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Cátedra de
Bioética
Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría
Ética & Bioética
Etica
Etica (del latín ethica "filosofía moral") proviene
del griego "Ethikos" cuyo significado es Carácter.
Tiene como objeto de estudio la moral y la acción
humana. Su estudio se remonta a los orígenes de la
filosofía moral en la Grecia clásica y su desarrollo
histórico ha sido diverso.
Una doctrina ética elabora y verifica afirmaciones
o juicios. Esta sentencia ética, juicio moral o declaración normativa es una afirmación que contendrá
términos tales como 'malo', 'bueno', 'correcto', 'incorrecto', 'obligatorio', 'permitido', etc, referido a
una acción o decisión. Cuando se emplean sentencias éticas se está valorando moralmente a personas, situaciones, cosas o acciones. De este modo,
se están estableciendo juicios morales cuando, por
ejemplo, se dice: "Ese político es corrupto", "Ese
hombre es impresentable", "Su presencia es loable", etc. En estas declaraciones aparecen los términos 'corrupto', 'impresentable' y 'loable' que implican valoraciones de tipo moral.
La ética estudia la moral y determina qué es lo
bueno y, desde este punto de vista, cómo se debe
actuar. Es decir, es la teoría o la ciencia del comportamiento moral.
La ética pretende examinar, observar y relativizar
las propias acciones. A diferencia del derecho, es
autónoma, es decir, no es coactiva en el sentido de
que pueda imponer un castigo o pena. El papel que
desempeña la ética en los Estados de derecho es el
de ayudar al justo cumplimiento y aplicación de las
leyes. Su principal cometido es la de trabajar sobre
unas normas que no son leyes y de una responsabilidad que nada tiene que ver con la jurídica.
Por esta razón, la palabra que acompaña a la concepción de "ética" es "autorregulación".
Por otra parte, la ética presenta parámetros que
catalogan las conductas del ser humano para bien o
para mal, con respecto al medio en que se desarrolla (su entorno).
La ética representa para el ser humano, el comportamiento en su alrededor que le permite determiBioetica
nar si su conducta y sus acciones son de carácter bueno o malo, es para cada quien un criterio diferente el termino ética, pero todo radica
en la voluntad.
Maglio, citando a Aristóteles en “Ética para Nicómaco” define a la ética como: “la búsqueda de la
felicidad orientada por la razón, es la inteligencia aplicada a la conducta y se identifica con el
bien obrar y el bien vivir”.
Bioética
La Bioética es la rama de la ética que aspira a proveer los principios orientadores de la conducta
humana en el campo biomédico. Etimológicamente
proviene del griego bios y ethos: "ética de la vida",
la ética aplicada a la vida humana y no humana
(animales, naturaleza).
En un sentido más amplio, sin embargo, la Bioética
no se limita al ámbito médico, sino que incluye
todos los problemas morales que tienen que ver
con la vida en general, extendiendo de esta manera
su campo a cuestiones relacionadas con el medio
ambiente y al trato debido a los animales.
La bioética es una disciplina relativamente nueva y
el origen del término corresponde al médico oncólogo norteamericano Van Rensselaer Potter, quien
utilizó el término por primera vez en 1970 en un
artículo publicado en la revista de la Universidad
de Wisconsin "Perspectives in Biology and Medi-
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1
cine" y cuyo título ostentaba por primera vez dicho
término: "Bioética: la ciencia de la supervivencia".
Posteriormente, el año 1971, Potter publica un libro con el título de "Bioética: Puente hacia el futuro" ("Bioethics: Bridge to the future") en el cual se
recogen varios de sus artículos.
La Ëtica del equipo de
salud es un aspecto
especial de la ética (artículo 1), en el artículo
2 distingue ética de
moral (a veces usadas
como sinónimo), confundiendo principios y
práctica.
En el artículo 3, considera moral al “conjunto
de reglas universales de
la conducta determinadas a mantener los fundamentos de convivencia entre humanos”.
Los ‘actos humanos’ son producto de la reflexión y
del dominio de la voluntad; los ‘actos del hombre’
pueden no serlo como en el caso de las acciones
llevadas a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad”.
