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Lehigh Neurology This is confidential information. The answers to these questions will be helpful in your neurological evaluation and future care. Esto es información confidencial. Las respuestas a esas preguntas serán de ayuda en su evaluación y su futura atención. Name/Nombre: ______________________________________________________ Last/Apellido First/Primer Middle/Segundo Nombre Age/Edad DOB/Fecha de Nacimiento Address/Dirección: ______________________________________________________ Street/Calle Phone/Teléfono: City/Ciudad State/Estado Zip Code/Código Postal (___) __________ (___) _________ (___) _________ Home/Casa Email/Dirección de Correo electrónico: Your PHYSICIANS Sus Doctores Work/Trabajo Cell/Celular _______________________________ Name Phone Number Nombre Número de Teléfono Referring Doctor/ Doctor de Referencia Primary Care Doctor/ Doctor Primario Specialist Doctor/ Doctor especialista Your Pharmacy (*Important)/ Su Farmacia (*Importante) Name/Nombre: __________________________________________________ Address/Dirección: _______________________________________________ Phone/Teléfono: (_____) _____________ Fax: (_____) ________________ NEUROLOGICAL PROBLEM/Problema neurológico (Reason for visit today/Razón de su visita) _____________ Date of Examination/Fecha de examinación _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Past Medical History (Please give date of onset if it applies to you)/Antecedentes Médicos (Por favor dar la fecha cuando comenzó si aplica a usted) Disorders of the Heart/Trastornos del corazón Cardiac arrhythmia/Arritmia cardíaca Myocardial infarction/Infarto Miocardio heart attack/Ataque cardíaco Congestive heart failure/Insuficiencia Cardíaca Congestiva Rheumatic fever/Fiebre Reumática Disorder of the heart valves/Trastornos de las válvulas cardíacas Vascular Disorders/Trastornos Vasculares Hypertension/Hipertensión Atherosclerosis/Ateroesclerosis Stroke/mini stroke/TIA Derrame Cerebral/ Derrame pequeño/TIA Aneurysm/Aneurisma Carotid blockage/injury Obstrucción carótida Poor circulation legs/arms Pobre circulación piernas/brazos Vasculitis (inflammation of arteries) Vasculitis (inflamación de las arterias) Disorders of Respiration/Trastornos de respiración Asthma/Asma Emphysema/Enfisema Bronchitis/Bronquitis Pulmonary hypertension/Hipertensión Pulmonar Pulmonary embolism/Embolismo Pulmonar Rheumatologic Disorders/Trastornos Reumáticos Osteoarthritis/Osteoartritis Rheumatoid arthritis/Artritis Reumatoide Systematic Lupus/Lupus Sistemático Sjogrens Syndrome/Síndrome Sjogrens Fibromyalgia/Fibromialgia Herniated vertebral disc/Disco Vertebral Herniado Gout/Gota Kidney & Urinary Disorders/Trastornos Urinarios y Riñón Kidney failure (acute)/Insuficiencia Renal (aguda) Kidney failure (chronic)/Insuficiencia Renal (crónica) Kidney stones/cálculos renales Urinary tract infections/Infección de vías urinarias Skin Disorders/Trastornos de la piel Recurrent rash/ Sarpullido recurrente Psoriasis or Eczema/Psoriasis o Eczema Genital/mouth/foot ulcer Úlcera Genital/de la boca/del pie Gastrointestinal Disorders/Trastornos Gastrointestinales Ulcer (stomach, mouth, rectum)/ Úlcera (estómago, boca, recto) Inflammatory Bowel/Inflamatoria intestinal Irritable Bowel/Intestino Irritable Cirrhosis/Hepatitis Liver Cirrosis/ Hígado Hepático Pancreatitis/Cholecystitis (Gall Bladder) Pancreatitis/ Colecistitis (Vesícula) Gastrointestinal bleeding Sangrado Gastrointestinal Hormone and Metabolism/Hormona y Metabolismo Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus Thyroid Disease/Enfermedad de Tiroides Parathyroid Disease/Enfermedad de Paratiroides High Cholesterol/Alto Colesterol Osteoporosis/Osteoporosis B12 deficiency/Deficiencia de B12 