Download CLASE DR. NELSON WOHLLK. VIERNES 11 DE JULIO

LABORATORIO EN LAS
AFECCIONES ENDOCRINAS
Dr. Nelson Wohllk
Universidad de Chile
Sección Endocrinología
Hospital del Salvador
Hipotálamo
TRH
TSH
100%
20%
T4
T3
80%
Exámenes tiroideos
TSH
T4 L
Ac TPO
Ac Tg
T3
TRAb
Captación
T4
Cintigrama
T3L
Tg
Calcitonina
Ecografía
Tiroidea
TSH ultrasensible
• Es el test inicial más sensible, para evaluar función
tiroidea, especialmente en el paciente ambulatorio.
• Permite detectar excesos leves de hormonas tiroideas
(hipertiroidismo subclínico) o cualquier grado de
deficiencia de éstas (hipotiroidismo primario) con
hipófisis indemne.
• Un valor normal de TSH, en ausencia de trastorno
hipotálamo- hipofisiario o enfermedad grave, tiene un
alto valor predictivo negativo para descartar
enfermedad tiroidea primaria.
¿Cúal es el rango normal de
TSH?
• Valores de 0.5- 4.5 mIU/L se consideran normales,
basados en estudio en población general.
• De acuerdo con los estudios de Whickham y NHANES
III pareciera ser adecuado controlar mas
frecuentemente, individuos con TSH 3- 4.5 mIU/L y
AcTPO (+).
• En pacientes en tratamiento con Levotiroxina, se
considera adecuado valores de 1-3 mU/L y 1-6 mU/L
en adulto mayor
Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008
NHANES III
Efectos de la Edad sobre TSH
2,5
2,5
2,0
2.0
1.49
1.49
1.5
1,5
TSH
TSH
1.0
(mIU/L)
(mIU/L) 1,0
0.5
0,5
0,0
12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
JCEM
JCEM 87:489,
87:489, 2002
2002
Edad
Edad (á)
(á)
≥80 Promedio
Otras causas de ↑ TSH
• Inicio reciente de levotiroxina sin alcanzar estado
de equilibrio (6- 8 sem).
• Falta de adhesión a tratamiento con levotiroxina
(30%).
• Fase recuperación del Sindrome del Eutiroideo
enfermo.
• Recuperación de tiroiditis subaguda (viral, silente
o post parto)
Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008
Causas no Hipertiroideas de
TSH↓
• Paciente hospitalizado y en estado grave. En ellos
los rangos de referencias son diferentes al
paciente no grave o ambulatorio: 0.1-20 mU/L
• Uso de altas dosis de corticoides o dopamina
• Hipotiroidismo central
• Primer trimestre del Embarazo
Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008
Causas de alteraciones de TSH
en pacientes hospitalizados
TSH <0.1 mU/l
TSH > 20 mU/L
Thyroid
24%
Gluc. Rx
35%
NTI
48%
NTI
41%
Spencer C. Clin Chemistry 1987
Thyroid
50%
•Cada individuo mantiene sus niveles de T4L dentro de un
rango estrecho.
•TSH y T4L exhiben una relación log/lineal inversa de tal
manera que pequeñas alteraciones de T4L producen una
respuesta más grande de TSH.
T4L 0.3
TSH 50
T4L 0.3
TSH 2
JCEM 1990;70:453-460
Utilidad T4 libre
• Útil junto con TSH, especialmente en:
Embarazada
Usuarias de ACO o terapia hormonal
de
reemplazo oral.
evaluación pacientes hospitalizados sin uso heparina,
AINE o ASA.
• Util como examen único en pacientes con patología
hipofisiaria.
La medición de T4L en pacientes tratados con LT4
debe hacerse sin haber tomado el medicamento ya
que ésta alcanza el peak máximo entre 1 a 3 horas.
Hormonas tiroideas totales (T4 y T3)
• Cambios en los niveles de TBG modifican
notablemente los valores de estas hormonas.
• ↑TBG → ↑ T4 y ↑ T3 con T4L normal
embarazo, estrógenos orales (ACO, THR).
↓TBG → ↓T4 y ↓T3 con T4L normal
andrógenos, esteroides anabólicos,
glucocorticoides.
