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AGENCIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DEL JAPON Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno Infantil Quetzaltenango, Totonicapán y Sololá Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango INFECCIONES DE VIA AEREA SUPERIOR FARINGOAMIGDALITIS Se refiere a la afección de la zona comprendida por la pared posterior de la faringe, las amígdalas palatina y faríngea, los pilares y eventualmente el paladar blando en su parte posterior (úvula). EPIDEMIOLOGÍA El número de infecciones faringoamigdalinas anuales que presentan los niños es de los 4 a 8 episodios/año, de los cuales en los menores de 2 años de vida el mayor porcentaje es de origen viral (60% a 75%). Estos últimos incluyen los adenovirus que afectan a niños de menor edad con compromiso faríngeo-laríngeo-conjuntival acompañado de temperatura elevada, el parainfluenza asociado con hipertermia y laringitis, el herpesvirus con estomatitis y odinofagia intensa, el grupo Coxsackie que produce la herpangina y el virus de Epstein-Bar y los citomegalovirus (CMV) que generalmente se acompañan de un síndrome mononucleósico con compromiso sistémico. Tanto los rinovirus como los coronavirus causantes del resfrío común raramente comprometen las amígdalas y la faringe. El estreptococo del grupo A es la etiología bacteriana más frecuente en el grupo etario de 5 a 15 años (15% a 30%), mientras que los grupos C y G pueden ser causantes de faringoamigdalitis. La transmisión tiene lugar a través del contacto con secreciones respiratorias, de manera tal que la principal medida de control es el lavado de las manos y el uso de pañuelos descartables. CARACTERISTICAS CLINICAS El dolor de la garganta asociado con dificultad respiratoria o estridor es una indicación absoluta para admisión en un centro asistencial y hasta tanto el paciente no esté en un medio apropiado no es recomendable evaluar las fauces. Las infecciones virales pueden reconocerse por algunos síntomas asociados: rinitis, conjuntivitis, y tos, o el hallazgo de enantema con vesículas o bien un exantema de tipo viral. Algunos de los virus respiratorios permiten un diagnóstico etiológico basado en la clínica y constituyen síndromes específicos, como la gingivoestomatitis herpética (herpes) la fiebre faringoconjuntival (adenovirus), la herpangina (Coxackie) con lesiones que comprometen el paladar blando y la úvula que se autolimitan y retroceden en el término de varios días, la faringitis linfonodular y la enfermedad mano-pie-boca (enterovirus). La infección por estreptococos del grupo A presentan algunas características para su identificación, pero lamentablemente menos del 30% de los pacientes afectados las presentan; 1 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango resulta útil considerar: la edad de presentación es más frecuente entre los 5 y los 17 años, la odinofagia es de inicio súbito, con hipertermia, que puede acompañarse de cefaleas, náuseas, vómitos y dolor abdominal agudo. El examen físico puede presentar eritema faringotonsilar con exudado o sin él, linfadenitis cervical, congestión y edema pronunciado de la úvula, petequias sobre el paladar y erupción escarlatiniforme. Viral Bacteriana Herpangina EJEMPLOS DE DIFERENCIAS CLÍNICAS EN LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA PRUEBAS DE LABORATORIO Tanto el cultivo de la faringe como la prueba de detección rápida no deben realizarse sistemáticamente en todos los pacientes con dolor de garganta. El cultivo de la orofaringe tiene una sensibilidad del 90% al 95% y es el patrón oro de las pruebas de detección, se recomienda tomar el exudado de la superficie de ambas amígdalas y de la pared posterior de la faringe. La prueba de detección rápida de antígeno tiene la ventaja de favorecer la rápida identificación y el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica; su especificidad es mayor del 95%. La desventaja es una sensibilidad del 80% al 90%. La antiestreptolisina O no es de utilidad para el diagnóstico del proceso agudo. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva se consideran inútiles en el manejo de estas infecciones. TRATAMIENTO Un analgésico del tipo del paracetamol o el ibuprofeno. Fármaco antibiótico de primera elección: Penicilina y sus derivados (ej. amoxicilina, ampicilina). La penicilina G benzatínica es muy dolorosa y no se recomienda en pacientes < 3 años. Calcular a 50 UI/kg de peso. < 30 kg de peso………600 000 UI >30 kg de peso………máximo de 1 200 000 UI, en dosis única por vía IM profunda. Para los pacientes alérgicos a la penicilina y sus derivados se recomienda eritromicina en dosis de 40 mg/kg/d, 4 tomas diarias por vía oral, durante un período no menor de 10 días. 2 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango RECURRENCIAS Se considera que existe recurrencias cuando se presentan más de tres episodios demostrados bacteriológicamente en el lapso de seis meses previos a la consulta. La amigdalectomía disminuye el número de episodios de faringoamigdalitis estreptocócica en los primeros dos años posquirúrgicos, luego la