En el artículo 4, explica que la ética “son las guías
de la conducta, que basadas en conductas morales,
se orientan hacia una clase particular de acciones
dentro del grupo social específico o cultural, en un
momento histórico determinado. Plantea cuál es el
valor de bondad de las conductas mismas, de lo
que es correcto o incorrecto a condición de que
ellas sean libres, voluntarias y conscientes”.
conducta se examina a la luz de los valores y principios morales”.
Definición
La bioética abarca las cuestiones éticas acerca de la
vida que surgen en las relaciones entre biología,
medicina, política, derecho, filosofía, sociología,
antropología, teología. Existe un desacuerdo acerca
del dominio apropiado para la aplicación de la ética en temas biológicos. Algunos bioéticos tienden
a reducir el ámbito de la ética a la moralidad en
tratamientos médicos o en la innovación tecnológica. Otros, sin embargo, opinan que la ética debe
incluir la moralidad de todas las acciones que puedan ayudar o dañar organismos capaces de sentir
miedo y dolor.
El criterio ético fundamental que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a sus derechos
inalienables, a su bien verdadero e integral: la dignidad de la persona.
Por la íntima relación que existe entre la bioética y
la antropología, la visión que de ésta se tenga condiciona y fundamenta la solución ética de cada intervención técnica sobre el ser humano.
La bioética es con frecuencia material de discusión
política, resultando en crudos enfrentamientos entre aquellos que defienden el progreso tecnológico
en forma incondicionada y aquellos que consideran
que la tecnología no es un fin en sí, sino que debe
estar al servicio de la persona humana.
Las primeras declaraciones de bioética surgen con
posterioridad a la Segunda Guerra Mundial, cuan
Finalmente, la Organización Mundial de Salud la
define como: “Estudio sistemático de la conducta
humana en el campo de las ciencias biológicas y
de la atención de la salud en la medicina que esta
Bioetica
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2
do el mundo se escandaliza con el descubrimiento
de los experimentos médicos llevados a cabo por
los facultativos del régimen hitleriano sobre los
prisioneros en los campos de concentración.
Esta situación, a la que se suma el dilema planteado por el invento de la fístula para diálisis renal de
Scribner (Seattle, 1960), las prácticas del Hospital
Judío de Enfermedades Crónicas (Brooklyn, 1963)
o la Escuela de Willowbrook (Nueva York, 1963),
van configurando un panorama donde se hace necesaria la regulación, o al menos, la declaración de
principios a favor de las víctimas de estos experimentos. Ello determina la publicación de diversas
declaraciones y documentos bioéticos.
Principios de Bioética y Ética Profesional
El desarrollo científico-técnico de nuestro tiempo
ha impactado de forma importante en el contenido
de la ética tradicional, que desde Hipócrates no había conocido revisiones y aportaciones conceptuales tan importantes.
La judicialización de la vida profesional en una sociedad compleja, ha acabado con los planteamientos de una relación paternalista medico-paciente, y
tanto los pacientes, como los profesionales sanitarios, como las instituciones privadas o públicas de
asistencia, han entrado en una producción normativa y jurídica cuya complejidad es ya materia de expertos y hace de la toma de decisiones médicas un
tema difícil, en ocasiones con intereses contradictorios y que en situaciones extremas requiere elementos de ayuda y orientación.
En este ámbito han aparecido elementos como los
Comités de Ética, los Consentimientos Informados,
Testamentos Vitales, etc, que ya son materia de
manejo ordinario y se considera que su conocimiento por los profesionales es obligatorio.
También es importante constatar que una ética profesional, en este caso médico-sanitaria, ya no se
dedica sólo a la relación médico-paciente ni en la
forma tradicional, pues la laboralización de los
profesionales y su relación con sus empresas sanitarias plantean una dinámica trilateral, con un orden jurídico, con obligaciones de información a la
institución y a los pacientes que plantean contradicciones entre la autonomía de los mismos, los
intereses empresariales e incluso la moral subjetiva
de los protagonistas de conflictos en los que nos
obligan a mantener una actitud laica, y que a veces
por acción u omisión debemos ser beligerantes, en
la aplicación de decisiones a favor de los intereses
de los pacientes, del respeto a su autonomía o de
sus derechos humanos, etc.
