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Evaluación respiratoria de la enfermedad
neuromuscular en niños
Luis Vega-Briceño, Ilse Contreras, Francisco Prado.
Hospital Josefina Martínez
Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile
Resumen
Las investigaciones en torno a la insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedades neuromusculares
(ENM) han experimentado un rápido desarrollo durante la última década. El progreso en el manejo
de las complicaciones respiratorias no sólo ha mejorado la sobrevida sino la calidad de vida de muchos
niños. La ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser efectiva en reducir la morbilidad y mortalidad
en pacientes con ENM, cambiado drásticamente el curso natural de algunas de ellas como la distrofia
muscular de Duchenne. La determinación de la capacidad vital forzada puede predecir la aparición
de complicaciones respiratorias en niños con distrofias musculares congénitas y atrofias musculares
espinales. La VNI es un tratamiento reconocido como efectivo para el manejo a largo plazo de la
insuficiencia respiratoria terminal. Existe evidencia que demuestra mejoría en los síntomas, calidad
de vida y prevención de complicaciones respiratorias cuando la VNI se incorpora durante la presencia
de hipoventilación nocturna incluso antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria diurna. Se destaca
la importancia de la evaluación respiratoria regular en las ENM, incluyendo estudios de sueño.
Palabras Claves: Enfermedades neuromusculares, CPAP, BiPAP, insuficiencia respiratoria crónica, niños.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM)
congénitas o adquiridas, experimentan un deterioro progresivo
de la función respiratoria que contribuye a una elevada tasa
de morbilidad, siendo la insuficiencia respiratoria la responsable
del evento terminal(1). Las manifestaciones respiratorias en
las ENM dependen del grado de compromiso muscular,
nervioso (discapacidad neurológica) y de la velocidad de
progresión(2). Algunas ENM tienen un compromiso respiratorio
mínimo(3,4), mientras que otras manifiestan síntomas respiratorios desde el periodo neonatal inmediato(5) o presentan
una declinación progresiva y grave antes de la segunda década
de la vida(6). Generalmente, la insuficiencia respiratoria crónica
se desarrolla en forma lenta, aunque ésta es variable. Inicialmente, existen alteraciones de la respiración que se manifiestan
exclusivamente durante el sueño, seguido por una progresión continua hacia la hipoventilación alveolar severa, cor
pulmonal y finalmente insuficiencia respiratoria terminal(7).
Los pacientes con algún compromiso respiratorio preexistente,
pueden manifestar episodios agudos de insuficiencia respiratoria, en muchos casos debido a neumonía u otros cuadros
infecciosos(8).
Las investigaciones en torno a la insuficiencia respiratoria
en pacientes con ENM se han incrementado significativamente
durante los últimos diez años. La detección precoz del
Correspondencia: Luis E. Vega-Briceño. Pediatra Broncopulmonar.
Hospital Josefina Martínez. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad
Católica de Chile. E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
compromiso respiratorio y el soporte ventilatorio adecuado
permiten una mejor sobrevida y calidad de vida en muchos
pacientes(9,11), lo cual ha llevado al desarrollo de programas
destinados al monitoreo activo y programas nacionales. Si
bien la mayoría de publicaciones son en torno a la distrofia
muscular de Duchenne (DMD), un desorden neuromuscular
con un curso clínico altamente predecible; muchos de sus
resultados no pueden ser extrapolados a otras ENM. Nuestro
objetivo es brindar una revisión de los estudios que describen
el curso del compromiso respiratorio, identificando predictores
de insuficiencia respiratoria y evaluando el impacto, a largo
plazo, de la VNI con presión positiva en las ENM distintas a
la DMD. Para una completa y reciente descripción de la
DMD referirse a los trabajos publicados por Gozal y
colaboradores(12,14).
ANTECEDENTES
La debilidad de los músculos respiratorios es un evento
inevitable en muchas ENM congénitas y desórdenes toráxicos.
El tratamiento de los desórdenes ventilatorios crónicos con
soporte ventilatorio es una práctica diaria aceptada y reconocida
como exitosa. La aplicación de presión positiva en la vía aérea
mediante el empleo de máscaras o interfases en estos
individuos con hipercapnea diurna, prolonga la sobrevida(9,11),
mejora la presión parcial de gases arteriales durante el día y
la noche, normaliza la arquitectura del sueño(10) y permite
alcanzar una calidad de vida mas optima(11). El consenso de
la Sociedad Americana de Tórax (ATS) recomienda el inicio
de VNI cuando la hipercapnea diurna este presente(13); otros
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
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Evaluación respiratoria de la enfermedad neuromuscular en niños
Probablemente, lo más interesante es el hecho que los autores
encontraron que la hipoventilación nocturna se podía predecir
con una capacidad vital (CV) inferior al 40% del valor predicho,
un umbral con alta sensibilidad y especificidad que permitiría
ayudar en la identificación de pacientes en mayor riesgo.