tasa de infección es similar tanto en el grupo amigdalectomizado como el no amigdalectomizado. Para ser sometidos a amigdalectomía los pacientes deberían cumplir los siguientes criterios: El proceso infeccioso se asiente en las amígdalas; una frecuencia de cinco o más episodios en el año; sintomáticos durante al menos 1 año por último que los episodios de faringitis produzcan trastornos en su vida de relación. COMPLICACIONES Supurativas Flemón periamigdalino Flemón retrofaríngeo Complicaciones supurativas a distancia, (artritis, endocarditis, osteomielitis o abscesos en otros órganos.) No supurativas De la faringoamigdalitis estreptocócica son la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda. En las etiologías virales, como herpangina, el virus de Epstein-Barr, o síndrome pie-mano-boca puede producirse deshidratación y agrandamiento pronunciado del tamaño amigdalino con obstrucción de la vía aérea superior que requerirá la hospitalización del paciente. RINITIS Constituyen un grupo de infecciones virales, de naturaleza generalmente benigna y autolimitada (5 a 14 días), que comprometen localmente la mucosa del árbol respiratorio superior. ETIOPATOGENIA En el resfriado común, la etiología viral (rinovirus, coronavirus y virus sincitial respiratorio) es responsable del 80% al 90% de estos cuadros. El agente infectivo se transmite a través de las gotitas de Flugge de manera directa (tos, estornudo) al tracto respiratorio (mucosa nasal y rinofaríngea) donde comprometen las células respiratorias locales y vecinas produciendo un efecto citopático que altera la motilidad ciliar, hecho que favorece la rápida diseminación de la 3 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango enfermedad. Esto explica a su vez el período de incubación corto (24 a 48h) y la alta contagiosidad de virosis. CUADRO CLÍNICO Se destaca por un período de incubación, de inicio súbito (2-4 días), seguido de un período de estado corto (una semana) y benigno. Durante el período de invasión se hacen manifiestas la odinofagia, la tos seca y las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente: decaimiento, dificultad para la alimentación, irritabilidad, alteración del sueño, debida fundamentalmente a la obstrucción nasal (coriza). Las manifestaciones en preescolares y niños son localizadas, con escaso compromiso general. Lo característico es la rinorrea inicialmente serosa, estornudos y obstrucción nasal acompañadas de tos irritación faríngea y goteo posnasal. En el examen físico se evidencian congestión faríngea inespecífica y vesículas sobre la pared posterior de la faringe. El aspecto de empedrado de la pared posterior de faringe en consecuencia de la hipertrofia de los folículos del anillo de Waldeyer. La hipertermia es variable y puede ser pronunciada (40°C). La hipertermia en general es rebelde al tratamiento con antitérmicos y determina un gran decaimiento, el cual mejora notoriamente durante los períodos de apirexias. DIAGNÓSTICO Se basa en al anamnesis y con el examen físico. Las afecciones alérgicas por lo general se acompañan de síntomas como escozor ocular y lagrimeo, picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa con sensación de obstrucción nasal completa. Debemos sospechar la presencia de complicaciones ante la persistencia o la reaparición de fiebre alta después de la semana de evolución, la persistencia de rinorrea mucopurulenta o tos persistente más allá de las dos semanas de evolución. Las complicaciones más frecuentes son la otitis media, la rinosinusitis bacteriana y la exacerbación de crisis asmática en pacientes predispuestos. Otras complicaciones para considerar son la laringitis, la traqueítis y la neumonía. TRATAMIENTO Es sintomático y se basa en el tratamiento antipirético y analgésico, la fluidificación de las secreciones con soluciones salinas isotónicas en la forma de gotas nasales o bien nebulizaciones, así como la aspiración de las secreciones en los lactantes, el mantenimiento de un estado de hidratación apropiado y el reposo relativo. No debe utilizarse aspirina en estos procesos. No recomendamos el uso de descongestivos, antihistamínicos ni vasoconstrictores, dado que no modifican el curso se la enfermedad y pueden acarrear efectos adversos que dificulten su evolución natural. 4 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango El uso indiscriminado de antibióticos no previene la sobreinfección bacteriana y propende al desarrollo de resistencia. Se ha propuesto el uso de zinc, vitamina C, equinacea y otras variedades de hierbas con el objeto de disminuir la duración de los síntomas. SINUSITIS Es la respuesta inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales, independientemente de la etiología del proceso. EPIDEMIOLOGÍA Cerca del 10% de los procesos inflamatorios del tracto respiratorio superior se complican con respuesta inflamatoria de los senos paranasales. Los factores que se consideran predisponentes: infecciones del tracto respiratorio superior, la exposición al humo de cigarrillo, la respuesta anormal de la mucosa (alergia), fármacos como antihistamínicos y los descongestivos (locales y sistémicos), que se utilizan en forma indiscriminada y el cuerpo extraño (incluida la sonda nasogástrica). El 80% de los pacientes que cursan procesos infecciosos de la vía aérea superior presentan alteración en la permeabilidad del ostium en asociación con el compromiso de la motilidad ciliar, lo cual compromete el drenaje normal de las secreciones. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico es variado en función de las características del huésped. Se tomará en consideración el hábito respiratorio para detectar obstrucción nasal persistente y la rinoscopia anterior con espéculo nasal permitirá observar las características de la rinorrea mucopurulenta – signo característico presente en el 80%-, ya sea ésta aguda o crónica. 5 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango Agentes etiológicos en la sinusitis aguda, sub-aguda y crónica Sinusitis Aguda y subaguda Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis S. pyogenes Anaerobios Estériles Crónica Staphylococcus aureus Strptococcus viridans Anaerobios Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis % 30-66 20 20 5 5 30 20 20 10 5 5 5 Luego de evaluar las características y la ubicación de las secreciones es importante solicitarle al paciente que se limpie la nariz con una espiración nasal forzada o bien aspirarle las secreciones para evaluar las características de las paredes de la fosa nasal y los cornetes. El examen de la cavidad nasal puede manifestar mucosa edematosa, pálida o azulada, así como la presencia de cuerpos extraños. Las formas de presentación aguda de la sinusitis por lo general se asocian con el antecedente inmediato de una infección viral de la vía aérea superior, que se diferencia por el tipo de evolución o bien por la magnitud de las manifestaciones clínicas en relación con el padecimiento. En el primer caso de infección viral de la vía aérea superior se prolonga por más de 10 días y es la forma de presentación más frecuente; en el segundo caso la presencia de hipertermia significativa (≥ 39°C), dolor facial y rinorrea purulenta marcan el diagnóstico a través de la presencia de las manifestaciones clínicas que exceden las propias de un resfriado común. Las secreciones nasales pueden ser de diferente tipo (fluida, espesa, mucosa, serosa o purulenta). La tos seca o productiva está presente durante el día y puede empeorar por la noche debido al goteo posnasal. La forma subaguda (30 días a 3 meses) y crónica (≥ 3 meses) presentan síntomas prolongados de tipo intermitente sin mejoría completa. Los más comunes son la obstrucción nasal, la rinorrea anterior y/o posterior en el 80% de los casos, la tos persistente diurna/nocturna en el 75% de los casos. La rinorrea posterior asociada con la respiración bucal por obstrucción nasal determina la presencia de odinofagia y halitosis. Esta última debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extraño en las fosas nasales. La cefalea, poco precisa en pediatría, se detecta en el 30% de los casos y su localización permitiría sospechar los senos afectados. El dolor en los pómulos sería una expresión del compromiso maxilar, el dolor entre las cejas y la zona frontal lo sería de sinusitis 6 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango frontal y etmoidal anterior, mientras que el dolor bitemporal o del top calvarium se presenta en la sinusitis etmoidal posterior y en la esfenoidal. La astenia y la adinamia, asociadas con trastornos del sueño o hipersomnia diurna, pueden ser la consecuencia del compromiso obstructivo nasal. La rinosinusitis alérgica es una manifestación frecuente que se caracteriza por prurito nasal, rinorrea acuosa y congestión nasal. Se acompaña frecuentemente de prurito ocular e hiperhermia conjuntival, con una coloración más oscura dl párpado inferior. Cuadros clínicos de sinusitis Tipo Tiempo de evolución Síntomas Signos Aguda persistente Rinitis >10 d Tos Febrícula Decaimiento Rinorrea Obstrucción nasal Aguda severa De 48-72 hrs. Cefaleas Dolor facial localizado Subaguda 30 d - 3 m Tos nocturna y diurna Rinorrea Hipertemia ≥39°C Mal estado general Rinorrea Obstrucción nasal Crónica Más de 3 m Tos persistente Halitosis Decaimiento Inapetencia Trastornos de la conducta Rinorrea posterior Obstrucción nasal Etiologías probables Imágenes Tratamiento Bacteriana (neumococo, Haemophilus, Moraxella), viral Bacteriana (neumococo, Haemophilus, Moraxella) No indicadas Sintomático Antibióticos Radiografía TAC (complicaciones) Sintomático Antibióticos Bacteriana (neumococo, Haemophilus, Moraxella, anaerobios), alérgica Alérgica Fúngica (inmonosuprimid os) Bacteriana (S. aureus, viridans, anaerobios) Radiografía discutible (poca utilidad) Sintomático Control Factores ambientales Antibióticos Radiografía TAC (evaluar anatomía) Sintomático Factores ambientales Antibióticos DIAGNÓSTICO La evaluación radiológica de los senos paranasales presenta dificultades de interpretación en los primeros años de la vida. Per se no permite diferenciar el tipo de cambio que produce a nivel de la mucosa del seno (inflamación versus infección). Puede mostrar imágenes patológicas en cuadros clínicos en remisión. Otro dato a considerar es la presencia de anormalidades radiológicas a nivel de los senos en el 88% de los pacientes menores de 7 años que cursan cuadros catarrales persistentes. La radiografía simple sería de utilidad en pacientes mayores de 2 años de vida con síntomas severos de sinusitis aguda, ante la falta de mejoría con el tratamiento, en cuadros recurrentes y/o crónicos o ante la sospecha de complicaciones. 