Es frecuente encontrar valores alterados de T3 y T4
en individuos sin patología tiroidea.
Indicaciones para medir T4 total
• A nivel ambulatorio, la medición de T4 no ofrece
ventajas sobre la medición de T4L dada la
frecuente influencia de la TBG.
• Podría ser útil cuando existe discordancia entre
T4L y TSH.
• Útil en pacientes hospitalizados en los cuales la
medición de T4L puede alterarse (generalmente
se eleva) por uso de heparina, ASA, AINES.
Indicaciones para medir T3 o T3L
Valores de referencia de T3 han cambiado:
(50-150 ng/dL)
La T3 en general no aporte mayor
información en la evaluación inicial de un
paciente, excepto para
• Identificar T3 toxicosis (especialmente
frecuente en los nódulos tóxicos) y distinguir
el Hipertiroidismo clínico del subclínico.
Valores TSH
en
embarazadas
Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001
Efectos de la hCG en la función
tiroidea
β
Thyroid
stimulating
hormone
(TSH)
Luteinizing
hormone
(LH)
Folliclestimulating
hormone
(FSH)
Humanchorionic
gonadotropin
(hCG)
hCG tiene acción TSH-símil, aunque débil
( 1U hCG = 0.0013 µU TSH.
Efectos de hCG en la fisiología
tiroidea
Semanas de gestación
Glinoer J Clin Endcrinol Metab 1990
T4L ng/dL
Efectos de hCG en la fisiología
tiroidea
hCG UI (x 1000)
Glinoer J Clin Endocrinol Metab 1990
NJW1
T3L pg/dL
T4L ng/dL
Laboratorio en embarazo
T4L, T3L
Semanas de gestación
Glinoer J Clin Endocrinol Metab 1990
Diapositiva 19
NJW1
T4L: los niveles en el tercer trimestre serán un 30% más bajo que en las no embarazadas.
La T4L debería estar en el límite superior del rango normal para no embarazadas.
Nelsito, 27-05-2008
TBG
TBG
T4
T3
TBG
T4
T3
Semanas de gestación
Glinoer Endocrine Reviews 1997
TBG mg/dL
TBG nmol/L
↑ síntesis, mediada por E2
↓ clearence renal (glicosilación), mediada por E2
Laboratorio en embarazo
T4 y T3 total: valores durante la gestación
son totalmente predecibles por lo que los
rangos de referencia deberán ajustarse por
un factor de 1.5 para determinar los valores
normales durante el 2° y 3er T.
Condiciones que alteran los requerimientos
de LT4 cuando se mide TSH
↑
•Embarazo ↑ 30-40%
•Uso de estrógenos
orales.
•Pacientes que reciben
rifampicina y
anticonvulsivantes.
•Uso de amiodarona.
•Aumento de peso.
Wiersinga WM.
Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81
↓
•Si existe remanente
tiroideo; TCH<< EG<Tx
1.6-1.8 ug/Kg/d
•Adulto mayor (1.0
ug/Kg/d)
•Posparto
•Baja de peso.
Condiciones que disminuyen la
absorción de Hormonas tiroideas (HT)
•
•
•
•
•
Colestiramina, Sulfato ferroso, Carbonato calcio.
Suplemento dietario con fibras.
Hidróxido aluminio, Omeprazol.
Sindrome de malabasorción (Enf. Celíaca no tratada).
Pacientes con trastornos en la secreción ácida que alteran
la absorción de las hormonas tiroideas (gastritis atrófica,
infección por Helicobacter pylorii.
Este efecto es importante en pacientes con
suplementación tiroidea. Se recomienda la administración
de levotiroxina en ayuna de 1 hora- 30 min.
Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81
M Centanni. N Engl J Med 2006; 354;17: 1787
Tiroglobulina sérica
• Puede ser útil en el diagnóstico y
seguimiento de la Tiroiditis Subaguda
dolorosa (De Quervain)
• Es útil en presencia de Nódulo Tiroideo y
metástasis de causa desconocida.
• Su mayor utilidad radica en el seguimiento
del paciente operado por un Cáncer
Diferenciado del Tiroides.
Medición de Calcitonina y Nódulo
• Para detectar un caso de CMT se necesita
realizar 250 mediciones, lo cual implica un costo
de $ 5-6 millones.
