórica adecuada). El peso relativo de cada criterio refleja la importancia de los
esfuerzos globales (apropiado) y la fortaleza de las recomendaciones clínicas:
“fuertemente recomendado” = 5, “recomendado” = 3, “debe ser considerado” = 1.
Divulgación de los resultados
Cada UCI participante recibirá un informe individualizado de 20 páginas que
compara su práctica nutricional con las recomendaciones de las GPC
Canadienses de nutrición en cuidado crítico y resalta sus fortalezas y debilidades
en comparación con otras UCIs en la base de datos. Este informe será de valor
significativo para la las UCIs participantes y el resultado realzará las oportunidades
de mejoramiento. Esto se puede traducir potencialmente en desenlaces clínicos
optimizados para los pacientes críticamente enfermos.
Los resultados serán divulgados a través e la página electrónica Nutrición en
Cuidado Crítico * . CERU † proveerá herramientas en la página CCN para la
diseminación local de los resultados en las páginas de los sitios participantes. Se
dispondrá un manuscrito para la publicación en una revista científica.
Asuntos éticos
No se prevén asuntos éticos mayores como potenciales obstáculos en la ejecución
de esta encuesta internacional. La investigación propuesta está en el rango de
riesgo mínimo como se define en artículo C1 de la declaración de la política Triconcejo. El estudio es una iniciativa observacional del mejoramiento de la calidad
y no incluye ninguna intervención. Los datos del paciente incluyen información
recolectada como parte del cuidado rutinario y serán extraídos de las historias
retrospectivamente. Consecuentemente, la necesidad de consentimiento
informado del paciente fue excluido en los sitios participantes en las encuestas
previas con pocas excepciones. La aprobación ética ha sido obtenida de la Junta
Ética de Investigación de la Universidad Queen y se le solicita a todos los sitios
participantes establecer con sus comités de ética si se requiere aprobación.
A los sitios participantes se les proveerá una hoja de información que explica
claramente toda la información pertinente con respecto al estudio. A los sitios
*
†
CCN: www.criticalcarenutrition.com
CERU: Clinical Evaluation Research Unit
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participantes se les proveerá con un informe de desempeño referenciado, pero no
habrá compensación financiera u otra forma de remuneración.
La confidencialidad se mantendrá todo el tiempo. No se colocarán identificadores
personales en la documentación del estudio. Solo el personal autorizado tendrá
acceso a los datos de la encuesta. Toda la información guardada en un
computador tendrá protección con clave. Todos los documentos pertenecientes al
estudio serán destruidos usando un triturador de papel en CERU al final del
estudio.
Viabilidad del estudio
CERU es líder en la investigación del soporte nutricional en cuidado intensivo y
tiene conexiones excelentes con UCIs a través de Canadá y todo el mundo a
través de los estudios previos y en desarrollo. El amplio rango de experiencia y
experticia del personal en CERU será usado para apoyar la conducción de este
proyecto internacional. El personal de salud ha expresado explícitamente un
interés en participar en este estudio y el reclutamiento de UCIs no se prevé que
vaya a ser un problema.
Financiación
Este proyecto no tiene financiación.
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Referencias
1. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation
between malnutrition and poor outcomes in critically ill patients still exists.
Nutrition 1996; 12:23- 29.
2. Dark DS, Pingleton SK. Nutrition and nutrition support in critically ill patients.
Journal of Intensive Care Medicine 1993; 8:16-33.
3. Heyland DK. Nutritional Support in the critically ill patient: a critical review of
the evidence. Critical Care Clinics 1998; 14(3):423-440.
4. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Suchner U. Should
Immunonutrition become routine in critically-ill patients: A systematic review
of the evidence. Journal of the American Medical Association 2001;
286:944-953.
5. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Opimizing the benefits
and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically-ill: role of small
bowel feeding. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2002; 26 (Suppl
6):S51-S55.
6. Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su Y. Glutamine
supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence.
Critical Care Medicine 2002; 30(9):2022-2029.
7. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does
enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in
critically-ill adult patients? A systematci review of the literature. Nutrition
2004; 20(10):843-848.