7 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango En los menores de 2 años rara vez está indicada, dada la dificultad para su interpretación. Los hallazgos positivos más significativos son la presencia de opacificación completa unilateral, el engrosamiento de la mucosa mayor de 4 mm y los niveles aire-líquido (niños mayores y adolescentes). Los exámenes complementarios como la fibroscopia nasofaríngea o los exámenes endoscópicos nasales son procedimientos complementarios de utilidad para observar con gran precisión la anatomía de las fosas nasales y la rinofaringe. El análisis tomográfico de la anatomía regional de los senos paranasales, a través de cortes coronales, ha permitido distinguir las variantes anatómicas que predisponen al desarrollo de la enfermedad. Radiología de la sinusitis Denominación Waters (mento-naso) Visualización Seno maxilar Caldwell (fronto-naso) Seno frontal Seno etmoidal anterior Perfil Seno esfenoidal Seno frontal Seno maxilar Submentoniana Seno esfenoidal Proyección de Waters Proyección Lateral de Cráneo Proyección de Caldwell 8 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango Está reservada para los procesos crónicos y/o complicados, es decir, ante las complicaciones intracraneanas o intraorbitarias, evaluación de probable conducta quirúrgica, falta de respuesta al tratamiento apropiado, sospecha de procesos expansivos y huésped inmunocomprometido. COMPLICACIONES Complicaciones locales Pólipos nasales primarios Osteítis con neoformación ósea Mucocele Celulitis orbitaria con formación de abscesos Osteomielitis Complicaciones intracraneanas Meningitis Empiema extradural Subdural o ambos Trombosis venosas Absceso cerebral TRATAMIENTO La humidificación de las secreciones nasales a través de solución salina isotónica es de suma utilidad, ya que permite la fluidificación de las secreciones. Rara vez es necesario vasoconstrictores locales durante las primeras 72h de tratamiento. El antibiótico debe seleccionarse en función del tipo de sinusitis (aguda, subaguda o crónica) y el grado de compromiso del paciente (leve, moderado, grave) El antibiótico de elección para la sinusitis aguda y subaguda es la amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/d, fraccionada en dos tomas diarias cada 12 h por el término de 14 a 21 días. Ante la falta de respuesta en las primeas 72 h (persistencia de fiebre y síntomas generales) deberá considerarse la existencia de otro foco y/o complicaciones. Descartadas éstas se podrá utilizar amoxicilina asociada con ácido clavulánico en dosis de 80 mg/kg/d, fraccionada en dos tomas diarias cada 12 h. No se recomiendan los tratamientos cortos dado que promueven niveles de fracasos terapéuticos. En la sinusitis crónica puede intentarse una tanda de tratamiento con amoxicilina asociada con ácido clavulánico durante 21 días y evaluar la respuesta. Los esteroides tópicos podrían ser útiles una vez estabilizado el componente infeccioso agudo en aquellos pacientes con datos compatibles con rinosinusitis alérgica. La sinusitis complicada requiere el manejo por vía parenteral con cefuroxima o ceftriaxona. El tratamiento quirúrgico restaura la fisiología normal y restablece el drenaje y la ventilación normales de los senos. Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico, por ejemplo, la polipectomía, la corrección de enfermedad obstructiva localizada en la unidad ostiomeatal. 9 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango EPIGLOTITIS Enfermedad grave que puede comprometer la vida. Se caracteriza por el compromiso de la epiglotis y las estructuras supraglóticas lindantes, el cual, si no media tratamiento, lleva a la obstrucción total de la vía aérea a ese nivel. La vacunación contra la enfermedad invasora producida por Haemophilus influenzae tipo b ha tenido un efecto significativo en la prevención de esta enfermedad. El grupo etario más afectado es el comprendido entre los 18 meses y los 5 años, con predominio estacional (inviernoprimavera). El inicio súbito de fiebre alta, odinofagia y babeo con la boca abierta y el cuello extendido acompañado de sed de aire con mal estado general generan la sospecha, el cuadro empeora rápidamente, la dificultad respiratoria se torna severa y requiere la intubación de la vía aérea para evitar la asfixia. No deben realizarse maniobras que puedan estimular el laringoespasmo (bajalenguas). Deben considerarse los cuadros infecciosos como el crup membranoso, las colecciones periamigdalinas y retrofaríngeas, así como la ingestión de cáusticos, pero difícilmente sean equiparables a las manifestaciones de la epiglotitis. La laringoscopia, en manos entrenadas, es