Ioos y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo
con 68 pacientes con atrofia muscular espinal (AME) infantil(16).
En aquellos en quienes se pudo medir la CV manifestaron
una declinación lineal de la función pulmonar a lo largo del
tiempo, requiriendo la mayoría ventilación mecánica al alcanzar
una CV cercana al 30% del valor predicho. El pronóstico de
los 33 niños con AME tipo 1 fue malo: sólo 6/11 niños que
se sometieron a traqueotomía sobrevivieron; mas aún, el
57% de los niños con AME tipo I que estuvieron en VNI
requirieron finalmente traqueostomía siendo su sobrevida
74%. Si bien el fracaso del tratamiento con VNI se debió a
la retención de secreciones, lo mas curioso fue el hecho que
la ventilación mecánica convencional no evitó la pérdida
adicional de función pulmonar.
INTERVENCIONES
Las intervenciones en pacientes con ENM pretenden prevenir
y resolver las complicaciones respiratorias que se derivan a
partir de compromiso muscular diafragmático e intercostal.
Existen dos técnicas diseñadas para compensar la insuficiencia
de los músculos respiratorios: VNI con presión positiva y la
expectoración asistida.
Figura 1.- Evaluación de función pulmonar mediante espirometría en un
paciente adolesciente con ENM. Nótese la desnutrición severa.
consensos recomiendan su inicio cuando la presión inspiratoria
máxima sea inferior a 60 cm H20, la capacidad vital forzada
sea <50% del predicho o la SaO2 sea inferior a 88% por al
menos cinco minutos consecutivos(25). Ninguna de estas
recomendaciones están basadas en estudios randomizados
controlados, por ser la evidencia publicada aún escasa.
VNI con presión positiva
Existen pocos ensayos clínicos controlados que evalúen el
impacto que la VNI con presión positiva sobre el curso de
la insuficiencia respiratoria secundaria a ENM, probablemente
por las consideraciones éticas que existen en torno a ellos.
A pesar de la falta de ensayos prospectivos randomizados,
la VNI con presión positiva ha llegado a ser una terapia
estándar para insuficiencia respiratoria en el escenario agudo
y crónico de diversas causas, incluyendo la debilidad de los
FUNCIÓN RESPIRATORIA
El curso natural de la insuficiencia respiratoria ha sido extensamente investigada en pacientes con DMD, donde existe
buena correlación entre la debilidad muscular respiratoria y
la pérdida de fuerza en las extremidades(13). Estos resultados
no pueden ser extrapolados a otras ENM. Un estudio
prospectivo enroló 27 niños con distrofias musculares congénitas derivados para una evaluación respiratoria rutinaria(15).
Los autores encontraron hipoventilación nocturna en 10
pacientes e insuficiencia respiratoria diurna en otros cinco: a
diferencia de muchas otras distrofias musculares, algunos
pacientes con distrofia muscular espinal rígida desarrollan
insuficiencia respiratoria aún cuando el paciente pueden
caminar. La alta frecuencia y probablemente inesperada para
muchos, de complicaciones respiratorias resalta la importancia
de la evaluación respiratoria regular en estos sujetos.
Figura 2.- Evaluación de la fuerza muscular mediante pimometría
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Vega-Briceño LE et al.
insuficiencia cardiaca derecha. Todos los pacientes sobrevivieron
y comunicaron una mejoría en su calidad de vida. Aunque el
estudio no fue controlado, la mejoría drástica y sostenida en
el curso clínico ilustra claramente los beneficios potenciales
de la VNI con presión positiva. El momento adecuado para
introducir la VNI a presión positiva es un tema actualmente
de debate. La experiencia clínica de muchos médicos es que
la VNI introducida para hipoventilación sintomática durante
el sueño es efectiva y mejora el bienestar diurno y nocturno.
Aún son escasos los ensayos controlados y randomizados
adecuados, por lo que el grupo Cochrane fue prudente en
respaldar esta estrategia y sugerir más estudios (19) .