Vertebral compression fracture/Fractura de compresión vertebral Cancer or Blood Disorder/Cáncer o Trastorno de la Sangre Site of Cancer/Sitio del Cáncer Chronic Anemia/Anemia crónica Leukemia/Lymphoma//Leucemia/Linfoma Chronic Infections/Infecciones Crónicas Lung/Liver/Heart/Kidney Pulmón/Hígado/Corazón/Riñón Ear/Nose/Throat/Sinus/Skin Oído/Nariz/Garganta/Senos Nasales/Piel HIV/VIH TB/Tuberculosis Sarcoid/Sarcoide Herpes/Herpes Fungal/Hongos Neurologic/Psychological Disorders Trastorno Neurológico/Psicológico Seizures or Epilepsy/Convulsiones o Epilepsia Sleep Disorders/Trastornos del sueño Pituitary or Brain Tumor/Tumor del Cerebro o Pituitario Recurrent head or face pain/Dolor de cabeza o de cara recurrente Concussion or spinal trauma/Concusión o trauma espinal Huntington Disease/Enfermedad de Huntington Neuropathy / Peripheral Neuropathy Neuropatía/Neuropatía Periférica Meningitis/Encephalitis Meningitis/Encefalitis Muscle Disease/Dystrophy ALS, Myasthenia Gravis, PMR Enfermedad Muscular/Distrofia ALS, Miastenia Gravis, PMR Depression/Depresión Obsessive Compulsive Disorder/Trastorno de Obsesión Compulsiva Hyperactivity Attention Deficit/Trastorno de Atención e Hiperactividad Parkinson’s Disease/Enfermedad de Parkinson Multiple Sclerosis/Esclerosis Multiple Alzheimer’s Disease/Enfermedad de Alzheimer List All Hospitalizations and Surgeries Lista de Todas Hospitalizaciones y Cirugías Date Fecha Reason for Hospitalization/Surgery Razón por Hospitalización/Cirugía Location Localización List Current Medications/Vitamins/Supplements Lista de Medicamentos Actuales/Vitaminas/Suplementos Name of Medication Nombre del Medicamento Mg or Mcg Dose/Dosis en Miligramos o Microgramos Frequency of Use Frecuencia del uso Medication Allergies/Bad Reactions Alergias a Medicamentos/ Malas Reacciones: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ _______ Social History/Historial Social: Tobacco use/ Uso de Tabaco: __________________________________________________________ Type used / Tipo Usado Year started/ Año de Comienzo Amount daily/ Cantidad Diaria Quit? (Year)/ ¿Lo dejó? (Año) Alcohol use/ Uso del Alcohol: _________________________________________________________ Type used/ Tipo Usado Year started / Año de Comienzo Amount daily/ Cantidad Diaria Did you ever work outside the home? Yes No ¿Alguna vez trabajó fuera del hogar? SI NO Quit? (Year)/ ¿Lo dejó? (Año) Present or previous occupations/ Ocupaciones actuals o anteriores: ______________________________________________ Retirement if applicable/ (age) Jubilado si le aplica / (edad) : _________ Marital Status/ Estado Civil : ________________ Disability if applicable/ (age) Incapacitado si le aplica/ (edad): ___________ Occupational toxic exposure Exposición toxica laboral : _____________________ Next of kin (name and address if different from yours)/ Pariente más cercano (nombre y dirección si es diferente del suyo) ____________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Family Health History/Historial de Salud Familiar Family Member/ Miembro de Familia Living or Deceased/ Vivo o fallecido Health Good, Fair, Poor/ ¿Cómo esta de Salud? Health Problems/Problemas de Salud Present Age or Age at Death/Edad actual o edad de fallecimiento Cause of Death if Known/Causa de Fallecimiento si se sabe Father/Padre Mother/Madre Brothers/Hermanos Sisters/Hermanas M(Hombre) F (Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) Children/ Hijos M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) M(Hombre) F(Mujer) Other Symptoms/Otros síntomas: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________ Doctors Notes on the Chief Neurological Complaint Notas del Doctor acerca de la Queja Neurológica: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________