diagnóstica y terapéutica. El estudio radiológico puede efectuarse siempre y cuando el estado clínico del paciente lo permita y pueda realizarse en áreas en las cuales sea posible intubar al paciente ante una descomposición súbita. La radiografía simple del cuello de perfil mostrará el signo del dedo pulgar representativo del edema epiglótico. El cultivo de las secreciones y los hemocultivos determinan el agente etiológico involucrado. TRATAMIENTO El paciente será internado en el área de cuidados intensivos, confortablemente, intubado y con monitoreo de su estado hemodinámico. Una vez estabilizado se toman las muestras para cultivo y demás análisis de laboratorio. Se recomienda el uso de cefuroxima o ceftriaxona por vía parenteral, luego de tomadas las muestras, y de corticoides por vía sistémica durante los primeros 3 días de intervención. Manejo de contactos Se recomienda realizar profilaxis con rifampicina (dosis de 20 mg/kg/d (máximo 600 mg/d) durante 4 días) al caso índice, los contactos familiares y de centros de cuidados que no estén vacunados. 10 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango INFECCIONES DE VIA AEREA INFERIOR BRONQUIOLITIS Se define como una enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva. Si bien para algunos autores puede presentarse en niños de hasta 2 años, la mayoría considera como edad límite de presentación el primer año de vida. Bronquio Normal Bronquio edematoso y con flemas (bronquiolitis) Con respecto al número de episodios, en la mayoría de las publicaciones se considera posible un único episodio de bronquiolitis y en unas pocas hasta un máximo de dos. En aquellos pacientes que presentan episodios reiterados de sibilancias, conviene considerar los diferentes diagnósticos diferenciales. En cuanto a la duración de la bronquiolitis, debe descartarse que en una enfermedad aguda, cuya sintomatología persiste el tiempo que demanda la reparación histológica de los tejidos afectados, muy especialmente del epitelio respiratorio y depende de la severidad de la agresión viral, habitualmente no demanda más de 10 a 12 días. ETIOLOGÍA El agente etiológico por excelencia es el virus sincitial respiratorio (VSR). Otros agentes virales, como los adenovirus y los virus influenza, también pueden causarla. EPIDEMIOLOGÍA El virus sincitial es de alta contagiosidad; durante una epidemia puede infectarse hasta el 50% de la población de lactantes. La mayoría de los niños padecen infecciones leves con escasa 11 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango sintomatología u sólo un 5% a 10% de los lactantes afectados desarrolla bronquiolitis; de ellos, el 0.5% a 1.5% requerirá internación. La mortalidad puede llegar al 7% en países subdesarrollados. La bronquiolitis es más frecuente en los lactantes menores de 6 meses, con su mayor incidencia entre el segundo y el tercer mes de vida. Es más frecuente en los varones. VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO La proteína F es la responsable de iniciar la penetración del virus en la célula huésped, y la proteína G media la unión del virus al receptor de la célula huésped. DIAGNÓSTICO Clínica La bronquiolitis evoluciona a través de tres etapas sucesivas. La enfermedad comienza como una infección de la vía aérea superior de varios días de duración y que precede al compromiso del tracto respiratorio inferior. En esta primera etapa es común la presencia de tos y rinorrea, compromiso conjuntival y de otitis media aguda. Fiebre, suele ser de bajo grado, alrededor de 38°C, que habitualmente ha desaparecido para el momento en que se manifiesta el compromiso de la vía aérea inferior, que marca el pasaje a la siguiente fase. En esta segunda etapa el paciente presenta taquipnea y en los casos más severos Factores de riesgo de presentar aleteo nasal y asincronía toracoabdominal, es bronquiolitis de mala evolución común la presencia de espiración prolongada, estertores y sibilancias polifónicas. Edad menor de 6 semanas La presencia de taquipnea mayor de 60 a 70 respiraciones por minuto según la edad obliga a suspender la ingesta por boca para disminuir el riesgo de aspiración. Luego de tres a cinco días de evolución, la mayoría de los pacientes comienzan a mejorar, para ingresar en una tercera etapa o de convalecencia. Se caracteriza por la normalización gradual de la Prematurez Enfermedad pulmonar crónica neonatal Desnutrición Cardiopatías congénitas (hipertensión pulmonar) Fibrosis quística Enfermedad pulmonar crónica Enfermedades neurológicas o metabólicas Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas 12 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango hipoxemia como consecuencia de la resolución del componente obstructivo y por la persistencia de la tos, que muchas veces se acompaña de un componente catarral. Exámenes complementarios El examen virológico de secreciones nasofaríngeas suele ser de utilidad para documentar la presencia de RSV. Por radiología de tórax. Un patrón de atrapamiento aéreo refuerza la sospecha clínica. También infiltrados intersticiales y zonas de consolidación con broncograma aéreo y límites