El profesional también tiene derecho a que se resBioetica
peten sus planteamientos e incluso a que en la toma de decisiones se vea asesorado por expertos, en
casos de objeción de conciencia, o conflictos en los
que en última instancia cabe la consulta al estamento jurídico, juez, magistrados, etc.
Principios de la Bioética
En 1979, los bioeticistas Beauchamp, T.L y Childress, J.F,[1] definieron como cuatro los principios
de la Bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, . En un primer momento definieron que estos principios son prima facie, esto
es, que vinculan siempre que no colisionen entre
ellos, en cuyo caso habrá que dar prioridad a uno u
otro dependiendo del caso. Sin embargo en 2003,
Beauchamp[2] considera que los principios deben
ser especificados para aplicarlos a los análisis de
los casos concretos, o sea, deben ser discutidos y
determinados por el caso concreto a nivel casuístico. Los cuatro principios definidos por Beauchamp
y Childress son:
1- Principio de autonomía
Principio de respeto a las personas que impone la obligación de asegurar las condiciones necesarias para que actúen de forma autónoma. La
autonomía implica responsabilidad y es un derecho irrenunciable, incluso para una
persona enferma. Una persona autónoma tiene capacidad
para obrar, facultad de enjuiciar razonablemente el
alcance y el significado de sus actuaciones y responder por sus consecuencias.
El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto
cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía
disminuida (menores de edad, personas en estado
vegetativo o con daño cerebral, etc.) siendo necesario en tal caso justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. En
el ámbito médico, el consentimiento informado es
la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un
deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de
vista ético y supone que el objetivo del médico es
respetar esta autonomía porque se trata de la salud
del paciente.
Principio de beneficencia
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Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo perjuicios. En medicina, promueve el mejor interés
del paciente pero sin tener en cuenta la opinión de
éste. Supone que el médico posee una formación y
conocimientos de los que el paciente carece, por lo
que aquél sabe (y por tanto, decide) lo más conveniente para éste. Es decir "todo para el paciente
pero sin contar con él".
Un primer obstáculo al analizar este principio es
que desestima la opinión del paciente, primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo
de su opinión debido a su falta de conocimientos
médicos. Sin embargo, las preferencias individuales de médicos y de pacientes pueden discrepar
respecto a qué es perjuicio y qué es beneficio. Por
ello es difícil defender la primacía de este principio, pues si se toman decisiones médicas desde
éste, se dejan de lado otros principios válidos como
la autonomía o la justicia.
Principio de no maleficencia
(Primum non nocere)
Abstenerse intencionadamente de realizar acciones
que puedan causar daño o perjudicar a otros. Es un
imperativo ético válido para todos, no sólo en el
ámbito biomédico sino en todos los sectores de la
vida humana. En medicina, eso sí, este principio
debe encontrar una interpretación adecuada pues a
veces las actuaciones médicas dañan para obtener
un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis de este
principio va de la mano con el de beneficencia,
para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.
Las implicaciones médicas del principio de no maleficencia son varias: tener una formación teórica y
práctica rigurosa y actualizada permanentemente
para dedicarse al ejercicio profesional, investigar
sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas, para mejorar los ya existentes en vistas a que
sean menos dolorosos y lesivos para los pacientes;
avanzar en el tratamiento del dolor; evitar la medicina defensiva y con ello, la multiplicación de procedimientos y/o tratamientos innecesarios.
Principio de justicia
Tratar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad
(biológica, social, cultural, económica, etc.) En
nuestra sociedad, aunque en el ámbito sanitario la
igualdad entre todos los hombres es sólo una aspiración, se pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de tratar
igual a los iguales y desigual a los desiguales para
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disminuir las situaciones de desigualdad.