• Útil cuando existe antecedente familiar de Cáncer
Medular.
• Consenso Europeo de Manejo del Nódulo Tiroideo
recomienda medirlo en cualquier nódulo.
Anticuerpos antitiroideos (AAT)
• Los
principales
autoanticuerpos
implicados en
• las enfermedades autoinmunes tiroideas
son:
Ac antitiroperoxidasa (AcTPO) ex antimicrosomal
Ac antitiroglobulina (AcTg)
Ac antireceptor de TSH (TRAb)
Prevalencia estimada de Ac antitiroideos
(%)
Grupo
TRAb
Ac Tg
Ac TPO
•Población general
0
• Graves B
80-95
• Tiroiditis Crónica 10-20
• Familiares TC
0
• Diabetes 1
0
• Embarazo Normal
0
10
50-70
80-90
30-50
30-40
≈ 14
12
50-80
90-100
30-50
30-40
≈ 14
NHANES III. Hollowell JG. J Cin Endocrinol Metab 2002
Anticuerpo antiTPO
• Anticuerpo citotóxico
• Marcador sensible de Enfemedad Tiroidea
Autoinmune (+ en 95% de Tiroiditis Crónica de
Hashimoto).
• Precede a la aparición de disfunción tiroidea
• Su frecuencia aumenta con la edad
Riesgo de desarrollar
hipotiroidismo declarado (Wickham
Survey)
Examen
TSH >6 mUI/L
Riesgo
Anual (%)
2.6
Incidencia
20 á (%)
27
Ac TPO+
2.1
33
TSH >6, AcTPO+
4.3
55
Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995
AcTPO ¿Cuándo chequear?
• Dado que la presencia conjunta de AcTPO y ↑ TSH
son altamente predictores de hipotiroidismo,
AcTPO debería comenzar a medirse cuando la
TSH es > 3.0
• Útil también en pacientes con otras Enfermedades
Autoinmunes, especialmente Diabetes tipo 1 e
Insuficiencia Suprarrenal AI.
Anticuerpo antiTg
• Es de menor sensibilidad que los AcTPO.
• No se justifica su uso rutinario en clínica, ya que
la presencia aislada de este Ac, en ausencia de
AcTPO o TSH anormal, no tiene traducción
clínica.
• Útil solo para el seguimiento de pacientes con
cáncer tiroideo diferenciado, ya que su presencia
puede invalidar el resultado de Tg sérica o puede
señalar persistencia del cáncer.
Anticuerpo antireceptor de TSH
(TRAB)
• Estimula el receptor de TSH
• Su presencia en un paciente hipertiroideo es
marcador de Enf. de Graves Basedow
• Su medición es mandatoria en mujeres
embarazadas con historia pasada o presente de
Enf de Graves Basedow, ya que
predice
disfunción tiroidea neonatal (medir a fines 2º
trimestre).
• Útil para diferenciar de Enf. Graves de Tiroiditis
post parto
Captación de I 131
Su utilidad se circunscribe al paciente
hipertiroideo.
CAPTACIÓN ALTA
(>20%)
Enf Graves Basedow
Bocio Multinodular
Adenoma Tóxico
CAPTACIÓN BAJA
(<2%)
Tiroiditis Subaguda
Tiroiditis Silente
Facticio
Por ser método radioactivo está contraindicado
en embarazo
Cintigrama tiroídeo
• Es un examen de poca utilidad, ya que 85% de los
bocios nodulares eutiroideos son fríos al
cintigrama, por lo que el valor predictivo de este
examen para cáncer tiroides es < 10%.
• Su indicación más clara radica en el estudio de
Bocios Nodulares con TSH frenada, permitiendo
la detección de nódulos autónomos.
Bocio Difuso Hipertiroideo
Bocio Multinodular Hipertiroideo
Nódulo Tóxico
¿Cuándo pedir Ecografía?
No indicada
• Como test de screening en la población general.
• Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer y palpación
normal del tiroides.
Indicada en:
• Pacientes con nódulo palpable
• Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no se achica a
pesar del tratamiento.
• Pacientes con historia de irradiación en cuello
• Paciente con historia familiar de Cáncer Tiroides
• Presencia de adenopatía cervical inexplicada.