difusos difíciles de diferenciar de los producidos por cuadros bacterianos. Hemograma: es de poco valor, ya que la presencia de mediadores celulares sintetizados durante la infección puede determinar un recuento de glóbulos blancos elevados con predominio de neutrófilos y formas inmaduras. Criterios de internación Dificultades para alimentarse Deshidratación Alteraciones del sensorio Hipoxemia Apneas Sospecha de sepsis Considerar internación en lactantes con: Edad ≤ 6 semanas Desnutrición Cuidado domiciliario incierto Enfermedad concomitante Criterios de egreso hospitalario Estabilidad clínica SaO2≥ 94% (aire ambiental) Alimentación oral adecuada Mejoría de la dificultad respiratoria Sobreinfección bacteriana La inmensa mayoría de las bronquiolitis se resuelven sin presentar complicaciones, las sobreinfecciones por clamidias o bacterias pueden ocurrir. Por este motivo, el tratamiento con antibióticos sólo debe considerarse en aquellos pacientes que presentan síntomas atípicos o en los que el cuadro clínico se aparte de la evolución habitual, debiéndose poner especial cuidado en los pacientes menores de 2 meses y en los que presentan enfermedad de base. TRATAMIENTO La mayoría de las infecciones por RSV son autolimitadas, por lo que el tratamiento está dirigido al sostén de las funciones vitales del paciente mientras se resuelve la enfermedad. El tratamiento farmacológico adquiere menor jerarquía, lo cual se debe a que la eficacia de los broncodilatadores y los corticoides ha presentado resultados controversiales. Objetivos del tratamiento de sostén: aliviar la hipoxemia, mantener un balance de líquidos adecuado y prevenir la fatiga de la bomba muscular. Posición del paciente: debe colocarse en la que más cómodo se encuentre, la cual habitualmente es el decúbito dorsal y con la cabecera de la cama ligeramente elevada a evitar flexión del cuello. 13 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango Temperatura corporal: es conveniente que el paciente se encuentre normotérmico en todo momento. Los pacientes prematuros y de bajo peso deben permanecer en incubadora. Hidratación: los pacientes con bronquiolitis de grado leve a moderado tienen tendencia a la deshidratación. Esto se debe a las dificultades para la ingesta de líquidos y a un aumento de las pérdidas concurrentes que ocasionan la fiebre, los vómitos y la taquipnea. Los pacientes con bronquiolitis de grado severo, en los cuales la hidratación se mantiene a través de la administración de líquidos parentales, presentan un riesgo mayor de desarrollar el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, por lo que es aconsejable restringir la administración de líquidos y controlar regularmente el medio interno. Alimentación: es aconsejable una dieta rica en hidratos de carbono y con un contenido reducido de grasa. Los alimentos y la leche deben indicarse en fracciones de poco volumen a fin de disminuir la distensión abdominal. En los pacientes que presentan una frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto debe considerarse la alimentación a través de una sonda nasogástrica, o incluso su suspensión para evitar el riesgo de aspiración. Tratamiento kinésico: la kinesioterapia convencional no se encuentra indicada. Sin embargo, dado que los lactantes son respiradores nasales por excelencia, es conveniente aspirar periódicamente las secreciones que se acumulan en la nasofaringe para mantener despejadas las fosas nasales. Oxígeno suplementario: la administración de oxígeno, por su capacidad de disminuir el trabajo cardiorrespiratorio, su efecto broncodilatador y también vasodilatador pulmonar, se considera el único tratamiento probadamente útil en esta enfermedad. Puede administrarse a través de una cánula nasal o de un halo de acrílico que rodea la cabeza del paciente. COMPLICACIONES DE LA Tratamiento farmacológico Fármacos Tópicos para Nebulizar: como alfaadrenérgicos (adrenalina), beta2adrenérgicos (salbutamol) y Bromuro de ipratropio. Corticoides sistémicos Corticoides inhalados Ribavirina BRONQUIOLITIS Del episodio agudo Apnea Deshidratación Atelectasias Fugas de aire (neumotórax) Aspiración de alimentos Sobreinfección bacteriana En el largo plazo Sibilancias recurrentes Enfermedad pulmonar crónica 14 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Se denomina neumonía a todo proceso inflamatorio que afecta el parénquima pulmonar, ya sea infeccioso o no, se distinguen tres tipos clínicos: 1. Neumonía lobular o segmentaria, que compromete los alvéolos de un lóbulo o segmento pulmonar. 2. Neumonía intersticial o neumonitis, también llamada neumonía atípica, afecta solamente el intersticio pulmonar, en forma difusa y global en los dos pulmones. 