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Lehigh Neurology
This is confidential information. The answers to these questions will be helpful in your
neurological evaluation and future care.
Esto es información confidencial. Las respuestas a esas preguntas serán de ayuda en su evaluación y
su futura atención.
Name/Nombre:
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Last/Apellido
First/Primer
Middle/Segundo Nombre
Age/Edad
DOB/Fecha de Nacimiento
Address/Dirección:
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Street/Calle
Phone/Teléfono:
City/Ciudad
State/Estado
Zip Code/Código Postal
(___) __________ (___) _________ (___) _________
Home/Casa
Email/Dirección de Correo electrónico:
Your PHYSICIANS
Sus Doctores
Work/Trabajo
Cell/Celular
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Name
Phone Number
Nombre
Número de Teléfono
Referring Doctor/
Doctor de Referencia
Primary Care Doctor/
Doctor Primario
Specialist Doctor/
Doctor especialista
Your Pharmacy (*Important)/ Su Farmacia (*Importante)
Name/Nombre: __________________________________________________
Address/Dirección: _______________________________________________
Phone/Teléfono: (_____) _____________
Fax: (_____) ________________
NEUROLOGICAL PROBLEM/Problema neurológico
(Reason for visit today/Razón de su visita)
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Date of Examination/Fecha de examinación
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Past Medical History (Please give date of onset if it applies to you)/Antecedentes Médicos
(Por favor dar la fecha cuando comenzó si aplica a usted)
Disorders of the Heart/Trastornos del corazón
Cardiac arrhythmia/Arritmia cardíaca
Myocardial infarction/Infarto Miocardio
heart attack/Ataque cardíaco
Congestive heart failure/Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Rheumatic fever/Fiebre Reumática
Disorder of the heart valves/Trastornos de las válvulas cardíacas
Vascular Disorders/Trastornos Vasculares
Hypertension/Hipertensión
Atherosclerosis/Ateroesclerosis
Stroke/mini stroke/TIA
Derrame Cerebral/ Derrame pequeño/TIA
Aneurysm/Aneurisma
Carotid blockage/injury
Obstrucción carótida
Poor circulation legs/arms
Pobre circulación piernas/brazos
Vasculitis (inflammation of arteries)
Vasculitis (inflamación de las arterias)
Disorders of Respiration/Trastornos de respiración
Asthma/Asma
Emphysema/Enfisema
Bronchitis/Bronquitis
Pulmonary hypertension/Hipertensión Pulmonar
Pulmonary embolism/Embolismo Pulmonar
Rheumatologic Disorders/Trastornos Reumáticos
Osteoarthritis/Osteoartritis
Rheumatoid arthritis/Artritis Reumatoide
Systematic Lupus/Lupus Sistemático
Sjogrens Syndrome/Síndrome Sjogrens
Fibromyalgia/Fibromialgia
Herniated vertebral disc/Disco Vertebral Herniado
Gout/Gota
Kidney & Urinary Disorders/Trastornos Urinarios y Riñón
Kidney failure (acute)/Insuficiencia Renal (aguda)
Kidney failure (chronic)/Insuficiencia Renal (crónica)
Kidney stones/cálculos renales
Urinary tract infections/Infección de vías urinarias
Skin Disorders/Trastornos de la piel
Recurrent rash/ Sarpullido recurrente
Psoriasis or Eczema/Psoriasis o Eczema
Genital/mouth/foot ulcer
Úlcera Genital/de la boca/del pie
Gastrointestinal Disorders/Trastornos Gastrointestinales
Ulcer (stomach, mouth, rectum)/
Úlcera (estómago, boca, recto)
Inflammatory Bowel/Inflamatoria intestinal
Irritable Bowel/Intestino Irritable
Cirrhosis/Hepatitis Liver
Cirrosis/ Hígado Hepático
Pancreatitis/Cholecystitis (Gall Bladder)
Pancreatitis/ Colecistitis (Vesícula)
Gastrointestinal bleeding
Sangrado Gastrointestinal
Hormone and Metabolism/Hormona y Metabolismo
Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus
Thyroid Disease/Enfermedad de Tiroides
Parathyroid Disease/Enfermedad de Paratiroides
High Cholesterol/Alto Colesterol
Osteoporosis/Osteoporosis