Figura 3.- Soporte ventilatório no invasivo con presión positiva
músculos respiratorios, aunque no todos los pacientes se
pueden manejar de manera no invasiva siendo la traqueostomía
aún necesaria en algunos casos específicos. Los predictores
clínicos para el momento adecuado de la traqueostomía
podrían ser de utilidad.
Bach y colaboradores(17) en un estudio retrospectivo con
más de 100 pacientes con esclerosis lateral amiotrófica,
exploraron la oximetría como guía o predictor para el uso
de VNI y fracaso terapéutico. Ellos encontraron que la muerte
o la necesidad de traqueostomía fueron más frecuentes
durante los dos meses posteriores cuando la combinación
de VNI y expectoración asistida mecánicamente no podían
impedir o revertir la disminución en los niveles basales de
SaO2 a menos del 95%. El fracaso del tratamiento no dependió
de los niveles de función pulmonar o de los músculos
respiratorios, pero era relevante en pacientes con disfunción
bulbar. Los autores teorizaron que el fracaso de la terapia no
invasiva se debió principalmente a la retención irreversible
de secreciones en la vía aérea y que en estos pacientes se
debe considerar la traqueostomía electiva y la ventilación
mecánica convencional. Para muchos pacientes que han
alcanzado la insuficiencia neuromuscular terminal, la
traqueostomía y todas sus consecuencias, puede no ser una
opción terapéutica adecuada por el rechazo del paciente o
su familia a someterse a un tratamiento invasivo, incapacidad
para organizar un cuidado adecuado en el hogar, o
consideraciones éticas del equipo médico o personal de salud.
Este estudio indicó además que el manejo no invasivo es
posible incluso cuando la CV es extremadamente baja o no
medible, al menos en aquellos pacientes que conservan la
función bulbar.
Mellius y colaboradores estudiaron prospectivamente el
impacto a largo plazo de la VNI con presión positiva en la
función respiratoria, síntomas y respuesta en ocho pacientes
con enfermedad de Pompe de aparición tardía, incluyendo
cuatro pacientes con hipoxemia severa y cor pulmonal(18).
Durante un periodo promedio de 34 meses, la VNI
intermitente durante el sueño, y en algunos pacientes durante
algunas horas del día también, normalizó el intercambio
gaseoso y resolvió respuestas clínicas y ecocardiográficas de
Dos publicaciones recientes proporcionaron evidencia que
respalda la introducción de la VNI en pacientes con
desaturaciones durante el sueño pero que mantienen gases
sanguíneos diurnos normales. Mellies y colaboradores
investigaron prospectivamente síntomas y estructura del
sueño en pacientes con AME intermedia tipo 1 y tipo 2
durante un periodo de 12 meses(20). En 10 pacientes con
desaturaciones nocturnas, la estructura del sueño y los síntomas
diurnos fueron significativamente peores al compararse con
un grupo de referencia de cinco pacientes AME sin
desaturaciones nocturnas. El inicio de la VNI nocturna en el
grupo con desaturaciones nocturnas se asoció a una eficacia
del sueño significativamente mayor, menos sueño superficial
en favor del sueño más profundo, y la tendencia a un sueño
REM más prolongado y significativamente menos despertares
nocturnos. Durante la VNI, la estructura y calidad del sueño
fueron iguales a la de los pacientes del grupo referencial. La
presencia de síntomas diurnos como cefaleas matinales, falta
de apetito y alteración en la concentración mejoraron en la
mayoría de los pacientes.
El grupo del Royal Brompton Hospital, evaluó en un ensayo
prospectivo, randomizado recientemente publicado(21), la
hipótesis de que la aplicación de VNI para controlar la
hipoventilación nocturna, en ausencia de insuficiencia respiratoria diurna, es el momento más adecuado para introducir
el soporte ventilatorio. Veintiséis pacientes, la mayoría de
ellos con DMD, fueron asignados al azar ya sea a VNI nocturna
o un grupo control sin soporte ventilatorio. Los pacientes
fueron seguidos durante 24 meses. La PaCO2 nocturna
mejoró en el grupo VNI pero no en los individuos control.
El puntaje de salud empleado mejoró en el grupo NVI pero
empeoró en los individuos control. De los pacientes en el
grupo control, el 90% desarrolló hipercapnia diurna o
experimentó complicaciones respiratorias, y por lo tanto
cumplieron los criterios para iniciar la VNI después de un
periodo promedio de 8 meses. Este estudio demuestra en
forma convincente que los pacientes con hipoventilación
nocturna probablemente se benefician con la introducción
oportuna de la VNI al reducir la morbilidad y mejorar la
calidad de vida. El soporte ventilatorio con VNI debe estar
dirigido hacia una intervención precoz.
