Download lesiones dermatológicas en el paciente obeso

DR. VICENTE GARCÍA RAMÍREZ.
DERMATÓLOGO
JEFE DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL NAVAL
LESIONES DERMATOLÓGICAS EN EL PACIENTE OBESO
Al ser la obesidad un problema médico con repercusiones en distintos aparatos y
sistemas, es de esperar que la piel también manifieste cambios relacionados con el
sobrepeso.
Las alteraciones cutáneas en el paciente obeso son comunes y bastante frecuentes.
Muchos de estos cambios cutáneos tienen un impacto negativo en la calidad de vida y
productividad del paciente por afectación de la imagen corporal y la autoestima.
La correcta identificación
de los padecimientos cutáneos en el paciente obeso, requiere
forzosamente el tener conocimientos básicos de Dermatología. Haciéndose indispensable
conocer sobre propedéutica dermatológica, lesiones elementales de la piel así como los
diagnósticos diferenciales que deben tomarse en cuenta en base a las características
anteriormente citadas.
Por este motivo se recomienda al lector interesado en profundizar en el estudio de la piel
revise la bibliografía citada para este tema, puesto que a continuación sólo se realizará
referencia con fines didácticos, a los padecimientos más frecuentes en el paciente obeso
destacando algunas de sus principales características y el mecanismo fisiopatogénico
involucrado
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RESISTENCIA A LA INSULINA
La hiperinsulinemia es una consecuencia de la resistencia a la insulina que ocurre asociada a
la obesidad como un mecanismo compensatorio las altas concentraciones de insulina
interactúan con el factor de crecimiento parecido a la insulina, los receptores a esta sustancia
se encuentran en los tejidos periféricos, la interacción entre los receptores y dicha sustancia
con lleva a la proliferación de los queratinocitos y fibroblastos.
ACROCORDOMES
Sinónimos: Fibromas blandos,
acrocordones, polipos
fibroepiteliales
Definición: Neoplasias benignas
derivadas de el tejido fibroso.
Lesión constituyente:
Neoformación.
Sitios de afectación: Cuello,
axilas, pliegue intermamario,
submamario e inguinal.
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Diagnóstico diferencial a considerar: Verruga vulgar, queratosis seborreicas
Estas
lesiones
consisten
en
pequeñas
neoformaciones, al color de la piel o discretamente
pigmentadas, pediculadas o de base sésil, de
consistencia suave, cuyo tamaño varia de milímetros
a varios centímetros, suelen localizarse con mayor
frecuencia en el cuello, axilas y pliegue inguinal
aunque también suelen estar presentes en la cara,
pliegue inter-mamario, sub-mamario y la cintura.
Dichas lesiones son denominadas frecuentemente por el paciente como verrugas, término
erróneo debido a que no son de etiología viral.
El tratamiento de estas lesiones puede realizarse mediante el rasurado con tijeras finas,
electro desecación o crioterapia.
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ACANTOSIS NIGRICANS
Sinonimos: Acantosis pigmentaria
Definición: Hiperpigmentación difusa y
engrosamiento cutáneo que conforma
lesiones en placa de aspecto aterciopelado.
Lesiones constituyentes: Placas (Conjunto
de dos o más lesiones elementales)
Hiperqueratosis, papilomatosis y
pigmentación.
Sitios de afectación: Axilas, cuello, nuca,
región anogenital, ingles, región submamaria,
ombligo pezones
Diagnóstico diferencial a considerar: Papilomatosis confluente y reticulada (síndrome de
gougerot y carteaud)
La acantosis nigricans se caracteriza por una hiperpigmentación difusa y engrosamiento
cutáneo que conforma lesiones en placa, de aspecto aterciopelado, que afecta principalmente
áreas de pliegues, pudiéndose observar en cuello, axilas, pliegues flexurales de brazos y
piernas así como áreas infra-mamarias e ingles.
Es importante hacer mención que existen otras formas de acantosis nigricans con la misma
expresión clínica pero no relacionadas a obesidad.