El principio de justicia lo podemos desdoblar en
dos: un principio formal (tratar igual a los iguales y
desigual a los desiguales) y un principio material
(determinar las características relevantes para la
distribución de los recursos sanitarios: necesidades
personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo
personal, etc.)
Las políticas públicas se diseñan de acuerdo a cier-
tos principios materiales de justicia. En España por
ejemplo, la asistencia sanitaria es teóricamente universal y gratuita, por tanto basada en el principio
de la necesidad. En cambio, en Estados Unidos la
mayoría de la asistencia sanitaria de la población
está basada en los seguros individuales contratados
con compañías privadas de asistencia médica.
Para excluir cualquier tipo de arbitrariedad es necesario determinar qué igualdades o desigualdades
se van a tener en cuenta para determinar el tratamiento que se va a dar a cada uno. El enfermo espera que el médico haga todo lo posible en beneficio de su salud. Pero también debe saber que las
actuaciones médicas están limitadas por una situación impuesta al médico, como intereses legítimos
de terceros.
La relación médico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de recursos, es el
principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos. En cambio, la política sanitaria se
basa en el principio de justicia, y será tanto más
justa en cuanto que consiga una mayor igualdad de
oportunidades para compensar las desigualdades.
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Otros Principios de la Bioética
Principio de Dignidad
El término dignidad (del latín "dignitas", "dignitatis") hace referencia a ser merecedor de..., en
sentido favorable o adverso. El concepto de dignidad tiene varios orígenes. El más remoto corresponde a las instituciones romanas en las que se
llamaba "digno" a aquel ciudadano que se había
distinguido por sus destacados y meritorios servicios al imperio.
Desde el punto de vista religioso, el término corresponde a la tradición hebreo - cristiana en la que
los hombres somos "hijos de Dios", creados por El
con un espíritu hecho "a su imagen y semejanza".
El principio de la Dignidad Humana fue planteado
por Kant en la segunda formulación de su Imperativo categórico en su obra La Metafísica de las costumbres: "Actúa de tal modo que trates a la humanidad en tu propia persona y en la persona de los
demás, nunca como un medio sino siempre como
un fin".
Este planteamiento otorga al hombre un valor absoluto al considerarlo "un fin en si mismo". Atribuyéndole no tener un precio sino una dignidad y sin
existir equivalencia alguna entre las dos instancias.
Es el principio de la dignidad el que fundamenta la
igualdad de los seres humanos en cuanto a sus derechos, tanto frente al estado como a la sociedad en
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general. La dignidad se da solo en la individualidad, en la unicidad de cada ser humano. Sobre lo
individual, podemos construir lo social y colectivo.
Principio de Inviolabilidad
El principio de Inviolabilidad de la persona está
entendido con relación a la prohibición de imponer
al ser humano sacrificios o privaciones que no contribuyan a su beneficio; es decir, el principio de
inviolabilidad sería inherente a la misma condición
humana y estaría en relación directa con todo aquello que atente contra su condición de dignidad o
contra la autonomía en términos del ejercicio de
sus libertades.
Desde el campo de la salud y de la vida misma,
podemos entender la inviolabilidad en la propia
dimensión corporal del paciente; es decir, el lugar
o instancia donde debe darse la inviolabilidad es en
su cuerpo humano. En la corporalidad de todo ser
humano-paciente, es donde hoy pueden darse con
mayor frecuencia las violaciones a su dignidad, a
su intimidad y a su autonomía; pues toda acción
intervencionista de la ciencia médica actual tanto
en la relación médico - paciente como en cualquier
otra dimensión médica, puede constituirse en violatoria de estos principios fundamentales.
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Otras miradas sobre los principios
éticos básicos
Maglio propone como principios éticos (y propuestas) la universalidad, igualdad, equidad, participación y solidaridad.
En cuanto a la universalidad, la salud es un derecho humano para todos. Nadie debe quedar excluido. El asistencialismo sin justicia es humillación.
En cuanto a la igualdad, no hay salud de mínimos
y salud de máximos. Toda persona tiene derecho a
igual calidad de atención.