Expectoración asistida
Como se mencionó anteriormente, el fracaso de la VNI se
debe habitualmente a los efectos de la retención de secreciones
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Evaluación respiratoria de la enfermedad neuromuscular en niños
Figura 4.- Expectoración asistida mediante insuflador-exuflador mecánico
(Cough assist).
en la vía aérea, por lo que resulta lógico pensar que diversas
estrategias para asistir la expectoración podrían ser beneficiosas.
El uso del insuflador-exuflador mecánico (IEM), se ha
generalizado en los últimos años desde que el dispositivo
está disponible fuera de Estados Unidos. Está recomendado
para ayudar la eliminación de secreciones de las vías aéreas
en pacientes con tos insuficiente debido a ENM. Durante la
inspiración, el IEM suministra un flujo de aire elevado,
produciendo una presión positiva de hasta 70 cmH2O lo que
lleva a una hiperinsuflación pulmonar por encima de la CV.
En sincronía con la espiración pasiva del paciente, el flujo del
dispositivo cambia rápidamente a uno negativo, con una
presión negativa de al menos -70 cmH2O, estimulando la
succión de las secreciones de la vía aérea. El flujo es
suministrado por una pieza bucal o máscara facial, pero el
dispositivo también se puede utilizar en pacientes con
traqueotomía o tubos endotraqueales. Winck y colaboradores(22) analizaron los efectos del IEM sobre los parámetros
respiratorios en diferentes pacientes con retención crónica
de secreciones de la vía aérea, incluyendo 16 adultos con
ENM que presentaban desaturaciones de oxígeno debido a
retención crónica de secreciones. Los autores monitorearon
el impacto del IEM en la cantidad de tos máxima, saturación
de oxígeno, patrón respiratorio y un puntaje de disnea durante
y después del IEM, pudiendo observar que una presión de
+40/-40 cm H2O se asoció a una mejoría leve pero significativa
en la cantidad de tos máxima (cerca del 20% respecto a valor
basal), volumen corriente, saturación de oxígeno y puntaje
de disnea. El IEM fue bien tolerado y no alteró el patrón
respiratorio en pacientes con defecto ventilatorio restrictivo
y dificultades en la eliminación de secreciones. Más importante
es el impacto de ésta técnica en la reducción de las infecciones
pilmonares y atelectasias. Aún faltan estudios de costo-beneficio
que evalúen si ésta técnica costosa es superior a la fisioterapia
convencional.
Vianello y colaboradores(23) investigaron el efecto a corto
plazo del uso del IEM y de la fisioterapia torácica convencional
en 11 pacientes con ENM e infecciones respiratorias agudas.
Emplearon un grupo control histórico de 16 pacientes que
sólo recibieron fisioterapia torácica, siendo el parámetro de
respuesta primario (outcome) la "necesidad de intubación".
La cual ocurrió en 2/11 del grupo IEM y fisioterapia torácica,
pero en 10/16 pacientes del grupo control histórico. A pesar
de las limitaciones del estudio en relación al grupo control,
los autores sugieren que la adición del IEM a la terapia
convencional podría mejorar la respuesta de pacientes con
ENM e infecciones agudas. Otra revisión retrospectiva(24)
informó sobre la tolerancia al IEM en 62 niños con insuficiencia
respiratoria crónica que utilizaron el dispositivo durante un
periodo promedio de 14,4 meses en su hogar. Veintinueve
niños tenían traqueostomía. El tratamiento fue bien tolerado
sin ningún efecto colateral. En cuatro pacientes la atelectasia
crónica se resolvió después de comenzar la terapia con IEM
y cinco pacientes informaron que habían tenido infecciones
pulmonares menos frecuentes. Sin embargo, este estudio
no controlado, no concluye que el IEM es efectivo en prevenir
complicaciones pulmonares ni tampoco es superior a la
fisioterapia torácica diaria.