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Para el manejo de esta dermatosis es
forzoso la reducción de peso corporal, así
mismo es posible utilizar medicamentos
queratolíticos, despigmentantes y análogos
sintéticos de la vitamina D.
HIPERANDROGENISMO
Acné, Hirsutismo, Alopecia Androgenética
El hiperandrogenismo presente en la mujer obesa, suele condicionar la coexistencia de tres
dermatosis: acné, hirsutismo y alopecia.
La mujer produce andrógenos en tres órganos, ovarios, suprarrenales y tejidos no endocrinos
como la piel y el tejido adiposo. La hiperinsulinemia por si misma aumenta la producción de
andrógenos ováricos. La obesidad y el hiperinsulinismo favorecen la reducción de la globulina
transportadora de hormonas sexuales, por lo tanto aumenta la concentración de testosterona
causando las manifestaciones dermatológicas del hiperandrogenismo.
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ACNÉ
Definición:
pilosebáceas,
Inflamación
en
de
las
determinadas
unidades
áreas
corporales (para los propósitos de este curso
hablamos de el acne presente en la mujer
adulta obesa)
Lesiones constituyentes: En los casos de
mujeres con hiperandrogenismo además de
encontrarse las lesiones comunes del acne
(pápulas, comedones abiertos y cerrados)
predominan las lesiones nódulo-quísticas.
Sitio de afectación: Àngulo submandibular y cuello.
Diagnóstico diferencial a considerar: Rosácea, dermatitis perioral.
Las lesiones de acne en estas pacientes
presentan ciertas particularidades, si bien
podemos encontrar las clásicas lesiones de
seborrea, pápulas y comedones, en este tipo
de
pacientes,
predominan
las
lesiones
nodulares, quísticas, Dichas lesiones están
ubicadas predominantemente en el ángulo
mandibular y el cuello, además de que
podemos observar también cierto grado de
hirsutismo
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Las lesiones de acné responden al manejo convencional de esta dermatosis, pero deben ser
acompañados de algún fármaco con propiedades antiandrogénicas, en el caso de que existan
además irregularidades menstruales es necesario además de una valoración ginecológica la
utilización de anovulatorios que contengan ciproterona.
HIRSUTISMO.
Definición: Cuadro de crecimiento excesivo de el
pelo con patrón de tipo androgénico.
Lesiones
constituyentes:
Presencia
de
pelo
Terminal en areas con sensibilidad a los andrógenos
Sitios de afectación: Cara, torax, areolas, linea alba,
parte inferior de la espalda, gluteos, muslos.
Diagnóstico diferencial a considerar: Hipertricosis
El hirsutismo es el crecimiento excesivo del vello Terminal dependiente de los andrógenos,
manifestándose como vello en la mujer, de características y distribución típicamente
masculinas
El límite entre lo normal y lo patológico no es preciso, dadas las variaciones étnicas y las
influencias familiares. En la exploración física se debe valorar la extensión y su intensidad
mediante la escala de Ferriman-Gallway.
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ALOPECIA ANDROGENÉTICA.
Definición: Es la calvicie progresiva común,
que se produce por el efecto combinado de
una predisposición genética y la acción de
andrógenos sobre los folículos pilosos de la
piel cabelluda.
Sinonimos: Escasez hereditaria del pelo,
calvicie femenina.
Lesiones
constituyentes:
Disminución
gradual de la densidad de el cabello.
Sitios de afectación: Pérdida del cabello con
patrón masculino, en una forma más difusa.
Diagnostico diferencial a considerar: Efluvio telógeno, Alopecia areata.
La alopecia andrógeno dependiente en la mujer se presenta como una alopecia difusa,
afectando toda la piel cabelluda, respetando relativamente la región occipital
Además del tratamiento farmacológico, es primordial en estas tres entidades, la reducción del
peso corporal
Las lesiones de acné responden al manejo convencional de esta dermatosis, pero deben ser
acompañados de algún fármaco con propiedades antiandrogénicas, en el caso de que existan
además irregularidades menstruales es necesario además de una valoración ginecológica la
utilización de anovulatorios que contengan ciproterona.