3. Bronconeumonía o neumonía lobulillar, en forma de múltiples focos pequeños salpicados en los dos pulmones. Neumonía Lobular De focos múltiples Neumonía Intersticial ETIOLOGÍA En América Latina, los agentes causales más comunes de infección de las vías aéreas inferiores son los virus. En cuanto a las bacterias, el agente causal de neumonías varía considerablemente en los diferentes grupos etarios y también depende de los factores del huésped, pero debe destacarse que Streptococcus pneumoniae sigue siendo el germen más común a todas las edades más allá del período neonatal, especialmente en niños por debajo de los dos años. El otro agente bacteriano causante de neumonías que sigue en frecuencia es Haemophilus influenzae tipo b, especialmente en niños menores de dos años. En los últimos años, con el empleo de la vacunación 15 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango masiva contra H. influenzae tipo b la incidencia de este germen ha disminuido drásticamente. Staphylococcus aureus es otra bacteria que puede provocar neumonías graves en pacientes menores de cuatro años, especialmente en niños desnutridos. Mycoplasma como Chlamydia son menos frecuentes en niños menores de 5 años. Agentes etiológicos más frecuentes de neumonía aguda de la comunidad en niños Grupo etario ≤ 1 mes Agentes etiológicos E. coli, otros bacilos gramnegativos, Streptococcus grupo B, Listeria Monocytogenes , S. pneumoniae, S. aureus 1-3 meses Virus respiratorios, S. Pneumoniae, C. trachomatis, H. influenzae, Citomegalovirus, U. urealyticum 3 meseS – 5 años Virus respiratorios, S. Pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. pneumoniae ≥ 5 años Vitrus respiratorios, M, pneumoniae, S. pneumoniae, C. Pneumoniae **, S. aureus CLÍNICA Varía con la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y el agente etiológico. Los signos y síntomas clásicos incluyen fiebre, tos, disnea, taquipnea, distrés respiratorio con aleteo nasal, retracción intercostal, quejido espiratorio, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes. En el lactante pequeño menor de 3 meses y el recién nacido, las manifestaciones respiratorias pueden ser mínimas o ausentes o pueden expresarse en forma inespecífica, como apnea, letargo, rechazo del alimento, irritabilidad. En el lactante puede manifestarse con síndrome bronquiolítico como único síntoma. Otros hallazgos clínicos, como dificultad respiratoria, fiebre y estertores crepitantes a la auscultación. Los niños mayores son los que mejor expresan el cuadro clínico clásico de neumonía con el síndrome de condensación característico de la neumonía lobular o segementaria: disminución de la excursión del hemitórax afectado a la inspección, vibraciones vocales aumentadas a la palpación, matidez o submatidez a la persecución y disminución del murmullo vesicular, crepitantes húmedos localizados, soplotubatorio, pectoriloquia y pectoriloquia afóna a la auscultación. En general el comienzo de una neumonía por neumococo es más agudo y el de la debida a Haemophilus suele ser más insidioso, complicando un cuadro de bronquitis previa. 16 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango La infección por S. aureus suele ser un cuadro más grave, de comienzo agudo y que progresa rápidamente, muchas veces con afectación bilateral, incluso con presencia de derrame pleural, con gran compromiso toxoinfeccioso, insuficiencia respiratoria que requiere tratamiento en terapia intensiva. Por Mycoplasma cabe destacar que son comunes la cefalea intensa, la odinofagia y las mialgias, la fiebre puede faltar y se diferencia de las de origen viral por la ausencia de rinitis previa y de focos simultáneos en convivientes. Ante un niño con neumonía es importante conocer el estado de sus inmunizaciones previas (pertussis, H. influenzae tipo b, etc.), ya que aproximadamente el 20% de los lactantes con pertussis, por ejemplo tienen neumonía. Debe considerarse además la posibilidad de una etiología no habitual e interrogarse sobre la exposición a tuberculosis, animales o pájaros enfermos y pesquisar antecedentes de neumonía recurrente. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO Radiología Los patrones radiológicos de anormalidad no permiten diferenciar entre neumonía bacteriana y viral o por otro tipo de germen, aunque una consolidación lobular o segmentaria es característica de neumonía por neumococo. Imágenes de bronconeumonía e infiltrado intersticial pueden verse en la neumonía bacteriana e infiltrados alveolares en neumonía viral. Los infiltrados bilaterales son más comunes en la neumonía viral, por Mycoplasma y por Chlamydia, sobre todo si se acompaña de signos de neumonitis o bronquitis, pero ocasionalmente ocurren en la neumonía bacteriana. La presencia de derrame pleural orienta a la etiología bacteriana. El empiema siempre es bacteriano. Derrame pleural 17 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango Laboratorio El análisis de laboratorio carece de especificidad. Así por ejemplo, la linfocitosis puede verse en las infecciones virales, pero si es pronunciada en un niño con paroxismos severos de tos con un estridor inspiratorio que a veces se acompaña de apneas, orienta a pertussis. La presencia de eosinofilia puede sugerir una infección parasitaria, larva migrans visceral en particular, si se acompaña de infiltrados pulmonares cambiantes. También puede observarse en la neumonitis por C. trachomatis en la lactante menor. Leucocitosis de 15 000/mm3 o mayores y una eritrosedimentación elevada, se observan más a