En síntesis, la evidencia publicada que soporte la eficacia
del IEM es insuficiente para recomendar la introducción
rutinaria de esta costosa opción terapéutica. El IEM debiera
limitarse a aquellas circunstancias individuales en las cuales se
ha documentado su eficiencia y superioridad respecto a las
técnicas convencionales. Se necesitan mas estudios
randomizados y controlados en niños y adultos para evaluar
la eficacia del IEM en el corto y largo plazo. El tratamiento
óptimo para la tos insuficiente ofrece una estrategia terapéutica
adicional muy valiosa para el manejo de insuficiencia respiratoria
en pacientes con ENM.
CHILE: SITUACIÓN ACTUAL
En el contexto latinoamericano, Chile es el único país que a
partir del año 2006 inició el pleno ejercicio de un Programa
Nacional de Ventilación no Invasiva en domicilio. Los criterios
de selección para el ingreso provienen de experiencias
nacionales publicadas que describen pequeñas series clínicas
de pacientes tributarios de ventilación no invasiva en el
escenario de diversas descompensaciones agudas con el
común denominador de discapacidad primaria de la bomba
respiratoria o en niños adscritos a ventilación no invasiva
nocturna. La sistematización del estudio de la función
respiratoria de los pacientes con ENM se ha centrado en
definir al menos clínicamente, aquellos con mayor riesgo de
desarrollar el Síndrome de hipoventilación alveolar nocturna
y intentar su comprobación con parámetros de exploración
durante la vigilia (espirometría, VVM, presiones generadas en
la boca -Pimax, Pemex- GSA y GSV) o durante el sueño
como registro continuo de la SpO2 y estudios polisomnográficos. Otros parámetros de estudio funcional han sido los
destinados a la comprobación de Síndromes aspirativos, RGE
patológico y otras discapacidades como deformidades torácicas
de gran importancia en la mecánica respiratoria (xifoescoliosis).
Los estudios locales de Pimáx y Pemáx en niños sanos,
permitirán obtener adecuados parámetros nacionales de
10
referencia para una correcta o apropiada valoración de niños
con discapacidad de la bomba respiratoria primaria o
secundaria. Estos estudios nos permitirán explorar diseños
de neurorehabilitación con entrenamiento específico de la
musculatura respiratoria a través de válvulas de umbral
regulable. La existencia de centros entrenados en el cuidado
de niños con condiciones crónicas respiratorias -como
referentes nacionales- sin lugar a dudas puede permitir el
desarrollo de esta sub-especialidad. El desarrollo de Programas
Nacionales en esta área es ya una realidad que promete
brindar resultados en plazos breves.
INVESTIGACIONES FUTURAS
El grado de hipoventilación alveolar que debiera motivar la
introducción de la NIPPV requiere una mejor definición
operacional. Es posible que este problema necesite ser
abordado en alguna enfermedad específica y luego extrapolar
el modelo observado a otras condiciones respiratorias. La
tos insuficiente se puede diagnosticar al medir la cantidad de
tos máxima y debe ser tratada en pacientes con ENM cada
vez que se presente. La evidencia que recomienda el empleo
del dispositivo IEM para uso rutinario en todos los pacientes
con ENM y complicaciones respiratorias es insuficiente por
lo que se requieren ensayos randomizados y controlados
que comparen el IEM con otras técnicas de expectoración
asistida conocidas.
CONCLUSIONES
Existe la necesidad de una evaluación y seguimiento regular
de la función respiratoria en pacientes con ENM. Las
investigaciones debieran incluir una evaluación periódica de
la función respiratoria además de un estudio de sueño al
menos anualmente, para asegurar la identificación precoz de
pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño. En
pacientes con síntomas como alteración del sueño o síntomas
diurnos (cefalea, déficit de atención o sueño, irritabilidad), se
debiera disponer de una polisomnografía cuando el estudio
con oximetría no sea diagnóstico. Más difícil es la evaluación
en lactantes y niños menores en quienes se requieren métodos
sencillos para cuantificar la función respiratoria y predecir el
curso posterior. La VNI debe ser considerar como una
alternativa terapéutica en pacientes en quienes la insuficiencia
respiratoria se manifiesta durante el sueño a pesar de una
respiración diurna aparentemente normal. La VNI a largo
plazo parece ser efectiva para el manejo de pacientes con
ENM e insuficiencia respiratoria terminal. Debido a
consideraciones éticas, es poco probable que existan muchos
ensayos randomizados futuros que comparen la eficacia de
la VNI con placebo para incrementar el nivel de evidencia
que hoy existe. Habrá que esperar más experiencia o
publicaciones, idealmente en nuestro medio, para continuar
ésta interesante revisión.
Vega-Briceño LE et al.
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