8. Heyland DK, Cahill N, Day A. Optimal amount of calories for critically ill
patients: Depends on how you slice the cake! Crit Care Med 2011;
39(12):2619-2626.
9. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper
digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients:
frequency, risk factors, and complications. Critical Care Medicine 2001;
29:1955-1961.
10. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in
the critically ill patient: a met-analysis. Journal of American medical
Association 1998; 280:2013-2019.
11. Heyland DK, Schtoter-Noppe D, Drover JW. Nutrition support in the critical
care setting: current practice in canadian ICUs - Opportunities for
improvment. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27:74-83.
12. Guidelines for clinical practice: from development to use. Field MJ, Lohr KN,
editors. 1992. Washington DC, National Academy RPress.
ef Type:
Catalog
13. Mead P. Clinical Guidelines: promoting clinical effectiveness or a
professional minefield? Journal of Advanced Nursing 2000; 31(1):110-116.
14. Miller M, Kearney N. Guidelines for clinical practice: development,
dissemination and implementation. International Journal of Nursing Studies
2004; 41:813-821.
15. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care
nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and
implementation strategies. Nutrition in Clinical Practice 2014; 29(1):29-43.
Encuesta internacional de nutrición 2014
Protocolo
9
16. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, Canadian
Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian Clinical
Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated,
Critically Ill Adult Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003;
27(5):355-373.
17. Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, Jain M, Drover JW. Validation of the
Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated, critically ill adult patients: Results of a prospective observational
study. Critical Care Medicine 2004; 32(11):2260-2266.
18. Thomson R, Lavender M, Madhok R. How to ensure that guidelines are
effective. British Medical Journal 1995; 311:237-242.
19. Pilon CS, Leathley M, London R. Practical guidelines for arterial blood gas
measurement in the intensive care unit decreases numbers and increases
appropriateness of tests. Critical Care Medicine 1997; 25(8):1308-1313.
20. Pitimana-aree S, Forrest D, Brown G, Anis A, Wang XH, Dodek P.
Implementation of a clinical practice guideline for stress ulcer prophylaxis
increases appropriateness and decreases cost of care. Critical Care
Medicine 1999; 24(3):217-223.
21. Sinuff T, Cook D, Randall J, Allen CJ. Evaluation of a practice guideline for
noninvasive positive-pressure ventilation for acute respiratory failure. Chest
2003; 123(6):2062-2073.
22. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ, Southwestern
Ontario Critical Care Research Network. Multi-centre, cluster-randomized
clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy
(ACCEPT). Canadian Medical Association Journal 2004; 170(2):197-204.
23. Burns SM, Earven S, Fisher C, Lewis R, Merrell P, Schubart JR et al.
Implementation of an institutional program to improve clinical and financial
outcomes of mechanically ventilated patients: one-year outcomes and
lessons learned. Critical Care Medicine 2003; 31(12):2752-2763.
24. Jones NE, Dhaliwal R, Jiang X, Heyland DK Nutrition therapy in the critical
care setting: what is best achievable practice? An international quality
improvement project. Critical Care 2009 13 (Suppl 1) 143
25. Heyland DK, Dhaliwal R, Wang M, Day AG. The Prevalence of Iatrogenic
Underfeeding in the Nutritionally 'At-Risk' Critically Ill Patient: Results of the
international, multicenter, prospective study. [In submission].
26. Heyland DK, Heyland RD, Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Morrison
S, Davies AR. Creating a culture of clinical excellence in critical care
nutrition: The 2008 ‘Best of the Best’ award. JPEN J Parenter Enter Nutr
2010;34(6):707-715.
27. Jones NE, Gramlich L, Alberda C, Jeejeebhoy K, Dhaliwal R, Day A,
Heyland DK. Does pre-morbid nutritional status modify the relationship
between energy and protein received and clinical outcomes in critically ill
patients? Results of an international multicenter observational study (in
press). JPEN: Journal Parenteral and Enteral Nutrition 2009; 33(2):223.
Encuesta internacional de nutrición 2014
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