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Para el manejo del hirsutismo tienen efecto los mismos medicamentos, antiandrógenos,
anovulatorios que contengan acetato de ciproterona, la disminución de peso corporal o el
tratamiento dermocosmético consistente en depilación con diversos tipos de láser
ESTRIAS
Definición: Bandas lisas lineales atróficas que
aparecen sobre la piel y qué ocurren en las áreas
de daño dérmico producidas por estiramiento
Sinónimos: Estrías por distensión, marcas de
estiramiento
Lesiones constituyentes: Lesiones lineales
atróficas color blanco o rojo-púrpura.
Sitios de afectación. Brazos, muslos, abdomen,
región lumbosacra.
Diagnóstico diferencial a considerar: Cicatrices hipertróficas.
Otra alteración invariablemente presente en el paciente
obeso son las estrías por distensión o marcas de
estiramiento
El mecanismo exacto de la producción de las estrías es
desconocido, se ha relacionado a cambios en distintos
componentes dérmicos; sumado a esto la distensión
mecánica
que
sufre
la
piel
del
paciente
obeso
ocasionando su ruptura.
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Clínicamente observamos lesiones de aspecto lineal onduladas, su color puede variar de
acuerdo a su evolución, pudiendo ser lesiones rojas purpúricas (estría rubra) o blancas
nacaradas.(estría alba).
Las
estrías
se
localizan
predominantemente en los brazos,
muslos, el abdomen y el área
lumbosacra, pero puede involucrar
otras regiones, incluso la cara.
La evolución natural de la estrías es
de lesiones onduladas levantadas
(estría roja o rubra) a lesiones
deprimidas y dejar las lesiones
atróficas blancas con una superficie
arrugada (estría alba).
De forma contraria a los otros padecimientos que ya expusimos, en esta entidad la
disminución del peso corporal y la modificación de los hábitos higiénico dietéticos no son
suficientes; el tratamiento debe hacerse durante la fase activa, cuando la estría es de color
rojo, en ese caso nos son utilices la aplicación de tretinoina en crema y el uso de cremas
emolientes. En el caso de la estrías de color blanquecino, recordemos que estas ya son
cicatrices en la piel, es poco lo que podemos hacer u ofrecer al paciente, hay reportes de la
utilización de distintos tipos de láser con resultados variables.
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AUMENTO DE LOS PLIEGUES CUTÁNEOS
Intertrigo, hidrosadenitis, hiperhidrosis y bromhidrosis
El aumento y redundancia de los pliegues cutáneos con lleva a la aparición de estas
dermatosis, el intertrigo, la hidrosadenitis, y fomente la hiperhidrosis y la bromhidrosis
El pH de la piel de los adultos es ácido y conforma una de las barreras de protección de la piel
hacia ciertas infecciones. El roce continuo entre los pliegues redundantes en la piel del
paciente obeso aunado a la sudoración provoca maceración. Los factores ambientales y una
inadecuada higiene por la poca movilidad que tienen estos pacientes van propiciando
condiciones para la infección secundaria, ya sea por bacterias, dermatofitos o levaduras.
Los sitios de localización más comunes son la región inguinal, axilar, submamaria y el pliegue
abdominal
INTERTRIGO
Definición: Inflamación inespecífica en
zonas en donde existe piel opuesta
(pliegues), en su patogenia pueden
verse involucrados diferentes agentes
etiológicos.
Lesiones
constituyentes:
maceración,
prurito,
Eritema,
sensibilidad
dolorosa
Sitios de afectación:
pliegue inguinal, axilar, submamaria, y
abdominal.
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En las lesiones se observa eritema,
escama, y dependiendo de la etiología
se pueden agregar pápulas y pústulas
satélites. El paciente refiere prurito y
sensación de ardor sobre el área
afectada .
Dentro de el tratamiento en estas entidades la utilización de talcos nos ayudan a disminuir la
humedad por su efecto secante, y efectivamente la utilización de un antimicótico tópico nos es
útil. El uso de antimicóticos sistémicos lo dejamos para afectaciones muy extensas y
pacientes corticoestropeados.
