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Grupo de Trabajo de Abordaje Nutricional en el Paciente Crítico*
Guía Práctica
Monitoreo de la administración
de la nutrición enteral en pacientes críticos
La nutrición enteral (NE) se ha convertido en un componente esencial del
cuidado del paciente crítico y en un estándar de cuidado que, si se implementa en
forma adecuada, puede reducir considerablemente la incidencia de infecciones, de
mortalidad, la estadía hospitalaria y, consecuentemente, los costos. A pesar de la
importancia del aporte nutricional enteral, es muy probable que, por diversos
factores, existan discrepancias entre la nutrición enteral infundida, la programada,
y la requerida. Según estudios descriptivos, el volumen de alimentación
realmente administrado oscila entre el 60 y el 88% del volumen pautado y esta
discrepancia se asocia principalmente a ayunos por procedimientos diagnósticos o
terapéuticos y por intolerancias gastrointestinales (1-7). Generalmente la mitad o
más de estos motivos de interrupción no están justificados (1).
Principales motivos de interrupción de la infusión de nutrición enteral en el paciente crítico
Ayuno por cirugías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos
Intolerancias gastrointestinales (diarrea, vómitos, distensión, alto volumen de residuo gástrico)
Higiene/curaciones o rotación del paciente
Inestabilidad hemodinámica
Problemas mecánicos con la sonda
El estudio multicéntrico de Montejo y col., realizado con el objetivo de
diseñar un protocolo para la identificación y el manejo adecuado de las
Colaboraron: Lic. Barritta Romina, Lic. Garcia Verônica, Lic. Merr Gabriela, Lic. Prieto Sandra
(Licenciadas en Nutrición), Dra. Cabana Ma. Laura, Dr. Buncuga Martin. Revisión: Lic. en Enfermeria
Silvia Ilari
*
complicaciones gastrointestinales en los pacientes críticos, determinó que los
pacientes con complicaciones gastrointestinales tienen mayor estadía en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y mayor mortalidad. La frecuencia de
complicaciones gastrointestinales fue del 62,8%, pero la NE sólo se suspendió por
estos motivos en el 15,2% de los pacientes, lo que sugiere un adecuado manejo del
protocolo que habían diseñado e implementado (8).
En ocasiones la infusión de NE es disminuida o interrumpida por diarrea.
Su prevalencia en el paciente crítico depende en gran parte de la definición de
diarrea. No existe una definición universal de la misma, pero en general sería
aceptable considerar diarrea cuando el paciente presente 3 o más deposiciones
diarias o un volumen mayor a 750-1000 ml en 24 horas (9). Además, Preiser y col.
(10) demostraron que el papel de la NE en el origen de la diarrea queda limitado
al 15%-18% de las ocasiones, presentando mayor incidencia otros factores como la
infección por Clostridium Difficile, la medicación administrada (antibióticos,
broncodilatadores, antiácidos, betabloqueantes, fármacos con excipientes de
sorbitol o con osmolaridad >1.000 mOsm/l), la impactación fecal, isquemia
intestinal, la sepsis y la hipoalbuminemia. Una vez definida la diarrea, las
medidas a tomar deberían estar protocolizadas con el objetivo de controlar esta
complicación sin suspender el aporte enteral hasta que no se constate la
persistencia de la misma a pesar del tratamiento. La administración del alimento
en forma continua con bomba de infusión y el uso racional de antibióticos son las
medidas mayormente recomendadas para prevenir las diarreas más comunes en
pacientes críticos. El uso de fibra soluble (pectinas, goma guar) puede ser
beneficioso para reducir la incidencia de la diarrea en el paciente crítico (11).
Asimismo,
ciertos
probióticos
(Saccharomyces
boulardii,
Lactobacillus,
Bifidobacterium) y prebióticos (fructoligosacaridos) serian potenciales vías
preventivas o terapéuticas, pero aun la evidencia científica no es concluyente para
su administración en el paciente critico (12, 13).
Diarrea en el paciente crítico
Diagnóstico Di ferencial
Infecciosa
Factores de riesgo:
 Antibioticoterapia
 Manipulación no-aséptica
de la fórmula
 Infusion post-pilórica?