menudo en pacientes con neumonía bacteriana. Recuentos de glóbulos blancos por debajo de 10 000/mm3 es predictivo de etiología no bacteriana, excepto en pacientes severamente enfermos o sépticos en quienes la presencia de leucopenia habla de un pronóstico peor. Los hemocultivos son positivos en menos del 10% al 15% de pacientes ambulatorios con neumonía y en sólo el 20% de los pacientes con neumonía por neumococo. Otros estudios Técnicas rápidas de detención de antígenos bacterianos Cultivo de esputo, nasofaríngeo y de fauces Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) TRATAMIENTO El tratamiento antibiótico empírico inicial para la neumonía sigue siendo un desafío para el médico. La elección del antibiótico deberá tener en cuenta: La etiología más frecuente según los diferentes grupos etarios. El patrón de resistencia antimicrobiana de los microorganismos de la comunidad. El tipo huésped. La presentación clínica o la gravedad del enfermo, incluida la valoración del compromiso respiratorio y aspecto séptico. La evaluación de la presencia de factores de riesgo para la resistencia. Tratamiento empírico inicial La mayoría de los autores recomienda amoxicilina, como tratamiento empírico en el manejo ambulatorio de la neumonía en los niños. Es de baja toxicidad, bajo costo y con posología oral. Sin embargo, deben tenerse en cuenta de H. influenzae productor de β-lactamasas en alrededor del 15% en las OMA y el aumento de S. pneumoniae altamente resistente a la penicilina en la comunidad. 18 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango Otra alternativa en neumonías de manejo ambulatorio en áreas con resistencia significativa a la penicilina es el uso de este antibiótico en dosis de 75-100 mg/kg/d, duplicando la dosis habitual para lograr mayores concentraciones. La amoxicilina en combinación con un inhibidor de betalactamasa o cefalosporinas orales de segunda generación, como cefuroxina-axetilo, son otros fármacos alternativos para el tratamiento inicial de una enfermedad leve en el niño pequeño o moderada en el niño mayor con vacunación inadecuada contra H. influenzae tipo b. La ceftriaxona IM (50-80 mg/kg/dosis cada 24 h) ha mostrado eficacia en la neumonía y es una opción terapéutica tanto en pacientes ambulatorios en los cuales puede utilizarse por vía IM, como aquellos que requieran internación. La medicación parenteral está indicada en niños con vómitos, mala tolerancia oral o deshidratados, pacientes con dificultad respiratoria importante, en el tratamiento inicial de un paciente con neumonía lobular típica no complicada en comunidades con alta prevalencia de neumococo penicilino-resistente y en niños menores de un año por el mayor riesgo de complicaciones por bacteriemia. Cuando la enfermedad es severa o cuando el microorganismo es resistente, el tratamiento siempre debe ser parenteral. Guía para el tratamiento antibiótico ambulatorio y empírico para la neumonía aguda Edad 6 meses - 5 años Mayores de 5 años Antibiótico uso oral Amoxicilina AmoxicilinaClavulánico dúo Cefuroxima Cefprozil Cefral Eritromicina Claritomicina Azitromicina Ceftriaxoma Amoxicilina AmoxicilinaClavulánico dúo Claritromicina Azitromicina Ceftriaxona Dosis e intervalo (mg/kg/día) 75-90 mg c/8 h 75-90 mg c/12 h 40 mg c/8h 30 mg c/12 h 40 mg c/8 h 40 mg c/6 h 15 mg c/12 h 10 mg c/24 50-75 mg c/24 h 50-60 mg c/8 h 45 mg c/12 h 15 mg c/12 10 mg c/24 h 50-75 mg c/24 h Duración 10 días 5 días 10 días 5 días 19 Infecciones Respiratorias Proyecto Salud Materno infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango CRITERIOS DE INTERNACIÓN Edad menor de 6 meses Enfermedad subyacente (inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía, desnutrición moderada o grave). Neumonía complicada (bullas, abscesos, derrame pleural, neumatocele, neumonía bifocal, bronconeumonía). Aspecto tóxico o bacteriemia. Sin respuesta al tratamiento ambulatorio previo o con mala evolución clínica y/o radiológica. Neumonía recurrente. Distrés respiratorio. Intolerancia a la medicación oral (vómitos, diarrea) o resistencia por parte del paciente. Medio familiar que no pueda proveer el cuidado y el seguimiento adecuados. VACUNA ANTINEUMOCÓCICA La vacuna actualmente aprobada contiene básicamente 23 serotipos de polisacáridos. Los serotipos que producen enfermedad grave u otitis media aguda en paciente pediátricos, más del 85% están incluidos en la vacuna actual. La necesidad de una forma eficaz de prevención de infecciones neumocócicas en lactantes pequeños, ha establecido una urgencia por logar vacunas eficaces en edades de la vida. La vacuna prevendría hasta el 85% de la enfermedad neumocócica invasora, aunque el porcentaje de protección puede variar de una región a otra, con dependencia de los serotipos prevalecientes. De acuerdo con la prevalencia en distintos países, es indudable que las vacunas son fundamentales para prevenir enfermedades graves por neumococo, dado que la mayoría de las infecciones en niños, especialmente meningitis, se producen antes de los 2 años y la vacuna antineumocócica con polisacárido no es inmunogénica en esta franja etaria. 20