• Como método de etapificación preoperatoria de un paciente con
Cáncer de Tiroides
Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007
Medición de PRL
• Medirla temprano en la mañana, después
de 30 min. de reposo.
• El pool de PRL corresponde a la medición
del promedio de 3 muestras tomadas a los
0, 20 y 40 min.
SOLICITAR PROLACTINEMIA SOLO EN
PACIENTES SINTOMATICOS
Causas farmacológicas de
hiperprolactinemia
• Drogas que ↑↑↑ la PRL
Haloperidol
Sulpiride
Tioridazina
Clorpromazina
Metoclopramida
• Drogas que ↑ la PRL
Risperidona
Molindona
Niveles típicos de Prolactina
ng/ml
25-40
25 a 100
25-200
~ 100
> 100- 200
Puede ser sólo por stress
Repetir
Tomar en ayunas y con reposo de 30 min sentada.
Fármacos, hipotiroidismo primario, insuficiencia renal,
acromegalia.
Los tumores no funcionantes que desplacen tallo
pueden elevar la PRL
Valores de Prolactinoma. Generalmente hay relación
lineal entre los niveles de prolactina y la masa tumoral
Ensayo PRL: efecto hook
Niveles muy altos de PRL pueden resultar
en valores normales o levemente elevados
usando algunos ensayos.
Por lo tanto
EN TODO PACIENTE CON UN GRAN
TUMOR HIPOFISARIO ENCONTRADO EN LA
RNM, LA PRL DEBE MEDIRSE NETA Y
DILUIDA 1:100
Evaluación Hipofisaria
•
•
•
•
•
En todo paciente que se sospeche patología hipofisaria
medir:
PRL, IGF-I, T4L (TSH). Medir GH solo si se sospecha
Acromegalia
Cortisol basal. Si los valores son >18-20 µg/dl el paciente
está eucortisólico.
Si los valores son < 5 µg/dl el paciente tiene falla del eje
HHA y requiere tratamiento urgente. En los valores
intermedios hacer test de synachten, aunque muchos
autores señalan que con valores basales > 10 µg/dl no
sería necesario test synacthen.
Si la pacientes es posmenopáusica medir además FSH.
En paciente hombre medir Testosterona total y LH.
Test de synacthen
• Se mide cortisol basal y 30´post inyección iv de
synacthen. Para 17OHP se mide a los 60´
• 170HP
• Basal (fase folicular > 2-6 sospechosa de HSC, >6 diag)
• Pos 60´ > 10 ng/dl, diagnóstica de HSC
• Para Cortisol:
• Si los valores a los 30´ son ≥ 18-20 µg/dl Normal
• Si los valores a los 30´ son ≤ 17 µg/dl , el paciente tendría
Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.
Medición de Testosterona libre
Fórmula de Vermeulen
Testosterona total ng/mL X 1000
(SHBG- Testo corregida) + 23
Testosterona corregida= Testo total/0.289
Ej: Testo total 1 ng/ml , SHBG 30 nmol/L
Testo corregida= 3.47
Testo libre= 20.1 (valor normal 0-6-6 pg/mL)
http://www.issam.ch/freetesto.htm
SHBG
↑
E2
Hipertiroidismo
Cirrosis Hepática
Anticonvulsivantes
Estrógenos orales (ACO)
Infección por HIV
↓
Andrógenos
Hiperinsulinemia
Obesidad
Síndrome nefrótico
Hipotiroidismo
Glucocorticoides
Progestinas
Screening de Sindrome de
Cushing/Incidentaloma suprarrenal
Ante sospecha de Sindrome de Cushing:
• Cortisol libre urinario el cual estima la producción de
cortisol en 24 h y creatininuria de 24 h concomitante.
• Valores 4 veces el rango superior (100 µg/d) son
categóricos de Hipercortisolismo
• Test de supresión de cortisol con 1mg de dexametasona
(Nugent). Indicado como método de tamizaje en
Incidentaloma Suprarrenal (excepto si usa ACO o TRH)
• Valor normal < 5 µg/dL. Para aumentar la especificidad del
examen y diferenciarlo del Pseudo cushing, se recomienda
un valor < 1.8 µg/dL
Screening de Feocromocitoma
(Incidentaloma suprarrenal)
Lenders JW. JAMA. 2002
FIN!!!