B12 deficiency/Deficiencia de B12
Vertebral compression fracture/Fractura de compresión vertebral
Cancer or Blood Disorder/Cáncer o Trastorno de la Sangre
Site of Cancer/Sitio del Cáncer
Chronic Anemia/Anemia crónica
Leukemia/Lymphoma//Leucemia/Linfoma
Chronic Infections/Infecciones Crónicas
Lung/Liver/Heart/Kidney
Pulmón/Hígado/Corazón/Riñón
Ear/Nose/Throat/Sinus/Skin
Oído/Nariz/Garganta/Senos Nasales/Piel
HIV/VIH
TB/Tuberculosis
Sarcoid/Sarcoide
Herpes/Herpes
Fungal/Hongos
Neurologic/Psychological Disorders
Trastorno Neurológico/Psicológico
Seizures or Epilepsy/Convulsiones o Epilepsia
Sleep Disorders/Trastornos del sueño
Pituitary or Brain Tumor/Tumor del Cerebro o Pituitario
Recurrent head or face pain/Dolor de cabeza o de cara recurrente
Concussion or spinal trauma/Concusión o trauma espinal
Huntington Disease/Enfermedad de Huntington
Neuropathy / Peripheral Neuropathy
Neuropatía/Neuropatía Periférica
Meningitis/Encephalitis
Meningitis/Encefalitis
Muscle Disease/Dystrophy ALS, Myasthenia Gravis, PMR
Enfermedad Muscular/Distrofia ALS, Miastenia Gravis, PMR
Depression/Depresión
Obsessive Compulsive Disorder/Trastorno de Obsesión Compulsiva
Hyperactivity Attention Deficit/Trastorno de Atención e Hiperactividad
Parkinson’s Disease/Enfermedad de Parkinson
Multiple Sclerosis/Esclerosis Multiple
Alzheimer’s Disease/Enfermedad de Alzheimer
List All Hospitalizations and Surgeries
Lista de Todas Hospitalizaciones y Cirugías
Date
Fecha
Reason for Hospitalization/Surgery
Razón por Hospitalización/Cirugía
Location
Localización
List Current Medications/Vitamins/Supplements
Lista de Medicamentos Actuales/Vitaminas/Suplementos
Name of Medication
Nombre del Medicamento
Mg or Mcg Dose/Dosis
en Miligramos o Microgramos
Frequency of Use
Frecuencia del uso
Medication Allergies/Bad Reactions
Alergias a Medicamentos/ Malas Reacciones:
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Social History/Historial Social:
Tobacco use/
Uso de Tabaco: __________________________________________________________
Type used /
Tipo Usado
Year started/
Año de Comienzo
Amount daily/
Cantidad Diaria
Quit? (Year)/
¿Lo dejó? (Año)
Alcohol use/
Uso del Alcohol: _________________________________________________________
Type used/
Tipo Usado
Year started /
Año de Comienzo
Amount daily/
Cantidad Diaria
Did you ever work outside the home?
Yes
No
¿Alguna vez trabajó fuera del hogar?
SI
NO
Quit? (Year)/
¿Lo dejó? (Año)
Present or previous occupations/
Ocupaciones actuals o anteriores: ______________________________________________
Retirement if applicable/ (age)
Jubilado si le aplica / (edad)
: _________
Marital Status/
Estado Civil
: ________________
Disability if applicable/ (age)
Incapacitado si le aplica/ (edad): ___________
Occupational toxic exposure
Exposición toxica laboral : _____________________
Next of kin (name and address if different from yours)/
Pariente más cercano (nombre y dirección si es diferente del suyo) ____________________________
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Family Health History/Historial de Salud Familiar
Family
Member/ Miembro de
Familia
Living or
Deceased/
Vivo o
fallecido
Health
Good, Fair,
Poor/
¿Cómo esta
de Salud?
Health
Problems/Problemas
de Salud
Present Age
or Age at
Death/Edad
actual o
edad de
fallecimiento
Cause of Death
if Known/Causa
de Fallecimiento
si se sabe
Father/Padre
Mother/Madre
Brothers/Hermanos
Sisters/Hermanas
M(Hombre) F (Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
Children/ Hijos
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
M(Hombre) F(Mujer)
Other Symptoms/Otros síntomas:
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Doctors Notes on the Chief Neurological Complaint
Notas del Doctor acerca de la Queja Neurológica:
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