 Inmunos upresion
Clostridi um
Difficile
Candida
albicans
Metronidazol
Endoscopi a
Otros
No Infecciosa
Factores de riesgo:
 Infusion por bolo
 Presencia de sorbitol,
lactulosa
 Hipoalbuminemia
 Formulas hiperosmolares
Osmótica
Malabsorción
Manejo no es pecífico
Figura. Algoritmo propuesto por Preiser (10, 12) para el diagnostico diferencial y manejo de la diarrea en el paciente critico.
Otra de las causas de incumplimiento en la administración de la NE
prescripta son las interrupciones por volúmenes de residuo gástrico (VRG)
menores a 200 ml. Se debe tener en cuenta que el aumento del VRG es
multifactorial y que existen variables que podrían afectar la medición del residuo
como el tipo de sonda usada, la localización de ésta en el estómago, la posición del
paciente y la correcta medición (ver Guía Practica Monitoreo del Residuo Gástrico
en el Paciente Crítico).
¿Cuáles serian motivos de interrupción innecesarios de la NE en pacientes críticos?
Diarrea (8-10)
Residuo gástrico < 200 ml (11,14-16)
Higiene/reposicionamiento del paciente (si es por un lapso breve de tiempo) (1)
Ayuno > 4 hs. para ciertos procedimientos en pacientes que reciben NE (1)
¿Qué hacer para evitar las interrupciones innecesarias?
El uso de protocolos de NE donde se defina ante qué situaciones la infusión
puede ser modificada ha demostrado que incrementa el porcentaje de calorías
administradas y deben ser implementados en las UCIs (17 – 20).
Ejemplo de Protocolo de Nutrición Enteral (NE) Adaptado de Spain y col. (18)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No comenzar la NE hasta que el médico verifique la posición de la sonda
Colocación de la sonda enteral
Radiografía abdominal para verificar la posición de la sonda
a.
Al inicio
b.
Cada….. días
Iniciar con formula isotónica, sin diluir, 1 kcal/ml, a 25ml/h, infusión continua
a.
Progresar 25ml/h cada 8 hs. hasta llegar a la meta
b.
Especificar la meta en ml/h……………………….
Rutina de enfermería
a.
Estricto control de ingresos y egresos
b.
Mantener la cabecera de la cama elevada (si no esta contraindicado por indicación medica)
c.
Peso diario, si es posible
d.
Documentar frecuencia y tipo de catarsis
e.
Higiene oral/nasal
f.
Pasar por la sonda 50 ml de agua libre con jeringa cada 4 hs (o después de la medicación)
g.
Cambiar el set de alimentación cada 24 hs.
Precauciones para prevenir la aspiración
a.
Mantener cabecera de la cama elevada a más de 30º.
b.
Controlar volumen residuo gástrico (VGR) cada 4-6 hs.
c.
VRG > 200 ml: avisar al medico y evaluar pasos a seguir.
No suspender NE sin autorización del médico
Monitoreo de laboratorio: obtener al inicio y cada ….semanas
a.
Orina de 24 hs. para nitrógeno ureico urinario
b.
Hemograma completo, hepatograma, ionograma, magnesio, prealbumina
c.
Calorimetria indirecta (para nutrición parenteral complementaria)
Farmacia: revisión de medicamentos administrados por la sonda enteral, contenido de sorbitol, magnesio
o fósforo de los mismos
En pacientes ventilados artificialmente:
a.
El terapista físico controlara la presión del manguito del tubo endotraqueal una vez por turno
b.
Enfermería controlara la posición de la sonda en la orofaringe luego de la succión de
secreciones
Si se tapara la sonda, administrar…………………………….
No suspender la infusión de NE para estudios diagnósticos, cuidados de enfermería o procedimientos de
rutina a menos que sea claramente indicado por el médico.
El lapso de tiempo en que los pacientes estén con indicación de “ayuno” o
“suspender NE” antes, durante o después de estudios diagnósticos o
procedimientos terapéuticos debe ser minimizado para prevenir un inadecuado
soporte nutricional. Por supuesto, esto requerirá de un consenso entre
anestesistas, cirujanos, endoscopistas, etc.
El protocolo deberá contemplar la documentación del monitoreo (vía y
forma de administración, progresión, tolerancia, etc.), que servirá para la toma de
decisiones en la terapéutica nutricional del paciente, además de contribuir en la
autoevaluación del equipo de trabajo y en la corrección de defectos (21-22). Es
necesaria
la
clara asignación de responsabilidades dentro
manteniendo la comunicación y la cooperación entre sus integrantes.
del
equipo,
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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