HIDROSADENITIS
Enfermedad
Definición:
supurativa
crónica, a menudo cicatrizal, de las
regiones
de
la
piel
que
poseen
glándulas sudoríparas apócrifas
Sinónimos: Apocrinitis, hidrosadenitis
axilar,
abscesos
de
las
glándulas
constituyentes:
Nódulos,
sudoríparas apocrinas.
Lesiones
abscesos, fístulas, cicatrices retráctiles.
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Sitios de afectación: axilas, región ano genital.
La hidrosadenitis es una piodermia que afecta las glándulas apócrinas de la piel que se
encuentran situadas en las axilas, zona periareolar, umbilical e inguinal, de igual forma se ve
favorecida por el sobrepeso, el exceso de sudoración, la oclusión, En etapas tempranas se
presenta con la formación de abscesos, al irse resolviendo las lesiones se aprecian cicatrices
retractiles
El uso de jabones antisépticos, los antibióticos sistémicos betalactamasa resistentes, axial
como talcos y antiinflamatorios suelen ser utilizados, es bastante frecuente la recidiva.
Mencionamos también que se ven favorecidos la hiperhidrosis y la bromhidrosis. La
hiperhidrosis se refiere a la sudoración excesiva, que suele ser molesta y sumamente
incómoda para el paciente, apareciendo a los esfuerzos mínimos; la bromhidrosis se refire al
mal olor debido primordialmente a la descomposición bacteriana.
DERMATITIS POR ESTASIS
Sinónimos: Ulcera crónica de pierna,
complejo de pierna, úlcera por estasis
Definición: Entidad multilesional de
las extremidades inferiores
ocasionadas por necrosis hística.
Lesiones constituyentes: Manchas
hiperpigmentadas (dermatitis ocre),
eritematosas, purpúricas, úlceras.
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Sitios de afectación: tercio inferior de piernas, rara vez bilateral.
La dermatitis por estasis condiciona cambios en la piel de las piernas, que tienden hacia la
cronicidad, afectando seriamente la calidad de vida y la productividad del paciente.
Para algunos autores el papel de la obesidad en esta entidad es controversial, ya que
consideran el aumento en el peso corporal como un promotor de la insuficiencia venosa, los
otros factores involucrados en este proceso son los ya conocidos sedentarismo, flebitis,
bipedestación prolongada y la insuficiencia venosa periférica.
El curso clínico de este padecimiento ocurre en tres etapas:
La fase de edema donde ocurre extravasación del plasma hacia los tejidos lo que va
interfiriendo con el adecuado riego y oxigenación tisular.
La dermatitis ocre resultado de la extravasación de hematíes y el deposito de hierro
Al final de esta etapa, la piel se ha tornado delgada, frágil, al mínimo traumatismo puede
romperse y ocasionar perdida de continuidad de la piel dando paso a la formación de ulceras
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Por la cronicidad del padecimiento y la lenta cicatrización estas ulceraciones se vuelven mas
extensas y tienden a sobre infectarse, la piel de alrededor se encuentra seca y es pruriginosa.
Alteraciones causadas por pérdida en la dinámica y movilidad de los pies.
Lesiones constituyentes: Hiperqueratosis (callosidades), úlceras.
Los cambios observados en la piel de los pies en el paciente obeso, obedecen principalmente
a la alteración de la postura normal en los pies.
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El
pie
permanece
en
constante
abducción, la pérdida en la alineación de
los dedos provoca constante fricción entre
los mismos originando formación de
hiperqueratosis (callosidades);
Se van conformando nuevas zonas de
apoyo las cuales no están facultadas para
recibir el peso A su vez el aumento de la
presión en la planta, sumado a la
deformidad
y
la
limitada
movilidad
articular, son factores que intervienen en
la formación de ulceras.
Durante la marcha hay puntos específicos de soporte los
cuales se modifican, haciendo que el peso caiga sobre
otras áreas esto ocasiona las hiperqueratosis en el talón.
El manejo terapéutico en estas alteraciones exige
además
la
interacción
con
principalmente ortopedia.
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otros
especialistas
Bibliografía.
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