Equidad: se les saca a los que menos tienen para
darle a los que más poseen, con un sistema fiscal
regresivo, esto es inequidad distributiva.
Comunidad: dándole participación funciona como
auditora natural.
Solidaridad: convertirla en estrategia política logrando, que los que más tienen, más paguen y viceversa.
Carlos Alberto Díaz se plantea también el problema de la economización: ”La salud sufre una economización perversa, que la aleja de un bien público y lo acerca a un bien de mercado, impulsado por
inversiones que se financian con prestaciones, por
los costos crecientes, por la apropiación anticipada
de las utilidades, la conformación de estructuras de
costos que consideren los mismos, la resultante de
los ingresos menos la rentabilidad, no utilizando
planteamientos de costo eficiencia, sino simplemente de ahorro”.
Ética y administración
El papel de la economía de la salud no es gastar
menos, sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores beneficios sociales con menores costos.
No debemos olvidar también lo que Lain Entralgo
señalaba como paradigma de la medicina de hoy
está modelada por cuatro factores:
a) extrema tecnificación con la consecutiva actitud
del médico ante este fenómeno
b) introducción de la “persona” como tal, dentro
del corpus científico
c) colectivización casi universal de la atención médica y
d) la prevención, promoción y mejora de la salud,
con miras a la obtención de una respuesta acerca
de si es realmente posible mejorar la naturaleza
humana.
Desde el punto de vista macroeconómico, el sistema social de salud se halla confrontado con dos
funciones contradictorias. Por un lado, brindar una
asistencia mínima adecuada para toda la población
y por el otro, controlar el constante aumento de los
costos en salud, que no siempre se correlacionan
con una mejor calidad en la asistencia de los grupos más carenciados o que no pueden acceder a la
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tecnología actual, fallando el principio de equidad.
“América Latina está enferma de inequidad distributiva. Si el objetivo básico de los sistemas sanitarios radica en mejorar niveles de salud de la población general, el desafío primario de los gobiernos de Latinoamérica debiera centrarse en promover en forma mucho más rápida y concreta una
mejora en la salud de los más pobres” (Dr. Sergio
del Prete).
El Dr. Julio Bello es más contundente: “existe una
inequidad a favor de los que tienen más dinero.
¿El Programa Médico Obligatorio (PMO) va a
hacerse en función de la epidemiología, de las necesidades de las regiones o va a ser para bajar el
costo e incrementar la acumulación en los prepagos, siguiendo con su línea de atender a los sanos?
La solución correcta estaría asegurada si tuviéramos un espacio efectivo de participación de pacientes, familias y profesionales; porque si no, las
únicas voces que se escuchan son aquellas que
representan intereses sectoriales”.
Este autor plantea que “por lo menos hay dos Argentinas”:
1) Desde el punto de vista del negocio es una.
2) Desde la gente, necesariamente se precisa una
boca de entrada, niveles de referencia y niveles de
complejidad. No podemos definir un PMO para el
país y otro para las prepagas.
La inequidad no pasa sólo por el sistema de salud.
Acá hay conciencia de que tenemos derecho a la
salud y a ser atendidos, que nadie debe quedar sin
atención. En eso se basa la histórica presencia del
hospital público como garantía y recurso indiscutible.
Pero no se debe olvidar, como lo refiere el Dr. I.
Katz: ”cuando los hospitales, que por definición
deben ser hospitalarios, contenedores y reparadores del sufrimiento humano, son prendas políticas
o feudos económicos, se viola la garantía más elemental en toda sociedad que se precie de civilizada: el derecho a la vida. En tanto, el único dueño
del hospital, el paciente sin alternativas en la medicina privada, no tiene acceso a lo que le pertenece. Y es así como su propia característica de hospital para pobres, lo transforma en un pobre hospital”.
El Dr. Bello continúa así: “la equidad forma parte
de la ética social, de la bioética y la justicia. No
debe haber un PMO para una unidad-país, debe
haber tantos PMO como realidades sociosanitarias existan. Forma parte de un tema cultural, de distintas eficiencias, y regional. Esto es lo
que reclama la justicia social”.
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